torstai 8. huhtikuuta 2021

Apupumppu- ja sydänsiirtoa odottavan potilaan fysioterapia

SydänfysioterapiaPro-opiskelijoiden kehittämistöiden esittelyvuorossa on tällä kertaa sydämensiirtoon ja apupumppupotilaan hoitoon liittyvät työt. Sydänfysioterapeutti Leena Airaksinen TAYS Sydänsairaalasta teki koosteen sydämensiirtoa odottavien harjoittelusta ja HUSin sydänfysioterapeutit Jenni Suomi ja Annukka Saarelainen kokosivat perehdytysoppaan sydänsiirto- ja apupumppupotilaita hoitaville fysioterapeuteille. Molemmat työt tuovat kaivattua lisätietoa harvinaiseen, mutta todella vaativaan tilanteeseen, jossa fysioterapia on keskeisessä roolissa.

Jenni Suomi ja Annukka Saarelainen

 
Korona-ajan työasut


Leena Airaksinen ennen koronaa...


... ja korona-aikaan

Kehittämistyöt ovat perusteelllisia oppaita sydänsiirtoa odottavien ja apupumppua käyttävien fysioterapiaan eikä niitä ole mahdollista kokonaisuudessan tässä tekstissä käydä läpi. Koska apupumppupotilaiden fysioterapiasta on melko vähän tietoa saatavilla, kokosin molemmista töistä keskeisiä asioita. Yhteystiedot ovat tekstin lopussa niille, jotka haluavat tarkempaa tietoa aiheesta.

 

Liikunta vaikean vajaatoiminnan hoidossa

 

Sydänsiirto on vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan viimeinen hoitovaihtoehto, kun kaikki muut vaihtoehdot käyvät riittämättömiksi. Siirtoleikkaukseen päätyminen on pitkä prosessi. Prosessi alkaa saattaa alkaa jo kauan ennen itse siirtoleikkausta sydänsiirtojonoon asettamisselvittelyillä. Siirtopäätöksen saamisen jälkeenkin odotusaika itse siirtoon voi olla pitkä ja kuormittaa potilasta henkisesti. 

 

Fyysisen kunnon säilyttäminen siirtoa odotellessa on haastavaa vaikkakin äärimmäisen tärkeää. Tiedetään, että liikunnallinen kuntoutus parantaa sydänsiirtoa odottavan potilaan elämänlaatua kohentamalla suoritus- ja toimintakykyä. Hyvä suorituskyky vähentää sairaalahoidon tarvetta ja nopeuttaa kotiutumista sekä apupumppu- että sydänsiirtoleikkauksen jälkeen.


Liikunnalla on monia vaikutuksia sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Liikunta suurentaa sydämen minuuttitilavuutta maksimirasituksessa sekä syketaajuuden, että iskutilavuuden kasvun myötä. Sympaattisen hermoston aktiivisuus vähenee ja sen vuoksi sykevariaatio suurenee. Liikunnan avulla maksimaalinen ja submaksimaalinen rasituskestävyys paranevat 13-31% vajaatoiminnan oireet kuten väsymys ja hengenahdistus vähenevät. Olennainen merkitys liikunnan vaikutuksista sydämen vajaatoiminnassa perustuu erityisesti luurankolihasten aerobisen energian tuotannon parantumiseen. Endoteelin toiminnan parantumisen vaikutuksesta verenvirtaus suurentuu ja sympaattisen hermoston aktiivisuus vähentyy. Liikunnalla saattaa olla positiivinen vaikutus sydämen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatuun.

 

    Apupumpun huomioiminen fysioterapiassa

     

    Suomessa asennettavat vasemman kammion mekaaniset apupumput (LVAD, Left Ventricular Assist Device) ovat joko jatkuvan virtauksen laitteita eli laitteet eivät luo pulssiaaltoa tai laitteita, jotka tekevät keinotekoisen pulssiaallon. Näissä laitteissa potilaan pulssin seuraaminen on epäluotettavaa vaimentuneen pulssipaineen vuoksi, eikä potilaan verenpainetta voi mitata automaattisella verenpainemittarilla. Verenpaineen mittaaminen onnistuu luotettavasti dopplerin avullla tai arteriakanyylin kautta.

    Sydämen apupumppu voi olla väliaikaisratkaisu sydänsiirtoa tai sydämen toiminnan kohentumista odottaessa. Apupumppu voi myös korvata oman sydämen loppuelämän ajan. Liikuntaa suositellaan apupumpun käyttäjille samasta syystä kuin muillekin sydänpotilaille. Joitakin seikkoja kuitenkin on otettava huomioon.

    Ennen harjoittelun aloittamista yksilöllinen tutkiminen ja liikuntasuunnitelma riskikartoitus. Kartoitetaan nivelliikkuvuudet, koordinaatio, tasapaino, kestävyys, toimintakyky sekä huomioidaan liikuntasuunnitelmassa mahdolliiset liitännäissairaudet. 

    Sekä TAYS Sydänsairaalassa että HUSissa suorituskyvyn kartoittamisessa käytetään mittareina (Kaikkien käytettävien testin viitearvoina käytetään THL:n Toimia-tietokannasta löytyviä arvoja):

    • 6 minuutin kävelytesti - suorituskyky
    • Puristusvoimamittaus - lihasvoima
    • 5-10 x tuolilta ylösnousutesti - lihasvoima
    • MikroRPM-mittaus – sisäänhengityslihasten voima
    • Tasapaino (jalat rinnakkain, puolitandem, tandem 10 sekuntia)
    • MLHFQ – Minnesota Heart Failure Questionnaire -elämänlaatumittari
    • (tarvittaessa pohkeen ympärysmitta – vajaaravitsemus sekä 10 m kävelynopeus osana gerastenia-arviota)

    harjoittelun voi aloittaa kun:

    • hemoglobiini on vähintään 90g/l
    • natrium yli 130mmol/l
    • kalium yli 3,8mmol/l 
    • kreatiini alle 170 (mikromoolia/l)

    Liikunnassa keskeistä:

    • pidennetty asteittainen alku- ja loppuverryttely
    • matala-kohtalainen harjoitusintensiteetti: harjoittelun aloitus RPE 11-14-tasolla, kevyt-kohtalainen kuormitus, walk&talk eli PPP, potilaan oman sykkeen ei pitäisi ylittää 120 harjoittelun aikana ilman valvontaa, vaikkakaan syke ei aina ole havaittavissa-> syke siis on havaittavissa EKG-seurannassa, mutta pulssimittari ei välttämättä kerro luotettavaa pulssia
    • aloitus valvotusti
    • aktiivisen palautumisen aikana jatketaan liikkumista
    • seurantaa jatketaan 15min harjoituksen jälkeen
    • hyviä liikuntamuotoja ovat kävelymatto, kuntopyörä, takareiden harjoitteet pystyasennossa, jalka-prässi, hauiskääntö, keskikehon hallintaharjoitteet ja käsiergometria.

    Harjoittelussa vältetään:

    • hengityksen pidättämistä ja Valsalvaa
    • traumoja verenohennuslääkityksen takia
    • voimakasta lihasväsymistä
    • toistuvia asennon muutoksia ja kumartumisia
    • soutulaitetta
    • alkuvaiheessa pyöräilyä (korkea infektioriski johtojen ulostulokohdassa)
    • kiellettyjä liikuntamuotoja ovat: soutulaite, cross trainer, vatsalihasharjoitteet, molempien käsien samanaikaiset harjoitteet pään yläpuolelle sekä loitonnukset sekä uiminen.

    Erityistä huomioitavaa:

    • potilaan on käytettävä harjoittelun aikana "turvavyötä" pitämään laite stabiilina
    • harjoittelussa on aina oltava mukana matkapakkaus, jossa on vaihtopatterit 
    • voimakkaaseen hikoiluun tai kuivumisen riskiin on kiinnitettävä huomiota ja potilaita on kannustettava juomaan säännöllisesti harjoittelun aikana
    • nopeita asennon vaihteluita makuulta pystyasentoon ja takaisin on vältettävä, koska se voi vähentää laskimopaluuta ja vaikuttaa heikentävästi apupumpun toimintaan

    Kontraindikaatiot

    • makuuasennossa syke yli 100/min
    • happisaturaatio alle 90% (sormioksimetrilla joskus vaikea saada luottavaa lukemaa alhaisen pulsaation vuoksi)
    • laiteongelmat harjoittelun aikana:
    • merkittävä LVAD virtauksen (flow) lasku - harjoittelu on keskeytettävä
    • infektio
    • trombi (tavallisesti todetaan lisääntyneeseen kuormitukseen liittyen)
    • potilas haluaa keskeyttää
    • painon lisääntyminen yli 1,8kg viimeisten 1-3 päivän aikana
    • iskevän tahdistimen antama isku

    Yhteistyö

    Tärkeänä kehittämiskohteena nähdään yhteistyö muiden yliopistosairaaloiden kanssa jo ennen sydänsiirtoa ja luonnollisesti siirron tai apupumpun asentamisen jälkeen. Tällaista yhteistyötä on kaivattu ja kirjattu hoitokäytäntö tuo toivottavasti tähän tarkennusta. Koska siirtopotilaiden hoitovastuu on HUSissa ja hoitotiimiin kuuluu fysioterapeutti, oman erikoissairaanhoidon sydänfysioterapeutin kanssa tehdään aktiivista yhteistyötä. Kannattaa myös olla HUSiin yhteydessä, jotta siellä tiedetään, mitä toimintaa sydänsiirtoa odottaville on mahdollista järjestää.

    Sydänsiirtoa odottavan potilaan liikunta

     

    Leena Airaksisen kehittämistyö lähti työpaikan tarpeesta. Näin Leena kertoi työnsä taustoista:

    Aloitimme sydänsiirtoa odottavien potilaiden liikuntaryhmän vuonna 2019. Halusin löytää ryhmän ohjaamiseni taustalle lisää tutkittua tietoa sekä oppia paremmin vasemman kammion apupumppupotilaiden fysioterapian kiemuroita. 
     

    Sydänsiirtoa odottavien ryhmäharjoittelun sisältö

    Ennen ryhmän aloittamista kaikki ryhmäläiset ovat saaneet yksilöllisen liikuntaohjelman fy-sioterapeutin poliklinikkakäynnillä. Ryhmän liikunta koostuu pääasiassa lihasvoimaharjoit-telusta. Harjoittelu on toteutettu kuntopiirityyppisesti. Ryhmä alkaa alkulämmittelyllä ja tä-män jälkeen on tehty noin 6-10 eri lihasvoimaharjoitetta. Ryhmä päättyy usein lyhyeen rentoutukseen. Ryhmäläiset käyvät vähintään ½ vuoden välein fysioterapeutin yksilövastaanotolla Tays Sydänsairaalassa. Käynnillä kontrolloidaan testit sekä potilas saa yksilöllistä ohjausta liikuntaan ja päivitetyn liikuntaohjelman.
    Ryhmätoiminta on potilaille maksutonta, mutta ryhmään osallistumisesta tehdään kuntalaskutus.

    Useat sydänsiirtoa odottavista potilaista on tuttuja potilaita sairaaloiden fysioterapeuteilla jo vuosia ennen siirtojonoon päätymistä. Ajoittain tuntuu, että koko matka kuljetaan tietyllä tapaa käsi kädessä ja juuri näiden potilaiden fysioterapian parantaminen piti yllä kiinnostusta kehittämistehtäväni aiheeseen koko puolen vuoden ahkeran työskentelyn ajan.

    Tietoa etsin lähinnä ESCin (European Society of Cardiology) ja AHAn (American Heart Association) suosituksista sekä Cochrane-tietokannasta. Tietoa aiheesta löytyi paljon, mutta laadukkaita tutkimuksia tyypilliseen tapaan vähäisesti. Erityisesti ESCin ja AHAn suositukset ovat oivia käytännön työkaluja jokaisella sydänpotilaiden kanssa toimiville fysioterapeuteille - suosittelen. 
     
    Kehittämistyön pohjalta on tehty Sydänsairaalan fysioterapeuttien käyttöön työohjeita sekä perehdytysmateriaalia. Työ on käyty läpi yhdessä kolleegojen kanssa fysioterapeuttien tiimitunnilla.  Poikkeusolot ovat luoneet lisähaasteen uusien käytäntöjen eteenpäin viemiselle. 
    Sydänsiirtoa odottavien ryhmää ohjaavat fysioterapeutit Leena Airaksinen, Tiina Lahtinen ja Johanna Röntynen (TAYS Sydänsairaala)

     
    Kehittämistyötä tehdessäni opin, että yhteistyössä on voimaa. Oli mielekästä tehdä työtä kun meidän pro-porukassa oli mukana ihmisiä, jotka tekevät fysioterapeutin työtä saman harvinaisen potilasryhmän kanssa. Harmillisesti meidän opiskelijaporukan livetapaamiset perui korona, mutta yhteistyötä on ainakin laitettu alulle. Kiitos Jenni ja Annukka <3. Lisäksi kehittämistyötä tehdessäni opin, että uusien asioiden oppiminen ja itsensä haastaminen on mukavaa ja näitähän sydänfysioterapian parissa riittää!

    Säännölliset yhteystyöpalaverit fysioterapeuttien kesken parantaisivat yhteistyötä. Kaikki eivät aina pääse osallistumaan koulutuspäiviin, joten vapaamuotoisempaankin toimintaa tulisi olla. Sydänfysioterapeuttien webinaarit ovat olleet oivallinen keino jakaa osaamista sekä tietoa. 

    Prokoulutusta suosittelen kaikille sydänfysioterapiasta kiinnostuneille. Meidän kurssilla oli sopivassa suhteessa "vasta-alkajia sekä konkareita". Kaikki mahtuvat mukaan.
     
     
    Tärkeimmät lähteet:
    Adamopoulos, S., Corrà, U, Laoutaris, I., Pistono, M., Agostini, P., Coats, A., Crespo Leiro, M., Cornelis, J., Davos, C., Filippatos, G., Lund, L., Jaarsma, T., Ruschitzka, F., Sedero-vic, P. , Schimd, J-P., Volterrani, M., Piepoli, M. 2018. Exercise training in patients with ventricular assist devices: A review of evidence and practical advice. A position paper from the Committee on Exercise Physiology and Training and the Committee of Advanded Heart Failure of the Heart Failure Assisciation of the European Society of Cardiology. Eu-ropean Journal of Heart Failure (2019) 21 3-13.
     
    Ambrosetti, M., Abreu, A., Corra, U., Davos, C., Hansen, D., Frederix, I., Iliou, M., Pedretti, R., Schmid, J-P., Vigorito, C., Voller, H., Wilhelm, M. & Piepoli, M. 2020. Secondary pre-vention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to imple-mentation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilita-tion Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology.
     
    Piepoli M, Conraads V, Corrà U, Dickstein, K., Francis, D., Jaarsma, T., McMurray, J., Pieske, B., Piotrowicz, E., Schmid, J-P., Anker, S., Cohen Solal, A., Filippatos, G., Hoes, A., Gielen, S., Giennuzzi, P., Ponikowski, P. 2011.. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the Euro-pean Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-57







    Muuta materiaalia:

    Sydänsiirtopotilaan kotiohje (HUS)

    https://www.terveyskyla.fi/elinsiirtotalo/aikuisten-elinsiirrot/

     

    Yhteystiedot:

    Jenni Suomi (jenni.suomi(at)hus.fi

    Annukka Saarelainen (annukka.saarelainen(at)hus.fi)

    Leena Airaksinen (leena.airaksinen(at)sydansairaala.fi)

     


    Ei kommentteja:

    Lähetä kommentti

    Kommenttisi