Näytetään tekstit, joissa on tunniste tutkittu tieto. Näytä kaikki tekstit
Näytetään tekstit, joissa on tunniste tutkittu tieto. Näytä kaikki tekstit

sunnuntai 31. lokakuuta 2021

Ei yläikärajaa sydänkuntoutukselle

Ikääntyneet jäävät hyvin usein kuntoutuksen ulkopuolelle monistakin syistä. Halutaan ehkä ohjata vähäiset resurssit työikäisille tai kuntoutuksen merkitystä ikääntyneille ei ymmärretä. Ikääntynyt voi itsekin ajatella, että kuntoutuksella ei ole paljoa saavutettavissa ja luonnollisesti monet liikkumista hankaloittavat vaivat voivat konkreettisesti muodostua esteeksi kuntoutukseen kulkemiselle.





On tavallista, että ikääntyneellä on useitakin sairauksia, jotka haittaavat liikkumista ja altistavat sitä kautta suorituskyvyn ja itsenäisen toiminnanheikentymiselle. Sydänkuntoutuksen on todettu parantavan myös iäkkään suorituskyä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja tässä valossa sitä voidaan pitää erityisen tärkeänä juuri iäkkäille akuutin sydäntapahtuman jälkeen.

Kanadalainen Deirdre O'Neill työryhmineen on koonnut tutkimuksiin perustuvan tietopaketin ikääntyneen sydänkuntoutuksen hyödyistä, mahdollisuuksista ja mahdollisista esteistä.
 

Fyysinen suorituskyky


Sydänkuntoutuksen keskeinen mittari on maksimaalinen hapenottokyky (VO2). Tiedetään, että VO2 laskee iän myötä 8-10% /10v. Nuoremmilla suorituskykyyn vaikuttaa pääasiassa sydän- ja keuhkokomponentit, mutta ikääntyessä myös lihasmassan vähentyminen, muut sairaudet, kognitiiviset tekijät, nivelongelmat ja jopa aistitoiminnot vaikuttavat suorituskykyyn. Pelkkä maksimaalinen hapenottokyky ei kuitenkaan määrittele toimintakykyä ja on siksi yksinään riittämätön mittari sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa.

Ikääntyneiden sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta on selvitetty useissakin tutkimuksissa. Näissä on osoitettu, että ikääntyneiden suorituskyky paranee samalla tavalla, ellei enemmänkin, kuin nuorempien. On myös osoitettu, että suorituskyvyn parantuminen on suurinta niillä, joiden lähtokunto on heikoin. Ikääntyneelle tällä suorituskyvyn parantumisella voi olla käytännön elämään erittäin iso merkitys, suurempi kuin nuoremmilla.

Voima ja tasapaino


Nuoremmilla sydänkuntoutuksen keskeisin muoto on aerobinen harjoittelu, kun taas ikääntyneemmillä lihasvoiman lisääntymisellä on isompi merkitys. Voimaharjoittelu lisää tietysti lihasten voimantuottoa ja lihasmassaa, mutta myös neuromuskulaarista aktiivisuutta. Ikään liittyvä lihasvoiman alentuminen yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin, mihin voimaharjoittelulla voidaan vaikuttaa.



Tasapaino on harvoin ongelma nuoremmille aikuisille. Tasapaino-ongelmat ikääntyneillä ovat kuitenkin hyvin tavallisia. Näihin voivat vaikuttaa lihasvoiman heikkeneminen, vasoaktiiviset lääkkeet, alentunut tunto, neuropatiat ja heikentynyt näkö. Heikko tasapaino vaikuttaa liikkumiseen ja kaikkeen päivittäiseen toimintaan ja lisää kaatumisriskiä. Matalaintensiteettisen harjoittelun on todettu parantavan asentokontrollia ja pystyasennon ylläpitoa, alaraajojen lihasvoimaa ja vähentävän kaatumisriskiä.


Tai Chi on yksi matalaintensiteettisen harjoittelun muoto, joka sopii myös sydänkuntoutukseen. Kahden vuoden Tai Chi- harjoittelu paransi ikääntyneiden fyysistä kuntoa ja maksimaalisen hapenottokyvyn heikentyminen oli vähäisempää kuin verrokkiryhmällä, joka ei harrastanut liikuntaa. Koska ikääntyneet eivät kuitenkaan ole yhtenäinen ryhmä, kuntoutuksessa tulisi huomioida yksilöllisyys niin tavoitteiden kuin harjoittelunkin suhteen.


Kognitio


Kognitiiviset häiriöt ovat tavallisia ikääntyneillä ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa 71-79-vuotiailla 5%:lla on dementia, 80-89-vuotiailla 24%lla ja 90-vuotiailla tai vanhemmilla 37%:lla. Lievät kognitiiviset häiriöt ovat vielä yleisempiä. Myös sydänsairaudet kuten sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaudet ja eteisvärinä altistavat kognitiivisille häiriöille.

Koko elämän kestävää liikuntaa suositellaan, mutta liikunnan lisääminen missä iässä hyvänsä näyttää olevan hyväksi kognitiolle. Optimaalinen annostus nimenomaan kognition kannalta on vielä epäselvä, mutta yleisesti mitä enemmän liikuntaa, sitä paremmat tulokset kognition kannalta. Systemaatisessa katsauksessa, jossa oli mukana 39 kontrolloitua randomoitua tutkimusta, osallistujat 50-vuotiaita tai vanhempia, osoitettiin että harjoittelu paransi kognitiivisia toimintoja merkitsevästi kaikilla tutkimuksissa käytetyillä liikuntamuodoilla (aerobinen, voima- ja näiden yhdistelmäharjoittelu sekä Tai Chi). Näytti siltä, että 45-60minuutin liikuntajaksoilla kohtuukuormitteista liikuntaa oli paras vaikutus kognitiivisiin toimintoihin riippumatta lähtöstatuksesta.


Gerastenia (Frailty)


Gerastenia on useiden elinjärjestelmien toiminnan heikentymisestä ja reservien hiipumisesta aiheutuva
oireyhtymä, joka nivoutuu osin päällekkäin monisairastavuuden ja toimintakyvyn laskun kanssa. Sepelvaltimotauti lisää gerasteniariskiä, mahdollisesti samanlaisista inflammaatioon liittyvistä mekanismeista johtuen. Myös sairaalahoito lisää gerasteniariskiä. Gerastenia heikentää ennustetta merkitsevästi, yli kaksinkertaistaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden verrattuna samanikäisiin, joilla garasteniaa ei ole.

Sydänsairastavuuden painopiste on siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin ja esimerkiksi katetriteitse tehtäviä toimenpiteitä voidaan tehdä hyvinkin iäkkäille, joiden kohdalla sydänkuntoutusta ei tulisi unohtaa hyvään lopputulokseen pääsemiseksi.

Hoitokodissa asuvien 100:n, keskimäärin 87-vuotiaiden progressiivinen 10 viikon voimaharjoittelu lisäsi lihasvoimaa, kävelynopeutta, porraskävelyvoimaa ja reisilihasmassa merkitsevästi verrattuna niihin, jotka eivät harjoitelleet. Toisessa tutkimuksessa, jossa 115 keskimäärin 83-vuotiasta, joilla oli lievä tai kohtalainen gerastenia, satunnaistettiin matalatehoiseen liikkuvuuspohjaiseen kotiharjoitteluun tai progressiiviseen voimaharjoitteluun. Voimaharjoitteluryhmä paransi merkitsevästi fyysistä toimintakykyä. 
 

Sarkopenia


Sarkopenialla tarkoitetaan ikään liittyvää lihasmassan, voiman ja lihastoiminnan häviämistä. Ikääntyneet menettävät kokonaislihasmassastaan 0,5%/vrk, lihasvoimasta jopa 4%/vrk. Sarkopeeninen lihasvoiman väheneminen ei ole pelkästään lihasatrofiasta johtuvaa. Sekä vähentynyt liikunta, heikentynyt ravitsemus, tyypin 2 luurankolihassolujen häviäminen että kasvutekijöiden vähentyminen ovat kaikki yhteydessä lihasvoiman alentumiseen.

Voimaharjoittelulla voidaan estää ja hoitaa sarkopeniaa lisäämällä lihasmassaa, lihasvoimaa ja proteiinisynteesiä. Chen et al satunnaistivat 65-75-vuotiaita, joilla oli sarkopeeninen obesiteetti, 8vk:n voimaharjoittelu-, kestävyysharjoittelu, yhdistelmäharjoittelu- ja kontrolliryhmiin. Lihasvoima oli odotetusti suurempi voimaharjoitteluryhmässä verrattuna muihin ryhmiin 8 ja 12 vk:n seurannassa. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 65-vuotiaita tai vanhempia naisia, voimaharjoittelua verrattiin joogaan ja hengitysharjoituksiin: 6 kuukauden voimaharjoittelu johti merkitseviin muutoksiin fyysisessä suorituskyvyssä, tasapainossa ja 6 minuutin kävelytestissä verrattuna muihin harjoittelumuotoihin.

Elämänlaatu


Sydänkuntoutuksella on osoitettu olevan vaikutusta paitsi koviin päätetapahtumiin kuten kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, myös elämänlaatuun, millä voi olla ikääntyneille jopa suurempi merkitys. Sydänkuntoutus näyttää parantavan sellaisia elämänlaatuun vaikuttaviin tekijöihin kuin kipu, energisyys, fyysinen toimintakyky, hyvinvointi, yleinen terveys ja mentaalinen terveys samalla tavala ikääntyneillä kuin nuoremmillakin.


Masennus


Masennus on ikääntyneillä yleistä ja sydänsairaudessa masennus on 2-3 kertaa yleisempää kuin muussa väestössä. Sydänsairauksissa masennuksen tunnistaminen ja hoito on tärkeää, sillä se nelinkertaistaa kuolemanriskin esimerkiksi sydäninfarktin jälkeen sekä heikentää elämänlaatua. Masennuksen hoito vaikuttaa myös fyysiseen toimintakykyyn positiivisesti. Sydänkuntoutuksen on raportoitu vaikuttavan merkitsevästi depressio-oireisiin ja vähäiselläkin fyysisen suorituskyvyn parantumisella on havaittu yhteys depressio-oireiden ja jopa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä sama on havaittu myös sydämen vajaatoimintapotilailla ja fyysinen harjoittelu psykologiseen interventioon yhdistettynä on tehokkaampaa depression hoitoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämän vuoksi moniammatilliseen sydänkuntoutukseen suositellaan liitettäväksi kognitiivinen psykoterapia.


Minäpystyvyys


Minäpystyvyydellä tarkoitetaan potilaan uskoa omaan kykyyn vaikuttaa elämäänsä omaehtoisella toiminnalla. Korkea minäpystyvyys on yhteydessä hyvään itsetuntoon, elämänlaatuun, toimintakykyyn, vähäisempiin depressio- ja ahdistusoireisiin sekä parempaan sairaudenhoitoon. Tutkimusten mukaan fyysinen harjoittelu parantaa minäpystyvyyttä: 400 ikääntynyttä, 70-89-vuotiasta, joilla oli kohonnut riski toimintakyvyn heikentymiseen, satunnaistettiin 12 kuukauden fyysisen harjoittelun tai kontrolliryhmään (joille luennoitiin hyvästä ikääntymisestä). Fyysisen harjoittelun ryhmässä oli paremmat tulokset minäpystyvyydessä ja fyysisessä toimintakyvyssä kuin kontrolliryhmässä.


Sosiaalisuus


Sosiaalinen erityneisyys on yleistä ikääntyneillä, arviolta joka kolmas kärsii sosiaallisesta eristyneisyydestä ja yksinäisyydestä. Tällä on todettu olevan negatiivinen vaikutus fyysiseen ja mentaaliseen terveyteen, kognitioon ja dementiaan ja lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ikääntyneillä sydänkuntoutuksessa korostuu myös sosiaalinen aspekti ja puoltaa ryhmäharjoittelun järjestämistä iäkkäille.

Monilääkitys


Monilääkitys-termiä käytetään kuvaamaan käytettyjen lääkkeiden määrää, usein rajana on 5 lääkettä tai enemmän. Ikääntyneillä, joilla tyypillisesti on useita sairauksia, monilääkitys on 40-50%:lla. Lääkityksen vaikutukset tulee huomioida, sillä niillä voi olla vaikutusta myös toimintakykyä haittaaviin oireisiin esim. diureetit ja virtsankarkailu, diureetit ja hypotensio, betasalpaajat ja kaatumiset jne. Toisaalta tiedetään, että suuri osa kroonisia sairauksia sairastavista potilaista lopettaa lääkityksen vuoden sisällä akuutista tilanteesta. Laajassa, 12000 yli 65-vuotiaan sydäninfarktipotilaan seurannassa, todettin että sydänkuntoutukseen osallistuminen oli yhteydessä lääkitykseen sitoutumiseen, alentuneeseen sydäntapahtumariskiin ja alentuneeseen kuolleisuuteen.

Sydänkuntoutukseen osallistumisen esteitä ikääntyneillä


Huolimatta tutkimusnäytöstä sydänkuntoutuksen hyödyistä, ikääntyneet osallistuvat sydänkuntoutukseen vähäisessä määrin. Lääkärillä on tässä merkittävä rooli ja usein ikääntyneitä ei lähetetä sydänkuntoutukseen. Lääkäreiden tiedon puute sydänkuntoutuksen vaikutuksista ikääntyneillä voi olla yksi tekijä. Moni lääkäri voi myös ajatella, että elämäntapainterventiot eivät ole yhtä hyödyllisiä ikääntyneillä odotettavissa olevan elinajan olessa rajoittunut, vaikka toimintakykyisen elinajan lisääntymisellä olisi suuri yhteiskunnallinenkin merkitys. 
 
Ikääntyneiden sydänkuntoutukseen voidaan ajatella liittyvän myös enemmän riskejä kuin nuorempien, vaikka seurannassa ei ole todettu sydätapahtumien riskin olevan suurentuneen nuorempiin verrattuna ja liikunnan on todettu vähentävän esimerkiksi kaatumisriskiä. Myön tutkimustietoa ikääntyneiden sydänkuntoutusksesta tarvitaan lisää esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa, erityisesti kun ejektiofraktio on normaali. Tarvitaan kardiologi-geriatiyhteistyötä ikääntyneiden sydänkuntoutksen kehittämisessä. Huomiota tulee kiinnittää ikääntyneille tärkeisiin toimintakyvyn komponentteihin kuten koordinaatio, tasapaino, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky, arkiaskareiden sujuminen ja itsenäinen toiminta.

Potilaista riippuvia osallistumisesteitä ovat pitkät etäisyydet, ajokortin tai kulkuyhteyden puute, kotona olevan läheisen hoito, epäily omista kyvyistä osallistua. Kotiharjoittelu on yksi mahdollisuus, kotiharjoittelun ja ohjatun harjoittelun yhdistelmät sekä teknologiset sovellukset tulee muistaa ikääntyneiden sydänkuntoutusta suunniteltaessa. Ikääntynyt tarvitsee yksilöllisyyttä sydänkuntoutuksessa, mutta ikä ei ole este sen toteuttamiseen.
 

Oma yhteenveto


Tämä katsaus sisälsi tietoa, jota on jo paljon ollut esillä ikääntyneiden liikuntaan ja voimaharjoitteluun liittyen. Ei ole yllätys, että tutkimustulokset vahvistavat sen, minkä moni meistä on nähnyt käytännössä. Ongelma ei fysioterapiassa olekaan se, etteikö kuntoutuksen vaikuttavuutta ymmärrettäisi, vaan se, että sitä ei ole tarjolla riittävästi.

Fysioterapeutit kokemukseni mukaan kyllä ymmärtävät ikääntyneiden toimintakyvyn ylläpidon tärkeyden, mutta resurssien kohdentaminen ei ole yksinomaan fysioterapeuttien käsissä. Koska sydänkuntoutus ei edelleenkään kuulu suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä potilaan oikeuksiin, ikääntyneet ovat helposti se ryhmä, jolle resursseja ei suunnata eikä lähetettä kuntoutukseen lääkärin ehdotuksesta kirjoiteta. Ikääntyneen saattaa olla vielä vaikeampi kuin nuorempien lähteä omatoimisesti kartoittamaan kuntoutusmahdollisuuksiaan.

Erilaisia hankkeita ikääntyneiden liikuntaan liittyen on tehty, mutta sydänkuntoutuksessa ei riitä pelkkä ikääntymisen huomiointi vaan sydänsairauden laatu ja vaikeusaste sekä mahdolliset muut sairaudet asettavat aika paljon osaamisvaatimuksia ohjaajalle. Ratkaisuna tulisi olla ohjaajan kouluttautuminen eikä ikääntyneiden ja monisairaiden rajaaminen kuntoutuksen ulkopuolelle.
 
Lähde: 

O'Neill D, Forman DE. Never Too Old for Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019 Nov;35(4):407-421. doi: 10.1016/j.cger.2019.07.001. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31543175; PMCID: PMC7241425.

maanantai 4. tammikuuta 2021

Pulmonaalihypertensio ja liikunta

Joulukuussa julkaistiin uusin katsaus aiheesta pulmonaalihypertensio ja liikunta. Katsaukseen valikoitui 9 randomoitua kontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 302 osallistujaa. Tutkimukset ajoittuivat vuosille 2006-2020. Mittareina käytettiin maksimaalista hapenottokykyä, anaerobista kynnystä, 6 minuutin kävelytestitulosta ja elämänlaadun fyysisiä ja mentaalisia komponentteja.

Perusasiaa pulmonaalihypertensiosta löydät aiemmasta tekstistä.

Interventioiden sisältö

Tutkimuksissa käytetyissä interventioissa harjoittelu oli yhdistettyä kestävyys- ja voimaharjoittelua ja hengitysharjoittelua. Kolmessa tutkimuksessa harjoittelu tapahtui polikliinisesti, kolmessa ensimmäiset viikot laitoskuntoutuksessa ja loppu harjoittelujakso omatoimisesti ja kolmessa pelkästään kotiharjoitteluna. Harjoittelujaksojen kesto vaihteli 3-15 viikon välillä, harjoittelukertoja oli 3-7/vk ja yksi harjoittelukerta kesti 20-90 minuuttia. Harjoitteluintensiteetti vaihteli matalasta korkeaan.


Tulokset


maksimaalinen hapenottokyky (5 tutkimusta) parani harjoittelujakson jälkeen merkitsevästi (1–3 ml/kg/min, tulos ei sinänsä vaikuta suurelta, mutta lähtötasoon 8.2–17.1 ml/kg/min nähden kuitenkin merkittävä). Myös anaerobinen kynnys (3 tutkimusta) nousi merkitsevästi.

6 minuutin kävelytesti tulos (9 tutkimusta) parani merkitsevästi, samoin elämänlaadun sekä fyysinen että mentaalinen komponentti paranivat merkitsevästi

Tämän katsauksen tulokset vahvistavat aiempaa käsitystä liikuntaharjoittelun merkityksestä pulmonaalihypertensiossa. Tämänkään katsauksen perusteella ei pystytä määrittelemään optimaalista harjoittelumuotoa, intensiteettiä tai tiheyttä. Tutkimuksissa käytetyt harjoittelumuodot ja harjoitteluintensiteetti vaihtelivat suuresti. Harjoittelun turvallisuuden vuoksi harjoittelu olisi kuitenkin hyvä aloittaa ohjattuna.

Albanaqi AL, Rahimi GRM, Smart NA. Exercise Training for Pulmonary Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biological Research For Nursing. December 2020. doi:10.1177/1099800420982376
 

maanantai 7. joulukuuta 2020

Vesiliikunta ja sydänsairaus

Tuoreet sydänfysioterapeutit Suvi ja Jerry

Marraskuussa SydänfysioterapiaPro-kurssilta valmistuneet opiskelijat Suvi Partanen ja Jerry Soini   tekivät opintojensa kehittämistyönä selvityksen sydänsairaan vesiliikunnasta. Tietoa aiheesta on kaivattu, koska vesiliikunta on suosittua ja siitä on melko vähän ohjeita sydänpotilaille.

Vedessä liikkuminen on monelle mieluisaa ja varsinkin TULE-ongelmaisille usein helpompaa kuin maalla. Vedessä liikkumiseen liittyy kuitenkin joitakin erityisominaisuuksia verrattuna kuivalla maalla harjoitteluun ja siksi on hyvä pohtia vesiliikunnan fysiologisia vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistön kannalta.

Vesiliikunnan pitkäaikaisvaikutukset näyttävät samanlaisilta kuin maalla tapahtuvassa liikunnassa: verenpaine laskee, leposyke laskee ja suorituskyky paranee eli vesiliikunta on ehdottomasti yksi hyvä vaihtoehto myös sydänsairaan liikuntaan.

Ihmisen elimistö reagoi immersioon eli veden alle menoon ”sukellusrefleksillä”. Se ilmenee mm. bradykardiana, ventilaation ja autonomisen säädön muutoksina sekä verivolyymin uudelleenjakautumisena. Koko kehon ja osittaisen immersion eli upottautumisen vaikutukset poikkeavat toisistaan, joten tässä kirjoituksessa pysytään tilanteessa, että pää pysyy veden pinnan yläpuolella. Sukeltamisen fysiologisista vaikutuksista on kirjoitettu mm. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen sivuilla.(1)

Sydämen syketaajuus levon ja harjoittelun aikana on keskimäärin 10-20 lyöntiä alhaisempi vedessä. Ominaista tutkimustuloksille ovat suuret henkilökohtaiset erot, jotka johtuvat esim. veden lämpötilasta, upotussyvyydestä sekä asennosta. (2)

Alustavien tutkimustulosten mukaan terveillä parasympaattisen hermoston aktiivisuus lisääntyy merkitsevästi veteen upottamisen aikana lepotilanteessa. Tämän seurauksena sykevaihtelu lisääntyy vedessä. Tällä ilmiöllä saattaa olla positiivista merkitystä suunniteltaessa vedessä toteutettavaa kuntoutusohjelmaa esim. sydän- ja verisuonitaudeista kärsiville, ikääntyneille sekä diabeetikoille. Tutkimustyötä sykevaihtelun osalta rasituksen aikana sekä eri potilasryhmillä tarvitaan runsaasti ennen kuin merkittäviä kliinisiä johtopäätöksiä voidaan tehdä.(2)

Fysiologisiin vasteisiin vaikuttavat

  • immersion (upottautumisen) syvyys
  • veden lämpötila
  • sydänsairaus sekä sydän- ja verenkiertoelimistön kunto

Immersio 

Verrattuna maalla liikkumiseen, immersiossa nivelten kuormitus kevenee veden aiheuttaman nosteen vuoksi. Toisaalta veden paine keholla lisää laskimopaluuta ja sitä myötä myös kammioiden täyttymistä.

Noste

  • veden suurempi tiheys ihmisen kehoon nähden aiheuttaa nosteen, painovoiman vastaisen voiman, joka hidastaa uppoamista
  • noste riippuu siitä määrästä vettä, jonka keho syrjäyttää upottauduttuaan veteen, eli mitä suurempi osa kehosta on vedessä, sitä suurempi on noste
  • veden pinnan yltäessä navan korkeudelle henkilö kevenee noin 40 %, rintalastan korkeudelle  noin 60 % ja hartioiden korkeudelle jopa 85 %, riippuen käsien sijainnista
  • nosteen ansiosta painoa kannattaville nivelille tulee vähemmän kuormitusta ja liikkuminen usein helpottuu

Hydrostaattinen paine

  • vedessä keskuslaskimopaine kohoaa, koska laskimopaluu tehostuu hydrostaattisen paineen vuoksi (2). Verta siirtyy kehon ääriosista kohti sydäntä, joka keventää sydämen työkuormaa riippuen immersion syvyydestä (3, 4.) Sydäntä kohti siirtyvä verimäärä on keskimäärin 0,7 litraa. Sydämen diastolinen täyttö lisääntyy ¼ litralla, jolloin terveilläkin ihmisillä saattaa esiintyä rytmihäiriöitä    
  • veden paine vaikuttaa verenkiertoon välittömästi mentäessä veteen. Paine vastustaa kehon ääreisosien verenkiertoa ja on sitä voimakkaampi mitä syvemmälle mennään; pystyasennossa kaulaa myöten upoksissa olevan henkilön vartaloon kohdistuu paine, joka on suurin jaloissa ja pienenee kohti lähempänä pintaa olevia kehonosia
  • ulkoisen paineen ansiosta kompressiolle herkät laskimot pystyvät kuljettamaan verta tehokkaammin kohti sydäntä, jolloin laskimopaluu tehostuu huomattavasti
  • laskimopaluun tehostumisesta johtuen sydämen kammiot venyvät ja saavat ne supistumaan tavanomaista voimakkaammin
  • laskimopaluun lisääntyminen ja siitä johtuva sydämen kammioiden laajentuminen voi heikentää läppien toimintaa potilailla, joilla on läppävuoto 
  • verenkierto ohjautuu kohti kehon keskiosia, ääreisverenkierto heikkenee
  • keuhkojen kokonaistilavuus pienenee veden paineesta johtuen ja sisäänhengitystyö lisääntyy. Toisaalta uloshengitys on helpompaa samasta syystä.
  • jos sydän on hyvin vajaatoiminen, oikean kammion toiminta on heikentynyt, tai keuhkovaltimoiden paine on koholla, lisääntynyt laskimopaluu saattaa aiheuttaa oireita kuten hengästymistä tai rytmihäiriötuntemuksia, etenkin jos immersioon liittyy voimakas fyysinen rasitus

 

Veden lämpötila

Ihmisen lämmönsäätelymekanismi on yleensä kykenemätön pitämään yllä kehon sisäistä lämpötilaa pitkän vedessä olon aikana, etenkin kylmässä vedessä. Kehon lämpötila saadaankin pidettyä vakio-lämmössä vain kun vesi on lähellä termoneutraalia, noin 34 asteen, tasoa. Uimahallien vesi on yleensä hiukan tätä viileämpää. Kylpylöissä veden lämpötila on useimmiten altaissa termoneutraalilla tasolla, mutta esimerkiksi porealtaissa saattaa olla lämpimämpääkin. Suosituissa paljuissa veden lämpötila nousee hyvinkin lämpimäksi.

Termoneutraali vesi

  • termoneutraalilla vedellä tarkoitetaan veden lämpötilaa, joka on lähellä kehon normaalia lämpötilaa. Termoneutraalina veden lämpötilana pidetään n. 34 astetta. 
  • termoneutraalissa vedessä systolinen verenpaine nousee jonkin verran, diastolinen pysyy muuttumattomana
  • minuuttitilavuuden ja iskutilavuuden ja  on todettu kasvavan kun ihminen on termoneutraalissa vedessä. Koska termoneutraaliin veteen upotus stimuloi pääasiassa baroreseptoreja, syke laskee ja verisuonten vastus vähenee 
  • termoneutraalissa vedessä keskiverenpaine on verenpainetautia sairastavilla korkeampi kuin terveillä henkilöillä

Viileä vesi

  • viileässä vedessä sekä systolinen että diastolinen paine nousevat huomattavasti 
  • kylmän veden aiheuttama lisääntynyt katekoliamiinien eritys voi aiheuttaa rytmihäiriöitä henkilöillä, joilla on niihin lisääntynyt alttius
  • systolisen paineen on havaittu nousevan huomattavasti avantouinnissa jo avannon reunalla ennen uintia, jopa 65 mmHg. Diastolinen verenpaine nousee normaalisti vain hieman, mutta joillakin jopa 40 mmH
  • paksu ihonalainen rasvakerros hidastaa elimistön jäähtymistä ja lihavammalla henkilöllä ihon jäähtyminen aiheuttaa pienemmän katekoliamiinien erityksen kuin laihalla
  • Anu Salpakosken Pro gradu-työssä (3) todettiin, että verenpainepotilaiden korkeammista lähtöverenpaineista johtuen kylmä allas saattaa nostaa verenpaineita hetkellisesti haitallisen korkealle. Yksittäiset korkeat verenpainelukemat eivät ole yhtä vaarallisia kuin pitkään koholla oleva verenpaine. Kuitenkin henkilöiden, joilla on kohonnut verenpaine, tulisi suhtautua hyvin kylmään veteen menoon, esimerkiksi avantouintiin, varauksella ja riittävällä varovaisuudella

Lämmin vesi

  • syke laskee huomattavasti termoneutraalissa ja viileässä vedessä, mutta nousee lämpimässä
  • on osoitettu, että termoneutraalia korkeammassa lämpötilassa (hypertermia) keskiverenpaine putoaa merkittävästi verenpainepotilailla kun taas terveillä se pysyy ennallaan

Vesiliikunnan turvallisuus sydänsairauksissa 

 

Sydämen vajaatoiminta

Shah, P. ja kumppanit (4) tutkivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan vesiliikunnan turvallisuutta henkilöille, joilla on sydämen vajaatoiminta. Katsaukseen hyväksyttiin 15 tutkimusta. Käsiteltäviä aiheita olivat eri lämpötiloissa olevissa vesissä (kylmä-lämmin-kuuma) oleminen ja vesiliikunta. Tässä katsauksessa lämmin vesi vastaa kutakuinkin termoneutraalia veden lämpötilaa.

 

Kylmä vesi (12-22°C)

(2 tutkimusta)

Lämmin vesi (32-35°C)

(7 tutkimusta)

Kuuma vesi (41°C)

(1 tutkimus)

HR

(syke)

epäjohdonmukaiset tulokset

laski keskimäärin 7 %

nousi 33%

SV

(iskutilavuus)

 

nousi keskimäärin 32 %, pl. yksi tutkimus, jossa laski 4%

nousi 16%

CO

(minuuttitilavuus)

nousi (luku tuntematon)

nousi keskimäärin 22%

nousi 50%

SVR

(virtausvastus)

laski (luku tuntematon)

laski keskimäärin 9%

laski 41%

LVEDD

(vasemman kammion läpimitta täyttyneenä)

 

keskivaikeassa nousi 19%, vaikeassa nousi 5%

 

LVESD

(vasemman kammion läpimitta supistuneena)

 

 

laski 2,4 - 5,4%

LVEF

(vasemman kammion ejektiofraktio)

 

nousi keskimäärin 13%

nousi 23%


Taulukko 1. Veden lämpötilan akuutit vaikutukset hemodynaamisiin muuttujiin tutkittavilla.

Yhteenvetona katsauksessa todetaan näiden tutkimusten perusteella, että vesiliikunta on turvallista termoneutraalissa vedessä (32-35°C) sellaisille henkilöille, joilla sydämen vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on kaularangan tasolle saakka. Sekä kylmässä (12-22°C) että kuumassa (41°C) vedessä oleminen voi aiheuttaa epäsuotuisia vaikutuksia hemodynamiikkaan.

Henkilöillä, joilla on vaikea vasemman kammion vajaatoiminta, tulisi maksimaalisen hapenottokyvyn (VO2max) olla vähintään 15 ml/kg/min, jotta he sietäisivät termoneutraalinkaan vesiliikunnan kaularangan tasolle saakka (6 minuutin kävelytestissä tämä tarkoittaa n. 365m tulosta (9)). Kuormitusta voi keventää vähentämällä immersion syvyyttä.

 

Sepelvaltimotauti

 

Lee J-Y. ja kumppanit (5) tutkivat vuonna 2017 vesikävelyn vaikutuksia sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa vanhemmilla aikuisilla, joilla on artroosia alaraajoissa. Vesikävelyä verrattiin maalla tapahtuvaan kävelyyn. Tutkimukseen valittiin 60 sopivaa henkilöä ja heidät jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: vesikävely-ryhmään (VR) sekä juoksumatto-ryhmään (JR).

Alussa ja lopussa oli testaukset sekä itse harjoittelu kesti 24 viikkoa. Molemmissa ryhmissä suurimmat muutokset olivat kehon rasvaprosentissa (VR: -2,8 %, JR: -2,7 %) kolesterolissa (VR: -27,2 mg/dL, JR: -23,6 mg/dL), leposykkeessä ( VR: -6,9 bpm, JR: -6,3 bpm) ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnossa. Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja, joten vesikävely voi olla yksi vaihtoehto kävelyharjoittelulle sepelvaltimotautia sairastaville.

Myös veteenmenon nopeus vaikuttaa fysiologisiin vasteisiin. Schega ja kumpp. (6) tutkivat kahdella eri tavalla termoneutraaliin veteen menon fysiologisia vaikutuksia. Toinen protokolla käsitti 5 vaihetta 15 minuutin aikana (STEP) ja toinen (IM) 2 vaihetta 6 minuutin aikana. Loppudiastolinen tilavuus, iskutilavuus ja minuuttitilavuus laskivat STEPissä mutta kasvoivat IM:ssa. Syke laski STEPissä, mutta ei IM:ssa. Tutkimuksessa kuitenkin nähtiin, että immersion kardiovaskulaarivaikutukset erosivat toki ryhmien välillä, mutta myös saman ryhmän henkilöiden välillä. He suosittelevat raajojen vuorottaista immersiota sepelvaltimotautipotilaille valmistautumisena koko kehon immersioon.

Rytmihäiriöt

Kehon lämpötilan alenemisen kylmässä vedessä on todettu lisäävän katekoliamiinien eritystä sekä hapen tarvetta. Katekoliamiinit (adrenaliini ja noradrenaliini) ovat sykettä nopeuttavia ja sydämen toimintaa kiihdyttäviä hormoneja, jotka aiheuttavat erityisesti CPVT-potilailla henkeä uhkaavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä. (Katekoliamiiniherkkä polymorfinen kammiotakykardia (engl. catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia , josta usein käytetty lyhenne CPVT)

Pitkä QT-oireyhtymä on perinnöllinen rytmihäiriösairaus, joka johtuu geenivirheestä. Geenivirhe aiheuttaa ionikanavan rakennepoikkeavuuden sydämessä. Oireena on lyhytkestoinen rytmihäiriökohtaus, joka aiheuttaa hetkellisen tajuttomuuden. Vesiliikunnan kannalta pitkän QT-oireyhtymän olennaiset alatyypit ovat LQT1 ja LQT5, koska näissä rytmihäiriökohtauksen laukaiseva tekijä on tyypillisesti uiminen ja voimakas fyysinen rasitus. Jos alatyyppi ei ole tiedossa, niin toimitaan LQT1 ja 5- alatyyppien mukaisesti eli uimaan ei pidä mennä ainakaan yksin ja erityisesti sukeltamista tulee välttää (7).

Yhteenveto

Vaikka vesiliikunta voi altistaa rytmihäiriöille, on se soveltuva liikuntamuoto monelle sydänsairautta sairastavalle.
  • sydämen vajaatoimintaa sairastaville vesiliikunta on turvallista lämpimässä vedessä (32-35°C) silloin, kun sydämen vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on korkeintaan kaularangan tasolle saakka.
  • Sepelvaltimotautiin liittyvästä tapahtumasta toipuva henkilö voi harrastaa turvallisesti vesiliikuntaa termoneutraalissa vedessä.
  • jos henkilön sydänsairauteen liittyy alttius vakaville kammioperäisille rytmihäiriöille, uimaan tai vesiliikuntaan ei pidä mennä yksin ja veden lämpötilan on hyvä olla termoneutraalilla tasolla

 Kontraindikaatiot vesiliikuntaan:

  • Akuutin vaiheen infektiosairaudet - Tarttuvat ihottumat
  • Avoimet haavat (tahdistinpotilaat, leikkauksen jälkitila tms.)
  • Vaikea epilepsia
  • Vaikea, instabiili sydänsairaus

Huomioitavaa vesiliikunnassa

  • Veden lämpötila
  • Veden syvyys
  • Sykkeennousu on hitaampaa vedessä, eikä se nouse niin korkealle kuin maalla (-> hyvä alkuverryttely huomioitava)
  • EA-taidot
  • Kuormitustaso on jokaiselle yksilöllinen ja sitä voi seurata esimerkiksi Borgin RPE-asteikolla

Suositukset sydänpotilaan vesiliikuntaan 

Nämä suositukset perustuvat Kelly Johnsonin Bowling Green State Universityssä tekemään opinnäytetyöhön (8)

1. Sydänkuntoutujan vesiliikunnan ohjaajalla on oltava tietoa sydänsairauksista ja käytettyjen harjoitusmenetelmien vaikutuksista eri sairauksissa. Esimerkiksi sydämen vajaatoimintapotilaan syke voi nousta paljon nopeammin kuin muilla ja turvallisuussyistä sykerajat tulee olla alemmat kuin maalla liikuttaessa. Ohjaajan on huolehdittava, ettei kuntoutuja rasita itseään liikaa ja huolehtii harjoituksen tauotuksesta. Jos mahdollista, syketasoa tulisi ajoittain tarkkailla. Jos potilas on ollut leikkauksessa, haavojen tulee olla täysin parantuneet ennen vesiliikunnan aloittamista.

2. Potilaille tulee opettaa sykkeen mittaaminen vesiliikunnan aikana. Veteen mentäessä syke laskee, lasku riippuu immersion syvyydestä ja lämpötilasta.  Sykelasku voi olla jopa 25/min; keskimääräinen lasku lantion-olkapäiden syvyisessä immersiossa on  8-17/min. Turvallisuuden varmistamiseksi ohjaajan on huolehdittava harjoituksen tauotuksesta joka 10 minuutti. Tarvittaessa sykkeen voi tauoan aikana mitata.

3. Turvallisuuden varmistamisesta tulee huolehtia. Kuntoutujilla tulee olla mahdollisuus levätä harjoituksen aikana. Ensiapusuunnitelma on oltava ja ensiaputaidoista huolehdittava.

       a.  Ohjeet ohjaajalle

  • pidä pieni tauko vähintään joka 10. minuutti
  • tarkista oikea veden läpötila ennen harjoitusta
  • valitse sopiva immersiosyvyys jokaiselle potilaalle
  • tarkista ensiapusuunnitelman toimivuus

     b. Ohjeet harjoittelijalle

  • pidä tauko joka 10. minuutti
  • opettele mittaamaan syke myös vedessä
  • noudata saamiasi ohjeita veden lämpötilasta, upottautumisen syvyydestä ja harjoitusintensiteetistä
  • noudata saamiasi ohjeita tilanteessa, jossa sinulla on oireita


Päätöksentekoalgoritmi vesiliikunnan soveltuvuuden arvioinnissa. Suvi ja Jerry ovat tehneet tämän kerätyn tiedon pohjalta.
 
Suvi Partanen
Sydänfysioterapeutti
partanen.suvi123@gmail.com
 
Jerry Soini
Sydänfysioterapeutti
jerry.soini@gmail.com

 

Lähteitä:

1. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen nettisivut 

2. Tapani Pöyhönen. Vesiliikuntatutkimuksen ja kehittämistyön neuvottelupäivä 03.09.2004, Jyväskylä. Suomalainen Vesiliikuntainstituutti 

3. Salpakoski Anu. VEDEN LÄMPÖTILAN VAIKUTUS VERENPAINEESEEN JA SYKEVARIAATIOON VERENPAINEPOTILAILLA SEKÄ TERVEILLÄ IHMISILLÄ. Biomekaniikan Pro Gradu Kevät 2005 Jyväskylän yliopisto Liikuntabiologian laitos

4. Shah, P., Pellicori, P., Macnamara, A., Urbinati, A., & Clark, A. L. 2017. Is Swimming Safe in Heart Failure? A Systematic Review. Cardiology in Review, 25(6), 321–325. doi:10.1097/crd.0000000000000154

5. Lee J-Y.; Joo K-C. & Brubaker P. (2017). Aqua walking as an alternative exercise modality during cardiac rehabilitation for coronary artery disease in older patients with lower extremity osteoarthritis. BMC Cardiovasc Disord 2017 Sep 21;17(1):252. doi: 10.1186/s12872-017-0681-4

6. Schega L, Claus G, Almeling M, Niklas A, Daly DJ. Cardiovascular responses during thermoneutral, head-out water immersion in patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007 Mar-Apr;27(2):76-80. doi: 10.1097/01.HCR.0000265033.11930.99. PMID: 17558242.

7. Lazar, J. M., Khanna, N., Chesler, R., & Salciccioli, L. (2013). Swimming and the heart. International Journal of Cardiology, 168(1), 19–26. doi:10.1016/j.ijcard.2013.03.063 

8. Johnson, Kelly, "Benefits of Water Exercise for Cardiac Patients: Considerations and Recommendations" (2017). Masters of Education in Human Movement, Sport, and Leisure Studies Graduate Projects. 53. https://scholarworks.bgsu.edu/hmsls_mastersprojects/53 

9.  Villalobos, Walter, Melo, Clara, Giraldo-Cadavid, Luis, Zulueta, Javier, 2007/10/01. RELATION BETWEEN THE 6-MINUTE WALK TEST AND THE MAXIMUM OXYGEN CONSUMPTION. VL  - 132. DO  - 10.1378/chest.132.4_MeetingAbstracts.609b. CHEST Journal