Tapetilla diabeetikon voimaharjoittelu

Silmiini osui mielenkiintoisen oloinen artikkeli diabeetikon voimaharjoittelusta: Beyond general resistance training. Hypertrophy versus muscular endurance training as therapeutic interventions in adults with type 2 diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Artikkelin kirjoittajat ja julkaisupaikka alla.
Lyhyesti referoiden voimaharjoittelu kuuluu 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Se, minkä tyyppinen voimaharjoittelu tuo parhaat tulokset, on vaivannut tutkijoita ja tämän katsauksen tekijät halusivat selvittää, tuoko hypertorfinen voimaharjoittelu vai kestävyystyyppinen voimaharjoittelu paremmat tulokset glykeemiseen kontrolliin, fyysiseen suorituskykyyn, kehonkoostumukseen, rasvaprofiilii, verenpaineeseen, C-reaktiiviseen proteiiniin ja elämänlaatuun 2-tyypin diabeetikoilla.

Katsaukseen valikoitiin tutkimuksia, joissa interventio oli kestänyt vähintään 4 viikkoa. Tutkimuksia löytyi 84, joista meta-analyysiin valikoitui 43 RC-tutkimusta. Tutkimuksista 25 luokiteltiin hypertrofistyyppisiksi ja 18 kestävyystyyppisiksi. Harjoittelu oli suurimmaksi osaksi ohjattua. Harjoittelujaksojen kesto vaihteli 6-48 viikkoon, harjoittelukertoja oli 2-3/vk. Harjoitteluun sitoutumisprosentti oli samaa luokkaa kuin aerobisessa harjoittelussa, 86 + 9,1%.

Tulosten mukaan molemmat harjoittelumuodot toivat samanlaisia hyötyjä glykeemisen kontrollin, suorituskyvyn ja kehonkoostumuksen suhteen. Tämän lisäksi hypertrofinen harjoittelu vaikutti suotuisasti veren rasvaprofiiliin, verenpaineeseen ja C-reaktiivisen proteiinin tasoon. Kestävyystyyppinen harjoittelu puolestaan vaikutti hiukan edullisemmin painoon. Molempien voimaharjoittelumuotojen vaikutukset ovat verrattavissa aerobiseen harjoitteluun.

Luin artikkelia, joka oli kyllä hyvin tehty katsaus, mutta koko ajan enemmän ja enemmän aloin ihmetellä, miten diabeetikkojen voima- tai mikään muukaan harjoittelu Suomessa toteutuu. Tässä tutkitaan eri tyyppisen ohjatun voimaharjoittelun vaikutuksia, mutta missä suomalainen diabeetikko voi saada minkäänlaista ohjattua harjoittelua? Tässä vaiheessa käännyin diabetekseen syvällisemmin perehtyneen kolleegan Kalle Laineen puoleen. Kallella oli paljonkin terveisiä fysioterapeuteille.

 Kuka on Kalle?

• Kohta 43 vuotias fysioterapeutti, olen kotoisin Kangasalta ja nykyään asun Lappeenrannassa. Olen valmistunut -04 fysioterapeutiksi Tampereelta, koulutettu hieroja -99. Perheeseen kuuluu puoliso ja 3 lasta. Minulla on erilaisia ammatillisia erikoistumisia (en ole osannut päättää mikä kiinnostaa, siis). Työhistoriaa on eri työpaikoista julkiselta kuin yksityiseltäkin puolelta, nykyään toimin yrittäjänä, yrityksen nimi on Fysioterapia Kalle Laine.
  
•  Olen käynyt 2008 Lahden AMK:ssa Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ammatilliset erikoistumisopinnot (30 op.), sitten olen käynyt muutamia diabeteskoulutuksia, mutta fysioterapiapuolellahan diabeteskoulutuksia ei ole. Lähinnä olen siis itse lukenut ja yrittänyt pohtia erilaisia rajapintoja fysioterapian-diabeteksen ja -tuki- ja liikuntaelimistön välillä. Ja kasannut materiaaleja, tehnyt esitelmiä ym. näihin liittyen.
• Olen käynyt luennoimassa sydänfysioterapeuteille, lantionpohjafysioterapeuttien koulutuspäivillä, Saimaan AMK:ssa, Lappeenrannan dm- ja kilpirauhasyhdistyksille, nivelpiirille, terveysseminaarissa Lpr:ssa, Pietarissa Venäjän kuntoutuslääkärikongressissa ym., olen ohjannut 3-4 opinnäytettä, kirjoittanut pari artikkelia fysioterapia-lehteen diabeteksesta. ja neuvonut kollegoita ym..

Missä ohjattua harjoittelua diabeetikoille?

• Diabeetikoille kohdennetusti tarkoitettua ohjattua harjoittelua järjestetään tietääkseni lähinnä diabetesyhdistysten toimesta. Tulppa-, sydän- ym. valtimosairausryhmiä (AVH) ryhmiä lienee mm. terveyskeskuksissa, yhdistyksillä ja yksityissektorillakin ja näihin osallistuu diabeetikkojakin kunhan "ovat saaneet" em. komplikaation. 
• Tarkkaa tietoa ei yhdistysten liikunnan järjestämisestä ole, mutta mielikuva järjestötoiminnasta on, että osallistujat ovat iäkkäämpiä, ohjaajat eivät koulutettuja (sinänsähän diabeteksen suhteen ei kohdennettua liikunta/kuntoutuskoulutusta tietääkseni ole), ja tätä kautta tavoitteellinen ja systemaattinen toiminta on myöskin kysymysmerkillä. 
  
• Diabetes itsessään ei estä urheilua ja Suomessakin on maajoukkue-/ammattiurheilijoita joilla on diabetes (esim. Kaapo Kakko/jääkiekko, Osku Heinonen/koripallo, Urpo Sivula/lentopallo yms.). Diabeetikkolapsia ja nuoria tulisikin kannustaa urheilun pariin, nykyään käytössä olevat CGS-glukoosisensorit mahdollistavat sokeritasojen seurannan ja tätä kautta yksilöllisen lääkitysannostelun erityyppisten urheilusuoritusten yhteydessä.
  

Heti kirjoituksen alussa puhutaan first-line interventiosta voimaharjoittelun kohdalla, mikä tämä interventio on?

• Googlasin first-line interventionin, ja vastaus on tämä: The first treatment given for a disease. It is often part of a standard set of treatments, such as surgery followed by chemotherapy and radiation. When used by itself, first-line therapy is the one accepted as the best treatment. If it doesn’t cure the disease or it causes severe side effects, other treatment may be added or used instead. Also called induction therapy, primary therapy, and primary treatment.
• Eli itse tätä vasten tulkitsen ensilinjan intervention olevan yleistä liikuntaohjausta esim. UKK-liikuntapiirakan ja yleisesti hyväksyttyjen vomaharjoittelun perusperiaatteiden mukaisesti. Eikä esim. kohdennettua terapeuttista harjoittelua. Tässäkin siis voitaisiin yhdistää fysioterapeuttien osaamista ja yhdistää kohdennettujen harjoitteiden paikallisvaikutukset sekä kokonaisvaikutus verensokeritasapainoon. 

Sydänpotilaidenkin kohdalla kuntoutus vaihtelee valtavasti sen mukaan, missä asuu ja miten aktiivinen itse on. Miten diabeetikkojen kohdalla?

• No joo, diabetologeja on harvassa (jos lähdetään lääkäreistä liikkeelle), ja diabetekseen syventyneitä fysioterapeutteja on vielä harvemmassa. Diabeetikoiden kuntoutus on pääsääntöisesti komplikaatioiden kuntoutusta, siis sydän-, stroke- tm. kuntoutusta.  Tässä tarvitaan nimenomaan fysioterapiaa eli lääkinnällistä kuntoutusta koska diabetes komplisoi herkästi hermostoa, sisäelimiä, silmiä ym. ja liikuntaakin suunnitellessa tulisi lääketieteellistäkin koulutusta olla.
  
• Diabetesliiton kuntoutuslaitos Tampereella lakkautettiin muutamia vuosia sitten, ja nyt laitoskuntoutus on minun mielestäni "yleiskuntoutusta" ja sopeutumisvalmennusta. Yritin katsoa Kelan sivuilta kuntoutusta Kelan korvaamana ja siellä oli tosiaan enimmäkseen sopeutumis- ja perhevalmennusta.
• Kun diabetesta ei nähdä tule-ongelmana, niin ohjattua harjoitteluakaan ei käytetä. Tämän hetken liikuntaohjauksestä voisi sanoa karrikoiden: "liiku miten jaksat ja voit, kunhan se ei sotke lääkitystä". Vaikka todellisuudessa liikunta ja ruokavalio ovat keskiössä ja lääkitystä pitäisi muokata liikunnan ja ruuan suhteen yksilöllisesti.

2-tyypin diabeteksen läääke- ja hoitokuluihin menee valtavat rahasummat, miten paljon on uhrattu diabeetikkojen liikunnan edistämiseen ja ohjattuun harjoitteluun?

• DEHKO, StopDIA, RADIEL ym. ovat olleet käytössä, mutta siinäpä se, voit itse sanoa näkyykö asia katukuvassa tai onko nämä nostettu fysioterapiassa tärkeiksi? EI! Miksi näin, mielipiteeni on, että diabeteksen yhteyttä fysioterapeuttisiin ongelmiin ei tiedosteta. Lisäksi jo peruskoulutuksessa tulisi ottaa kansansairauksia paremmin huomioon, fysioterapiassa vallalla oleva biomekaaninen/biopsykososiaalinen selitysmalli ei riitä, vaan sitä tulisi täydentää biokemiallisella mallilla. Näin puhuisimme myös paremmin "samaa kieltä" lääkärikunnan kanssa, usein ongelma on että lääkärit ja hoitajat eivät ymmärrä käyttämäämme kieltä ja näin myös yhteistyö potilaiden hoidossa jää vajaaksi.
  

Miten me fysioterapeutit voisimme edistää 2-tyypin diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa?

• Kouluissa olevat fysioterapeutit -> Tule-oireiden oheen lihavuuden ehkäisy ja valtimotautien riskien tiedostaminen jo lapsuudessa.
• Kaikki fysioterapeutit -> tunnistaa diabeteksen riskiryhmiä omissa potilasryhmissä , kipupotilaiden/neuropatiapotilaiden/valtimotautipotilaiden/(endo-)proteesipotilaiden/amputaatioiden/fasciakipujen/lantionpohjan toimintahäiriöiden/raskaana olevien jne. kohdalla. Tarkoittaa siis parempaa diabetes-tietoutta.
• Voisimme tehdä riskitestejä, neuropatia-testejä, alaraajojen riskitestiä sekä harjoitella verensokerin sormenpäämittauksia ym.. Näin myös diabeetikoiden seulontaa ja kontrolleja voitaisiin hajauttaa fysioterapeuteille jolloin voisimme käyttää biomekaniikan ohjantaa ym. ja ennaltaehkäistä mm. kalliiden alaraajakomplikaatioiden syntyä.
  
• Voisimme muuttaa fysioterapian vaikutus- ja selitysmallia biomekaanisesta mallista biokemialliseen.
  
• Voisimme tutkia, miten eri diabeteksen alatyypit reagoivat ohjattuun harjoitteluun, eli maksan insuliiniresistenssi/perifeerinen resistenssi, ym. Meidän pitäisi pystyä pilkkomaan ja kohdentaa esim. HIIT-harjoittelua tiettyihin alatyyppeihin, aerobista harjoittelua tiettyihin tyyppeihin jota mm. referoidussa artikkelissa ollaan tarkasteltu.
  
• Pitäisi lisätä tietoutta lääkityksien vaikutuksista paitsi dm-riskiin, myös siihen miten voisi ottaa diabeteslääkitystä huomioon hoidoissa.

Millainen on hyvä liikuntaohjelma diabeetikolle?

• Riippuu siitä, onko komplikaatioita jne., mutta kyllä nuo yleisohjeet liikunnasta ja ravinnosta on hyviä.  Tavoitteellinen urheilu on sitten asia erikseen, silloin pitää miettiä mm. jännekuormituksia, palautumista jne., diabetes muuttaa mm. lihasten aineenvaihduntaa ja altistaa DOMS:lle, tämä on hyvä tiedostaa varsinkin liikuntaa aloittaessa.
  
• Painoa pitäisi pudottaa jos on ylipainoa, terveyden kannalta jo 5-10% lähtöpainosta on terveyden kannalta merkityksellistä vaikkei siis ns. ihannepainoon päästäisikään.
• Kohdennetut harjoituksetkin "terapeuttisin painoin" eli 20-30% maksimista ovat sokeria kuluttavia, eli jos tekee olkapääjumppaa, selkäjumppaa tms. niin saa samalla myös hyötyä diabeteksen hoidossa. 
• Kärsivällisyyttä, realistiset riittävän pitkän aikavälin tavoitteet ja määrätietoista toteuttamista. 
• Ei voimakasta ketoosia (munuaisvajaatoiminnan pahenemisen riski)
• Elintapa-asioiden huomiointi (tupakka, alko jne)
• Fascia/sidekudosrakenteiden sokeroituminen on tärkeä ottaa huomioon, ja siihen liittyen mm. neuraalikudoksen mobilisaatiot, pumppaavat venyttelyt ym. ovat keskeisiä ohjata jo varhain.
  
• Sopivien kenkien tärkeys, alaraajojen/jalkojen säännöllinen tutkiminen ja hoito.

Pedro Acosta-Manzano
María Rodriguez-Ayllon
Francisco M. Acosta

Josef Niebauer

Lisätietoa
Insuliinihoitoinen diabeetikko fysioterapeutin asiakkaana
Tyypin 1 diabetesta yli 20 vuotta sairastaneiden tuki- ja liikuntaelinoireet
Diabetes ja liikunta, tapausesimerkkejä
Liikunnan hyödyt ja riskit diabeteksessa, Terveyskylä
Liikunnan vaikutuksia diabeetikon jalkaterveyteen
Diabetes ja liikunta, Diabetesliitto

Heliltä homma hoituu

Heli Varkaudesta

Olen tehnyt Suhosen Helin kanssa yhteistyötä pitkään, tuskin muistan aikaa ennen häntä. Heli on meidän KYSin sydänihmisten luottofysioterapeutti Varkauden sairaalassa. Hän oli mukana myös ensimmäisellä SydänfysioterapiaPro-kurssilla. Viime vuosina Heli on nähty melko usein koiratouhuissa. Kyselin Heliltä kuulumisia ja tällaista hän jutteli:

Osastolla ja poliklinikalla

Työnkuvaani kuuluu osaston puolella ortopediset potilaat sekä kaikki hyvinkin erilaiset sisätautipotilaat sekä sydänpotilaat. Osastolle sydänpotilaita jatkohoitoon tulee lähinnä KYSista, viime vuosina sydänpotilaiden määrä osastolla on vähentynyt koska he kotiutuvat usein suoraan KYSista ja nämä potilaat tapaan sitten erikoispoliklinikalla.  TULPPA-ryhmä alkoi meillä vuonna 2006 ja olen siitä lähtien ollut siinä mukana, tänä keväänä aloittaa ryhmä numero 33!. Koen että työ sydänpotilaiden kanssa on palkitsevaa, sisältää paljon vuorovaikutusta. Työ ottaa mutta myös antaa.

Kävelytesti käynnissä

 Yhteistyö toimii

Alueellinen yhteistyö toimii meillä hyvin! Meillä on hyvin toimiva hoitoketju sydänpotilaiden kohdalla Kuopion yliopistosairaalan kanssa ja myös erittäin hyvin toimiva yhteistyö Varkauden sairaalan erikoispolin sydänhoitajan kanssa. KYSin fysioterapeutit lähettävät tiedon sydänpotilaista kirjeenä ja myös sydänhoitaja KYSistä on yhteydessä meidän pään sydänhoitajaan. Potilaat eivät pääse tipahtamaan hoitoketjusta.

Pro-koulutuksesta varmuutta ja verkostoja

SydänfysioterapiaPro-koulutus antoi minulle varmuutta työhön ja kollegoita joihin voi olla tarvittaessa yhteydessä <3 Henkilökohtaisesti pidän verkostoitumista ja yhteistyötä erittäin tärkeänä, sillä meillä täällä Varkaudessa ja varmaan monessa muussakin pienemmässä paikassa, sydänfysioterapia on yhden tai muutaman terapeutin varassa jolloin vertaistuki ja tiedonjakaminen on todella tärkeää!

Eläinmindfullnessia

Toinen "intohimoni" sydänasioiden lisäksi on koirat ja luonto<3. Ja nämä 2 asiaa, koirat+luonto, nivoutuvat hyvin yhteen tuon sydänfysioterapian kanssa; näistä asioista monesti potilaiden kanssa keskustelemme ja monelle nuo asiat ovatkin sitä arjen Mindfullnessia :) Valmistuin eläinfysioterapeutiksi 2011 ja olen tehnyt päivätyön ohella eläinfysioterapeutin töitä siitä saakka. Tämä työ antaa minulle valtavasti voimaa päivätyön tekemiseen.

Näiden kavereiden kanssa ei ole vapaa-ajan ongelmia

Koirasydänfysioterapiaa?

Vesijumppa käynnissä

Hau hau, tämmöinen temppu opittiin!

Rohkeasti eteenpäin

Nyt aloittavia sydänfysioterapiaPro-kurssin opiskelijoille toivotan onnea ja neuvoksi annan:  Ole avoin ja rohkea ja kysy! Minä ajattelen usein tiukoissa paikoissa että:"Kyllä tää tästä!" :)

Yhteystiedot: Heli Suhonen, Varkauden terveyskeskus/Varkauden sairaala p.040-5873766(työ) heli.suhonen @ varkaus.fi

Intohimo liikuntaan teki Jonathan Myersista tutkijan

Jonathan Myers

Tapasin Jonathan Myersin Milanossa viime keväänä EuroHeartCare-kongressissa. Hän piti loistavan luennon liikunnan merkityksestä, ei pelkästään sydänpotilaille vaan meille kaikille. Hänen vakuuttava esityksensä liikunnan terveysvaikutuksista ja kustannussäästöistä sai varmasti viimeisenkin epäilijän muuttamaan kantansa (jos oli sattunut olemaan eri mieltä). Jonathan kehui kovasti Suomea ja Kuopiota, jossa hän oli käynyt muutama vuosi sitten Puijo symposiumissa. Hänelle oli jäänyt erityisesti mieleen kesäyö, joka ei koskaan pimentynyt. Kun kerroin, että näin marraskuussa menen töihin pimeässä ja päivä on ehtinyt pimentyä lähtiessäni iltapäivällä kotiin, hän tuskin uskoi minua.

Jonathan on liikuntafysiologi ja arvostettu sydänkuntoutuksen tutkija. Hän tekee työskentelee Palo Alton terveydenhuollossa ja Stanfordin yliopistossa, tällä hetkellä tutkimuksen kohteena on liikunta sepelvaltimotaudissa ja munuaisten vajaatoiminnassa. Hän on mukana myös laajassa  Veterans Exercise Testing Studyssa.

Kaiken kiireen keskellä hän ystävällisesti ennätti vastailla kysymyksiini ja kertoa ajatuksiaan työstään ja sydänkuntoutuksesta. Niitäpä tässä on nyt tarjolla

Oma urheiluinnostus vaikutti ammatinvalintaan

Työni kohdistuu rasituskokeen ja liikunnan kliinisiin sovelluksiin ja olen erityisesti kiinnostunut näiden merkityksestä sydänsairauksissa. Olen aina ollut kiinnostunut urheilusta ja harrastanut sitä, vaikkakin urheilijana olin keskinkertainen. Kun tajusin, että voin opiskella liikuntatieteitä ja osallistuin opiskeluaikana vapaaehtoisena tutkimuksiin, tiesin, että se oli juuri se, mitä halusin tehdä.

Superlääkettä tarjolla, uskallatko olla ottamatta?

Sydänkuntoutuksesta kustannussäästöjä

Tutkimusryhmämme on osoittanut, että jokainen saavutettu MET (metabolinen ekvivalentti) suorituskyvyssä säästää noin 1600 US dollaria vuodessa potilasta kohti. Ylipainoisilla tämä on vielä selkeämpää, jopa yli 6000 US dollaria/vuosi/potilas. Kun tämä ekstrapoloidaan laajemmin sellaiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuin meillä USA:ssa, on selvää, että säästöt ovat suunnattomat. Olemme myös arvioineet, että viikottaisessa fyysisessä aktiivisuudessa 1 kulutettu kilokalori tuo 1 dollarin kustannussäästön. Näiden numeroiden valossa ei kannata miettiä, mikä on pienin vaikuttava annos liikuntaa- millä tahansa määrällä fyysistä aktiivisuutta tai kunnon parantumista on merkitystä terveydenhuollon kustannuksiin.

Liikuntateknologia auttaa mutta ei korvaa henkilökohtaista kontaktia

Liikuntaan ja sydänkuntoutukseen rantautunut teknologia tuntuu motivoivan eniten niitä, jotka jo ovat aktiivisia. Kuntoutuksessa tärkeää on yksilöllisyys, erityisesti heidän kohdalla, jotka eivät koskaan ole olleet erityisen aktiivisia. Potilaat tarvitsevat valmennusta, valvontaa ja seurantaa pysyäkseen motivoituneina ja sitoutuneina. Älyvaatteet ja muu älyteknologia voivat olla apuna, mutta henkilökohtaisia kohtaamisia tarvitaan.

Jonathan tekemässä rasituskoetta laboratoriossaan

Kliininen rasituskoe riskiryhmään kuuluville

Mielestäni on tärkeää tehdä kliininen rasituskoe korkean riskin potilaille, mutta monet potilaat (jopa ehkä useimmat) voivat turvallisesti osalllistua kuntoutukseen ilman rasituskoetta. Teimme tutkimuksen, joka osoitti, että harjoitusvaste oli samanlainen sydäninfarktin jälkeen potilailla, jotka harjoittelivat subjektiivisella kuormitustasolla, 12-14 Borgin asteikolla, kuin potilailla, jotka harjoittelivat tietyllä syketasolla. Luulen, että suurin osa potilaista hyötyy harjoittelusta käyttämällä kuormituksen arvioinnissa Borgin RPE-asteikkoa, puhetestiä ja liikuntafysiologin (kommentti: näin USA:ssa, meillä sydänfysioterapeutin) perusohjausta.

Liikunta kuuluu lähes kaikkien kroonisten sairauksien hoitoon

Monissa tutkimuksissa vuosien varrella on tullut esiin selkeästi perusoppi liikuntaterapiasta, sen hyödyt on samat useimmissa kroonisissa sairauksissa. En ajattele sydänkuntoutusta nykyisin enää perinteisenä sydäninfarktin jälkeisenä kuntoutuksena. Meille lähetetään usein potilaita, joilla ei ole sydänsairautta, mutta lähes kaikilla potilaillamme on jonkinlainen kardiometabolinen sairaus (lihavuus, insuliiniresistenssi jne.) eivätkä he ole milloinkaan saaneet ohjausta säännölliseen liikuntaan tai elämäntapamuutoksiin. Otamme heidät mielellämme ohjelmiimme. Erityiskysymyksissä suosittelen lukemaan kirjaa “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities”, jossa on käsitelty kaikkia kroonisia tiloja ja näille potilaille soveltuvia liikuntaohjelmia.

Pari sanaa liikuntamuodoista

Omissa liikuntaohjelmissamme käytämme perusvoimaharjoitteluja täydentämään aerobista harjoittelua. Joissakin tilanteissa isometrista voimaharjoittelua on syytä välttää. HIIT-harjoittelua emme käytä säännönmukaisesti, mutta kylläkin tietyille potilaille, joille sen on arvioitu sopivan ja jotka ovat siihen halukkaita. Suhtaudun hiukan epäileväisesti HIIT-harjoittelun laajamittaiseen käyttöön, sillä se ei ole kaikille sydänkuntoutuspotilaille sopiva harjoittelumuoto. HIIT-harjoittelusta on monia versioita eikä yhtäkään ole osoitettu paremmaksi kuin muut.

Luonto ja rentoutuminen osana sydänkuntoutusta

 

Toivoisin kovasti, että meillä olisi enemmän mahdollisuuksia nauttia luonnossa liikkumisesta osana sydänkuntoutusta, mutta täällä USA:ssa useimmat kuntoutussairaalat ovat suurissa kaupungeissa. Kuntoutusmuotoja voi olla monia ja sellaiseen mistä nautitaan, sitoudutaan paremmin. Usein unohdetaan, miten tärkeää myös rentoutuminen on. ESC (Euroopan kardiologineuvosto) julkaisee pian uuden Physical Activity Guidelinen, johon olen kirjoittanut lyhyen kappaleen kylmässä säässä harjoittelusta.

Intohimoinen liikkuja

Omassa elämässäni pidän liikuntaa oleellisena, harrastan sitä päivittäin. Pelaan koripalloa pari kertaa viikossa, pyöräilen ja juoksen. Ruokavalion suhteen en ole ihan niin tarkka, mutta yritän syödä Välimeren suokavalion mukaisesti, paljon kasvisruokaa ja kokojyvätuotteita.

Jonathan elää kuten opettaa, tässä juoksulenkillä Brasiliassa

Muualla tässä blogissa

Jonathan in this blog

I met Jonathan Myers last spring in Milan EHC-congress. He had a excellent presentation about the benefits of exercise. Jonathan works in Palo Alto, USA, as a researcher. He had visited Kuopio some years ago in June when it was light for 24 hours. He hardly believed me, when I told that now in November we have very short days and see no daylight before and after work days.

 I asked some questions about cardiac rehabilitation and he kindly took time to answer. Here is our Q&A: 

Q:Tell something about your work and how you got interested in cardiac patients’ exercise training? 

A:My research focuses on clinical applications of exercise testing and training, and I have a keen interest in epidemiology as it relates to cardiovascular disease, particularly in terms of exercise testing, physical activity patterns and other lifestyle factors. I'm doing my research at the VA Palo Alto Health Care System and Stanford University. I currently have grants related to exercise training in coronary disease and chronic kidney disease, and I mange a large epidemiologic study, called the Veterans Exercise Testing Study, along with several others.

I was always interested in athletics and participated constantly, though I was only an average athlete. Once I discovered I could study exercise science and started volunteering as a student in a clinical setting, I knew then that it was what I wanted to do. 

Q: Some studies have shown that cardiac rehabilitation/ exercise/ good physical fitness save the health care costs. Can you tell the minimum level of rehab/ exercise to make this happen? 

A: Our group has reported that each higher MET achieved on an exercise test saves our hospital system about $1,600 US dollars per year per patient. Among subjects who are obese, the cost savings per higher MET are >$6,000 per patient per year. If one extrapolates this to a large health care system such as ours, the healthcare cost savings are clearly enormous. We have also observed that there is approximately $1 saved per kcal/week expended in physical activity. So, with numbers like this I don’t think we need to think in terms of a minimum amount that makes a difference – any amount of activity or any higher increment in fitness can have a significant impact on health care costs. 

Q: The new technology in CR seems to motivate most those who are already active (our experience). Can you tell the best methods to motivate those who have never been physically active and have a lot of risk factors? 

A: I find that the key is case management, especially in those who have never been very active. Patients need coaching, surveillance, and follow-up to stay motivated and compliant. The telephone, wearable devices, and in-person sessions are all very helpful. 

Q: In Finland it is not common to get exercise test for exercise prescription (mostly in diagnostic reasons only). We make 6MWT (in EKG control), muscle strength, joint flexibility, balance, body composition and lung function tests in physiotherapy. But we don’t get the maximal heart rate/ work rate with these tests. How important the maximal exercise test is in your opinion? Or what patient groups are the most important to test? 

A: I think that it is important to get a maximal test on higher-risk patients, but many patients (probably most) can safely participate in rehabilitation without an exercise test. We did a study that showed that the training response was the same among post-MI patients who exercised between 12 and 14 on the Borg scale (ignoring heart rate), compared with a group of subjects who exercised within very specific heart rate limits. So I think that most patients can get an appropriate training effect by simply using the Borg scale, the talk test, and basic intuition and guidance from an exercise physiologist. 

Q: We have all kind of cardiac patients in our clinic and almost all benefit from exercise (we can offer supervised exercise in groups or plan an individual home program and follow up). We have national exercise guidelines only for coronary heart disease and heart failure patients. Do you have any written guidelines f.e. pulmonary hypertension, hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation…. 

A: From the many studies over the years, clearly the basic tenets of exercise therapy, including the benefits, the principles of exercise prescription, etc., apply virtually across the spectrum of chronic disease. I don’t think of cardiac rehabilitation any longer as a traditional program just for post-MI patients. In our program, we sometimes get a referral for a patient that has no “heart disease” per se, but nearly all patients seen in our clinics have some form of cardiometabolic disease (obesity, insulin resistance, etc.) and they have never been counseled or had the chance to benefit from regular exercise and lifestyle education. They are welcome in our program. For specific conditions such as those you mention, I would recommend the textbook, “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities” --- this text covers briefly all of the chronic conditions and their implications for participating in exercise programs. 

Q: Do you have experience from isometric exercises with cardiac patients? What do you think about that? 

A: We generally stick with standard resistance exercise to complement aerobic exercise for our patients. There are some conditions in which isometric exercise would be best avoided. 

Q: Have you studied HIIT in cardiac rehabilitation? If so, how you have performed that? 

A: We don’t use HIIT as a standard, but we use it for selected patients who are appropriate and chose to exercise in this way. I’m a little concerned that HIIT is being applied to patients very widely now, but it is not appropriate for all patients in cardiac rehab. There are numerous approaches to HIIT, and there isn’t one specific approach that is better than another – we outlined these in a review article a few years ago. 

Q: High blood pressure is a big problem but with heart failure patients we have many times problems with too low blood pressure. In this moment in our exercise group there is a 60y lady with heart failure, EF 35%, resting blood pressure about 90/45mmHg, heart rate 85. The blood pressure increased during 6MWT (walking distance 395m and it was almost maximal stress for her, HRmax 115) only to 100/50mmHg. She is tired all the time. She can exercise in short periods with limited muscle groups but after the 45min session she is quite tired and sometimes has dizziness (we give water to drink during the session). What are our possibilities with these low pressure patients? Drug modification? 

A: I agree that modification of the drug regimen would be appropriate for her, given that her systolic blood pressure increases in a range only from 90 to 100 mmHg. It would be important to keep in mind however, that there may be many reasons why someone like her may be chronically fatigued, as well as why her blood pressure changes within a limited range. 

Q: In Finland we recommend our patients to go to forest (exercising and relaxing). How do you take benefits from nature? 

A: I wish we had more opportunities here in the US to enjoy the forest or nature as part of cardiac rehab, but most of our hospitals are in big cities. Rehabilitation can take many forms, and if this type of approach is something that a patient enjoys and is more likely to stick with, then that is terrific. We often forget how important relaxation is. 

Q: The winter and cold weather are coming. How do you recommend cardiac patients to exercise in winter time? 

A: There is a new ESC Physical Activity Guideline coming out soon - I wrote a short section on exercise in the cold and I’ve attached it. 

Q: How do you take care of your heart’s health? 

A: I’m pretty compulsive about exercise – I’m a daily exerciser. I play basketball a couple of times a week, and I cycle and run. While I’m not entirely compulsive about diet, I try to stick with a Mediterranean-type approach, leaning toward plant foods and whole grains.

Jonathan Myers, PhD

VA Palo Alto Health Care System

Cardiology 111C 3801 Miranda Ave

Palo Alto CA 94304

Tutkittu tieto kiinnostaa Ville Viléniä, samalla hän auttaa meitä muitakin

Olen tilannut jonkin aikaa Ville Vilenin tutkimuskoosteita, joita hän jakaa maksutta halukkaille. Koska kannatan henkeen ja vereen avointa tiedon vaihtoa, olen tosi iloinen tällaisesta toiminnasta. Kyselin Villeltä vinkkejä tiedonhakuun ja sen suodattamiseen. Lopussa on linkki, josta voit tilata Villen suomenkieliset lyhyet koosteet ja kommentit tutkimuksista, niiden perusteella on helppo valita, mitä tutkimusta/ katsausta lähtee tarkemmin lueskelemaan. Tässä Villen terveisiä:

Olen Ville Vilén, helpointa minua on luonnehtia paremman liikkumisen edistäjäksi ja näyttöön perustuvan toiminnan puolestapuhujaksi. Koulutustaustaltani löytyvät Liikunnanohjaajan (AMK) ja Fysioterapeutin tutkinnot, joita hyödynnän monipuolisesti arjessani. Arkeni pyörii vahvojen rutiinien ja tapojen voimalla, joka mahdollistaa monenlaista työtehtävää. Virallisesti päivätöissä olen Rovaniemellä kehitysvammaisten, lasten neurologisia sairauksia sairastavien ja autististen ihmisten toiminta- ja suorituskyvyn arviointi- ja kuntoutuspuolen fysioterapeuttina. Tehtäväni on pyrkiä parhaani mukaan moniammatillisen ryhmän kanssa edistämään asiakkaidemme arkielämää.

Siinä on kuitenkin vain osa arjestani. Lisäksi olen toiminut vuosia personal trainerina sekä fysiikkavalmentajana eri joukkuelajeissa. Olen Suomen Jalkapallofysioterapian Yhdistyksen kouluttajana ja teen asiantuntijatehtäviä muillekin järjestöille ja yrityksille. Olen julkaissut tänä vuonna e-oppaan nuoren urheilijan fyysiseen harjoitteluun sekä julkaisen kuukausittain ilmaisia tutkimuskoosteita kuntoutuksen ja urheiluvalmennuksen kentältä. Koosteissani siis luen tieteellisiä tutkimusartikkeleita ja avaan ne lyhyesti Suomeksi kertoen tutkimuksen päähuomiot mahdollisimman ymmärrettävällä tavalla. Tutkimuskoosteen ovat tilanneet jo sadat kollegani, joten selvästi kysyntää tällaiselle näyttöön pohjautuvan tiedon jakamiselle on ja se on myös tämän artikkelin pääaiheena.

Google Scholar, Pubmed ja ResearchGate pääosissa

Käytän hyvin laajasti erilaisia tietolähteitä. Päätietokantoina käytän Google Scholaria, Pubmedia ja ResearchGatea, jos jotain tarvitsee vartavasten etsiä. Toisinaan saatan yleisemmissä aiheissa tarkastaa myös Iris.ai:n tekoälypohjaista tietokantaa, joka kehittyy jatkuvasti paremmaksi. Epävirallisina tietokantoina seuraan sosiaalisessa mediassa useita tutkijoita, julkaisualustoja sekä näyttöön perustuvan kuntoutuksen ja harjoittelun ryhmiä.

Älypuhelinsovelluksena suosittelen lämpimästi Read by QxMD -applikaatiota, josta saan suurimman osan tutkimuskoosteideni tutkimuksista. Kyseessä on helppokäyttöinen ja laajalti mukautettava tietokanta, joka hakee ja antaa nopeasti tarkastella tutkimuksia eri aiheista ja eri julkaisijoilta.

Suurin osa lukemistani tutkimuksista tulee tällä hetkellä seuraamiltani Facebook -sivustoilta, ResearchGatesta, applikaatioista ja journaleista ilman tarkempaa hakemista. Esimerkiksi Read by QxMD -applikaatiossa minulla on valmiiksi tallennettuna journaleita ja hakutermejä, joita applikaatio tarkastelee. Myös ResearchGate on oppinut melko hyvin käytöstäni ja seuraan siellä monia tutkijoita, jotka tarkastelevat itseäni kiinnostavia aiheita. Facebookissa kuulun myös erilaisiin tutkimusnäyttöä esiin tuoviin ryhmiin (Evidence-Based Training Finland, Kuntoutusalan ammattilaiset, Apply to Science - To Physical and Manual Therapy…). Myös kuntoutusalan tutkimuksien arviointiin erikoistunut PEDro sisältää mahdollisuuden tilata eriaiheisia tutkimussuosituksia sähköpostiisi (josta löytyy lista myös hengitys- ja verenkiertoelimistön asioihin!), joita hyödynnän. Lisäksi tiedän monien käyttävän esimerkiksi Google Alertsia, joka ilmoittaa kun sinua kiinnostavia artikkeleita on lisätty verkkoon.

Käytän lähinnä itseäni kiinnostavia hakutermejä harjoittelusta, ihmiskehosta ja kuntoutuksesta. Hakiessa jotain tiettyä, mikä on nykyään harvinaisempaa (tilaustyöt tai omat selvitykset), käytän useita tarkempia hakutermejä aiheen ympäriltä. Yksinkertaiset yleistermit Boolen operaattoreilla (AND, OR, NOT) ovat helpoin reitti mennä. Usein pyrin hakumenetelmissä rajaamaan julkaisuaikaa jollain tapaa tai keskityn vaikkapa vain katsauksiin tai RCT-tutkimuksiin jos mahdollista.

Kaikki lähtee omasta kiinnostuksesta

Olen aloittanut tutkimuskoosteiden tekemisen vuosia sitten itseäni varten ja pidän omaa kiinnostusta yhä tärkeimpänä tekijänä tutkimuksen valintaan: eli aiheen tulee kiinnostaa minua. Onnekseni olen hyvin kiinnostunut monista asioista. Tämä pitää yllä motivaatiota jatkaa koosteiden tekoa mahdollisimman pitkään. Koen kuitenkin myös tärkeäksi sen, että tutkimus on jollain tapaa relevantti ja tarjoaa pientä tai suurta hyödynnettävää tietoa muille kollegoilleni. Tutkimuksen tulisi herättää mielenkiintoa ja saada ajattelemaan tai tuoda ideoita meitä vaivaaviin kysymyksiin!

Minulle on tärkeää tutkimusten valinnassa laatu ja ymmärrettävyys: haluan pitää yllä riittävän korkeaa tasoa tutkimusten valinnassa ja tulkinnassa. Jos en ymmärrä tai pysty omin sanoin muotoilemaan tutkimuksien tuloksia, käytettyjä menetelmiä tai saavutettua johtopäätöstä, jää tutkimus yleensä koostamatta. Laadunarviointia avaan lisää alapuolella.

Tutkimuksen laadulla on merkitystä

Kirjoitan tutkimuskoosteideni alussa, että lopullinen vastuu on aina lukijalla. En ole akateemikko tai tilastotietelijä, joka luo välittömästi aukkoja tutkimusten koostamisen laatuun. Lisäksi selväksi varmasti on käynyt, että tutkimusten valinta ja haku on vinoutunutta omiin mieltymyksiini. Pyrin kuitenkin varmistamaan laatua parhaani mukaan.

Vaikken suorita virallista laadunarviointia lukemilleni tutkimuksille, käytän tukena PEDron, Cochranen ja AMSTARin laadunarviointimenetelmiä tutkimustyypistä riippuen. Sisäistämällä näiden menetelmien pääpointteja pystyn hieman siivilöimään kriittisimpiä virheitä ja huonolaatuisia tutkimuksia pois. Vaikka minulla ei mitään selkeää rajaa ole, niin jos koen tutkimuksen sisältävän jotain suurempia virheitä tai lukuisia pieniä virheitä prosessissa, en jatka lukemista. Pyrin aina tuomaan esille itse havaitsemani ja tutkijoiden mainitsemat puutteet ja avoimet kysymykset, jonka jälkeen lukija saa itse päättää onko tutkimukseen luottamista.

Laadunarviointini kehittyy jatkuvasti lukemani kirjallisuuden myötä, jolloin myös valikointikriteerit tarkentuvat. Tutkimuskoosteeni sisältää koosteita vuosien takaa, jolloin siellä varmasti on huonojakin tutkimuksia joukossa. Olen silti päättänyt ne jättää mukaan, mutta uudemmat koosteet ovat laajemmin avattuja ja tuovat paremmin tutkimuksien laatua esiin.

Tutkimustiedosta käytäntöön

Pyrin parhaani mukaan varmistamaan, että ymmärrän taustalla olevaa tutkimusnäyttöä eri aiheista. Tutkimustieto on toimintani perusta, mutta ei välttämättä suoraan muodosta käytännön rakenteita. Pyrin siis olemaan tietoinen tutkimusnäytöstä, mutta perustellusti myös tarpeen tullen poikkeamaan tai soveltamaan sitä, jotta pääsen tavoitteisiini.

Yksittäisen tutkimuksen lukeminen kerran kuukaudessa voi olla jo hieno askel työn kehittämiseen! Tai sitten välillä voi tarkastella jonkin itselle kiinnostavan tai relevantin aiheen yleisiä näyttöön perustuvia hoito-/kuntoutussuosituksia ja heijastaa miten se on yhteydessä omassa toiminnassa. Tiedän myös erilaisia lukupiirejä, jossa kollegat voivat toisilleen jakaa lukemiaan tutkimuksia sekä keskustella niiden löydöksistä.

Pienimuotoiseen arjen tutkimuksen tekoon suosittelen tietoista, tunnollista toimintaa ja kykyä olla kriittinen omaa toimintaa ja olemassa olevaa tutkimusnäyttöä kohtaan. Näyttöön pohjautuvan toiminnan (evidence-based practice) lisäksi ammattilaisten tulisi hakea näyttöä jokapäiväisestä työstään (practice-based evidence). Avaimena on tiedostaa aiheeseen liittyvä tutkimusnäyttö ja sitten soveltaa sitä käytäntöön. Vallitseva tutkimusnäyttö on siis hyvä lähtökohta. Seuraaviin askeleisiin liittyy kuitenkin myös mukautuksien teko tai nykynäyttöön pohjautuvien menetelmän hylkääminen tarpeen tullen. Olennaista on toteuttaa selkeitä menetelmiä ja käyttää selkeitä mittareita: mitä teet ja mitä siitä seuraa? Koen myös, että etenkin vastavalmistuneille ja opiskelijoille vallitseva tutkimusnäyttö on paras lähtökohta kaikkeen toimintaan, koska se on tukeva pohja, josta lähteä hakemaan käytännön kokemusta ja luomaan vuorovaikutusta asiakkaiden kanssa.

Kiinnostuksen kohteina lapset, nuoret, urheilufysiologia, kipu...

Olen yleisesti melko kiinnostunut ihminen. Suurimmat kiinnostuksenkohteeni työn ja koulutustaustan takia ovat urheiluvalmennuksessa, lasten ja nuorten urheilussa ja fysiologiassa, urheilufysioterapiassa, tuki- ja liikuntaelimistössä, kivussa, kuormitusfysiologiassa sekä tietynlaisessa arjen neurologiassa. Kiinnostukseni saattaa vaihdella silloin tällöin, jolloin etsin ja löydän enemmän tietoa tietyistä aihealueista enemmän kuin toisista.

En osaa sanoa, mistä löydän itseni kymmenen vuoden kuluttua! Olen näitä asioita pitkin vuosia miettinyt ja aina tarkempi arvio on mennyt täysin mönkään, vaikka suunta oikea onkin ollut. Olen siis löytänyt itseni jostain, mihin en kuvitellut päätyväni, mutta jonka silti koen oikeana. Sanottakoon siis, että kunhan pystyn auttamaan ihmisiä liikkumaan ja voimaan paremmin, olen oikealla polulla. Sitä saan onneksi tehdä jo tänäkin päivänä. 

Mottoni: Marcus Aurelius: “Waste no more time arguing what a good man should be. Be one.”

Terveiseni sydänfysioterapeuteille:

Kaikki työ on alallamme tärkeää ja toivon että jokainen tuntee ja osoittaa sen jokapäiväisellä toiminnallaan. Olkaa kiinnostuneita. Toivon myös, että jatkatte oman asiantuntemuksenne jakamista aiheen parista sekä pyritte auttamaan kollegoita toimimaan entistä paremmin.

Tutkimuskoosteideni ilmaiselle sähköpostilistalle pääsee mukaan tästä linkistä:

https://mailchi.mp/53d73222fcc1/suorituskykykeskus

Kysymyksiä ja vastauksia sydänkuntoutuksesta

Sain käsiini mielenkiintoisen artikkelin sydänpotilaan liikunnan kiinnostavista kysymyksistä, erityisesti kilpaurheilusta ja korkeasta verenpaineesta, ja asiantuntijoiden vastauksista näihin aiheisiin. Vastaajina ovat kansainvälisesti tunnustetut huippuasiantuntijat, joista osasta olen jo aikaisemmin kirjoittanut tässä blogissa. Kirjoitan tähän suppeat tiivistelmät kysymyksistä ja vastauksista. Jos olet kirjautunut Researchgateen, voit saada käsiisi koko artikkelin : Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

Kysymys: Liikunnan hyvät vaikutukset on selkeästi tutkimuksin osoitettu. Useimmat tutkimukset ovat kuitenkin melko lyhytkestoisia ja koko iän kestävästä liikunnallisesta elämäntavasta tiedetään loppujen lopuksi melko vähän. Lisäksi tiedetään kestävyyden ja lihasvoiman alenevan iän myötä. Millaisia liikuntaohjeita antaisit ikääntyvälle potilaallesi? Pitäisikö annostelun säilyä ennallaan, vähentyä tai lisääntyä vuosien myötä maksimaalisen hyödyn saamiseksi? 

Vastaus:

Barry A Franklin, Beaumont Health, Royal Oak, Michigan, USA: 

Sekä säännöllinen fyysinen aktiivisuus että hyvä kardiorespiratorinen kunto ovat yhteydessä vähentyneeseen riskiin sairastua verenpainetautiin, tyypin 2 diabetekseen, eteisvärinään, munuaisten vajaatoimintaan, sydämen vajaatoimintaan ja sydäntapahtumaan. Jokainen 1 METin lisäys suorituskyvyssä alentaa kuolleisuutta n. 15%, mikä tarkoittaa 7-8 vuoden lisäystä elinikäodotuksessa. 

Henkilöillä, joila fyysinen suorituskyky on heikko, on suuremmat vuosittaiset terveydenhuoltokustannukset, enemmän komplikaatioita leikkausten jälkeen ja suurempi ennenaikaisen kuoleman riski. Säännöllinen liikunta estää suurten valtimoiden jäykistymistä ja säilyttää endoteelifunktiota, vähentäen näin ikääntymisen aiheuttamia verisuonimuutoksia. Hyvä fyysinen suorituskyky keski-ikäisenä on myös yhteydessä alentuneeseen sydämen vajaatoiminnan riskiin riippumatta BMI:sta. 

Kovatehoinen fyysinen aktiivisuus (yli 6MET)  näyttää olevan tehokkaampaa kuin kohtalaisella intensiteelillä harjoittelu (3-5,9MET) terveyshyötyjen näkökulmasta. Kunnon kohennus tulee kuitenkin aloittaa rauhallisesti ja lisätä intensiteettiä asteittain. Aerobisen harjoittelun lisäksi suositellaan voima- ja liikkuvuusharjoittelua. HIIT - harjoittelu (high intensity interval training) toteutetaan harkitusti ja otetaan huomioon mahdolliset riskit.

Kysymys: 

Mitä tällä hetkellä tiedetään fyysisen kunnon yhteydestä äkilliseen sydäntapahtumaan/ - kuolemaan?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Aikaisempi tutkimusäyttö on tukenut mallia, jossa riskitekijöiden muutos on keskeinen tekijä äkkikuoleman ehkäisyssä väestössä. Suorituskyvyn on arvioitu olevan vahva äkkikuoleman ennustetekijä ja on katsottu tärkeäksi tekijäksi riskikartoituksessa. Oma tutkimusryhmämme on äskettäin havainnut hyvän fyysisen kunnon olevan yhteydessä alentuneeseen riskiin saada kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Olemme myös havainneet, että hyvä fyysinen kunto saattaa vähentää äkkikuoleman riskiä ylipainoisilla miehillä. Lisätutkimusta aiheesta siis kaivataan.

 

Jarin esittely

Kysymys:

Pitäisikö aina suositella liikuntaa kunnon kohentamiseksi, onko tähän joku ikäraja? Jos aikaisemmin liikuntaa harrastamaton henkilö saa parannettua kuntoaan liikunnalla, onko tällä positiivisia pitkäaikaisia kliinisiä vaikutuksia?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Lähes kaikki aikaisemmin liikuntaa harrastamattomat henkilöt pystyvät parantamaan fyysistä kuntoaan liikunnalla ja hyötyvät  siitä myös pitkällä tähtäimellä. Tarvitaan toki sopivia liikuntamuotoja erilaisille potilasryhmille. Hyvä kardiorespiratorinen kunto tarkoittaa kykyä kuljettaa happea keuhkoista mitokondrioille liikunnan aikana, riippumatta henkilön iästä. Tiedetään, että hyvä kunto on monen eri elimen yhteistyön tulos ja siihen kuuluu keuhkoventilaatio, verisuonten toiminta, sydämen oikean ja vasemman kammion toiminta, verenkiertoelimistön kyky kuljettaa verta sydämestä sinne, missä happea tarvitaan sekä lihassolujen kyky käyttää happea ja muita verenkierron mukana tulevia ravinteita. Tämän systeemin tehokkuus on vain osittain riippuvainen ikääntymisestä. 

Tärkeä kysymys on, miten lääkärit toimivat huonokuntoisen potilaansa kanssa. Teemmekö diagnostiset tutkimukset saadaksemme selville mahdollisen sairauden, mistä huono kunto johtuu vai määräämmekö vain liikuntaa suorituskyvyn parantamiseksi tai mahdollisesti vähentääksemme kuolemanriskiä.

Kysymys:

Mitä tiedetään tällä hetkellä liikunnan ja hyvän suorituskyvyn vaikutuksesta terveydenhuollon kustannuksiin?

Vastaus

Jonathan Myers. Stanford University, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California, USA

Tuntuu selvältä, että fyysisesti hyväkuntoisilla henkilöillä on pienemmät terveydenhuoltokustannukset. Yllättäen kuitenkin aiheesta tehtyä tutkimusta on melko vähän. Äskettäin julkaistu Cooper Instituutin  Veterans Exercise Testing Study (VETS) havaitsi iän ja muiden sairauksien poissulkemisen jälkeen, että parempikuntoisilla henkilöillä oli merkitsevästi pienemmät terveydenhuoltokustannukset verrattuna heikompikuntoisiin. Tutkimustulosten perusteella todettiin, että 1 METin parannus suorituskyvyssä oli yhteydessä 5-7% pienempiin vuosittaisiin terveydenhuoltokustannuksiin. Tässä ryhmässä tämä tarkoitti n. 1600 USD  eli melko pieni muutos fyysisessä suorituskyvyssä aiheutti merkittävän muutoksen kustannuksissa. Toisin sanoen liikuntaa pitäisi suositella paitsi sen havaittujen terveysvaikutusten, myös mahdollisten terveydenhuoltokulujen säästön vuoksi.  

 

Jonathanin esittely

Kysymys:

Useiden suositusten mukaan liikuntaa suositellaan osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Olisiko mahdollista, että useammat potilasryhmät hyötyisivät liikuntaohjelmista? Olisiko aika laajentaa liikuntasuositusta hoidon osana muidenkin kuin iskeemisten sydänsairauksien ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa?

Vastaus

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Tämä on 100% juuri näin. Liikunnan hyödyistä osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa on jo tutkimusnäyttöä, näyttää siltä, että myös muissa sydänsairauksissa liikunnalla on merkittäviä positiivisia vaikutuksia. Kysymys kuuluukin lähinnä, miten suunnitella sopiva, yksilöllinen liikuntaohjelma mahdollisimman hyvällä hyöty-riskisuhteella. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna on erittäin harvinaista, jos mikään liikunta ei sopisi potilaalle. Täydellinen liikunnan välttäminen on aina poikkeus ja sitä pitäisi käyttää vain rajoitetuissa erikoistapauksissa ja silloinkin vain sen ajan kuin on välttämätöntä. 

Kysymys:

Pitäisikö ei-aerobista kuntoa arvioida säännönmukaisesti muun fyysisen kunnon arvioinnin yhteydessä?

Vastaus:

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil: A: Äskettäin  American Heart Association on esittänyt, että kardiorespiratorinen suorituskyky (aerobinen), ideaalitapauksessa rasituskokeella mitattuna, on yksi terveysmittareista. Toisaalta, viimeaikaisten tutkimusten perusteella näyttää siltä, että erityisesti iäkkäillä iänmukainen tai parempi ei-aerobinen suosituskyky (lihasvoima, liikkuvuus, tasapaino ja kehonkoostumus) ovat voimakkaasti yhteydessä vähentyneeseen kuolleisuuteen (all cause).  Omien tutkimustemme alustavien tulosten mukaan maksimaalinen lihasvoima suhteessa kehon painoon on myös vahvasti yhteydessä kuolleisuuteen.  Mielenkiintoista oli, että verrattaessa heikointa ja vahvinta kvartiilia, suhteellinen riski heikoimmassa ryhmässä oli erittäin suuri (5-10 kertaa korkeampi), riippuen muuttujasta ja sukupuolesta. On hyvä huomioida, että nämä hyvin korkeat suhteelliset riskit ovat huomattavasti suuremmat kuin yleensä nähdään tutkimuksissa, joissa muuttujina ovat klassiset vaaratekijät kuten verenpaine, dyslipidemia tai sukuhistoria.  Yhteenvetona: kyllä, ei-aerobisen kunnon tutkiminen kuuluu fyysisen suorituskyvyn arviointiin. 

Kysymys:

Joitakin vuosikymmeniä sitten isometrinen (staattinen) harjoittelu oli kielletty jos potilaalla oli verenpainetauti. Viime aikaisten tutkimusten perusteella tällaiset harjoitukset eivät näytä lisäävän riskiä ja voivat olla hyödyllisiä verenpainetautipotilaalle. Erityisen harjoitteluprotokollan, isometric handgrip training (IHT), on osoitettu alentavan systolista ja diastolista verenpainetta. Onko tutkimusnäyttöä riittävästi, jotta IHT-harjoittelua voi suositella verenpainetautipotilaalle ja jos, onko joku erityinen potilasryhmä, joka hyötyy tällaisesta harjoittelusta parhaiten?  

Vastaus:

Philip J. Millar. University of Guelph, Department of Human Health and Nutritional Sciences, Guelph, Ontario, Canada

Alunperin isometriseen harjoitteluun liittyi pelkoa mahdollisesti lisääntyvästä verenpaineesta ja sydäntapahtumariskistä. Kuitenkin lyhytkestoinen isometrinen kontraktio matalalla-kohtalaisella intensiteetillä (esim. 1-2 minuuttia 30-50% 1RM:sta) nosti verenpainetta samalla tavalla kuin aerobisessa harjoittelussa.  Submaksimaalinen isometrinen harjoittelu voi myös aiheuttaa alhaisemman syke-painetulon (vähäisempi sydänlihaksen hapentarve) ja suuremman diastolisen verenpainevasteen (suurempi sepelvaltimoiden perfuusiopaine), mitkä yhdessä voivat alentaa harjoittelun aiheuttamaa sydänlihasiskemiaa verrattuna samantehoiseen dynaamiseen harjoitteluun.  Viimeisten 25 vuoden aikana useat tutkimusryhmät ovat osoittaneet, että submaksimaalinen IHT (tai myös isometrinen alaraajaharjoittelu) voi alentaa lepoverenpainetta sekä normotensiivisillä että hypertensiivisillä.  Meta-analyysi, jossa oli mukana 16 randomoitua kontrolloitua tutkimusta osoitti, että systolinen verenpaine aleni 5mmHg ja keskipaine 3mmHg eli harjoittelun vaikutukset ovat samanlaiset kuin aerobisessa harjoittelussa.  Nykyinen tutkimustieto tukee IHT:ta  liikuntainterventioiden tukihoitona niillä hypertensiivisillä potilailla, joilla aerobinenkin harjoittelu on indisoitu.

Kysymys: 

Onko hypertensiivisen potilaan vältettävä kilpaurheilua vai onko mahdollista antaa hänelle näyttöön perustuvaa ohjausta ja sallia osallistumaan kilpaurheiluun turvallisesti ilman lisääntynyttä sydäntapahtumariskiä?

Vastaus: 

Josef Niebauer. Paracelsus Medical University Salzburg, Institute of Sports Medicine, Prevention and Rehabilitation, Salzburg, Austria

Nykyiset Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suosittelevat säännöllistä liikuntaa ehkäisemään ja hoitamaan sydänsairauksia. Kuitenkin korkea verenpaine kilpaurheilussa voi lisätä sydäntapahtuman riskiä ja siksi hypertensiivisten henkilöiden tunnistaminen ennen kilpauraa on erittäin tärkeää, jotta voidaan suunnitella hoito ja seuranta. Ei ole niinkään kysymys siitä, voiko urheilija harjoitella ja osallistua pitkäkestoiseen uhrheilutapahtumaan vaan korkean verenpaineen tunnistamisesta ja verenpaineen tavoitetason saavuttamisesta. 

Jos lääkitystä tarvitaan, ACE-estäjät tai ATC-salpaajat ovat hyviä valintoja, koska ne eivät vaikuta suorituskykyyn eivätkä ole kiellettyjen lääkeaineiden listalla. Näitä ei pidä määrätä lisääntymisikäisille naisille mahdollisten sikiöhaittojen vuoksi.

Yksityiskohtaisempaa tietoa kilpaurheilijan hypertensiosta löytyy artikkelista Niebauer J, Borjesson M, Carre F, Caselli S, Palatini P, Quattrini F, et al. Recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: a position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2018;39(40):3664-71.

 

Josefin esittely

Kysymys:

Urheilun massatapahtumiin, erityisesti pitkäkestoisiin, osallistuminen on lisäääntynyt voimakkaasti, erityisesti naiset ja iäkkäät ovat lisänneet osallistumistaan näihin tapahtumiin. Toisaalta useassa tutkimuksessa on havaittu pitkäkestoisen liikuntasuorituksen aiheuttamaa sydänmerkkiaineiden nousua. Millainen kliininen merkitys näiden merkkiaineiden nousulla on ja pitäisikö näiden massatapahtumien jälkeen tehdä jonkinlaisia laboratoriotutkimuksia?    

Vastaus:

Jurgen ScharhagSports Medicine, Exercise Physiology and Prevention, Department of Sport Science, University of Vienna, Austria

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on lisääntyvästi tutkittu kestävyysliikunnan aiheuttamia vaikutuksia sydänmerkkiaineisiin.  On osoitettu, että kovatehoinen kestävyysliikunta nostaa jonkin verran troponiinin (Tn) sekä N-terminaalisen natriureettisen peptidin (NTproBNP) tasoa kaikenikäisillä terveillä mies- ja naispuolisilla urheilijoilla. Nousu näyttää riippuvan iästä, harjoittelustatuksesta, liikunta-ajasta sekä liikunnan intensiteetistä niin, että suurempia nousuja nähdään iäkkäämmillä ja vähän harjoitelleilla sekä hyvin korkeaintensiteettisessä ja pitkäkestoisessa liikunnassa.  Nämä sydänmerkkiainenousut ovat kuitenkin alhaisemmat kuin akuutissa sydäntapahtumassa ja normalisoituvat 2-3 päivässä.  Koska normaalin nousun raja-arvoista ei ole tietoa, liikunnan aiheuttamat biomarkkerinousut voivat häiritä sydäntapahtuman arviointia ja tärkeää on huomioida mahdolliset oireet ja tehdä herkästi noninvasiiviset tutkimukset (EKG, ultraäni) jos tilanne on epäselvä. Pelkän verikokeen perusteella hoitoa ei yleensä tarvita.

Summary

I found an interesting article about sport and heart diseases. There are several top experts answering to the questions. This is an innovative type of scientific paper – questions & answers (Q&A) format -, in which all contributors are listed as coauthors in the paper, but for each one of the answers the responder is clearly identified.

Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

.

Sydän ja kipulääkkeet

Sydänpotilaiden kanssa työskennellessä ei pääse vähällä; harvoin potilaalla on vain se sydänongelma. Aika usein tulee vastaan tilanne, missä potilas kertoo syövänsä käsikaupan kipulääkkeitä TULE-vaivoihin, päänsärkyyn ym. ja tarkennettaessa määrät saattavat olla hurjankin kuuloisia.

Koska kipulääkkeistä kysytään aika usein, käännyin kardiologi Raimo Kettusen puoleen, joka ystävällisesti taas kerran auttoi selventämään asiaa. Raimo on kertonut itsestään jo aikaisemmin blogissani. Raimo on myös kirjoittanut hyvän artikkelin sydänpotilaan kipulääkkeistä.

Raimon esittely

Artikkeli sydänpotilaan kipulääkkeistä

Millaisia asioita on huomioitava sydänpotilaan kipulääkityksessä?

• Tulehduskipulääkkeet voivat nostaa verenpainetta ja aiheuttaa turvotuksia, ja pahentaa sydämen vajaatoimintaa
• Pitkäaikaisessa käytössä voivat aiheuttaa "terveellekin" sydäninfarktin! 
• Aina kannattaa ensin kokeilla Panadolia. Jos se ei auta tarpeeksi, sitten varovasti lisäksi tulehduskipulääkettä, ensin voiteena jos on pinnallinen nivelkipu.
• Naprometin on jonkin verran turvallisempi kuin Burana 

Miten sydänpotilaan muu läkitys vaikuttaa kipulääkkeen valintaan?

• Jos potilaalla on Marevan-lääkitys tai Primaspanin lisäksi Plavix, Brilique tms., muut kuin Panadol voivat aiheuttaa edellisten haittojen lisäksi (suolisto) vuotoriskin

Miksi tulehduskipulääkkeitä ei suositella sydänpotilaille? Millaisia haittavaikutuksia niillä voi olla?

• Ks. edellä: verenpaineen nousu, turvotukset, infarktiriski, vajaatoiminnan paheneminen, suolistoverenvuoto

Mitä käsikaupan kipulääkkeitä sydänpotilas voi turvallisesti käyttää?

• Panadolin käytöstä voi olla haittaa vain maksa-potilaille. Mutta toki Buranaakin voi ja pitääkin käyttää muutama päivä, jos ei esim. saa kivulta nukuttua. Sillä valvominen ja kivusta johtuva muu stressi ja verenpaineen nousu se vasta haitallista sydämelle on 

Onko eri sydändiagnooseissa huomioitava erilaisia asioita kipulääkkeen valinnassa?

• Vajaatoimintapotilailla ja Marevania ja Primaspania yhdessä Plavixin ja/tai Briliquen kanssa käyttävillä on varottava verenvuotovaaraa, ja jos Panadol ei riitä, vain pienellä annoksella Buranaa tms.

Esimerkki elävästä elämästä: sepelvaltimotautipotilaani kertoo kärsivänsä nivelrikkokivusta, johon käyttää päivittäin tulehduskipulääkkeitä (400g Buranax3), miten ohjeista häntä?

• Jos Panadol ei riitä, verenpainetta ja mahdollista hemoglobiinin laskua (mustia ulosteita?) on tarkkailtava.

Toinen esimerkki: sydämen vajaatoimintapotilaallani on nesteenpoistolääkkeen myötä alkanut isovarpaan tyvinivel turvotella ja kipuilla, mitä kipulääkkeitä hänelle suosittelisit?

• Taitaa olla kihtiä, joten Panadol fortea ensin, ja jos ei riitä, voiteena Feldeniä tms., ja jos s-uraatti on koholla, Apurinia tai Adenuricia (jotka vain estävät uutta kipukohtausta)

Missä vaiheessa kipulääkitys olisi syytä tarkistaa lääkärin kanssa? 

• Jos lisäksi munuaisten toiminta on alentunut (krea koholla), ja/tai jos on edellä mainittuja vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä, kannattaa keskustella lääkärin kanssa

Summary

Mild painkillers and the heart

The use of NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) can increase blood pressure, cause swelling and worsen heart failure

Long time use if NSAIDs can be a reason to heart attack, even in the healthy heart!

If the patient has Marevan-medication or Primaspan+ Plavix/ Brilique, NSAIDs can cause intestine bleeding

Paracetamol is the safe mild painkiller and can be harmful only in liver diseases. Burana can be used randomly if the pain insist it or the patient can't sleep because of the pain. Insomnia and stress can also increase the blood pressure.

If the patient has kidney failure or creatine is increased, the pain medication must be planned with the doctor

Sydänkuntoutustutkimuksen huippuasiantuntija Josef Niebauer

Josef Niebauer on itävatalainen kardiologi, jonka on antanut sydämensä sydänkuntoutuksen tutkimukselle ja siitä tiedottamiselle. Hän on paitsi julkaissut useita merkittäviä tutkimuksia, ollut mm. mukana kehittämässä ESCin "Exercise tool"-sydäkuntoutustyövälinettä, koonnut Cardiac Rehab Manual-ohjekirjan sydänkuntoutuksen ammattilaisille (joka muuten on jo käännetty venäjäksi ja kiinaksi) sekä toimii aktiivisesti ESCissa sydänkuntoutuksen kehittämiseksi.


Josef on urheilija itsekin ja harrastanut liikuntaa ikänsä, mistä kumpuaa hänen intonsa tuoda liikunnan loistavat terveysvaikutukset myös potilaiden hyödyksi. Hänen keskeisiä tutkimuskohteitaan ovat liikunnan antiaterogeeniset ja endoteelivaikutukset, sydämen sopeutuminen liikuntaharjoitteluun ja eri ikäisten urheilijoiden liikuntakelpoisuuden arviointi.

Itävaltalaisesta sydänkuntoutuksesta

Itävallassa sydänkuntoutus on perinteisesti ollut laitoskuntoutusta, jonne lähetteen tekee kardiologi sairaalavaiheessa, joskus oma lääkäri akuuttivaiheen jälkeen. Kuntoutuksen maksaa sairausvakuutus. Kaikki kuntoutuslaitokset tarjoavat moniammatillista sydänkuntoutusta ja kuntoutushenkilökuntaan voi kuulua kardiologi, sisätautilääkäri, urheilulääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, liikuntafysiologi, psykologi, ravitsemusterapeutti.

Kolmea lukuunottamatta (yhteensä 24 kuntoutuslaitoksesta) kuntoutuslaitokset on akreditoinut Austrian Working Group on Outpatient Cardiac Rehabilitation (AGAKAR), joka määrittelee pakolliset laatustandardit kuntoutukselle. Esimerkiksi fysioterapeutilta vaaditaan lisäkoulutus (diplomi, 150h) sydänpotilaan kuntoutuksessa. Josef on kirjoittanut kriittisen kirjoituksen itävaltalaisesta sydänkuntoutuksesta, tässä kriitikissä on paljon sellaista, johon me suomalaisetkin voimme yhtyä. Lisään artikkelin yhdistyksen nettisivuille www.sydanfysioterapeutit.fi.

Sydänkuntoutukseen lähettämisen indikaatiot ovat Itävallassa laajat:

• Akuutti koronaairyndrooma (STEMI ja NSTEMI)
• Pallolaajennus (PCI)
• Stabiili sepelvaltimotauti
• Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG)
• Muut sydän- ja suurten verisuonten leikkaukset
• Sydän- ja keuhkosiirrot
• Krooninen sydämen vajaatoiminta (NYHA II ja III)
• Pulmonaalihypertensio
• Perifeerinen valtimotauti
• Ennaltaehkäisy korkean riskin potilaille
• Elekrofysiologiset interventiot
• Tahdistin
• Hemodynaamisesti stabiilit rytmihäiriöt
• Hoidettu ventrikulaarinen takykardia tai sydänpysähdys

Sydänfysioterapeuttien ja kuntoutuksesta innostuneille lääkäreille Josef suosittelee yhdeksi työkaluksi Exercise toolia, joka valmistui pari vuotta sitten. Tämän nettityökalun etuina on nopea, yksilöllinen liikuntasuunnitelma. Haittapuolena meille suomalaisille on se, että työkalun pohjana on maksimaalinen kliininen rasituskoe, joka valitettavan harvoin meillä on käytössä. Josefin mukaan maksimaalinen rasituskoe on kuitenkin oleellinen ennen kuntoutusta ja kuntoutuksen tulosten seuraamisessa, joten työsarkaa käytäntöjen muuttamisessa meillä riittää.
Lue lisää Expert toolista


Liikunnan tavoitteet sydänkuntoutuksessa on kirjattu seuraavasti:

• Energiankulutus 2000kcal/vk
• Päivittäin 30 minuuttia fyysistä aktiivisuutta (työliikunta, kävely, portaiden nousu, pihatyöt jne.), n. 1000kcal/vk yhteensä
• Viikottain 2 tuntia ohjelmoitua liikuntaharjoittelua (3x40 minuuttia), noin 800kcal/vk tavoitteena lisätä maksimaalista hapenottokykyä 20% ja rasituskokeessa mitattua suorituskykyä 100-120%:iin iänmukaisesta viitearvosta
• Viikottain 1h voimaharjoittelua (2x30min), 200kcal/vk

Lopuksi saksankielen harjoitusta. Puhetta golfista.

Josefin yhteystiedot:

Professor Josef Niebauer MD PhD MBA
Specialist in Internal Medicine, Cardiology, Sports Medicine
President, Austrian Association of Prevention and Rehabilitation
Vice-President, Austrian Society of Sports Medicine and Prevention
Chairman, Austrian Working Group of Outpatient Cardiac Rehabilitation

Chair of the Institute of Sports Medicine, Prevention and Rehabilitation and
Research Institute of Molecular Sports Medicine and Rehabilitation
Paracelsus Medical University Salzburg
Institute of Sports Medicine of the State of Salzburg
Sports Medicine of the Olympic Center Salzburg-Rif
Lindhofstr. 20
5020 Salzburg
Austria
email: j.niebauer@salk.at

www.salk.at/sportmedizin

Summary

I asked Joseph to answer some questions and he kindly accepted my request:

1. How did you become interested in cardiac rehabilitation and exercise?
– I’ve been an athlete and trainer all my life and wanted to help patients benefit from this poly-pill
2. What is the research area you are most interested in? Have you any special favourites in research? – antiatherogenic effects of exercise training; effects on the endothelium; pre-participation screening of athletes of all levels and ages; cardiac adaptation to exercise training
3. Have you been developing ESC’s toolkit to exercise prescription? Do you think it’s usable in daily clinical practice?
- Yes and yes. Read about Expert tool
4. What do you think about maximal ergometry test before CR?
- Maximal ergometry prior and during CR is a must in order to individually tailor exercise training, to document success/failure, to modify (increase or decrease) exercise volume and intensity e.g. in response to changes in medication or as a result of training effects – see attached e.g. maximal ergometry during clinical routine;
5. Endurance exercise in the traditional exercise form but strength exercise is also recommended. What is your opinion about the most important muscle groups to exercise?
– all major muscle groups have to be exercised
6. I was so delighted about Cardiac Rehab Manual. Thank you! Can you tell something about the book?
– thank you. All I can say is that I am most grateful to all authors who have made this book possible. It has been translated also into Chinese and Russian and has been read and distributed widely
7. Have you studied cost-benefits in CR?
– no, not me. But others have and we all know it is cost-effective.
8. Do you have special education to health care professionals in CR in Austria?
- Yes. Allied health professionals, as well as doctors, can obtain a diploma in cardiac and pulmonary rehabilitation from our Austrian Association of Prevention and Rehabilitation in conjunction with the Austrian Society of Cardiology and the Austrian Society of Pulmonary Medicine.
9. Are you interested to come to next EuroHeartCare in Seville to speak about CR?
- yes, it would be my pleasure.

Guests from Germany

Sydänfysioterapeuttien ja Fysiolinen yhteistyössä organisoima sydänfysioterapian kesäkoulu saatiin toteutettua suunnitelmien mukaan UKK-instituutilla Tampereella. Tilaisuus oli ensimmäinen tämänkaltainen, toivottavasti ei jää viimeiseksi. Kouluttaja, master of sports scientist,  Heinz Lowis toimii Drei Burgen sydänkuntoutuslaitoksessa Bad Kreuznachissa ja Yarkin Rodrigues, jolla on sama koulutus kuin Heinzilla, liikunta-asiantuntijana Customed-yhtiössä. Customed myy mm. sydänkuntoutuksessa käytettäviä EKG-laitteistoja.

Heinz kuvaili Saksan sydänkuntoutusjärjestelmää. Jo lähtökohtaisesti olemme Suomessa täysin eri asemassa, sillä sydänkuntoutukseen on Saksassa lain edellyttämä oikeus kaikilla potilailla akuutin sepelvaltimotapahtuman, pallolaajennuksen ja sydänleikkauksen jälkeen. Lailla on turvattu myös mm. sydämen vajaatoimintapotilaiden oikeus kuntoutukseen. Lisäksi kuntoutus alkaa mahdollisimman varhain, tavallisesti noin viikon kuluttua sydäntapahtumasta jossakin Saksan 125:sta sydänkuntoutuslaitoksesta. Meidän systeemi näyttää saksalaisesta näkökulmasta hyvin sattumanvaraiselta, alueellisesti eriarvoiselta ja sekin, mikä toimii, on ajoitukseltaan varsin myöhäistä.

Sydänkuntoutuksen perusta on perinteisesti kestävyysharjoittelu ja sen toteuttamiseen myös päivän aikana keskityttiin. Intensiteetin määrittelyn perusteena on kliininen rasituskoe, jossa pyritään määrittelemään maksimisyke ja -kuorma. Harjoittelussa Heinz suosii ehdottomasti kuormaperusteista intensiteetin määrittelyä: aerobisessa harjoittelussa 40-65% maksimikuormasta ja anaerobisessa/ intervalliharjoittelussa 65-100% maksimikuormasta. Ennen liikuntaa harrastamattoman on kuitenkin syytä aloittaa hyvin kevyillä kuormilla ja totutella asteittain lisääntyvään rasitukseen.

Kuormituksen arviointiin Heinz piti Borgin/ RPE-taulukkoa turhan monimutkaisena. Lisäksi sen heikkoutena on, että kuormitusta arvioidaan yleisesti ja käytännössä kuitenkin usein on niin, että hengityselimistön ja lihasten kuormittuminen eivät mene samaa tahtia. Heinz käyttää työssään 7-portaista subjektiivisen kuormituksen arviointiasteikkoa: 1-2 hyvin vähäinen kuormitus, 3-5 kohtalainen kuormitus ja 6-7 voimakas kuormitus. Samaa asteikkoa käytetään erikseen hengästymisen ja lihasten väsymisen arviointiin ja tavoitteena on pysyä kuomituksessa 3-5-tasolla. Intervalliharjoitteluun siirrytään jos hengästymisen ja lihasten välillä on epäsuhta, näin harjoitteluun saadaan enemmän tehoa.

Koetun kuormittuneisuuden arviointi

Rasituskokeeseen valmistaumassa Robin, Rodrigon opastuksella

Koulutuspäivästä olisi kirjoitettavaa vaikka kuinka paljon, onneksi osallistujat saavat materiaalin vielä pureskeltavaksi. Heinz oli valmistautunut puhumaan myös sydänpotilaan voimaharjoittelusta, mutta aika meni niin tiiviisti kestävyysharjoitteluasiassa, että joudumme varmasti järjestämään kesäkoululle jatkoa. Mikäpä sen mukavampaa.

Verenpainerajat käsittelyssä

Heinzille Suomen vierailu oli jo kolmas, Rodrigolle ensimmäinen. Ensikertalainen oli oppinut muutaman sanan suomea, tykästynyt suomalaisiin oluisiin ja saunaan ja virkisti meitä kaikkia rennolla, iloisella olemuksellaan.

Summary

The first "Summer school" in cardiac rehabilitation was in Tampere 14.6. We had inspiring visitors from Germany; Heinz Lowis and Yarkin Rodriguez. In Germany, cardiac rehabilitation is well organized and legally guaranteed to every CHD-patient. Heinz told about his work based on research and experience. 

In Germany, the exercise intensity is calculated according to a maximal exercise test. In Finland, the ergometer test is mostly used in a diagnostic purpose, rare as a base of exercise. We also have a lack of rehabilitation possibilities soon after an acute event, in Germany, rehabilitation can begin after one week from an acute cardiac event. We have so much to do!

Summer school participants were very satisfied and got a lot of new ideas to bring their work. It was nice to meet colleagues in a relaxing atmosphere. Heinz was thought to speak about strength training but it had to drop off and maybe continue in the next summer. Thank you so much, Heinz and Rodrigo.