maanantai 28. marraskuuta 2022

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus-suositus päivittyi

Suosituksen historiaa

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus.suositus julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 2011, toimeenpanijana Suomen Fysioterapeutit. Sen jälkeen sitä on päivitetty vuonna 2016 ja nyt sitten vuonna 2022. Suosituksen perustyöryhmä on pysynyt koko ajan samana, kunnes tähän viimeisimpään päivitykseen saatiin nuorta voimaa KYSistä Renja Karhusen liittyessä mukaan. Renja toimi myös kokoavana kirjoittaja. Työryhmän puheenjohtajana puolestaan oli tuttuun tapaan Arto Hautala.  Suositus löytyy Terveysportista. Referoin tässä nyt hyvinkin vapaasti suosituksen niitä osa-alueita, jotka minulle tuntuivat tärkeimmiltä ja samalla verranut suositusta nykyisiin käytäntöihin.


Työryhmän kokoonpano: Renja Karhunen, Annukka Alapappila, Hanna Häkkinen, Juho Korpi, Jari Laukkanen, Leena Meinilä, Kai Savonen ja Arto Hautala

Sydänkuntoutus voisi säästää miljoonia

Nyt julkaistussa päivityksessä tehtiin muutoksia sisältöön sen mukaisesti, mitä uusin tutkimusnäyttö osoittaa ja esimerkiksi kustannusvaikuttavuus nousi tässä aiempaa vahvemmin esille. Aiheesta tehdyssä systemaattisessa katsauksessa oli mukana myös suomalaistutkimus, jossa todettiin, että liikunnallinen sydänkuntoutusryhmä käytti terveydenhuollon palveluita vuoden seurantajakson aikana keskimäärin 1 652 € potilasta kohden, kun taas tavanomaisen jatkohoidon ryhmässä vastaava luku oli 2629 €. Säästö terveydenhuollon kuluissa oli siis 37 %. Kustannuksina huomioitiin perus- ja erikoissairaanhoidon palvelut, työterveyshuollon palvelujen käyttö ja kuntoutuksen kustannukset vuoden mittaisen seurannan aikana.

Jokainen voi laskea, millaisista rahasummista puhutaan, kun tiedetään, että Suomessa on noin 22000 sairaalahoitojaksoa sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi. Vaikka näistä vain puolet osallistuisi liikunnalliseen kuntoutukseen, säästöä voisi kertyä noin 11 miljoonaa euroa. Tämän pitäisi herättää hyvinvointialueiden päättäjiäkin.

Onko hyvinvointialueille siirtyminen uhka vai mahdollisuus

Suosituksessa otettiin myös aiempaa enemmän kantaa kuntoutuksen järjestämiseen ja kuntoutussuosituksen laatimiseen. Kuntoutussuunnitelma tulisi tehdä mahdollisimman varhain, jo akuutissa vaiheessa sairaalassa. Kuntoutuksen järjestämisvastuu on hyvinvointialueilla ja niissä paikoissa, missä on olemassa toimiva hoitoketju, sitä tulisi vahvistaa hyvien käytäntöjen säilymiseksi. Yhteistyö sekä moniammatillisesti että hoitoketjussa on äärimmäisen tärkeää, jotta ketju ei katkeaisi. Kaikkia kriittisiä osa-alueita, kuten lähetekäytäntöä, tiedonsiirtoa, yhteydenottotapoja jne tulisi tarkastella ennakkoluulottomasti ja luovasti. Fysioterapeutin ei pidä tyytyä odottamaan lähetettä vaan pyrkiä aktiivisesti kehittämään sydänkuntoutujan hyvää toipumista, ottamaan ideoita sieltä, missä homma toimii ja tuomaan esille liikunnallisen kuntoutuksen mahdollisuuksia.

Kuntoutus on yksilöllistä ja monimuotoista

Suomessa on perinteisesti sydänkuntoutus tapahtunut laitoskuntoutuksena, yleensä kolmen viikon jaksoissa vuoden ajalle sijoitettuna. Joitakin avokuntoutusmalleja on kokeiltu ja niistäkin on hyviä tuloksia. Viime vuosina etäkuntoutus on ottanut kehitysharppauksia. Tutkimuksissa nämä kaikki ovat osoittautuneet tehokkaiksi verrattuna tavanomaiseen hoitoon, josta kuntoutuselementit ovat puuttuneet. Tätä tietoa kannattaa hyödyntää ja kehittää sellaisia malleja, jotka parhaiten sopivat omalle alueelle ja omiin resursseihin. Potilaatkaan eivät ole samanlaisia ja kaikille ei voi tarjota samaa ohjelmaa.

Pitää kuitenkin muistaa, että pelkkä ohjeiden antaminen ei ole kuntoutusta. Liikunnalliseen kuntoutukseen kuuluu lähtötason arviointi, tavoitteiden asettaminen, harjoitussuunnitelma, itse harjoittelu sekä seuranta. Usein tulosten saavuttaminen vaatii tiivistä yhteistyötä esimerkiksi lääkärin, ravitsemusterapeutin tai vaikkapa sosiaalihoitajan kanssa. Potilaan motivaation ylläpitämiseksi kuntoutushenkilöstön tulee tukea liikuntaohjelman toteutumista ja seurata kuntoutuksen edistymistä olennaisena osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa, jonka lisäksi potilaalla on oltava mahdollisuus osallistua liikunnalliseen kuntoutukseen tarpeen vaatiessa myös myöhemmin omaehtoisen
kuntoutumisen aikana.

Liikuntasuositus ennallaan

Sepelvaltimotautipotilaan liikuntaan ja kuntoutukseen kuuluvat edelleen oleellisesti sekä kestävyys- että lihasvoimaharjoittelu. Sepelvaltimotautipotilaan fyysistä aktiivisuutta ja liikuntaharjoittelua lisätään progressiivisesti kohti tavoitetasoa, mikä määritellään yksilöllisesti, liikunnan toivotut vaikutuksen huomioiden.

Liikunnallinen kuntoutus alkaa sairaalavaiheessa, mikä näyttää olevan parhaiten huolehdittu hoitoketjun osa. Sairaalavaiheen jälkeiseen kuntoutukseen ei sitten olekaan satsattu samalla tavalla, vaikka tutkimusten perusteella tiedetään, että elämäntapamuutoksille suotuisin aika on lähellä sairastumista. Esimerkiksi KELAn järjestämää kuntoutusta aletaan yleensä järjestellä aikaisintaan jälkitarkastuksen aikoihin ja siitä menee vielä aikaa kuntoutuksen toteutumiseen. Suosituksen mukaan potilaan tulee saada perusteellinen liikuntaohjaus sekä mahdollisuus osallistua ohjattuun liikuntaan muutamia kertoja sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Suosituksen viesti

Näytön perusteella voidaan sanoa, että sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus on
paitsi kliinisesti vaikuttavaa, myös kustannuksiltaan kannattavaa. Siksi kaikkien sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten tulee korostaa liikunnan tärkeää roolia osana potilaan laadukasta hoitoa.

Selkeä, kirjattu toimintamalli liikunnallisen kuntoutuksen etenemisestä ylläpitää hyvää käytäntöä ja vähentää kuntoutukseen osallistumisen sattumanvaraisuutta.

Pitäisikö kuntoutuksen toteutumista seurata

Meillä ei ole KELAa lukuunottamatta kuntoutuksen toteutumisen seurantaa, puhumattakaan tuloksellisuuden seurannasta. Tässä olisi tutkimisen paikka.

Jokainen sydänpotilaiden kanssa työskentelevä fysioterapeutti tietää suosituksen luettuaan, toteutuuko sydänkuntoutus omalla alueella suosituksen mukaisesti. Olisikin mielenkiintoista tietää, miten suositusta on sovellettu käytäntöön. Olisiko tässä vähintään opinnäytetyön aihe?

Kehittämiskohteita arkeen

Suositustahan ei ole tehty pelkästään tekijöiden iloksi, vaan työkaluksi ja ohjenuoraksi käytäntöön. Kriittisten pisteiden tunnistamiseksi voisit vastata seuraaviin kysymyksiin (valitse kohta, mikä sopii omaan työsarkaasi). Ei-vastaukset antavat selkeän kehittämiskohteen.

Fysioterapeutti sairaalassa

- lähetekäytäntö on aukoton/ systemaattinen

- kotiutuva sydänpotilas saa suullisen ja kirjallisen ohjauksen

- informoin potilaan jatko-ohjauksesta vastaavaa fysioterapeuttia perusterveydenhuollossa/ työterveyshuollossa

- tapaamme säännöllisesti alueen fysioterapeutteja hoitokäytännöistä sopimiseksi

- meillä on kirjattu sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen hoitopolku

Fysioterapeutti perusterveydenhuollossa

- saan informaatiota sairaalasta kotiutuvasta potilaasta

- tiedän, miten sepelvaltimotautipotilaan hoitopolku etenee

- tapaan säännöllisesti hoitoketjuun kuuluvia fysioterapeutteja hoitokäytännöistä sopimiseksi

- kutsun potilaan fysioterapeutin vastaanotolle hoitokäytännön mukaisesti

- teen liikuntasuunnitelman ja sovin seurantakäynneistä 

- tiedän, ketä konsultoida pulmatilanteissa

- ohjaan potilaan liikunnalliseen kuntoutukseen (omaan tk:een, KELAn tai sydänpiirin kuntoutukseen) ja autan hakemuksen tekemisessä

- tiedän, mitä ryhmiä paikkakunnalla on tarjolla sydänkuntoutujalle (tk, liikuntatoimi, yksityiset tms)

Fysioterapeutti työterveyshuollossa

- saan informaatiota sairaalasta kotiutuvasta potilaasta, jonka jatkoseuranta tapahtuu työterveyshuollossa

- osaan arvioida sepelvaltimotautipotilaan kuntoutustarvetta ja auttaa sen järjestämisessä

- osaan ohjata sepelvaltimotautipotilaan liikuntaa 

- tapaan säännöllisesti hoitoketjuun kuuluvia fysioterapeutteja

- tiedän, ketä konsultoida alueella, jos omat tiedot eivät riitä

Fysioterapeutti-yrittäjä, joka ohjaa sydänpotilaita

 - teen yhteistyötä alueeni sairaalan ja tk:n kanssa

 - teen yhteistyötä työterveyshuollon kanssa

- sairaala ja tk sekä yksityiset lääkäriasemat tietävät toiminnastani liikunnallisessa sydänkuntoutuksessa/ valmennuksessa

- tapaan säännöllisesti sydänkuntoutuksen parissa toimivia fysioterapeutteja

- tiedän, ketä konsultoida pulmatilanteissa 

Fysioterapeutti kuntoutuslaitoksessa

 - teen yhteistyötä alueeni sairaalan ja tk:n kanssa

 - teen yhteistyötä työterveyshuollon kanssa

- tapaan säännöllisesti sydänkuntoutuksen parissa toimivia fysioterapeutteja

- tiedän ja tunnen hoitopolut alueilta, joilta ohjautuu potilaita kuntoutukseen

- kuntoutuspalaute näkyy KANTA-arkistossa 


Tämä ei ole mikään kaikenkattava lista, mutta toivon, että herättää ajatuksia ja keskustelua kehittämiskohteista.

 




sunnuntai 27. marraskuuta 2022

Onnea uusille Sydänfysioterapeuteille!

Marraskuun sydänfysioterapiapäivät olivat samalla tammikuussa alkaneen SydänfysioterapiaPro-kurssin viimeinen tapaaminen. Kuusitoista uutta sydänfysioterapian ammattilaista saivat todistukset ja prenikan rintaan koulutuksen suorittamisen merkiksi. Lista tähän saakka Pro-kurssin käyneistä fysioterapeuteista löytyy pikapuoliin yhdistyksen www-sivuilta https://sydanfysioterapeutit.fi/


Opiskelijat esittelivät päivillä laadukkaita kehittämistöitään posterein sekä suullisin esityksin. Tässä muutama posteri esimerksi:





Yritän saada aikaseksi esitellä kehittämistehtäviä vielä tarkemmin tässä blogissa (joka on ollut koronatauolla liian pitkään).

Sydänfysioterapiapäivät toteutuivat pitkästä aikaa face-to-face-tapahtumana, mistä osallistujat olivat silmin nähden ja korvain kuullen mielissään. Etäyhteydet, vaikka niilläkin on sijansa, eivät korvaa vapaamuotoisia keskusteluja kolleegoiden kesken.

Seuraavat kaksipäiväiset sydänfysioterapiapäivät toteutuvat ensi syksynä, mutta jo sitä ennen alkaa seuraava ja vähäksi aikaa viimeinen Pro-kurssi syyskuussa 2023. Näistä tiedotetaan yhdistyksen nettisivuilla, joten käy välillä vilkaisemassa. 

Vielä kerran isot onnittelut upeille uusille sydänfysioterapeuteille!


sunnuntai 25. syyskuuta 2022

Sydänkuntoutujan voimaharjoittelu

Tihulaiset, joiden kanssa ei paljon blogeja kirjoitella
Blogi on ollut pitkään tauolla, mutta sydänasiat ovat toki menneet eteenpäin. Neljäs Pro-kurssi on meneillään ja uudet sydänfysioterapeutit saavat todistukset vuoden uurastuksen jälkeen marraskuussa, sydänfysioterapiapäivien yhteydessä. 

Syyskuun etätapaamisella Savosen Kai piti erittäin mielenkiintoisen luennon sydänpotilaan voimaharjoittelusta ja yritän nyt poimia siitä herättelevimmät osat. Tapansa mukaan Kai oli perehtynyt asiaan juurta jaksain ja itselleni uutta oli sydänpotilaan voimaharjoittelun kuormitus, nimenomaan verenpaineen nousun osalta.

 Sydänpotilaan liikuntaan kuuluu voimaharjoittelu yhtä oleellisena osana kuin kenelle tahansa. Suosituksen mukaan sitä tulisi olla 2-3 kertaa viikossa. Yleensä suositellaan yhden harjoitteen kuormitukseksi 40-60% 1RM:sta (kertamaksimista), 2-3 sarjaa ja 10-15 toistoa sarjassa.

Kuten tiedetään, voimaharjoittelu ei vaadi samanlaista hapenottokykyä kuin kestävyysliikunta ja sykenousu kuormituksessa on vähäisempi. Sen sijaan ääreisverenkierron vastus ja verenpaineen nousu ovat suuremmat kuin kestävyysharjoittelussa, erityisesti staattisessa lihastyössä. Juuri verenpaineen nousu on se kuormitusvaste, joka sydänpotilaalla saattaa laukaista oireet ja jota tulisi liiallisena välttää.

Verenpaine nousee sitä enemmän, mitä pitempään staattinen lihasjännitys kestää. Myös dynaamisessa lihasvoimaharjoittelussa verenpaine nousee toisto toistolta. Lihasvoimaharjoittelun jatkuessa ja voimatason parantuessa verenpainevaste kuitenkin samalla kuormalla jää vähäisemmäksi, jolloin myös sydämen kuorma vähenee. Tämä on ehkä se oleellisin tekijä, minkä vuoksi sydänpotilaan kannattaa harjoittaa myös lihasvoimaa.

Sarjan pituuden ja kuorman suuruuden vaikutus hemodynaamisiin tekijöihin

Gjøvaagin & kumpp. (1) tutkimuksessa 15 PCI- tai CABG-potilasta tekivät voimaharjoittelua 3x15RM toistolla tai 3x4RM toistolla, satunnaisessa järjestyksessä eri päivinä. 15 toiston sarjan aikana systolinen ja diastolinen verenpaine olivat korkeammat kuin 4 toiston sarjassa. Sykenousu 15 toiston sarjassa oli suurempi kuin 4 toiston sarjassa. Iskutilavuus oli samanlainen molemmilla tavoilla ja 15 toiston sarjan aiheuttama suurempi minuuttitilavuus johtui pääasiassa korkeammasta sykkeestä. Ääreisverenkierron vastus väheni enemmän 15 sarjalla.

Sekä systolinen että diastolinen verenpaine nousivat merkitsevästi molemmilla tavoilla tehdyssä voimaharjoittelussa eli ulkoinen kuorma ei ole nähtävästi ensisijainen verenpainetta nostava tekijä. Tämän tutkimuksen perusteella näyttää, että korkeampi kuorma+vähäiset toistot on verenpaineen suhteen parempi valinta kuin matala kuorma+useat toistot.

Toisessa tutkimuksessa (2) tutkittiin hemodynaamisia parametreja vastaavalla asetelmalla. 41 tutkittavaa jaettiin kahteen ryhmään, joista toinen teki jalkaprässissä 40% 1RM:sta 3x16 toistoa ja toinen 80% 1RM:sta 3x8 toistoa. Suoritusnopeudeksi oli määritelty 1s konsentrista ja 1s eksentristä työtä. Sarjojen välissä oli 90s tauko.

Kliinisesti merkitseviä haitallisia muutoksia sykkeessä tai verenpaineessa ei tapahtunut kummassakaan harjoittelumuodossa. 40% 1RM:n kuormalla harjoiteltaessa syke nousi keskimäärin 20 lyöntiä lepotasosta ja verenpaine 17mmHg. 80% 1RM:n kuormalla vastaavat luvut olivat 18 ja 16. 

Näissä tutkimuksissa ei painottunut useisiin suosituksiin sisältyvä voimaharjoitteluohje: kohtuullinen kuorma-pitkät sarjat (yleensä 15). Näyttää siltä, että sydänpotilaan voimaharjoittelussa on turvallista käyttää suurempiakin kuormia kun toistot sarjassa ovat alhaiset. 

Dominique, Hansen. et al (3)


Suoritusnopeuden merkitys hemodynaamisiin vasteisiin

Lamotten & kumpp. (4) tutkimukseen osallistui 17 miespuolista sydänpotilasta. Suoritusnopeudet määriteltiin niin, että 

1. Nopea= konsentrinen ja eksentrinen vaihe 1s

2. Kohtalaisen nopea= konsentrinen ja eksentrinen vaihe 2s

3. Hidas= konsentrinen vaihe 2s, isometrinen vaihe 2s ja eksentrinen 2s

Tutkittavat tekivät kolme 10 toiston sarjaa 75% 1RM:sta kullakin tahdilla. Lepovaihe sarjojen välillä oli 1 minuutti.

Sykenousu ja systollinen verenpaine olivat sitä suuremmat, mitä hitaampi oli suoritusnopeus. Ero oli tilastollisesti merkitsevä nopean ja hitaan suoritustavan välillä.

Sarjojen välisen lepotauon vaikutus hemodynaamisiin vasteisiin

Edellisessä tutkimuksessa tutkittiin myös sarjojen välisen lepoajan vaikutusta hemodynaamisiin parametreihin.

Suoritus tehtiin 3x 10 sarjoina nopealla suoritusnopeudella (1+1) ja kuormana 75% 1RM:sta, lepoajat vaihtelivat seuraavasti: 

Lyhyt lepoaika= 30s

Kohtalainen loepaika= 60s

Pitkä lepoaika= 90s

Hyvin pitkä lepoaika= 120s

Odotetusti syke- ja systolisen verenpaineen nousu olivat suurimpia kun sarjojen välinen lepoaika oli lyhyt. Erot olivat merkitseviä lyhyen ja pitkän (sekä hyvin pitkän) lepoajan välillä.

Jos halutaan välttää liiallista verenpaineen nousua, kannattaa tulosten mukaan siis valita nopea (1+1) suoritusnopeus 60-120 s sarjojen välisellä lepotauolla.

1. Gjøvaag TF, Mirtaheri P, Simon K, Berdal G, Tuchel I, Westlie T, Bruusgaard KA, Nilsson BB, Hisdal J. Hemodynamic Responses to Resistance Exercise in Patients with Coronary Artery Disease. Med Sci Sports Exerc. 2016 Apr;48(4):581-8. doi: 10.1249/MSS.0000000000000811. PMID: 26559450.
 
2. Kambic T, Hadžić V, Lainscak M. Hemodynamic Response to High- and Low-Load Resistance Exercise in Patients with Coronary Artery Disease: A Randomized, Crossover Clinical Trial. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr 8;18(8):3905. doi: 10.3390/ijerph18083905. PMID: 33917770; PMCID: PMC8068143.
 
3. Dominique, Hansen., Ana, Abreu., Patrick, Doherty., Heinz, Völler. (2019). Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review.. European Journal of Preventive Cardiology, 26(14):1483-1492. doi: 10.1177/2047487319847003
 
4. Lamotte M, Fleury F, Pirard M, Jamon A, van de Borne P. Acute cardiovascular response to resistance training during cardiac rehabilitation: effect of repetition speed and rest periods. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Jun;17(3):329-36. doi: 10.1097/HJR.0b013e328332efdd. PMID: 20104178.
 

 



sunnuntai 31. lokakuuta 2021

Ei yläikärajaa sydänkuntoutukselle

Ikääntyneet jäävät hyvin usein kuntoutuksen ulkopuolelle monistakin syistä. Halutaan ehkä ohjata vähäiset resurssit työikäisille tai kuntoutuksen merkitystä ikääntyneille ei ymmärretä. Ikääntynyt voi itsekin ajatella, että kuntoutuksella ei ole paljoa saavutettavissa ja luonnollisesti monet liikkumista hankaloittavat vaivat voivat konkreettisesti muodostua esteeksi kuntoutukseen kulkemiselle.





On tavallista, että ikääntyneellä on useitakin sairauksia, jotka haittaavat liikkumista ja altistavat sitä kautta suorituskyvyn ja itsenäisen toiminnanheikentymiselle. Sydänkuntoutuksen on todettu parantavan myös iäkkään suorituskyä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja tässä valossa sitä voidaan pitää erityisen tärkeänä juuri iäkkäille akuutin sydäntapahtuman jälkeen.

Kanadalainen Deirdre O'Neill työryhmineen on koonnut tutkimuksiin perustuvan tietopaketin ikääntyneen sydänkuntoutuksen hyödyistä, mahdollisuuksista ja mahdollisista esteistä.
 

Fyysinen suorituskyky


Sydänkuntoutuksen keskeinen mittari on maksimaalinen hapenottokyky (VO2). Tiedetään, että VO2 laskee iän myötä 8-10% /10v. Nuoremmilla suorituskykyyn vaikuttaa pääasiassa sydän- ja keuhkokomponentit, mutta ikääntyessä myös lihasmassan vähentyminen, muut sairaudet, kognitiiviset tekijät, nivelongelmat ja jopa aistitoiminnot vaikuttavat suorituskykyyn. Pelkkä maksimaalinen hapenottokyky ei kuitenkaan määrittele toimintakykyä ja on siksi yksinään riittämätön mittari sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa.

Ikääntyneiden sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta on selvitetty useissakin tutkimuksissa. Näissä on osoitettu, että ikääntyneiden suorituskyky paranee samalla tavalla, ellei enemmänkin, kuin nuorempien. On myös osoitettu, että suorituskyvyn parantuminen on suurinta niillä, joiden lähtokunto on heikoin. Ikääntyneelle tällä suorituskyvyn parantumisella voi olla käytännön elämään erittäin iso merkitys, suurempi kuin nuoremmilla.

Voima ja tasapaino


Nuoremmilla sydänkuntoutuksen keskeisin muoto on aerobinen harjoittelu, kun taas ikääntyneemmillä lihasvoiman lisääntymisellä on isompi merkitys. Voimaharjoittelu lisää tietysti lihasten voimantuottoa ja lihasmassaa, mutta myös neuromuskulaarista aktiivisuutta. Ikään liittyvä lihasvoiman alentuminen yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin, mihin voimaharjoittelulla voidaan vaikuttaa.



Tasapaino on harvoin ongelma nuoremmille aikuisille. Tasapaino-ongelmat ikääntyneillä ovat kuitenkin hyvin tavallisia. Näihin voivat vaikuttaa lihasvoiman heikkeneminen, vasoaktiiviset lääkkeet, alentunut tunto, neuropatiat ja heikentynyt näkö. Heikko tasapaino vaikuttaa liikkumiseen ja kaikkeen päivittäiseen toimintaan ja lisää kaatumisriskiä. Matalaintensiteettisen harjoittelun on todettu parantavan asentokontrollia ja pystyasennon ylläpitoa, alaraajojen lihasvoimaa ja vähentävän kaatumisriskiä.


Tai Chi on yksi matalaintensiteettisen harjoittelun muoto, joka sopii myös sydänkuntoutukseen. Kahden vuoden Tai Chi- harjoittelu paransi ikääntyneiden fyysistä kuntoa ja maksimaalisen hapenottokyvyn heikentyminen oli vähäisempää kuin verrokkiryhmällä, joka ei harrastanut liikuntaa. Koska ikääntyneet eivät kuitenkaan ole yhtenäinen ryhmä, kuntoutuksessa tulisi huomioida yksilöllisyys niin tavoitteiden kuin harjoittelunkin suhteen.


Kognitio


Kognitiiviset häiriöt ovat tavallisia ikääntyneillä ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa 71-79-vuotiailla 5%:lla on dementia, 80-89-vuotiailla 24%lla ja 90-vuotiailla tai vanhemmilla 37%:lla. Lievät kognitiiviset häiriöt ovat vielä yleisempiä. Myös sydänsairaudet kuten sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaudet ja eteisvärinä altistavat kognitiivisille häiriöille.

Koko elämän kestävää liikuntaa suositellaan, mutta liikunnan lisääminen missä iässä hyvänsä näyttää olevan hyväksi kognitiolle. Optimaalinen annostus nimenomaan kognition kannalta on vielä epäselvä, mutta yleisesti mitä enemmän liikuntaa, sitä paremmat tulokset kognition kannalta. Systemaatisessa katsauksessa, jossa oli mukana 39 kontrolloitua randomoitua tutkimusta, osallistujat 50-vuotiaita tai vanhempia, osoitettiin että harjoittelu paransi kognitiivisia toimintoja merkitsevästi kaikilla tutkimuksissa käytetyillä liikuntamuodoilla (aerobinen, voima- ja näiden yhdistelmäharjoittelu sekä Tai Chi). Näytti siltä, että 45-60minuutin liikuntajaksoilla kohtuukuormitteista liikuntaa oli paras vaikutus kognitiivisiin toimintoihin riippumatta lähtöstatuksesta.


Gerastenia (Frailty)


Gerastenia on useiden elinjärjestelmien toiminnan heikentymisestä ja reservien hiipumisesta aiheutuva
oireyhtymä, joka nivoutuu osin päällekkäin monisairastavuuden ja toimintakyvyn laskun kanssa. Sepelvaltimotauti lisää gerasteniariskiä, mahdollisesti samanlaisista inflammaatioon liittyvistä mekanismeista johtuen. Myös sairaalahoito lisää gerasteniariskiä. Gerastenia heikentää ennustetta merkitsevästi, yli kaksinkertaistaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden verrattuna samanikäisiin, joilla garasteniaa ei ole.

Sydänsairastavuuden painopiste on siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin ja esimerkiksi katetriteitse tehtäviä toimenpiteitä voidaan tehdä hyvinkin iäkkäille, joiden kohdalla sydänkuntoutusta ei tulisi unohtaa hyvään lopputulokseen pääsemiseksi.

Hoitokodissa asuvien 100:n, keskimäärin 87-vuotiaiden progressiivinen 10 viikon voimaharjoittelu lisäsi lihasvoimaa, kävelynopeutta, porraskävelyvoimaa ja reisilihasmassa merkitsevästi verrattuna niihin, jotka eivät harjoitelleet. Toisessa tutkimuksessa, jossa 115 keskimäärin 83-vuotiasta, joilla oli lievä tai kohtalainen gerastenia, satunnaistettiin matalatehoiseen liikkuvuuspohjaiseen kotiharjoitteluun tai progressiiviseen voimaharjoitteluun. Voimaharjoitteluryhmä paransi merkitsevästi fyysistä toimintakykyä. 
 

Sarkopenia


Sarkopenialla tarkoitetaan ikään liittyvää lihasmassan, voiman ja lihastoiminnan häviämistä. Ikääntyneet menettävät kokonaislihasmassastaan 0,5%/vrk, lihasvoimasta jopa 4%/vrk. Sarkopeeninen lihasvoiman väheneminen ei ole pelkästään lihasatrofiasta johtuvaa. Sekä vähentynyt liikunta, heikentynyt ravitsemus, tyypin 2 luurankolihassolujen häviäminen että kasvutekijöiden vähentyminen ovat kaikki yhteydessä lihasvoiman alentumiseen.

Voimaharjoittelulla voidaan estää ja hoitaa sarkopeniaa lisäämällä lihasmassaa, lihasvoimaa ja proteiinisynteesiä. Chen et al satunnaistivat 65-75-vuotiaita, joilla oli sarkopeeninen obesiteetti, 8vk:n voimaharjoittelu-, kestävyysharjoittelu, yhdistelmäharjoittelu- ja kontrolliryhmiin. Lihasvoima oli odotetusti suurempi voimaharjoitteluryhmässä verrattuna muihin ryhmiin 8 ja 12 vk:n seurannassa. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 65-vuotiaita tai vanhempia naisia, voimaharjoittelua verrattiin joogaan ja hengitysharjoituksiin: 6 kuukauden voimaharjoittelu johti merkitseviin muutoksiin fyysisessä suorituskyvyssä, tasapainossa ja 6 minuutin kävelytestissä verrattuna muihin harjoittelumuotoihin.

Elämänlaatu


Sydänkuntoutuksella on osoitettu olevan vaikutusta paitsi koviin päätetapahtumiin kuten kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, myös elämänlaatuun, millä voi olla ikääntyneille jopa suurempi merkitys. Sydänkuntoutus näyttää parantavan sellaisia elämänlaatuun vaikuttaviin tekijöihin kuin kipu, energisyys, fyysinen toimintakyky, hyvinvointi, yleinen terveys ja mentaalinen terveys samalla tavala ikääntyneillä kuin nuoremmillakin.


Masennus


Masennus on ikääntyneillä yleistä ja sydänsairaudessa masennus on 2-3 kertaa yleisempää kuin muussa väestössä. Sydänsairauksissa masennuksen tunnistaminen ja hoito on tärkeää, sillä se nelinkertaistaa kuolemanriskin esimerkiksi sydäninfarktin jälkeen sekä heikentää elämänlaatua. Masennuksen hoito vaikuttaa myös fyysiseen toimintakykyyn positiivisesti. Sydänkuntoutuksen on raportoitu vaikuttavan merkitsevästi depressio-oireisiin ja vähäiselläkin fyysisen suorituskyvyn parantumisella on havaittu yhteys depressio-oireiden ja jopa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä sama on havaittu myös sydämen vajaatoimintapotilailla ja fyysinen harjoittelu psykologiseen interventioon yhdistettynä on tehokkaampaa depression hoitoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämän vuoksi moniammatilliseen sydänkuntoutukseen suositellaan liitettäväksi kognitiivinen psykoterapia.


Minäpystyvyys


Minäpystyvyydellä tarkoitetaan potilaan uskoa omaan kykyyn vaikuttaa elämäänsä omaehtoisella toiminnalla. Korkea minäpystyvyys on yhteydessä hyvään itsetuntoon, elämänlaatuun, toimintakykyyn, vähäisempiin depressio- ja ahdistusoireisiin sekä parempaan sairaudenhoitoon. Tutkimusten mukaan fyysinen harjoittelu parantaa minäpystyvyyttä: 400 ikääntynyttä, 70-89-vuotiasta, joilla oli kohonnut riski toimintakyvyn heikentymiseen, satunnaistettiin 12 kuukauden fyysisen harjoittelun tai kontrolliryhmään (joille luennoitiin hyvästä ikääntymisestä). Fyysisen harjoittelun ryhmässä oli paremmat tulokset minäpystyvyydessä ja fyysisessä toimintakyvyssä kuin kontrolliryhmässä.


Sosiaalisuus


Sosiaalinen erityneisyys on yleistä ikääntyneillä, arviolta joka kolmas kärsii sosiaallisesta eristyneisyydestä ja yksinäisyydestä. Tällä on todettu olevan negatiivinen vaikutus fyysiseen ja mentaaliseen terveyteen, kognitioon ja dementiaan ja lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ikääntyneillä sydänkuntoutuksessa korostuu myös sosiaalinen aspekti ja puoltaa ryhmäharjoittelun järjestämistä iäkkäille.

Monilääkitys


Monilääkitys-termiä käytetään kuvaamaan käytettyjen lääkkeiden määrää, usein rajana on 5 lääkettä tai enemmän. Ikääntyneillä, joilla tyypillisesti on useita sairauksia, monilääkitys on 40-50%:lla. Lääkityksen vaikutukset tulee huomioida, sillä niillä voi olla vaikutusta myös toimintakykyä haittaaviin oireisiin esim. diureetit ja virtsankarkailu, diureetit ja hypotensio, betasalpaajat ja kaatumiset jne. Toisaalta tiedetään, että suuri osa kroonisia sairauksia sairastavista potilaista lopettaa lääkityksen vuoden sisällä akuutista tilanteesta. Laajassa, 12000 yli 65-vuotiaan sydäninfarktipotilaan seurannassa, todettin että sydänkuntoutukseen osallistuminen oli yhteydessä lääkitykseen sitoutumiseen, alentuneeseen sydäntapahtumariskiin ja alentuneeseen kuolleisuuteen.

Sydänkuntoutukseen osallistumisen esteitä ikääntyneillä


Huolimatta tutkimusnäytöstä sydänkuntoutuksen hyödyistä, ikääntyneet osallistuvat sydänkuntoutukseen vähäisessä määrin. Lääkärillä on tässä merkittävä rooli ja usein ikääntyneitä ei lähetetä sydänkuntoutukseen. Lääkäreiden tiedon puute sydänkuntoutuksen vaikutuksista ikääntyneillä voi olla yksi tekijä. Moni lääkäri voi myös ajatella, että elämäntapainterventiot eivät ole yhtä hyödyllisiä ikääntyneillä odotettavissa olevan elinajan olessa rajoittunut, vaikka toimintakykyisen elinajan lisääntymisellä olisi suuri yhteiskunnallinenkin merkitys. 
 
Ikääntyneiden sydänkuntoutukseen voidaan ajatella liittyvän myös enemmän riskejä kuin nuorempien, vaikka seurannassa ei ole todettu sydätapahtumien riskin olevan suurentuneen nuorempiin verrattuna ja liikunnan on todettu vähentävän esimerkiksi kaatumisriskiä. Myön tutkimustietoa ikääntyneiden sydänkuntoutusksesta tarvitaan lisää esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa, erityisesti kun ejektiofraktio on normaali. Tarvitaan kardiologi-geriatiyhteistyötä ikääntyneiden sydänkuntoutksen kehittämisessä. Huomiota tulee kiinnittää ikääntyneille tärkeisiin toimintakyvyn komponentteihin kuten koordinaatio, tasapaino, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky, arkiaskareiden sujuminen ja itsenäinen toiminta.

Potilaista riippuvia osallistumisesteitä ovat pitkät etäisyydet, ajokortin tai kulkuyhteyden puute, kotona olevan läheisen hoito, epäily omista kyvyistä osallistua. Kotiharjoittelu on yksi mahdollisuus, kotiharjoittelun ja ohjatun harjoittelun yhdistelmät sekä teknologiset sovellukset tulee muistaa ikääntyneiden sydänkuntoutusta suunniteltaessa. Ikääntynyt tarvitsee yksilöllisyyttä sydänkuntoutuksessa, mutta ikä ei ole este sen toteuttamiseen.
 

Oma yhteenveto


Tämä katsaus sisälsi tietoa, jota on jo paljon ollut esillä ikääntyneiden liikuntaan ja voimaharjoitteluun liittyen. Ei ole yllätys, että tutkimustulokset vahvistavat sen, minkä moni meistä on nähnyt käytännössä. Ongelma ei fysioterapiassa olekaan se, etteikö kuntoutuksen vaikuttavuutta ymmärrettäisi, vaan se, että sitä ei ole tarjolla riittävästi.

Fysioterapeutit kokemukseni mukaan kyllä ymmärtävät ikääntyneiden toimintakyvyn ylläpidon tärkeyden, mutta resurssien kohdentaminen ei ole yksinomaan fysioterapeuttien käsissä. Koska sydänkuntoutus ei edelleenkään kuulu suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä potilaan oikeuksiin, ikääntyneet ovat helposti se ryhmä, jolle resursseja ei suunnata eikä lähetettä kuntoutukseen lääkärin ehdotuksesta kirjoiteta. Ikääntyneen saattaa olla vielä vaikeampi kuin nuorempien lähteä omatoimisesti kartoittamaan kuntoutusmahdollisuuksiaan.

Erilaisia hankkeita ikääntyneiden liikuntaan liittyen on tehty, mutta sydänkuntoutuksessa ei riitä pelkkä ikääntymisen huomiointi vaan sydänsairauden laatu ja vaikeusaste sekä mahdolliset muut sairaudet asettavat aika paljon osaamisvaatimuksia ohjaajalle. Ratkaisuna tulisi olla ohjaajan kouluttautuminen eikä ikääntyneiden ja monisairaiden rajaaminen kuntoutuksen ulkopuolelle.
 
Lähde: 

O'Neill D, Forman DE. Never Too Old for Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019 Nov;35(4):407-421. doi: 10.1016/j.cger.2019.07.001. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31543175; PMCID: PMC7241425.

perjantai 15. lokakuuta 2021

SydänfysioterapiaPro-koulutus jatkuu 2022



Sydänpotilaan hoitotiimissä työskentely vaatii myös fysioterapeutilta vankkaa tietoperustaa sekä asiantuntijana että liikunnallisen kuntoutuksen toteuttajana. Tähän tarpeeseen on kehitetty SydänfysioterapiaPro-koulutus. 

Koulutuksen jatkosta on tullut kyselyjä ja nyt näyttää siltä, että koronatilanteen puolesta koulutus on taas mahdollista järjestää. Tähän mennessä noin vuoden mittaisia kursseja on ollut kolme kertaa ja näiltä kursseilta on valmistunut yhteensä 55 sydänfysioterapeuttia. 

Sydänfysioterapian osaamiselle näyttää olevan käyttöä niin erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa kuin yksityisellä sektorilla ja kuntoutuslaitoksissa. Sydänpotilaan jatkohoitoon kuuluva seuranta ja kuntoutus vaatii sydänfysioterapiaosaamista myös työterveyspuolella, jonka toivotaan olevan osa hoitoketjua.

Seuraava SydänfysioterapiaPro-kurssi alkaa siis tammikuussa 2022. Kurssiin kuuluu neljä lähikontaktiviikonloppua ja viisi etäkontaktipäivää sekä erikseen sovittavat henkilökohtaiset ohjausajat. Kurssiin kuuluu itseä/ omaa työpaikkaa varten tehtävä kehittämistyö. Näitä kehittämistöitä on esitelty tässäkin blogissa. 

Alustava kurssiaikataulu tässä:


1. Kevätkausi 2022


Tammikuu 21.-22.1.22 Jyväskylä

Helmikuu 25.-26.2.22 Teams/Zoom

Maaliskuu 25.-26.3.22 Kuopio

Huhtikuu 23.4.22 Teams/Zoom

Kesäkuu 10.-11.6.22 Teams/Zoom

2.Syyskausi 2022


Elokuu 26.-27.8.22 Tampere

Syyskuu 23.-24.9.22 Teams/Zoom

Lokakuu 28.-29.10.22 Teams/Zoom

Marraskuu 25.-26.11.22 Seminaari, paikka varmistuu myöhemmin

Kurssin jälkeen tavoitteena on, että fysioterapeutti:

1. Ymmärtää sydän- ja verisuonisaurauksien biomekaanisen perustan ja osaa hyödyntää tietoa sydän- ja verisuonisairauksien liikunnallisessa kuntoutuksessa.

2. Ymmärtää yleisimpien sydänsairauksien etiologian, patogeneesin ja kliinisen ilmentymisen

3. Osaa arvioida sydänkuntoutujan fyysistä kuntoa ja liikuntakäyttäytymistä

4. Tietää konservatiivisen ja kirurgisen hoidon sisällön tavallisimmissa sydänsairauksissa

5. Osaa toetuttaa ja soveltaa sekä ohjata sydänpotilaan liikuntaa ja toteuttaa fysioterapiaa

6. Osaa soveltaa näyttöön perustuvaa tietoa kliinisessä päätöksenteossa sydänpotilaan fysioterapiassa

7. Osaa asettaa realistiset tavoitteet ja toteuttaa asianmukaisen seurannan fysioterapian tulosten arvioinnissa

8. Osaa ottaa huomioon elämäntavat, sukupuolen, kulttuuriset ja lailliset näkökohdat fysioterapian toteutuksessa

9. Osoittaa fysioterapian roolin sydänpotilaan hyvinvoinnin edistämisessä

10. Työskentelee tuloksellisesti muiden kuntoutukseen osallistuvien kanssa, jakaa tietoa ja osaa sitä esittää

 Jos kiinnostuit, lisätietoa ja hakulomake https://www.sydanfysioterapeutit.fi/sydanfysioterapeutti-pro


Sydämen toiminnan arviointia, asiantuntijana Juhani Sneck


Itsekin on hyvä nostaa sykettä välillä

Asiantuntijana Kai Savonen

Vanha kunnon pyöräharjoittelu alkamassa