Fysioterapia ja katkokävely

Koska sydänfysioterapiassa ollaan kiinnostuneita valtimoiden tilanteesta, on ihan luonnollista, että jossain vaiheessa aloimme ihmetellä, miksi juuri sepelvaltimotautipotilaiden liikunta on niin tapetilla ja muut valtimot ovat jääneet taka-alalle. En puutu nyt enempää aivovaltimosairauksiin vaan keskityn alaraajojen valtimoita tukkeuttavaan ASOon ja sen ilmenemismuotoon, katkokävelyyn.

Todella pitkään on tiedetty, että ASO-potilaille liikunta on parasta lääkettä. Silti sitä ei käytetä tehokkaasti hyväksi. Paljon uhrataan rahaa kalliisiin toimenpiteisiin, mutta ASO-potilaiden kohdalla systemaattinen sekundaaripreventio puuttuu lähes kokonaan. Kuitenkin tauti on ihan samanlainen kuin sepelvaltimoissakin: revaskularisaatiotoimenpiteillä päästään hetkeksi oireista, mutta itse tautia ne eivät paranna. Lisäksi toimenpiteet eivät näytä tuovan erityistä hyötyä suorituskykyyn ellei niiden jälkeen aloiteta säännöllistä liikuntaa.

On hyvin todennäköistä, että ASO-potilaalla on valtimomuutoksia myös muualla kuin alaraajoissa ja tavallisin kuolemansyy heillä onkin sydäntapahtuma. Alaraajojen ahtautuneet valtimot kuitenkin heikentävät elämänlaatua rajoittuneena liikkumisena ja pahimmillaan amputaatioon johtavana kriittisenä iskemiana.

ASOn suurimmat riskitekijät ovat samoja kuin muidenkin valtimotautien: korkea verenpaine, kohonneet veren rasva-arvot, diabetes ja tupakointi, kaksi viimeksi mainittua erityisesti.

Oireet

Oireena on kävellessä (tai ylipäätään liikkuessa) alaraajoihin ilmaantuva kipu, joka helpottaa levossa. Katkokävely-nimitys kuvaa tätä tilannetta. Oireet paikantuvat ahtauman sijainnista riippuen:

• Distaalisen aortan tukos: kipu molemmissa pakaroissa
• Arteria iliaca communiksen tukos: kipu tuntuu tukoksenpuoleisessa pakarassa
• Iliaca-alueen tukos: kipu reidessä ja pohkeessa
• Reiden alueen ahtauma: kipu pohkeeseen
• Säären tukos: kipu tai tunnottomuus jalkapohjassa

Diagnostiikka

Jo ensimmäisellä lääkärin käynnillä alaraajojen valtimoiden verenvirtausta voidaan tutkia Dopplerilla. Pieni dopplerlaite (kynädoppler) kuuluu jokaiseen vastaanottopisteeseen alaraajan iskeemisen taudin arvioimiseksi. 

Ennen verisuonipoliklinikalle lähettämistä potilailta mitataan levossa ABI-indeksi (ancle-brachial-index), nilkka-olkavarsipaine-suhde, jonka perusteella arvioidaan, onko potilaalla hemodynaamisesti merkittävää valtimoverenkierron vajetta alaraajoissa. Terveen ihmisen nilkkapaine on hieman korkeampi kuin olkavarsipaine, Yleisen valtimotaudin riskin suurentumiseen viittaa ABI-arvo 0,91–1,0. Valtimon kalkkeutuminen mediaskleroosin takia on yleinen ilmiö etenkin iäkkäillä diabeetikoilla. Tällöin mansetti ei pysty puristamaan valtimoa kokoon ja virtausääni kuuluu korkeillakin painearvoilla tai ei häviä ollenkaan. ABI-indeksi yli 1,3 viittaa mediaskleroosiin.

Viitearvot: Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI): Normaali >0,95

• lievästi alentunut 0,94-0,70
• merkittävästi alentunut 0,69-0,51
• voimakkaasti alentunut <0,5
• mediaskleroosi voi aiheuttaa kohonneen ABI-indeksi (yli1,3)

Diagnostinen kävelymattotesti

Diagnoosin varmistamiseksi tehdään tavallisesti kävelymattotesti, jossa seurataan ABI-indeksin muutosta sekä kivutonta ja maksimaalista kävelymatkaa. Kävelymattotesti tehdään meillä kliinisellä fysiologialla.

• ABI mitataan levossa ennen rasitusta
• Potilas kävelee kävelymatolla 10–12 asteen nousukulmassa nopeudella 3.2 km/h kahteen minuuttiin saakka
• ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta.
• Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua
• ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista
• Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia
• suhteellinen kävelymatka= kivuton kävelymatka, absoluuttinen/ maksimaalinen kävelymatka= kävelymatka, jonka potilas pystyy keskeyttämättä kävelemään

Tutkimusnäyttö liikunnan vaikutuksista

• liikuntaohjelmat parantavat merkitsevästi katkokävelypotilaiden sekä kivutonta että maksimaalista kävelymatkaa ja harjoittelujakson vaikutukset kestävät yli 2 vuotta
• liikunta ei paranna ABI-indeksiä
• vaikka ABI-indeksi paranee endovaskulaaritoimenpiteellä, suorituskyky ei parane merkitsevästi ilman liikuntaa
• ohjattu liikunta parantaa sekä kivutonta että absoluuttista kävelymatkaa enemmän kuin omatoiminen liikunta
• ei näyttöä liikunnan vaikutuksista kuolleisuuteen tai amputaatioihin
• liikunta voi parantaa elämänlaatua verrattuna tavanomaiseen hoitoon 

Liikunnan mahdolliset vaikutusmekanismit ASO-taudissa

Suositukset katkokävelypotilaan liikuntaan

Käypä hoito-suosituksen mukaan

• Katkokävelyn ensisijainen hoito on säännöllinen liikunta.
• Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa. Näytön taso B.
• Potilas tulee ohjata vähintään kolme kertaa viikossa tehtävään kävelyharjoitukseen, jonka kestoa pidennetään toimintakyvyn parantuessa 30 minuutista 60 minuuttiin.
• Harjoituksen aikana potilaan tulisi kävellä, kunnes kipu on kohtalaista, sitten levätä, kunnes kipu lievittyy, ja kävellä uudelleen kohtalaisen kivun tasolle toistetusti niin monta kertaa kuin 30–60 minuutissa on mahdollista.
• Ohjattu toistuva liikunta parantaa potilaan liikuntakykyä enemmän kuin omatoiminen liikunta. Näytön taso B.
• Sauvakävely lisää katkokävelymatkaa ja parantaa harjoittelukestävyyttä.
• Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet, koska katkokävelypotilailla on usein muitakin liikuntakykyyn ja -harjoitteluun vaikuttavia sairauksia
• Liikuntaharjoituksista saatava hyöty on vähäinen potilailla, joilla on valtimotukos nivustason yläpuolella.
• Kliinisesti merkittävässä määrin katkokävelyä parantavaa lääkehoitoa ei ole: iskemia itsessään on voimakkain vasodilaattori, minkä takia verisuonia laajentavat lääkkeet usein aiheuttavat vain haittavaikutuksia

Euroopan kardiologineuvoston ESCin näytönastearvio ja suositukset:

	Grade	Level of evidence
Ensisijaisena hoitona suositellaan  kaikille katkokävelypotilaille ohjattua harjoittelua, johon kuuluu kävelyä, vähintään 3 kertaa viikossa, 30-60 minuuttia kerralla, vähintään 12 viikon ajan.	1	A
Kotiharjoitteluksi suositellaan vähintään 30 minuutin kävelyä 3-5 kertaa viikossa ellei ohjattua harjoittelua ole tarjolla tai ohjatun harjoittelujakson jälkeen.	1	B
Potilaille, jotka ovat olleet alaraajojen revaskularisaatiotoimenpiteessä suositellaan liikuntaa, joko ohjattuna tai omatoimisesti.	1	B
Katkokävelypotilaille suositellaan vuosittaista seurantaa, jolla arvioidaan sitoutumista omahoitoon (tupakoinnin lopettaminen, liikunta) ja lääkehoitoon sekä arvioidaan perifeerisen valtimotaudin progressiota. Vuosittainen ABI-mittaus voi antaa objektiivista tieoa taudin progressiosta.	1	C

ABI: ankle-brachial index; IC: intermittent claudication; PAD: peripheral arterial disease

Miten olemme soveltaneet suosituksia käytäntöön

Katkokävelypotilaan harjoittelun järjestäminen kuuluisi oikeastaan perusterveydenhuoltoon. Sellaista ei ole kuitenkaan Pohjois-Savon alueella organisoitu. Meidän ajatuksena oli, että suunnittelisimme sellaisen harjoitusmallin, joka olisi helposti siirrettävissä perusterveydenhuoltoon.

Julkisessa terveydenhuollossa tuskin nykyresursseilla onnistuu suositusten mukainen ohjattu harjoitttelu 3 kertaa viikossa, joten realistiseksi vaihtoehdoksi jäi kerran viikossa tapahtuva ohjattu harjoittelu ja ohjeistettu kotiharjoittelu. Halusimme siis kokeilla (melkein) suositusten mukaista harjoittelua vaatimattomilla ohjausresursseilla ja aloitimme ASO-potilaiden ryhmäharjoittelun KYSissä 2015. Emme ole tehneet aiheesta tutkimusta vaan kerron pelkästään kokemuksista ja käytännön toteutuksesta.

Tutkimusten perusteella näytti siltä, että 12 viikon harjoittelujakso oli minimi, vaikkakaan ei optimaalinen, tällä siis lähdettiin. Ennen harjoittelua potilaille tehtiin ABI-mittaus ja kävelymattotesti. Koska ABI-indeksi ei tutkimusten mukaan harjoittelun ansiosta muutu, seurantamittauksissa sitä ei enää tehty ja teemme kävelymattotestin itse samalla protokollalla kuin alkumittauksissa. Alkumittauksiin kuului lisäksi lihasvoimien, nivelliikkuvuuksien, kehon koostumuksen mittaus sekä 6 minuutin kävelytesti.

Kävelyharjoittelu tapahtuu kävelymatolla, mutta koska meillä on vain yksi kävelymatto, valitsimme intervalliharjoittelun harjoittelumuodoksi, koska silloin siihen menee vähemmän aikaa ja useampi ehtii toteuttaa tämän harjoitteluosion. Intervalliharjoittelua toteutetaan myös kuntopyörällä. Kuormitusjakson pituudeksi valitsimme 2 minuutiksi ja palautumisjakson 1-2 minuutiksi. Harjoittelu aloitettiin 6 minuutin kävelytestissä saavutetulla nopeudella ja vauhtia lisättiin asteittain, kuitenkin niin, että potilas jaksoi kävellä koko 2 minuuttia keskeytyksettä. Lisäksi harjoitteluun kuului lihasvoimaharjoittelua erityisesti alaraajojen isoille lihasryhmille sekä tasapainoharjoittelua ja venyttelyitä. Kotiharjoitteluksi opetettiin päivittäinen, sama intervallityyppinen kävelyharjoittelu kuin ohjatussa harjoittelussa sekä lihasvoimaharjoittelu kerran viikossa. Teimme potilaille opaskirjan kotiharjoittelua varten liikuntapäiväkirjoineen.

Liikuntaopas katkokävelypotilaalle

No mitä kokemuksia? Aika moni potilas, jolle mahdollisuutta ohjattuun harjoitteluun on tarjottu, on kieltäytynyt siitä. Syinä on mainittu pitkän matkan ja huonojen kulkuyhteyksien lisäksi motivaation puute, ohjatun harjoittelun hinta (11,50e/kerta) ja muiden sairauksien aiheuttamat hankaluudet. Ne, jotka harjoitteluun ovat lähteneet, ovatkin olleet sitten olleet hyvin sitoutuneita ja motivaatio on ollut hyvä.

Useimmilla kivuton kävelymatka on lisääntynyt, osalla todella reilusti, vaikka näyttää siltä, että omatoiminen harjoittelu ei toteudu aivan ohjeiden mukaisesti. Tupakoinnin lopettaminen ei ole onnistunut läheskään kaikilta, vaikka siihen on tarjottu nikotiinikorvaushoitoa avuksi. Ohjattu harjoittelu kestää 12 viikkoa, jonka päätyttyä kivuton kävelymatka on yleensä pisimmillään. Valitettavasti vuoden seurantamittauksissa iso osa liikunnan hyödyistä on menetetty. Toisaalta muutama pitempimatkalainen kävi vain mittauksissa ja kotiharjoittelun ohjeistuksessa ja heidän seurantamittauksissa kivuton kävelymatka joko pysyi muuttumattomana tai lyheni.

Tässä onkin suurin haaste, miten juurruttaa jatkuva harjoittelu osaksi katkokävelyn hoitoa ja elämäntapaa. Lisäksi pitää tietysti miettiä, onko ohjatun harjoittelun toteuttaminen mahdollista pidempänä/ tiheämmin, miten teknologiaa voitaisiin hyödyntää liikunta-aktiivisuuden lisäämisessä, miten kannustaa liikkeelle niitä, jotka alunperinkään eivät lähteneet ohjelmaan mukaan.  Koska tiedetään tutkimusten perusteella, että endovaskulaaritoimenpide yksinään ei paranna suorituskykyä, voisiko potilaan velvoittaa osallistumaan harjoitteluun toimenpiteen jälkeen tietyksi ajaksi optimaalisen toimenpidetuloksen saavuttamiseksi.

Toistaiseksi emme ole tarjonneet aktiivisesti ryhmämallia terveyskeskuksiin, toki ASO-potilaita on tälläkin hetkellä muissa liikuntaryhmissä. Kunhan keksimme sen viisasten kiven, jolla liikunta oikeasti mielletään osaksi taudin hoitoa, potilaista ei pitäisi olla pulaa.

Lue lisää

Alaraajojen tukkiva valtimotauti
ESCin suositus ASO-potilaan liikunnasta
Doppler-laitteen käyttö


Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD000990. DOI 10.1002/14651858.CD000990.pub4.

Ahimastos AA, Pappas EP, Buttner PG, Walker PJ, Kingwell BA, Golledge J. A meta-analysis of the outcome of endovascular and noninvasive therapies in the treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg. 2011 Nov;54(5):1511-21. doi: 10.1016/j.jvs.2011.06.106. Epub 2011 Sep 29.

Pandey A, Banerjee S. Ngo C, Mody P, Marso SP, Brilakis ES, Armstrong EJ, Giri J, Bonaca MP, Pradhan A, Bavry AA, Kumbhani DJ.Comparative Efficacy of Endovascular Revascularization Versus Supervised Exercise Training in Patients With Intermittent Claudication: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Apr 10;10(7):712-724. doi: 10.1016/j.jcin.2017.01.027.

Murphy et al. Supervised Exercise, Stent Revascularization, or Medical Therapy for Claudication Due to Aortoiliac Peripheral Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 March 17; 65(10): 999–1009. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.043.

Summary

High-quality evidence shows that exercise programs provide important benefit compared with placebo or usual care in improving both pain-free and maximum walking distance in people with leg pain from IC who were considered to be fit for exercise intervention. This benefit appears to be sustained over two years. Exercise doesn't improve ABI, and there is no evidence of an effect of exercise on amputation or mortality. Exercise may improve quality of life when compared with placebo or usual care.

ESC Recommendations: Exercise therapy

	Grade	Level of evidence
We recommend as first-line therapy a supervised exercise program consisting of walking a minimum of three times per week (30-60 min/session) for at least 12 weeks to all suitable patients with IC.	1	A
We recommend home-based exercise, with a goal of at least 30 minutes of walking three to five times per week when a supervised exercise program is unavailable or for long-term benefit after a supervised exercise program is completed.	1	B
In patients who have undergone revascularization therapy for IC, we recommend exercise (either supervised or home based) for adjunctive functional benefits.	1	B
We recommend that patients with IC be followed up annually to assess compliance with lifestyle measures (smoking cessation, exercise) and medical therapies as well as to determine if there is evidence of progression in symptoms or signs of PAD. Yearly ABI testing may be of value to provide objective evidence of disease progression.	1	C

ABI: ankle-brachial index; IC: intermittent claudication; PAD: peripheral arterial disease

In our hospital (Kuopio University Hospital) we can offer a group rehabilitation to IC patients. Only about half of the eligible patients begins in the supervised exercise group. The participants are very committed to exercise, but we have seen that home-exercise is not so intensive as we have prescribed. The supervised exercise lasts 12 weeks and the pain-free and maximal walking distance is best just after 12 weeks. When measured after one year, a big part of the benefits has gone and the real problem is how to get the exercise as a part of the life style.