sunnuntai 31. lokakuuta 2021

Ei yläikärajaa sydänkuntoutukselle

Ikääntyneet jäävät hyvin usein kuntoutuksen ulkopuolelle monistakin syistä. Halutaan ehkä ohjata vähäiset resurssit työikäisille tai kuntoutuksen merkitystä ikääntyneille ei ymmärretä. Ikääntynyt voi itsekin ajatella, että kuntoutuksella ei ole paljoa saavutettavissa ja luonnollisesti monet liikkumista hankaloittavat vaivat voivat konkreettisesti muodostua esteeksi kuntoutukseen kulkemiselle.





On tavallista, että ikääntyneellä on useitakin sairauksia, jotka haittaavat liikkumista ja altistavat sitä kautta suorituskyvyn ja itsenäisen toiminnanheikentymiselle. Sydänkuntoutuksen on todettu parantavan myös iäkkään suorituskyä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja tässä valossa sitä voidaan pitää erityisen tärkeänä juuri iäkkäille akuutin sydäntapahtuman jälkeen.

Kanadalainen Deirdre O'Neill työryhmineen on koonnut tutkimuksiin perustuvan tietopaketin ikääntyneen sydänkuntoutuksen hyödyistä, mahdollisuuksista ja mahdollisista esteistä.
 

Fyysinen suorituskyky


Sydänkuntoutuksen keskeinen mittari on maksimaalinen hapenottokyky (VO2). Tiedetään, että VO2 laskee iän myötä 8-10% /10v. Nuoremmilla suorituskykyyn vaikuttaa pääasiassa sydän- ja keuhkokomponentit, mutta ikääntyessä myös lihasmassan vähentyminen, muut sairaudet, kognitiiviset tekijät, nivelongelmat ja jopa aistitoiminnot vaikuttavat suorituskykyyn. Pelkkä maksimaalinen hapenottokyky ei kuitenkaan määrittele toimintakykyä ja on siksi yksinään riittämätön mittari sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa.

Ikääntyneiden sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta on selvitetty useissakin tutkimuksissa. Näissä on osoitettu, että ikääntyneiden suorituskyky paranee samalla tavalla, ellei enemmänkin, kuin nuorempien. On myös osoitettu, että suorituskyvyn parantuminen on suurinta niillä, joiden lähtokunto on heikoin. Ikääntyneelle tällä suorituskyvyn parantumisella voi olla käytännön elämään erittäin iso merkitys, suurempi kuin nuoremmilla.

Voima ja tasapaino


Nuoremmilla sydänkuntoutuksen keskeisin muoto on aerobinen harjoittelu, kun taas ikääntyneemmillä lihasvoiman lisääntymisellä on isompi merkitys. Voimaharjoittelu lisää tietysti lihasten voimantuottoa ja lihasmassaa, mutta myös neuromuskulaarista aktiivisuutta. Ikään liittyvä lihasvoiman alentuminen yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin, mihin voimaharjoittelulla voidaan vaikuttaa.



Tasapaino on harvoin ongelma nuoremmille aikuisille. Tasapaino-ongelmat ikääntyneillä ovat kuitenkin hyvin tavallisia. Näihin voivat vaikuttaa lihasvoiman heikkeneminen, vasoaktiiviset lääkkeet, alentunut tunto, neuropatiat ja heikentynyt näkö. Heikko tasapaino vaikuttaa liikkumiseen ja kaikkeen päivittäiseen toimintaan ja lisää kaatumisriskiä. Matalaintensiteettisen harjoittelun on todettu parantavan asentokontrollia ja pystyasennon ylläpitoa, alaraajojen lihasvoimaa ja vähentävän kaatumisriskiä.


Tai Chi on yksi matalaintensiteettisen harjoittelun muoto, joka sopii myös sydänkuntoutukseen. Kahden vuoden Tai Chi- harjoittelu paransi ikääntyneiden fyysistä kuntoa ja maksimaalisen hapenottokyvyn heikentyminen oli vähäisempää kuin verrokkiryhmällä, joka ei harrastanut liikuntaa. Koska ikääntyneet eivät kuitenkaan ole yhtenäinen ryhmä, kuntoutuksessa tulisi huomioida yksilöllisyys niin tavoitteiden kuin harjoittelunkin suhteen.


Kognitio


Kognitiiviset häiriöt ovat tavallisia ikääntyneillä ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa 71-79-vuotiailla 5%:lla on dementia, 80-89-vuotiailla 24%lla ja 90-vuotiailla tai vanhemmilla 37%:lla. Lievät kognitiiviset häiriöt ovat vielä yleisempiä. Myös sydänsairaudet kuten sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaudet ja eteisvärinä altistavat kognitiivisille häiriöille.

Koko elämän kestävää liikuntaa suositellaan, mutta liikunnan lisääminen missä iässä hyvänsä näyttää olevan hyväksi kognitiolle. Optimaalinen annostus nimenomaan kognition kannalta on vielä epäselvä, mutta yleisesti mitä enemmän liikuntaa, sitä paremmat tulokset kognition kannalta. Systemaatisessa katsauksessa, jossa oli mukana 39 kontrolloitua randomoitua tutkimusta, osallistujat 50-vuotiaita tai vanhempia, osoitettiin että harjoittelu paransi kognitiivisia toimintoja merkitsevästi kaikilla tutkimuksissa käytetyillä liikuntamuodoilla (aerobinen, voima- ja näiden yhdistelmäharjoittelu sekä Tai Chi). Näytti siltä, että 45-60minuutin liikuntajaksoilla kohtuukuormitteista liikuntaa oli paras vaikutus kognitiivisiin toimintoihin riippumatta lähtöstatuksesta.


Gerastenia (Frailty)


Gerastenia on useiden elinjärjestelmien toiminnan heikentymisestä ja reservien hiipumisesta aiheutuva
oireyhtymä, joka nivoutuu osin päällekkäin monisairastavuuden ja toimintakyvyn laskun kanssa. Sepelvaltimotauti lisää gerasteniariskiä, mahdollisesti samanlaisista inflammaatioon liittyvistä mekanismeista johtuen. Myös sairaalahoito lisää gerasteniariskiä. Gerastenia heikentää ennustetta merkitsevästi, yli kaksinkertaistaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden verrattuna samanikäisiin, joilla garasteniaa ei ole.

Sydänsairastavuuden painopiste on siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin ja esimerkiksi katetriteitse tehtäviä toimenpiteitä voidaan tehdä hyvinkin iäkkäille, joiden kohdalla sydänkuntoutusta ei tulisi unohtaa hyvään lopputulokseen pääsemiseksi.

Hoitokodissa asuvien 100:n, keskimäärin 87-vuotiaiden progressiivinen 10 viikon voimaharjoittelu lisäsi lihasvoimaa, kävelynopeutta, porraskävelyvoimaa ja reisilihasmassa merkitsevästi verrattuna niihin, jotka eivät harjoitelleet. Toisessa tutkimuksessa, jossa 115 keskimäärin 83-vuotiasta, joilla oli lievä tai kohtalainen gerastenia, satunnaistettiin matalatehoiseen liikkuvuuspohjaiseen kotiharjoitteluun tai progressiiviseen voimaharjoitteluun. Voimaharjoitteluryhmä paransi merkitsevästi fyysistä toimintakykyä. 
 

Sarkopenia


Sarkopenialla tarkoitetaan ikään liittyvää lihasmassan, voiman ja lihastoiminnan häviämistä. Ikääntyneet menettävät kokonaislihasmassastaan 0,5%/vrk, lihasvoimasta jopa 4%/vrk. Sarkopeeninen lihasvoiman väheneminen ei ole pelkästään lihasatrofiasta johtuvaa. Sekä vähentynyt liikunta, heikentynyt ravitsemus, tyypin 2 luurankolihassolujen häviäminen että kasvutekijöiden vähentyminen ovat kaikki yhteydessä lihasvoiman alentumiseen.

Voimaharjoittelulla voidaan estää ja hoitaa sarkopeniaa lisäämällä lihasmassaa, lihasvoimaa ja proteiinisynteesiä. Chen et al satunnaistivat 65-75-vuotiaita, joilla oli sarkopeeninen obesiteetti, 8vk:n voimaharjoittelu-, kestävyysharjoittelu, yhdistelmäharjoittelu- ja kontrolliryhmiin. Lihasvoima oli odotetusti suurempi voimaharjoitteluryhmässä verrattuna muihin ryhmiin 8 ja 12 vk:n seurannassa. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 65-vuotiaita tai vanhempia naisia, voimaharjoittelua verrattiin joogaan ja hengitysharjoituksiin: 6 kuukauden voimaharjoittelu johti merkitseviin muutoksiin fyysisessä suorituskyvyssä, tasapainossa ja 6 minuutin kävelytestissä verrattuna muihin harjoittelumuotoihin.

Elämänlaatu


Sydänkuntoutuksella on osoitettu olevan vaikutusta paitsi koviin päätetapahtumiin kuten kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, myös elämänlaatuun, millä voi olla ikääntyneille jopa suurempi merkitys. Sydänkuntoutus näyttää parantavan sellaisia elämänlaatuun vaikuttaviin tekijöihin kuin kipu, energisyys, fyysinen toimintakyky, hyvinvointi, yleinen terveys ja mentaalinen terveys samalla tavala ikääntyneillä kuin nuoremmillakin.


Masennus


Masennus on ikääntyneillä yleistä ja sydänsairaudessa masennus on 2-3 kertaa yleisempää kuin muussa väestössä. Sydänsairauksissa masennuksen tunnistaminen ja hoito on tärkeää, sillä se nelinkertaistaa kuolemanriskin esimerkiksi sydäninfarktin jälkeen sekä heikentää elämänlaatua. Masennuksen hoito vaikuttaa myös fyysiseen toimintakykyyn positiivisesti. Sydänkuntoutuksen on raportoitu vaikuttavan merkitsevästi depressio-oireisiin ja vähäiselläkin fyysisen suorituskyvyn parantumisella on havaittu yhteys depressio-oireiden ja jopa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä sama on havaittu myös sydämen vajaatoimintapotilailla ja fyysinen harjoittelu psykologiseen interventioon yhdistettynä on tehokkaampaa depression hoitoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämän vuoksi moniammatilliseen sydänkuntoutukseen suositellaan liitettäväksi kognitiivinen psykoterapia.


Minäpystyvyys


Minäpystyvyydellä tarkoitetaan potilaan uskoa omaan kykyyn vaikuttaa elämäänsä omaehtoisella toiminnalla. Korkea minäpystyvyys on yhteydessä hyvään itsetuntoon, elämänlaatuun, toimintakykyyn, vähäisempiin depressio- ja ahdistusoireisiin sekä parempaan sairaudenhoitoon. Tutkimusten mukaan fyysinen harjoittelu parantaa minäpystyvyyttä: 400 ikääntynyttä, 70-89-vuotiasta, joilla oli kohonnut riski toimintakyvyn heikentymiseen, satunnaistettiin 12 kuukauden fyysisen harjoittelun tai kontrolliryhmään (joille luennoitiin hyvästä ikääntymisestä). Fyysisen harjoittelun ryhmässä oli paremmat tulokset minäpystyvyydessä ja fyysisessä toimintakyvyssä kuin kontrolliryhmässä.


Sosiaalisuus


Sosiaalinen erityneisyys on yleistä ikääntyneillä, arviolta joka kolmas kärsii sosiaallisesta eristyneisyydestä ja yksinäisyydestä. Tällä on todettu olevan negatiivinen vaikutus fyysiseen ja mentaaliseen terveyteen, kognitioon ja dementiaan ja lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ikääntyneillä sydänkuntoutuksessa korostuu myös sosiaalinen aspekti ja puoltaa ryhmäharjoittelun järjestämistä iäkkäille.

Monilääkitys


Monilääkitys-termiä käytetään kuvaamaan käytettyjen lääkkeiden määrää, usein rajana on 5 lääkettä tai enemmän. Ikääntyneillä, joilla tyypillisesti on useita sairauksia, monilääkitys on 40-50%:lla. Lääkityksen vaikutukset tulee huomioida, sillä niillä voi olla vaikutusta myös toimintakykyä haittaaviin oireisiin esim. diureetit ja virtsankarkailu, diureetit ja hypotensio, betasalpaajat ja kaatumiset jne. Toisaalta tiedetään, että suuri osa kroonisia sairauksia sairastavista potilaista lopettaa lääkityksen vuoden sisällä akuutista tilanteesta. Laajassa, 12000 yli 65-vuotiaan sydäninfarktipotilaan seurannassa, todettin että sydänkuntoutukseen osallistuminen oli yhteydessä lääkitykseen sitoutumiseen, alentuneeseen sydäntapahtumariskiin ja alentuneeseen kuolleisuuteen.

Sydänkuntoutukseen osallistumisen esteitä ikääntyneillä


Huolimatta tutkimusnäytöstä sydänkuntoutuksen hyödyistä, ikääntyneet osallistuvat sydänkuntoutukseen vähäisessä määrin. Lääkärillä on tässä merkittävä rooli ja usein ikääntyneitä ei lähetetä sydänkuntoutukseen. Lääkäreiden tiedon puute sydänkuntoutuksen vaikutuksista ikääntyneillä voi olla yksi tekijä. Moni lääkäri voi myös ajatella, että elämäntapainterventiot eivät ole yhtä hyödyllisiä ikääntyneillä odotettavissa olevan elinajan olessa rajoittunut, vaikka toimintakykyisen elinajan lisääntymisellä olisi suuri yhteiskunnallinenkin merkitys. 
 
Ikääntyneiden sydänkuntoutukseen voidaan ajatella liittyvän myös enemmän riskejä kuin nuorempien, vaikka seurannassa ei ole todettu sydätapahtumien riskin olevan suurentuneen nuorempiin verrattuna ja liikunnan on todettu vähentävän esimerkiksi kaatumisriskiä. Myön tutkimustietoa ikääntyneiden sydänkuntoutusksesta tarvitaan lisää esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa, erityisesti kun ejektiofraktio on normaali. Tarvitaan kardiologi-geriatiyhteistyötä ikääntyneiden sydänkuntoutksen kehittämisessä. Huomiota tulee kiinnittää ikääntyneille tärkeisiin toimintakyvyn komponentteihin kuten koordinaatio, tasapaino, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky, arkiaskareiden sujuminen ja itsenäinen toiminta.

Potilaista riippuvia osallistumisesteitä ovat pitkät etäisyydet, ajokortin tai kulkuyhteyden puute, kotona olevan läheisen hoito, epäily omista kyvyistä osallistua. Kotiharjoittelu on yksi mahdollisuus, kotiharjoittelun ja ohjatun harjoittelun yhdistelmät sekä teknologiset sovellukset tulee muistaa ikääntyneiden sydänkuntoutusta suunniteltaessa. Ikääntynyt tarvitsee yksilöllisyyttä sydänkuntoutuksessa, mutta ikä ei ole este sen toteuttamiseen.
 

Oma yhteenveto


Tämä katsaus sisälsi tietoa, jota on jo paljon ollut esillä ikääntyneiden liikuntaan ja voimaharjoitteluun liittyen. Ei ole yllätys, että tutkimustulokset vahvistavat sen, minkä moni meistä on nähnyt käytännössä. Ongelma ei fysioterapiassa olekaan se, etteikö kuntoutuksen vaikuttavuutta ymmärrettäisi, vaan se, että sitä ei ole tarjolla riittävästi.

Fysioterapeutit kokemukseni mukaan kyllä ymmärtävät ikääntyneiden toimintakyvyn ylläpidon tärkeyden, mutta resurssien kohdentaminen ei ole yksinomaan fysioterapeuttien käsissä. Koska sydänkuntoutus ei edelleenkään kuulu suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä potilaan oikeuksiin, ikääntyneet ovat helposti se ryhmä, jolle resursseja ei suunnata eikä lähetettä kuntoutukseen lääkärin ehdotuksesta kirjoiteta. Ikääntyneen saattaa olla vielä vaikeampi kuin nuorempien lähteä omatoimisesti kartoittamaan kuntoutusmahdollisuuksiaan.

Erilaisia hankkeita ikääntyneiden liikuntaan liittyen on tehty, mutta sydänkuntoutuksessa ei riitä pelkkä ikääntymisen huomiointi vaan sydänsairauden laatu ja vaikeusaste sekä mahdolliset muut sairaudet asettavat aika paljon osaamisvaatimuksia ohjaajalle. Ratkaisuna tulisi olla ohjaajan kouluttautuminen eikä ikääntyneiden ja monisairaiden rajaaminen kuntoutuksen ulkopuolelle.
 
Lähde: 

O'Neill D, Forman DE. Never Too Old for Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019 Nov;35(4):407-421. doi: 10.1016/j.cger.2019.07.001. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31543175; PMCID: PMC7241425.

perjantai 15. lokakuuta 2021

SydänfysioterapiaPro-koulutus jatkuu 2022



Sydänpotilaan hoitotiimissä työskentely vaatii myös fysioterapeutilta vankkaa tietoperustaa sekä asiantuntijana että liikunnallisen kuntoutuksen toteuttajana. Tähän tarpeeseen on kehitetty SydänfysioterapiaPro-koulutus. 

Koulutuksen jatkosta on tullut kyselyjä ja nyt näyttää siltä, että koronatilanteen puolesta koulutus on taas mahdollista järjestää. Tähän mennessä noin vuoden mittaisia kursseja on ollut kolme kertaa ja näiltä kursseilta on valmistunut yhteensä 55 sydänfysioterapeuttia. 

Sydänfysioterapian osaamiselle näyttää olevan käyttöä niin erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa kuin yksityisellä sektorilla ja kuntoutuslaitoksissa. Sydänpotilaan jatkohoitoon kuuluva seuranta ja kuntoutus vaatii sydänfysioterapiaosaamista myös työterveyspuolella, jonka toivotaan olevan osa hoitoketjua.

Seuraava SydänfysioterapiaPro-kurssi alkaa siis tammikuussa 2022. Kurssiin kuuluu neljä lähikontaktiviikonloppua ja viisi etäkontaktipäivää sekä erikseen sovittavat henkilökohtaiset ohjausajat. Kurssiin kuuluu itseä/ omaa työpaikkaa varten tehtävä kehittämistyö. Näitä kehittämistöitä on esitelty tässäkin blogissa. 

Alustava kurssiaikataulu tässä:


1. Kevätkausi 2022


Tammikuu 21.-22.1.22 Jyväskylä

Helmikuu 25.-26.2.22 Teams/Zoom

Maaliskuu 25.-26.3.22 Kuopio

Huhtikuu 23.4.22 Teams/Zoom

Kesäkuu 10.-11.6.22 Teams/Zoom

2.Syyskausi 2022


Elokuu 26.-27.8.22 Tampere

Syyskuu 23.-24.9.22 Teams/Zoom

Lokakuu 28.-29.10.22 Teams/Zoom

Marraskuu 25.-26.11.22 Seminaari, paikka varmistuu myöhemmin

Kurssin jälkeen tavoitteena on, että fysioterapeutti:

1. Ymmärtää sydän- ja verisuonisaurauksien biomekaanisen perustan ja osaa hyödyntää tietoa sydän- ja verisuonisairauksien liikunnallisessa kuntoutuksessa.

2. Ymmärtää yleisimpien sydänsairauksien etiologian, patogeneesin ja kliinisen ilmentymisen

3. Osaa arvioida sydänkuntoutujan fyysistä kuntoa ja liikuntakäyttäytymistä

4. Tietää konservatiivisen ja kirurgisen hoidon sisällön tavallisimmissa sydänsairauksissa

5. Osaa toetuttaa ja soveltaa sekä ohjata sydänpotilaan liikuntaa ja toteuttaa fysioterapiaa

6. Osaa soveltaa näyttöön perustuvaa tietoa kliinisessä päätöksenteossa sydänpotilaan fysioterapiassa

7. Osaa asettaa realistiset tavoitteet ja toteuttaa asianmukaisen seurannan fysioterapian tulosten arvioinnissa

8. Osaa ottaa huomioon elämäntavat, sukupuolen, kulttuuriset ja lailliset näkökohdat fysioterapian toteutuksessa

9. Osoittaa fysioterapian roolin sydänpotilaan hyvinvoinnin edistämisessä

10. Työskentelee tuloksellisesti muiden kuntoutukseen osallistuvien kanssa, jakaa tietoa ja osaa sitä esittää

 Jos kiinnostuit, lisätietoa ja hakulomake https://www.sydanfysioterapeutit.fi/sydanfysioterapeutti-pro


Sydämen toiminnan arviointia, asiantuntijana Juhani Sneck


Itsekin on hyvä nostaa sykettä välillä

Asiantuntijana Kai Savonen

Vanha kunnon pyöräharjoittelu alkamassa

keskiviikko 16. kesäkuuta 2021

Sydänsarkoidoosi

 



Viimeisimmällä SydänfysioterapiaPro-kurssilla TAYS Sydänsairaalan fysioterapeutti Sanna Kaunisto teki kehittämistyönään liikuntaoppaan sydänsarkoidoosia sairastavalle. Opasta varten Sanna keräsi taustatietoa sairaudesta ja sen hoidosta. Koska sairaus on melko harvinainen ja monimuotoinen, taustatekstiä on melko paljon. Taustojen ymmärtäminen kuitenkin toivottavasti helpottaa huomioimaan potilaan liikuntaohjauksessa juuri ko. potilaan tilanteen. 

 

Sanna kertoo kehittämistyöstään näin:


Koulutuksen aikana työskentelin kardiologisella vuodeosastolla ja halusin, että kehittämistyöni aihe liittyy läheisesti kyseiseen työhön. Halusin tutustua tarkemmin johonkin potilasryhmään, josta itselläni ei ole paljoa vielä kokemusta. Siitä sitten syntyi idea sydänsarkoidoosipotilaisiin liittyvästä työstä.

Perustietoa sydänsarkoidoosista löytyi hyvin parista Duodecimin artikkelista (Kandolin ym. 2009. Sydänsarkoidoosi) ja (Lehtonen ym. 2015. Tulehdukselliset sydänsairaudet - sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti). Myös kirjalähteitä käytin perustiedon etsimiseen. Tutkimuksia ja suosituksia etsin PubMed- ja Cochrane-tietokannasta sekä ESC:n ja AHA:n suosituksista. Tulin huomanneeksi, että esim. keuhkosarkoidoosipotilaiden fysioterapiaan liittyviä tutkimuksia on tehty, mutta nimenomaan sydänsarkoidoosipotilaiden fysioterapiasta tutkimuksia ei löytynyt. Myöskään suosituksia ei sydänsarkoidoosipotilaille erikseen ole tehty. Erikseen etsin tietoa myös rytmihäiriöistä ja sydämen vajaatoiminnasta sekä kortisonilääkityksestä.
Sain työpaikalla työhöni hyviä vinkkejä enemmän sydänsarkoidoosipotilaiden kanssa työskennelleiltä kollegoiltani, kiitos heille! Sydänsarkoidoosipotilaille kohdistettu ohje on nyt työn myötä valmistunut jaettavaksi ko. potilaille ja perehdytysmateriaaliin tarkemmin voivat fysioterapeutit tarpeen ja kiinnostuksen mukaan tutustua.

Sydänsarkoidoosi tuli tutuksi työtä tehdessä, nyt olen varmempi tämän potilasryhmän kanssa. Poliklinikalla en ole vielä itse työskennellyt, työn myötä tuli enemmän tutustuttua myös sen toimintatapoihin. Suosittelen Pro-koulutusta kaikille sydänfysioterapiasta kiinnostuneille.

Mikä on sydänsarkoidoosi


Sarkoidoosi on harvinainen, tuntemattomasta syystä johtuva tulehduksellinen sairaus, jossa yhteen tai useampaan elimeen muodostuu tulehdussolukertymiä eli granuloomia. Yleisimmin näitä esiintyy keuhkoissa tai imusolmukkeissa, sydämessä harvemmin. Sairaus on yleisin nuorilla ja keski-ikäisillä. Sydämessä granuloomat sijaitsevat tavallisesti vasemman kammion vapaassa seinämässä ja kammioväliseinämän basaaliosassa. Suomessa todetaan nykyisin keskimäärin 20-25 uutta sydänsarkoidoositapausta vuodessa.

Sydänsarkoidoosi on usein kulultaan polveileva ja merkittävällä osalla potilaista hitaasti etenevä. Kymmenen vuoden seurannassa 10% sydänsarkoidoosipotilaista sai sydämensiirron.

Epäily sydänsarkoidoosista syntyy silloin, kun johtumishäiriölle, kammioperäisille rytmihäiriölle tai sydämen vajaatoiminnalle ei löydy muuta selittävää syytä.

Sydänlihasbiopsiassa granulomaattinen tulehdus varmistaa sarkoidoosin. Biopsianäytteen otto pyritään kohdistamaan kuvantamisen avulla, mutta koska sarkoidoosimuutokset ovat läiskittäisiä, yhden biopsiakerran osuvuus on vain noin 30 %. Osuvuuden parantamiseksi toimenpide uusitaan tarvittaessa. Toinen tapa diagnosoinnissa perustuu muussa kudoksessa esiintyvään sarkoidoosiin yhdistettynä sarkoidoosille tyypilliseen sydämen magneetti- tai FDG-PET-löydökseen.

 

Sydänsarkoidoosin oireet

Yleisimmät sydänsarkoidoosin oireet ovat

  • rytmihäiriöt
    • eteis-kammiokatko
    • kammiolisälyöntisyys
    • kammiotakykardiat
  • sydämen vajaatoiminta
  • vajaatoiminnan ja rytmihäiriön yhdistelmä

Paikallinen tulehdus saattaa myös vaurioittaa sydänlihaksen rakennetta aiheuttaen esimerkiksi aneurysman vasempaan kammioon tai mitraalivuodon papillaarilihaksen toimintahäiriön seurauksena.

Eteis-kammiokatkokset

Kammioväliseinämän granuloomat vaurioittavat johtorataa aiheuttaen I-III asteen eteis-kammiokatkoksia, jotka ovat sarkoidoosin yleisimmät ilmentymät. Yli puolella potilaista II-III-asteen eteis-kammiokatkos on sydänsarkoidoosin ensimmäinen oire. Täydellinen eteis-kammiokatkos vaatii tahdistinhoidon.

Kammiotakykardiat ja kammiovärinä

Kammioperäistä takykardiaa on todettu 23 % sydänsarkoidoosipotilaista. Kammioperäinen rytmihäiriö voi olla myös ensimmäinen oire ja johtaa äkkikuolemaan.

Kammiotakykardialla tarkoitetaan rytmihäiriötä, jossa todetaan vähintään kolme peräkkäistä kammiolisälyöntiä. Kammiotakykardia voi olla joko lyhyt- tai pitkäkestoinen. Pitkäkestoisesta kammiotakykardiasta on kyse, jos sen kesto on yli 30 sekuntia. Kammiotakykardian hoito on tärkeää, koska pitkäkestoisena kammiotakykardia voi muuttua kammiovärinäksi ja johtaa sydämenpysähdykseen.

Kammiovärinässä sydämen sähköinen toiminta on täysin kaoottinen ja se johtaa sydämen mekaanisen toiminnan pysähtymiseen ja verenkierron romahtamiseen. Tällöin rytmihäiriö tulee saada käännettyä, jottei potilas menehdy. Kammiotakykardia- ja kammiovärinätaipumus vaatii yleensä rytmihäiriötahdistimen asennuksen.

Sydämen vajaatoiminta

Tyypillisiä sydämen vajaatoiminnan oireita ovat hengenahdistus, poikkeava väsymys rasituksessa tai jopa levossa sekä alaraajaturvotukset. Vajaatoiminnan vaikeutuessa myös sisäelinten, kuten munuaisten, toiminta voi heikentyä.

Systolinen tai diastolinen vajaatoiminta kehittyy laajalle edenneessä sydänlihaksen sarkoidoosissa, ja se voi kehittyä jopa vuosia ensimmäisen oireen, kuten eteis-kammiokatkoksen, jälkeen. Systolisessa vajaatoiminnassa sydämen vasemman kammion supistuminen on heikentynyt. Supistumisen tehokkuutta mitataan ejektiofraktiolla, jolla tarkoitetaan kammion yhdellä supistumisella pumppaaman verimäärän osuutta supistumista edeltävästä tilavuudesta. Terveillä tämä on yli 50 %. Diastolisessa vajaatoiminnassa sydän supistuu normaalisti, mutta laajenee ja täyttyy huonosti.

Vajaatoiminta voi olla aluksi pitkäänkin piilevä, jolloin oireita ei vielä ole tai niitä ilmenee vaan voimakkaan rasituksen yhteydessä. Elimistö pyrkii normalisoimaan vajavaista verenkiertoa mm. nopeuttamalla sykettä, supistamalla ääreisverisuonia ja kiihdyttämällä sydänlihassolujen kasvua. Alkuvaiheessa nämä sopeutumismekanismit ovat hyödyllisiä, mutta tilanteen pitkittyessä ne ovat riittämättömiä ja osittain jopa haitallisia. Sydämen vajaatoiminnassa oireiden ilmaantuessa sairaus on siis edennyt niin pitkälle, että sopeutumismekanismit ovat käyneet riittämättömiksi. Oireiseksi sydämen vajaatoiminnaksi edennyt sydänsarkoidoosi reagoi tavallista huonommin vajaatoimintalääkitykseen ja tällöin sydänsarkoidoosiin ennuste on huonontunut.

 

Sydänsarkoidoosi ja liikunta

Sydänsarkoidoosia sairastavan liikuntaohjeet ovat yksilöllisiä, koska sairaus ei ilmene kaikilla potilailla samalla tavalla. Liikuntasuositukset ja mahdolliset rajoitteet perustuvat siihen, mitä sydänvauriosta on aiheutunut. Tulehduksen ollessa aktiivinen potilasta ohjataan liikkumaan kevyellä rasitustasolla noin kolmen kuukauden ajan.

Sydänsarkoidoosin hoidossa käytettävä voimakas kortisonilääkitys saattaa heikentää lihasvoimia, vaikuttaa negatiivisesti luuston kuntoon sekä heikentää sokerinsietoa. Näihin lääkityksen haittavaikutuksiin potilas voi vaikuttaa parhaiten säännöllisellä liikunnalla.


Rytmihäiriöt ja liikunta

AV-katkokset (eteis-kammiokatkokset)

Oireita:

  • Heikotus 
  • Huimaus 
  • Pyörtyminen
  • Tajuttomuus


Hoito:

  • 1. asteen AV-katkos ei yleensä vaadi hoitoa.
  • Oireisessa 2. asteen Mobiz I AV-katkoksessa, Mobiz II ja pysyvässä 3. asteen AV-katkoksessa (totaaliblokki) fysiologinen tahdistin


Huomioitavaa liikunnassa:

  • Liikunta oireettomalla tasolla
  • Tahdistin turvaa aktiivista elämää
  • Tahdistimen laiton jälkeen 4 viikon ajan vältettävä tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason, raskaita nostoja ja rintakehän voimakasta venytystä
  • Kevyen liikunnan, kuten kävelylenkit, voi aloittaa jo heti sairaalavaiheessa
  • Aktiivisen liikunnan voi aloittaa ensimmäisen tahdistinkontrollin jälkeen (1-3 kk tahdistimen asennuksesta)
  • Tahdistinpotilaalle ei sovi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit eikä telinevoimistelu


Kammioperäiset rytmihäiriöt

Oireita:

  • Muljahduksen tai tauon aistimus 
  • Sydämen tykytys
  • Ahdistus sydänalassa
  • Huono olo, huimauksen tunne, tajunnan menetys
  • Sydämen rytmi takykardiakohtauksen aikana yleensä 100-200 x/min.
  • Kammiotakykardia voi muuttua hengenvaaralliseksi kammiovärinäksi


Hoito:

  • Katetriablaatio.
  • Sähköinen rytminsiirto.
  • Lääkehoito (beetasalpaajat, tarvittaessa amiodaroni tai sotalol)
  • Äkkikuoleman estossa tärkein hoito on rytmihäiriötahdistin

Huomioitavaa liikunnassa:

  • Tahdistimen laiton jälkeen 4 viikon ajan vältettävä tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason, raskaita nostoja ja rintakehän voimakasta venytystä
  • Kevyen liikunnan, kuten kävelylenkit, voi aloittaa jo heti sairaalavaiheessa
  • Aktiivisen liikunnan voi aloittaa ensimmäisen tahdistinkontrollin jälkeen (1-3 kk tahdistimen asennuksesta)
  • Tahdistinpotilaalle ei sovi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit eikä telinevoimistelu
  • Kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta RPE 11-13, jos ei muuta syytä liikkua kevyemmin
  • Yksin liikkuessa tulee välttää aktiviteetteja, joissa äkillinen tajunnanmenetys voi aiheuttaa vaaratilanteen, esim. uiminen, sukeltaminen, vuorikiipeily ja laskuvarjohyppy

Sydämentahdistimien vaikutus liikuntaan

Toisen tai kolmannen asteen AV-katkoksien hoidossa käytetään sydämentahdistinta. Jos sydämen syke on liian hidas, tahdistin tuottaa tarvittavat sykähdykset. Tahdistin toimii tarpeen mukaan ja sen avulla sydämen rytmiä pyritään ylläpitämään mahdollisimman luonnollisena.

Koska sydänkatkoksen korjaavat fysiologiset tahdistimet kykenevät palauttamaan kammioihin sinusrytmin sykkeen, tällöin rasituksen sieto pysyy hyvänä. Tahdistimen säätöjä voidaan myös suunnata niin, että tahdistin korjaa sykkeen puutteita rasitustilanteissa mahdollisimman hyvin.

Rytmihäiriötahdistin tunnistaa tiheän kammioperäisen rytmihäiriön ja pysäyttää sen antamalla joko muutaman hyvin tiheän tahdistuspulssin tai sähköiskun sydämeen. Sähköisku on usein kivulias, mutta tiheät tahdistuspulssit eivät välttämättä aiheuta tuntemuksia. Rytmihäiriötahdistimet pystyvät myös korjaamaan hidaslyöntisyyden ja siihen voidaan liittää lisäksi vajaatoimintatahdistusominaisuus.

Rytmihäiriötahdistimen saaneelle suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa ja lihaskuntoharjoittelua (RPE 11-13). Tahdistin osaa erottaa kammioperäiset rytmihäiriöt normaalista sykkeestä, joten sykkeen nousua ei tämän vuoksi tarvitse erityisesti varoa. Yksin liikkuessa tulee välttää aktiviteetteja, joissa äkillinen tajunnanmenetys voi aiheuttaa vaaratilanteen. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi uiminen, sukeltaminen, vuorikiipeily ja laskuvarjohyppy.

Tahdistimen asennuksen jälkeen

Tahdistimen asennuksen jälkeen Sydänsairaalassa ohjataan välttämään toimenpidealueen kuormitusta neljän viikon ajan, jolloin tahdistinhaava paranee ja tahdistinjohdot alkavat kiinnittyä sydänlihakseen. Tuona aikana tulee välttää tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason sekä hartiaseudun ja rintakehän voimakasta venytystä, raskaiden taakkojen nostamista, kantamista ja vetämistä tahdistimen puoleisella yläraajalla sekä toimia, jotka aiheuttavat kovaa tärinää tahdistinalueelle tai joissa tahdistimeen voi kohdistua mekaaninen isku.


Tahdistimen puolesta aktiivisen liikunnan voi tavallisesti aloittaa ensimmäisen seurantakäynnin jälkeen eli 1-3 kuukauden kuluttua tahdistimen asennuksesta. Tahdistinpotilaalle sopivat lähes kaikki liikuntalajit, paitsi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit sekä yläraajoilla tehtävä telinevoimistelu. Mikään tavanomainen kuntoliikunta ei ole tahdistimen takia kielletty.
 

 

Sydämen vajaatoiminta ja liikunta

Oireita:

  • Hengenahdistus
  • Heikentynyt rasituksen sieto
  • Uupuminen
  • Pitkittynyt palautuminen rasituksesta
  • Alaraajaturvotukset
  • Painonnousu

Hoito:

  • Tärkeimpiä lääkkeitä nesteenpoistolääkkeet, ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat sekä beetasalpaajat
  • Omahoidon kulmakivet ovat oman terveydentilan seuranta, lääkehoidon toteutus, painonhallinta ja liikunta.
  • Tarvittaessa vajaatoimintatahdistin

 

Huomioitavaa liikunnassa:

  • Aktiivisen liikunnan aloitus, kun sairaus on ollut tasapainossa kolmen viikon ajan ja vointi on tasaantunut
  • Sairauden pahenemisvaiheen aikana rasituksen keventäminen/välttäminen. Kevyet liikeharjoitukset ovat tällöin sallittuja
  • Suosituksena kestävyysliikuntaa mielellään päivittäin, lihasvoimaharjoittelua 2-3 kertaa viikossa ja hyötyliikuntaa päivittäin
  • Liikunnan tulee olla oireetonta ja palautumisen tulee tapahtua 2 tunnin aikana
  • Alkulämmittely ja loppujäähdyttely tärkeitä
  • Sääolosuhteiden huomiointi
  • Maksimaaliset ja äkilliset ponnistelut kiellettyjä
  • Sisäänhengityslihasten voiman harjoittelu tarvittaessa

 

Sydänsarkoidoosipotilaan fysioterapian sisältö TAYS Sydänsairaalassa

Sydänsarkoidoosipotilaat saavat Sydänsairaalassa fysioterapiaohjausta sekä osastolla että poliklinikalla. Fysioterapia alkaa osastolla diagnosointivaiheessa lääkärin pyynnöstä. Poliklinikalla fysioterapia toteutuu vähintään kerran.

Fysioterapia diagnosointivaiheessa


Sydänsarkoidoosipotilas tapaa fysioterapeutin ensimmäistä kertaa osastolla sairauden diagnosointivaiheessa. Fysioterapeutti arvioi potilaan suorituskykyä hänen kävellessä osaston käytävällä ja portaissa ja tämän aikana seuraa telemetrialaitteesta potilaan sykkeen käyttäytymistä ja happisaturaatiota pulssioksimetrilla. Potilaan rasitustuntemuksen arvioinnissa käytetään Borgin asteikkoa. Jos potilaan vointi sallii, häntä ohjataan liikkumaan myös omatoimisesti osastolla ja liikkumista voidaan lisätä nousujohteisesti.

Fysioterapeutti antaa potilaalle tietoa liikunnan ja muiden fyysisten rasitustekijöiden merkityksestä sairauteen sekä rohkaisee ja motivoi omaehtoiseen kuntoutumiseen. Sydänsarkoidoosin aiheuttamat oireet ovat yksilöllisiä, joten liikuntaohjausta potilaalle annetaan sen mukaan, mitä oireita sairaus on hänelle aiheuttanut.

Fysioterapeutin ohjauksessa huomioidaan potilaan aiemmat liikuntatottumukset. Aktiivista tulehdusta hoidetaan kortisonilääkityksellä. Tällöin fysioterapeutti ohjaa potilasta kevyeen rasitustasoon liikkuessa seuraavan kolmen kuukauden ajan ja käy läpi liikunnan hyötyjä kortisonilääkityksen mahdollisiin haittavaikutuksiin. Ennen kotiutumista fysioterapeutti järjestää potilaalle fysioterapeutin poliklinikkakäynnin kardiologin kontrollin yhteyteen, joka on yleensä noin kolmen kuukauden kuluttua kotiutumisesta.

Kortisonilääkitys aloitetaan yleensä muutaman viikon kuluttua sairauden diagnosoinnista joko osastolla tai poliklinikalla. Jos potilas tulee osastolle kortisonilääkityksen aloitukseen, fysioterapia jatkuu silloin osastolla ja tämän jälkeen poliklinikalla.

Liikunta aktiivisen tulehduksen aikana

Aktiivisen tulehduksen oireita:

  • rytmihäiriöt
  • vajaatoiminta

Hoito: 

  • Kortisonilääkitys. Lääkitys jatkuu vielä aktiivisen tulehdusvaiheen jälkeenkin, hoidon kesto yleensä vähintään vuoden, annostus vähenee asteittain

Huomioitavaa liikunnassa:

  • Kevyt rasitustaso, ei rasittavaa kuntoliikuntaa ennen lääkärin kontrollia.
  • Voimakas kortisonilääkitys saattaa heikentää lihasvoimia, vaikuttaa negatiivisesti luuston kuntoon sekä heikentää sokerinsietoa. 
  • Säännöllisen liikunnan avulla voi ylläpitää luuston massaa ja lujuutta, harjoittaa lihasvoimaa, ylläpitää nivelten joustavuutta sekä vaikuttaa positiivisesti verensokeritasapainoon

Fysioterapia diagnosointivaiheen jälkeen

Diagnoosin saatuaan sydänsarkoidoosipotilaat tulevat fysioterapeutin poliklinikkavastaanotolle yleensä noin kolme kuukautta osastolta kotiutumisen jälkeen. Poliklinikalla fysioterapeutti arvioi potilaan suorituskykyä 6 minuutin kävelytestin avulla. 6 min kävelytesti tehdään pulssioksimetriseurannassa ja tarvittaessa myös EKG-seurannassa. Lihasvoimatesteinä käytetään puristusvoimien mittausta ja tuolilta seisomaannousutestiä (5x tuolilta ylös tai 30 s. toistokyykistys). Jos potilaalla on sydämen vajaatoimintaa, mitataan sisäänhengityslihasvoima Micro RPM-mittarilla. Joissakin tapauksissa tehdään myös mikrospirometrimittaukset, esim. jos potilaalla on myös keuhkosarkoidoosi.

Potilasta kannustetaan aktiiviseen liikkumiseen ja testien tulosten ja sarkoidoosin aiheuttamien oireiden perusteella potilasta ohjataan oikeanlaiseen rasitustasoon liikkuessa. Ohjauksen apuna voidaan käyttää esimerkiksi Borgin asteikkoa. Potilasta kannustetaan aktiiviseen lihasvoimaharjoitteluun ja tarvittaessa näistä tehdään kirjallinen harjoitusohjelma. Lihasvoimaharjoittelun ohjausta varten voidaan myös järjestää uusi aika poliklinikalle tai oman kunnan terveyskeskukseen. Jos sisäänhengityslihasvoimat ovat alentuneet ja potilas ei pysty kestävyysliikunnan avulla ylläpitämään hengityslihaksiston kuntoa ja hän on motivoitunut hengitysharjoituksiin, ohjataan hengitysharjoitukset TresholdIMT-laitteella.

Fysioterapeutti tiedustelee potilaalta halukkuutta vertaistukeen ja auttaa vertaistukihenkilön löytämisessä. Vertaistukihenkilöitä löytyy Sydänliiton verkkosivuilta ja apua etsimiseen voi kysyä myös Sydänpiiriltä, joka toimii Sydänsairaalan tiloissa.

Poliklinikkakäynnillä järjestetään jatkofysioterapiakäynti tarpeen mukaan sekä potilaan halutessa ohjataan hänet myös kuntoutussuunnittelijan vastaanotolle, jossa kuntoutussuunnittelija voi ohjata potilasta esim. sopeutumisvalmennuskurssille hakemisessa sekä tarvittaessa esimerkiksi uudelleenkoulutukseen liittyvissä asioissa.

Jos potilas tarvitsee sairaalahoitoa myöhemmin, fysioterapia toteutuu osastolla lääkärin pyynnöstä. Tällöin potilaan liikkumista arvioidaan osastolla, tarvittaessa lääkärin pyynnöstä tehdään 6 min kävelytesti. Liikuntaohjeita käydään läpi sen hetkinen tilanne huomioiden.

 

Sanna työssään...


 

...ja kotona



Sanna Kaunisto

sanna.kaunisto(at)sydansairaala.fi

 

Lähteitä:

Alapappila, A. & Meinilä, L. Sydämen rytmihäiriöt ja liikunta. Luettu 17.10.2020. https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/liikunta/suosituksia/sydamen-rytmihairiot-ja-liikunta

Ambrosetti M., Abreu A., Corrà U., Davos C., Hansen D., Frederix I., Iliou M., Pedretti R., Schmid J., Vigorito C., Voller H., Wilhelm M., Piepoli M., Bjarnason-Wehrens B., Berger T., Cohen-Solal A., Cornelissen V., Dendale P., Doehner W., Gaita D., Gevaert A., Kemps H., Kraenkel N., Laukkanen J., Mendes M., Niebauer J., Simonenko M. & Zwisler A. (2020) Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology 0(0) 1–42.

Isobe, M., Tezuka, D. Isolated cardiac sarcoidosis: Clinical characteristics, diagnosis and treatment. 2015. International Journal of Cardiology 182. 132-140.

Kandolin, R., Lehtonen, J., Airaksinen, J., Vihinen, T., Miettinen, H., Ylitalo, K., Kaikkonen, K., Tuohinen, S., Haataja, P., Kerola, T., Kokkonen, J., Pelkonen, M., Pietilä-Effati, P., Utriainen, S., Kupari, M. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015;131:624–32.

Kandolin, R., Lehtonen, J., Schildt, J., Graner, M., Salmenkivi, K., Ahonen, A., Karhumäki, L. & Kupari, M. 2009. Sydänsarkoidoosi. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 125(21). 2344- 2350.

Lehtonen, J., Kandolin, R. & Kupari, M. 2015. Tulehdukselliset sydänsairaudet - sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 131(22):2127-33.

Lehtonen, J., Pitkälä, A. & Raak, J. Sydänsarkoidoosi. Luettu 17.10.2020. https://karpatiat.net/sydanlihassairaudet/sydansarkoidoosi

Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A.,J. S., Falk, V., González-Juanatey, J. R., Harjola, V.-P., Jankowska, E. A., Jessup, M., Linde, C.,  Nihoyannopoulos, P., Parissis, J. T., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G. M. C., Ruilope, L. M., Ruschitzka, F., Rutten, F. H. & van der Meer, P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016)37, 2129–2200.

Vuori, I. 2015. Liikuntaa lääkkeeksi. Liikunta-ohjelmia sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Porvoo: Bookwell Oy.

Terveyskylä/kuntoutumistalo: Millaista liikuntaa voin harrastaa? 2.5.2019. Luettu 13.10.2019.  https://www.terveyskyla.fi/kuntoutumistalo/kuntoutujalle/syd%C3%A4nsairaudet/syd%C3%A4mentahdistin-ja-liikunta/millaista-liikuntaa-voin-harrastaa