maanantai 26. lokakuuta 2020

Aerobisen harjoittelun intensiteetin määrittely ilman rasituskoetta


Aerobinen harjoittelu on olennainen osa sydänkuntoutusta ja sydänpotilaan harjoittelua. Oirerajoitteista kliinistä rasituskoetta suositellaan harjoittelun intensiteetin määrittelyn perustaksi. Rasituskokeita ei kuitenkaan tehdä kuin pienelle osalle sydänkuntoutujia ja heidänkään kohdalla koetta ei usein päästä hyödyntämään, koska se harvoin näkyy Kanta-arkistossa (miksei muuten näy?).

Intensiteetin arviointimenetelmiä


 Ideaalitilanteessa maksimisyke on määritelty rasituskokeella ja harjoittelusyke lasketaan sykereservin (HRR) avulla, Karvosen kaavalla (leposyke+x%sykemaksimista). Tavallisesti sydänpotilaan sopiva harjoittelusyke asettuu leposyke+ 40-80% HRR tasolle. 

Borgin koetun kuormittuneisuuden asteikko 6-20, RPE, on tuttu kuormituksen arviointiväline ja sydänpotilaalla harjoittelu tapahtuu yleensä 12-16 välillä eli kohtalaisen kuormittavalla tasolla.

Yleinen käytäntö on myös määritellä harjoittelusyke 20-30 lyöntiä leposykkeeseen lisättynä, mutta kaikki käytännön työtä tehneet tietävät, että tällä tavalla koettu kuormittuneisuus asettuu melkein mille tasolle hyvänsä. Taulukossa 1 on Australian sydänliiton suositus harjoittelun toteuttamiseksi.

Kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) on submaksimaalinen testi, jossa kävelyvauhtia ei ole ennalta määritelty. Koska testiohjeet on tehty alunperin keuhkopotilaille eikä ohjeita ole muokattu kunnolla sydänpotilaille, testin suoritustapa helposti vaihtelee testaajien välillä. Testi antaa kuitenkin huolellisesti tehtynä paljon tietoa sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä rasituksessa, mahdolllisista oireista ja EKG-seurannassa tehtynä myös rytmihäiriöistä ja iskemiasta. 

Metabolinen ekvivalentti MET, kuvaa fyysisen aktiivisuuden (lihasten aktiivinen käyttö) aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Arkiaskareiden ja liikuntamuotojen rasittavuutta voidaan siis kuvata MET-arvon avulla. Se kertoo, kuinka paljon tietty liikuntasuoritus kuluttaa energiaa verrattuna lepotilaan. MET-talukoiden avulla voidaan havainnollistaa sopivaa liikuntaa ja arjen kuormitustilanteita sekä harjoittelun progressiota. Näidenkin käyttöä kliininen rasituskoe luonnollisesti helpottaisi.

Taulukko 1. Eri menetelmillä arvioitujen harjoitteluintensiteettien suhde toisiinsa


RPE= rating of perceived exertion, koettu kuormittuneisuus
HR= heart rate, HRmax= maksimisyke
HRR= heart rate reserve, sykereservi (maksimisyke-leposyke)

Koettu kuormittuneisuus

Tutkimukset osoittavat, että subjetiivisella kuormittuneisuuden arvioinnilla kuten RPE:lla on hyvä korrelaatio fysiologisiin vasteisiin kuten laktaattiin, myös sepelvaltimotautipotilailla. On arvioitu, että RPE 14 saakka harjoittelu pysyy aerobisena ja siksi harjoittelun aloitusvaiheessa pyritään pitämään harjoittelu korkeintaan tällä tasolla. On kuitenkin huomioitava, että hemodynaamiset vasteet vaihtelevat paljon riippuen sydänsairaudesta, sen vaikeusasteesta sekä käytetyistä terapioista eivätkä aina ole pääteltävissä koetun kuormittuneisuuden perusteella (esimerkiksi verenpainereaktio). 

Leposyke+x

Jos rasituskoetta ei ole tehty, harjoittelun on arvioitu olevan turvallista aloittaa syketasolla leposyke+20-30 lyöntiä ja RPE 11-14. Aloituskuormaa esim. kuntopyörällä säädetään niin, että saavutetaan tämä taso. Jos potilas on oireeton ja kertoo koetun kuormittuneisuuden olevan RPE-asteikolla alle 11 annetulla syketasolla, kuormaa lisätään niin, että päästään 11-14-tasolle.

Joo et al (1) vertasi harjoitusintensitteettiä 11-13 (RPE) ja leposyke+20 syketasoa maksimaalisen rasituskokeen hengityskaasumittauksen tuloksiin 11 sydänkuntoutuspotilaalla. Harjoittelu 11-13 intensiteetillä tarkoitti harjoittelua keskimäärin 71% hapenottoreservistä (VO2R) kun taas leposyke+20 intensitteetti oli keskimäärin 42% VO2R:sta ja yksilöiden väliset vaihtelut olivat molemmissa menetelmissä suuria.Tästä voisi nopeasti päätellä, että leposyke+20 sopii paremmin akuutin tilanteen jälkeiseen toipumisvaiheeseen, mutta jatkossa kuormittuneisuutta pitäisi arvioida muulla tavoin.

Samanlaisella koeasetelmalla Reed et al (2) vertasi leposyke+20- ja leposyke+30-intensiteettiä sykereserviin sydämen vajaatoimintapotilailla. Vain 26% potilaista, jotka oli ohjeistettu harjoittelemaan leposyke+20 syketasolla ja 38% potilaista leposyke+30 syketasolla saavuttivat 40-60% sykereservitason. Alhaisesta harjoitteluintensiteetistä huolimatta molemmissa tapauksissa suosituskyky kuitenkin parani 6 minuutin kävelytestillä mitattuna 12 viikon harjoittelujaksolla.

Yleisesti voidaan todeta, että harjoittelun aloittaminen leposyke+20 -30 on riittävä intensiteetti joillekin, mutta ei kaikille. Toisaalta on todettu, että  RPE 11-13-14 voi johtaa liian korkeaan harjoitteluintensiteettiin aloitettaessa harjoittelua. Tämän vuoksi on tärkeä seurata oireita erityisesti harjoittelua aloitettaessa ja harjoitteluvasteet on hyvä kontrolloida vähintäänkin kuuden minuutin kävelytestillä.

6MWT

Jos kävelytesti tehdään esimerkiksi nstemin jälkeen ennen kotiutumista RPE 13 tasolla ilman oireita, verenpaine- ja sykereaktioiden ollessa normaalit eikä telemetriassa havaita rytmihäiriöitä, tätä kuormitustasoa voidaan turvallisesti pitää alkuvaiheen harjoittelussa tavoitetasona/ ylärajana. Jos taas testissä tällä kuormitustasolla havaitaan poikkeavia vasteita tai oireita, suositeltavaa harjoitusintensiteettiä modifioidaan oireettomalle tasolle. Jos lääkitystä testin perusteella muutetaan, testi tulisi uusia käytössä olevalla lääkityksellä.

Kliinisen kuormituskokeen keskeytysrajoina pidetään systolisen verenpaineen nousua yli 250mmHg tai diastolisen yli 115mmHg. Systolisen verenpaineen lasku rasituksen aikana yli 10mmHg on myös kuormituksen keskeytyssyy. Kävelytestissä verenpainereaktio todennetaan vasta testin jälkeen, joten testiä ei sen takia keskeytetä ja siksi on tärkeä mitata verenpaine heti testin jälkeen. Verenpaineen käyttäytyessä normaalisti, se nousee rasituksessa, mutta laskee nopeasti levossa. Kolmen lepominuutin jälkeen mitattu verenpaine tulee olla matalampi kuin ensimmäinen rasituksen jälkeen mitattu.

Diabeetikolla kuormituksen kanssa pitää olla erityisen varovainen kiputuntemusten puutteen vuoksi ja toisaalta hypoglykemian välttämiseksi.

Metabolinen ekvivalentti, MET

Tutkimusnäyttö osoittaa, että sydänpotilaiden suorituskyky paranee enemmän kun harjoitteluintensiteetti on suurempi. On myös todettu, että sepelvaltimotautipotilaat, jotka harjoittelevat alle 3,5METin tasolla, kuuluvat suuren riskin ryhmään 3 vuoden seurannassa. On siis tärkeää, että harjoittelun intensiteettiä lisätään harjoittelun edistyessä. Tarkemmin METeistä tästä. 

METtunti ja METminuutti

suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Jos tavoitteena on 1000METminuuttia/vk, liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:
  • päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
  • 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
  • tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin

Kun intensiteetti on matala, suorituskertoja tulee olla useampia tai harjoittelukertojen pitempiä, jotta päästään aktiivisuudessa tavoitetasolle. Kun liikunnan intensiteetti lisääntyy, harjoittelukertoja voidaan vähentää, jos aktiivisuustavoite pysyy samana. 

Harjoitteluesimerkki

Eri suosituksista yhteenvetona  olen koonnut alle esimerkkiohjelman aloittelevalle sydänkuntoutujalle. Harjoittelu tulisi aloittaa alkuverryttelyllä, ja varsinainen harjoittelu 5-10 minuutin aerobisella harjoittelulla RPE 11-14 tasolla (tai leposyke+20-30). Seuraavaksi lisätään harjoituksen kestoa 1-5 minuuttia/ kerta. Kun harjoittelu harjoittelun kesto on riittävä, 30min tai enemmän, myös kuormaa lisätään vähitellen, myös yli RPE 14:n samoin kuin syke voi nousta yli 20 -30 yli lepotason ellei ilmene hälyttäviä oireita. Kuormituksen lisäysvaiheessa intervalliharjoittelu lisää turvallisuutta.

High intensity interval training on yhä suositumpaa sekä sen nopeampien harjoitusvasteiden että lyhemmän harjoitteluajan vuoksi. Suosituksia HIIT-harjoittelun toteuttamisesta tai rasituskokeen vaatimisesta HIIT-harjoittelun pohjaksi ei ole. Ei ole myöskään suosituksia HIIT-harjoittelun välttämiseksi. Käytännössä HIIT-harjoittelua voidaan toteuttaa potilaille, jotka ovat tehneet kestävyysharjoittelua oireetta RPE 12-14 tasolla ja pystyneet lisäämään yhtäjaksoisen harjoittelun kestoa asteittain 30 minuuttiin . Erityisesti sisätiloissa tapahtuvaan harjoitteluun HIIT tuo mielekkyyttä.

Esimerkki harjoittelun etenemisestä:

1. harjoitteluviikko

  • kesto: 10min
  • RPE: 11-14
  • Syke: leposyke+20
  • Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä
  • Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
  • harjoittelu päivittäin 
  • METminuuttitavoite 300-400

2. harjoitteluviikko
  • kesto: 15min
  • RPE: 11-14
  • Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
  • Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä,
  • Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
  • harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
  • METminuuttitavoite 400-500

3. harjoitteluviikko
  • kesto: 20min
  • RPE: 11-14
  • Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
  • Harjoittelumuoto: kävelymatto, voidaan lisätä vauhtia tai kulmaa/ kuntopyörä
  • Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
  • harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
  • METminuuttitavoite 500-600

4. harjoitteluviikko
  • kesto: 25min
  • RPE: 11-14
  • harjoittelumuoto: monipuolista harjoittelua esim. kuntopiiriharjoittelulla 
  • harjoittelukertoja 5 viikossa
  • METminuuttitavoite 600-700

 5. harjoitteluviikko

  • kesto: 30min tai enemmän, osa harjoittelukerroista intervalliharjoitteluna
  • RPE 12-15, ellei oireita
  • vaihtelevia harjoittelumuotoja kuntoutujan mielenkiinnon mukaan: kuntopiiri, kuntopyörä, vaihtelevassa maastossa kävely, sauvakävely jne.
  • harjoittelukertoja 5 viikossa
  • METminuuttitavoite 700-800

6. harjoitteluviikko

  • tilannekatsaus: esim. 6MWT, syke- verenpaine- ja EKG-seurannassa, muut mahdolliset mittaukset ja harjoitusohjelman tarkistus
  • harjoitteluintensiteetti  RPE 12-16, ellei oireita
  • harjoittelumuotojen vaihtelevuus, intervalliharjoittelu
  • harjoittelukerrat 5-7 viikossa
  • harjoittelun kesto 30-60min
  • METminuuttitavoite 800-1000

jne.

 Erityisiä huomioita

Michiganin yliopiston tutkijat julkaisivat maaliskuussa Journal of Cardiovascular Development and Disease-lehdessä artikkelin (3), johon he ovat koonneet huomioita harjoitteluintensiteetin määrittelystä tilanteessa, jossa rasituskoetta ei ole tehty. Heidän käyttämät menetelmät ovat samoja, joita olen edellä kuvannut. Otin tekstistä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaan harjoittelussa huomioitavia asioita. Lopussa myös esimerkki erään pallolaajennuspotilaan harjoitteluohjelmasta.

Sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun erityispiirteitä


Kun rasituskoetta ei ole tehty, sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun aloitusvaiheessa suositellaan RPE 11-13 tasoista kuormistusta, jota vähitellen lisätään RPE 12-14:ään. Kestoa lisätään asteittain kuten esimerkkiohjelmassa 30 minuuttiin, minkä jälkeen voidaan lisätä intensiteettiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat suuren riskin potilaita ja tarvitsevat aloitusvaiheessa ohjattua harjoittelua ja seurantaa. Koska rasitukseen liittyviä vajavia oireita kuten rytmihäiriöitä, verenpaineen laskua ja oireita ei ole rasituskokeella todennettu, ohjaajan tulee erityisen tarkasti huomioida oireet, verenpainereaktio ja rasituksen jälkeiset tuntemukset kun harjoitteluintensiteettiä lisätään.

Vajaatoimintapotilailla on usein biventrikulaari- tai defibrilloiva tahdistin, jotka sinänsä turvaavat ja helpottavat harjoittelua, mutta hankaloittavat esimerkiksi sykeseurantaa. Harjoittelusykkeen tulee pysytellä alle ICD-tahdistimen tunnistusrajan, mikä on yleensä myös lääkityksellä varmistettu. Monesti helpoin väline intensiteetin arviointi onkin RPE-asteikko.

Sepelvaltimotauti

Jos rasituskoetta ei ole tehty, alkuvaiheen liikuntaohjeen tulee noudatella standardiasuosituksia:  (RHR+20–30, RPE 11–14). Jos potilaalle tulee rintakipuja tai yli 1mm st-laskua harjoittelun aikana, harjoittelusykkeet tulee asettaa 10 lyöntiä alle iskemiarajan. 

Taulukko 2. Esimerkki 65-vuotiaan naispotilaan harjoitteluohjelmasta pallolaajennuksen jälkeen (2)


 

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että koska käytännössä sydänpotilaan ohjattu ja omatoiminen harjoittelu tapahtuu pääasiassa ilman rasituskoetta, turvallisuuden vuoksi harjoitteluintensiteetti oireettomillakin potilailla kannattaa asettaa lähtötilanteessa mieluummin hiukan liian matalaksi kuin korkeaksi. Liikuntaohjelman progressio ja harjoittelun seuranta on tällöin erityisen tärkeä, ettei harjoittelu jää turhaan liian varovaiseksi. 

Kuuden minuutin kävelytesti on helppo väline sekä aloitusintensiteetin että harjoittelun progression suunnittelussa. Rasituskokeella on kuitenkin monia ylivoimaisia hyötyjä verrattuna submaksimaalisiin testeihin tai harjoittelemiseen subjektiivisen rasitustuntemuksen perusteella. Meidän fysioterapeuttien tulee olla tarpeeksi rohkeita vaatia lähetettä rasituskokeeseen, mikäli arvioimme sen tarpeelliseksi, erityisesti jos potilaalla on oireita tai harjoittelu ei tuota tulosta.


Lähteitä


1. Joo KC, Brubaker PH, MacDougall A, Saikin AM, Ross JH, Whaley MH. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun;24(3):178-84; quiz 185-6. doi: 10.1097/00008483-200405000-00008. PMID: 15235299.
 
2. Reed JL, Blais AZ, Keast ML, Pipe AL, Reid RD. Performance of Fixed Heart Rate Increment Targets of 20 vs 30 Beats per Minute for Exercise Rehabilitation Prescription in Outpatients With Heart Failure. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):777-784. doi: 10.1016/j.cjca.2017.01.022. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28434533. 

3. Megan Mytinger, Rachael K. Nelson and Micah ZuhlExercise Prescription Guidelines for CardiovascularDisease Patients in the Absence of a BaselineStress Test. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2020, 7(2), 15; https://doi.org/10.3390/jcdd7020015

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Kommenttisi