Iäkkään sydänpotilaan kuntoutus

Sydänsairauksien hoito ja sydäntoimenpiteet kehittyvät ja sydänsairauksien painopiste on siirtymässä iäkkäämpään väestönosaan. Jari Laukkanen on kuvannut muutosta tuoreessa artikkelissaan (1). Alla oleva kaavio on ko. artikkelista.

Vaikka kuntoutusta ei aina ole tarjolla nuoremmillekaan, ikääntyneet jäävät heitäkin useammin kuntoutuksen ulkopuolelle. Kuitenkin ikääntyneiden muut sairaudet, alentunut toiminta- ja fyysinen suorituskyky olisivat hyvinkin kuntoutusindikaatioita. Ikääntyneet ovat tutkimusten mukaan hyötyneet sydänkuntoutuksesta samalla tavalla kuin nuoremmatkin, usein jopa enemmän.

Sykejohtoinen harjoittelu on helpointa toteuttaa kuntopyörällä

 

Iäkkään sydänsairaan suorituskykyä heikentävät tekijät 

Seitsemässä Euroopan maassa tehdyssä tutkimuksessa (osallistujat yli 65-vuotiaita), johon osallistui 1282 potilasta (ikä keskimäärin 72,9 vuotta, 79% miehiä), arvioitiin maksimaalista hapenottokykyä sekä erilaisia parametreja, joilla arvioitiin olevan vaikutusta suorituskykyyn (2) ennen sydänkuntoutuksen aloittamista.

Merkittävimmät alhaista maksimaalista hapenottokykyä ennakoivat tekijät olivat

• sydänleikkaus (ohitus- tai läppäleikkaus)

• matala FVC (forced expiratory volume)

• alentunut vasemman kammion ejektiofraktio

• neuropatiat

• perifeerinen ateroskleroosi

• matala hemoglobiini, sekä leikatuilla että ei-leikatuilla
  

Jokainen liitännäissairaus tai sydänsairauden vaaratekijä alensi suorituskykyä noin 1,7ml/kg/min. Miehillä maksimaalinen hapenottokyky kehon kilogrammaa kohti oli suurempi, mutta ei enää rasvatonta kehonpainoa kohti.

 

12 viikon harjoittelujaksolla merkittävä parannus hapenottokyvyssä 

Tuoreessa Physiotherapy Theory and Practice-lehdessä (3) oli seurattu yli 75-vuotiaiden 12 viikon sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta akuutin sepelvaltimotaudin yhteydessä tehdyn pallolaajennuksen jälkeen. Tutkimusryhmä (n=35) osallistui liikuntapainotteiseen sydänkuntoutukseen, kontrolliryhmä (n=35) sai tavanomaisen jatkohoidon ohjeineen, mutta ei osallistunut sydänkuntoutukseen. Tulosten mukaan 12 viikon harjoittelujakson jälkeen kuntoutusryhmän maksimaalinen hapenottokyky ja hapenottokyvyn parantuminen oli merkitsevästi suurempi harjoitteluryhmässä. Myös kuntoutusryhmäläisten elämänlaatu ja mieliala poikkesivat tilastollisesti merkitsevästi kontrolliryhmästä. Liikuntapainotteinen sydänkuntoutus oli lisäksi turvallista tälle ryhmälle.

 

Yksilöllistä kuntoutusta iäkkäälle 

Koska ikääntyneet sydänpotilaat eivät ole mikään homogeeninen joukko, kuntoutuksenkin pitää olla yksilöllistä ja kuntoutujan lähtötasoon perustuvaa. Tärkeimpinä, erityisesti ikään liittyvinä tavoitteina, kuntoutuksessa on usein itsenäisen liikuntakyvyn säilyminen, sarkopenian ja hauraus-raihnaus-oireyhtymän ehkäisy, sosiaalisen integraation edistäminen ja elämänlaadun parantuminen.

Kirjoitimme fysioterapian opettajan, teveystieteiden tohtorin Marja Äijön kanssa iäkkään sydänkuntoutujan harjoittelusta artikkelin Savonia-amk:n blogiin. Kannattaa lukaista sekin, otimme siihen mukaan eri kuntoisten ikäihmisten harjoitteluun liittyviä huomioita. Tähän juttuun taas olen koonnut Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suositukset tutkimusnäytön soveltamisesta iäkkään sydänpotilaan kuntoutukseen.

ESCin suosituksen (4) mukaan ikääntyneen sydänkuntoutuksessa keskeisiä elementtejä ovat. (suluissa tutkimusnäytön taso ko. komponentin hyödystä)

•  alkuarviointi (A)
• fyysiseen aktiivisuuteen kannustaminen (A
• liikuntaharjoittelu (A
• ravitsemusohjaus (A)
• painon seuranta ja ohjaus (A
• veren rasvojen hoito (A)
• verenpaineen hoito ja seuranta (A)
• tupakoinnin lopettaminen (A)
• psykososiaalinen tuki (A)
• kotiharjoittelun ohjaus (C)

Alkuarviointi

• Ikääntyneen tutkimisessa on huomioitava erityisesti sairaushistoria, sydänsairauden ilmenemismuodot (kuten sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, perifeerinen ateroskleroosi, aivohalvaukset, munuaisten vajaatoiminta) sekä sydänsairauksien vaaratekijät
• Muut sairaudet voivat vaikuttaa kuntoutuksen suunnitteluun (esim. COPD, näkö-/kuulo-ongelmat, nivelrikot, osteoporoosi, inkontinenssi, kognitiiviset ongelmat, dementia)
• ADL-toiminnot
• Kaatumisriskin selvitys
• Mahdollisuudet osallistua ohjattuun/ omatoimiseen harjoitteluun

Liikuntaharjoittelu

Yksilöllinen harjoitteluohjelma, jossa on huomioitu

• muut sairaudet ja lähtötason fyysinen suorituskyky sekä mahdolliset liikuntarajoitukset
• kestävyyden, voiman, liikkuvuuden, koordinaation ja tasapainon harjoittaminen
• matala aloitusintensiteetti ja asteittainen kuormituksen lisäys oiretason alapuolella
• aerobisen liikunnan aloittaminen 35-70% maksimisyykkeestä tai 40-60% maksimaalisesta hapenotosta (VO₂), rasitustasoa lisätään, mikäli ei oireita 70-85% maksimisykkeeseen tai 60-80% VO₂:een
• harjoituskertoja 3-4 viikossa, tavoitteena noin 30min kerrallaan, ikääntyneet tarvitsevat usein yli 12 viikon harjoitusjakson optimaalisen kunnon saavuttamiseksi
• voimaharjoittelu aerobisen harjoittelun välipäivinä kevyellä-kohtalaisella kuormitustasolla (30-70% 1RM:sta) ja lisätään, mikäli ei oireita 70-85%:iin 1RM:sta (kohtalainen-kuormittava), 8-12 toistoa 6-8:lle lihasryhmälle. Sarjoja 2-3. Harjoituksen kesto 40-60min
• yksittäisten lihasryhmien harjoitukset hyvin iäkkäille
• vältettävä harjoituksia, joissa tulee nopeita asennon muutoksia ortostaattisen hypotensioriskin vuoksi

Ravitsemusohjaus ja painonhallinta

•  riittävä energian ja proteiinien saanti
• iäkkäät harvemmin vaikeasti ylipainoisia, erityisesti sydämen vajaatoimintapotilailla kakeksiariski
• tavoitteena BMI 28-29

Veren rasva-arvot

• iäkkäät hyötyvät statiinilääkityksestä kuten nuoremmatkin ellei heillä ole liitännäissairauksia tai hauraus-raihnausoireyhtymää

Verenpaineen hoito

• iäkkäillä tavoiteverenpaine 130-139/80mmHg, alle 130mmHg verenpainearvoja ei tavoitella
• muu lääkitys ja mahdolliset yhteisvaikutukset tulee huomioida
• suolan vähentäminen
• painon alentaminen ylipainoisilla, ei-sarkopeenisilla potilailla

Psykososiaalinen tuki

• masennuksen ja ahdistuneisuuden tunnistaminen ja hoito

Vesiliikunta sopii sydänkuntoutujalle

 

 

Kun lukee suosituksia, joiden takana on vahva tutkimusnäyttö, voisi kuvitella, että sydänpotilaan kuntoutus olisi itsestään selvä mahdollisuus sydäntapahtuman tai -toimenpiteen jälkeen sekä oleellinen hoitomuoto kroonisissa sydänsairauksissa. Kaikki tiedämme, että Suomessa näin ei ole. Tarvitaan edelleen valtavasti työtä ja asennemuutosta sydänkuntoutuksen aseman tunnustamiseksi ja tilanteen korjaamiseksi. 

 

Rahastakaan se ei voi olla kiinni, sillä on voitu osoittaa, että akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeisellä sydänkuntoutuksella säästetään noin 1000e/h yhden vuoden aikana. Talousasioissa näyttäisi puuttuvan kokonaisnäkemys  kun säästöt kohdistuvat eri taholle kuin kuntoutuksen kustannukset.

 

Nykyään ikärajoituksia erilaisiin sydäntoimenpiteisiin ei ole samalla tavalla kuin aiemmin. Eikö pitäisi silloin ajatella, että jos iäkkäälle henkilölle kannattaa tehdä kallis ja vaativa toimenpide, myös jatkokuntoutuksella tulisi huolehtia toimintakyvyn palautumisesta/ parantumisesta, jotta toimenpiteen hyöty olisi mahdollisimman hyvä. 

 

Lähteet:

 
1. Laukkanen JA. Cardiac rehabilitation in the modern interventional cardiology era. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1713-1715. doi:10.1177/2047487320906304 

2. Marcin T, Eser P, Prescott E, et al. Predictors of pre-rehabilitation exercise capacity in elderly European cardiac patients – The EU-CaRE study. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1702-1712. doi:10.1177/2047487319894676

3. Deng B, Shou X, Ren A, Liu X, Wang Q, Wang B, Wang Y, Yan T, Zhao X, Zhu L. Effect of aerobic training on exercise capacity and quality of life in patients older than 75 years with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Physiother Theory Pract. 2020 Sep 29:1-10. doi: 10.1080/09593985.2020.1825580. Epub ahead of print. PMID: 32991232.

4. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology. March 2020. doi:10.1177/2047487320913379