Ei yläikärajaa sydänkuntoutukselle

Ikääntyneet jäävät hyvin usein kuntoutuksen ulkopuolelle monistakin syistä. Halutaan ehkä ohjata vähäiset resurssit työikäisille tai kuntoutuksen merkitystä ikääntyneille ei ymmärretä. Ikääntynyt voi itsekin ajatella, että kuntoutuksella ei ole paljoa saavutettavissa ja luonnollisesti monet liikkumista hankaloittavat vaivat voivat konkreettisesti muodostua esteeksi kuntoutukseen kulkemiselle.

On tavallista, että ikääntyneellä on useitakin sairauksia, jotka haittaavat liikkumista ja altistavat sitä kautta suorituskyvyn ja itsenäisen toiminnanheikentymiselle. Sydänkuntoutuksen on todettu parantavan myös iäkkään suorituskyä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja tässä valossa sitä voidaan pitää erityisen tärkeänä juuri iäkkäille akuutin sydäntapahtuman jälkeen.

Kanadalainen Deirdre O'Neill työryhmineen on koonnut tutkimuksiin perustuvan tietopaketin ikääntyneen sydänkuntoutuksen hyödyistä, mahdollisuuksista ja mahdollisista esteistä.

 

Fyysinen suorituskyky

Sydänkuntoutuksen keskeinen mittari on maksimaalinen hapenottokyky (VO2). Tiedetään, että VO2 laskee iän myötä 8-10% /10v. Nuoremmilla suorituskykyyn vaikuttaa pääasiassa sydän- ja keuhkokomponentit, mutta ikääntyessä myös lihasmassan vähentyminen, muut sairaudet, kognitiiviset tekijät, nivelongelmat ja jopa aistitoiminnot vaikuttavat suorituskykyyn. Pelkkä maksimaalinen hapenottokyky ei kuitenkaan määrittele toimintakykyä ja on siksi yksinään riittämätön mittari sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa.

Ikääntyneiden sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta on selvitetty useissakin tutkimuksissa. Näissä on osoitettu, että ikääntyneiden suorituskyky paranee samalla tavalla, ellei enemmänkin, kuin nuorempien. On myös osoitettu, että suorituskyvyn parantuminen on suurinta niillä, joiden lähtokunto on heikoin. Ikääntyneelle tällä suorituskyvyn parantumisella voi olla käytännön elämään erittäin iso merkitys, suurempi kuin nuoremmilla.

Voima ja tasapaino

Nuoremmilla sydänkuntoutuksen keskeisin muoto on aerobinen harjoittelu, kun taas ikääntyneemmillä lihasvoiman lisääntymisellä on isompi merkitys. Voimaharjoittelu lisää tietysti lihasten voimantuottoa ja lihasmassaa, mutta myös neuromuskulaarista aktiivisuutta. Ikään liittyvä lihasvoiman alentuminen yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin, mihin voimaharjoittelulla voidaan vaikuttaa.

Tasapaino on harvoin ongelma nuoremmille aikuisille. Tasapaino-ongelmat ikääntyneillä ovat kuitenkin hyvin tavallisia. Näihin voivat vaikuttaa lihasvoiman heikkeneminen, vasoaktiiviset lääkkeet, alentunut tunto, neuropatiat ja heikentynyt näkö. Heikko tasapaino vaikuttaa liikkumiseen ja kaikkeen päivittäiseen toimintaan ja lisää kaatumisriskiä. Matalaintensiteettisen harjoittelun on todettu parantavan asentokontrollia ja pystyasennon ylläpitoa, alaraajojen lihasvoimaa ja vähentävän kaatumisriskiä.

Tai Chi on yksi matalaintensiteettisen harjoittelun muoto, joka sopii myös sydänkuntoutukseen. Kahden vuoden Tai Chi- harjoittelu paransi ikääntyneiden fyysistä kuntoa ja maksimaalisen hapenottokyvyn heikentyminen oli vähäisempää kuin verrokkiryhmällä, joka ei harrastanut liikuntaa. Koska ikääntyneet eivät kuitenkaan ole yhtenäinen ryhmä, kuntoutuksessa tulisi huomioida yksilöllisyys niin tavoitteiden kuin harjoittelunkin suhteen.

Kognitio

Kognitiiviset häiriöt ovat tavallisia ikääntyneillä ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa 71-79-vuotiailla 5%:lla on dementia, 80-89-vuotiailla 24%lla ja 90-vuotiailla tai vanhemmilla 37%:lla. Lievät kognitiiviset häiriöt ovat vielä yleisempiä. Myös sydänsairaudet kuten sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaudet ja eteisvärinä altistavat kognitiivisille häiriöille.

Koko elämän kestävää liikuntaa suositellaan, mutta liikunnan lisääminen missä iässä hyvänsä näyttää olevan hyväksi kognitiolle. Optimaalinen annostus nimenomaan kognition kannalta on vielä epäselvä, mutta yleisesti mitä enemmän liikuntaa, sitä paremmat tulokset kognition kannalta. Systemaatisessa katsauksessa, jossa oli mukana 39 kontrolloitua randomoitua tutkimusta, osallistujat 50-vuotiaita tai vanhempia, osoitettiin että harjoittelu paransi kognitiivisia toimintoja merkitsevästi kaikilla tutkimuksissa käytetyillä liikuntamuodoilla (aerobinen, voima- ja näiden yhdistelmäharjoittelu sekä Tai Chi). Näytti siltä, että 45-60minuutin liikuntajaksoilla kohtuukuormitteista liikuntaa oli paras vaikutus kognitiivisiin toimintoihin riippumatta lähtöstatuksesta.

Gerastenia (Frailty)

Gerastenia on useiden elinjärjestelmien toiminnan heikentymisestä ja reservien hiipumisesta aiheutuva

oireyhtymä, joka nivoutuu osin päällekkäin monisairastavuuden ja toimintakyvyn laskun kanssa. Sepelvaltimotauti lisää gerasteniariskiä, mahdollisesti samanlaisista inflammaatioon liittyvistä mekanismeista johtuen. Myös sairaalahoito lisää gerasteniariskiä. Gerastenia heikentää ennustetta merkitsevästi, yli kaksinkertaistaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden verrattuna samanikäisiin, joilla garasteniaa ei ole.

Sydänsairastavuuden painopiste on siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin ja esimerkiksi katetriteitse tehtäviä toimenpiteitä voidaan tehdä hyvinkin iäkkäille, joiden kohdalla sydänkuntoutusta ei tulisi unohtaa hyvään lopputulokseen pääsemiseksi.

Hoitokodissa asuvien 100:n, keskimäärin 87-vuotiaiden progressiivinen 10 viikon voimaharjoittelu lisäsi lihasvoimaa, kävelynopeutta, porraskävelyvoimaa ja reisilihasmassa merkitsevästi verrattuna niihin, jotka eivät harjoitelleet. Toisessa tutkimuksessa, jossa 115 keskimäärin 83-vuotiasta, joilla oli lievä tai kohtalainen gerastenia, satunnaistettiin matalatehoiseen liikkuvuuspohjaiseen kotiharjoitteluun tai progressiiviseen voimaharjoitteluun. Voimaharjoitteluryhmä paransi merkitsevästi fyysistä toimintakykyä. 

 

Sarkopenia

Sarkopenialla tarkoitetaan ikään liittyvää lihasmassan, voiman ja lihastoiminnan häviämistä. Ikääntyneet menettävät kokonaislihasmassastaan 0,5%/vrk, lihasvoimasta jopa 4%/vrk. Sarkopeeninen lihasvoiman väheneminen ei ole pelkästään lihasatrofiasta johtuvaa. Sekä vähentynyt liikunta, heikentynyt ravitsemus, tyypin 2 luurankolihassolujen häviäminen että kasvutekijöiden vähentyminen ovat kaikki yhteydessä lihasvoiman alentumiseen.

Voimaharjoittelulla voidaan estää ja hoitaa sarkopeniaa lisäämällä lihasmassaa, lihasvoimaa ja proteiinisynteesiä. Chen et al satunnaistivat 65-75-vuotiaita, joilla oli sarkopeeninen obesiteetti, 8vk:n voimaharjoittelu-, kestävyysharjoittelu, yhdistelmäharjoittelu- ja kontrolliryhmiin. Lihasvoima oli odotetusti suurempi voimaharjoitteluryhmässä verrattuna muihin ryhmiin 8 ja 12 vk:n seurannassa. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 65-vuotiaita tai vanhempia naisia, voimaharjoittelua verrattiin joogaan ja hengitysharjoituksiin: 6 kuukauden voimaharjoittelu johti merkitseviin muutoksiin fyysisessä suorituskyvyssä, tasapainossa ja 6 minuutin kävelytestissä verrattuna muihin harjoittelumuotoihin.

Elämänlaatu

Sydänkuntoutuksella on osoitettu olevan vaikutusta paitsi koviin päätetapahtumiin kuten kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, myös elämänlaatuun, millä voi olla ikääntyneille jopa suurempi merkitys. Sydänkuntoutus näyttää parantavan sellaisia elämänlaatuun vaikuttaviin tekijöihin kuin kipu, energisyys, fyysinen toimintakyky, hyvinvointi, yleinen terveys ja mentaalinen terveys samalla tavala ikääntyneillä kuin nuoremmillakin.

Masennus

Masennus on ikääntyneillä yleistä ja sydänsairaudessa masennus on 2-3 kertaa yleisempää kuin muussa väestössä. Sydänsairauksissa masennuksen tunnistaminen ja hoito on tärkeää, sillä se nelinkertaistaa kuolemanriskin esimerkiksi sydäninfarktin jälkeen sekä heikentää elämänlaatua. Masennuksen hoito vaikuttaa myös fyysiseen toimintakykyyn positiivisesti. Sydänkuntoutuksen on raportoitu vaikuttavan merkitsevästi depressio-oireisiin ja vähäiselläkin fyysisen suorituskyvyn parantumisella on havaittu yhteys depressio-oireiden ja jopa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä sama on havaittu myös sydämen vajaatoimintapotilailla ja fyysinen harjoittelu psykologiseen interventioon yhdistettynä on tehokkaampaa depression hoitoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämän vuoksi moniammatilliseen sydänkuntoutukseen suositellaan liitettäväksi kognitiivinen psykoterapia.

Minäpystyvyys

Minäpystyvyydellä tarkoitetaan potilaan uskoa omaan kykyyn vaikuttaa elämäänsä omaehtoisella toiminnalla. Korkea minäpystyvyys on yhteydessä hyvään itsetuntoon, elämänlaatuun, toimintakykyyn, vähäisempiin depressio- ja ahdistusoireisiin sekä parempaan sairaudenhoitoon. Tutkimusten mukaan fyysinen harjoittelu parantaa minäpystyvyyttä: 400 ikääntynyttä, 70-89-vuotiasta, joilla oli kohonnut riski toimintakyvyn heikentymiseen, satunnaistettiin 12 kuukauden fyysisen harjoittelun tai kontrolliryhmään (joille luennoitiin hyvästä ikääntymisestä). Fyysisen harjoittelun ryhmässä oli paremmat tulokset minäpystyvyydessä ja fyysisessä toimintakyvyssä kuin kontrolliryhmässä.

Sosiaalisuus

Sosiaalinen erityneisyys on yleistä ikääntyneillä, arviolta joka kolmas kärsii sosiaallisesta eristyneisyydestä ja yksinäisyydestä. Tällä on todettu olevan negatiivinen vaikutus fyysiseen ja mentaaliseen terveyteen, kognitioon ja dementiaan ja lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ikääntyneillä sydänkuntoutuksessa korostuu myös sosiaalinen aspekti ja puoltaa ryhmäharjoittelun järjestämistä iäkkäille.

Monilääkitys

Monilääkitys-termiä käytetään kuvaamaan käytettyjen lääkkeiden määrää, usein rajana on 5 lääkettä tai enemmän. Ikääntyneillä, joilla tyypillisesti on useita sairauksia, monilääkitys on 40-50%:lla. Lääkityksen vaikutukset tulee huomioida, sillä niillä voi olla vaikutusta myös toimintakykyä haittaaviin oireisiin esim. diureetit ja virtsankarkailu, diureetit ja hypotensio, betasalpaajat ja kaatumiset jne. Toisaalta tiedetään, että suuri osa kroonisia sairauksia sairastavista potilaista lopettaa lääkityksen vuoden sisällä akuutista tilanteesta. Laajassa, 12000 yli 65-vuotiaan sydäninfarktipotilaan seurannassa, todettin että sydänkuntoutukseen osallistuminen oli yhteydessä lääkitykseen sitoutumiseen, alentuneeseen sydäntapahtumariskiin ja alentuneeseen kuolleisuuteen.

Sydänkuntoutukseen osallistumisen esteitä ikääntyneillä

Huolimatta tutkimusnäytöstä sydänkuntoutuksen hyödyistä, ikääntyneet osallistuvat sydänkuntoutukseen vähäisessä määrin. Lääkärillä on tässä merkittävä rooli ja usein ikääntyneitä ei lähetetä sydänkuntoutukseen. Lääkäreiden tiedon puute sydänkuntoutuksen vaikutuksista ikääntyneillä voi olla yksi tekijä. Moni lääkäri voi myös ajatella, että elämäntapainterventiot eivät ole yhtä hyödyllisiä ikääntyneillä odotettavissa olevan elinajan olessa rajoittunut, vaikka toimintakykyisen elinajan lisääntymisellä olisi suuri yhteiskunnallinenkin merkitys. 

 

Ikääntyneiden sydänkuntoutukseen voidaan ajatella liittyvän myös enemmän riskejä kuin nuorempien, vaikka seurannassa ei ole todettu sydätapahtumien riskin olevan suurentuneen nuorempiin verrattuna ja liikunnan on todettu vähentävän esimerkiksi kaatumisriskiä. Myön tutkimustietoa ikääntyneiden sydänkuntoutusksesta tarvitaan lisää esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa, erityisesti kun ejektiofraktio on normaali. Tarvitaan kardiologi-geriatiyhteistyötä ikääntyneiden sydänkuntoutksen kehittämisessä. Huomiota tulee kiinnittää ikääntyneille tärkeisiin toimintakyvyn komponentteihin kuten koordinaatio, tasapaino, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky, arkiaskareiden sujuminen ja itsenäinen toiminta.

Potilaista riippuvia osallistumisesteitä ovat pitkät etäisyydet, ajokortin tai kulkuyhteyden puute, kotona olevan läheisen hoito, epäily omista kyvyistä osallistua. Kotiharjoittelu on yksi mahdollisuus, kotiharjoittelun ja ohjatun harjoittelun yhdistelmät sekä teknologiset sovellukset tulee muistaa ikääntyneiden sydänkuntoutusta suunniteltaessa. Ikääntynyt tarvitsee yksilöllisyyttä sydänkuntoutuksessa, mutta ikä ei ole este sen toteuttamiseen.

 

Oma yhteenveto

Tämä katsaus sisälsi tietoa, jota on jo paljon ollut esillä ikääntyneiden liikuntaan ja voimaharjoitteluun liittyen. Ei ole yllätys, että tutkimustulokset vahvistavat sen, minkä moni meistä on nähnyt käytännössä. Ongelma ei fysioterapiassa olekaan se, etteikö kuntoutuksen vaikuttavuutta ymmärrettäisi, vaan se, että sitä ei ole tarjolla riittävästi.

Fysioterapeutit kokemukseni mukaan kyllä ymmärtävät ikääntyneiden toimintakyvyn ylläpidon tärkeyden, mutta resurssien kohdentaminen ei ole yksinomaan fysioterapeuttien käsissä. Koska sydänkuntoutus ei edelleenkään kuulu suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä potilaan oikeuksiin, ikääntyneet ovat helposti se ryhmä, jolle resursseja ei suunnata eikä lähetettä kuntoutukseen lääkärin ehdotuksesta kirjoiteta. Ikääntyneen saattaa olla vielä vaikeampi kuin nuorempien lähteä omatoimisesti kartoittamaan kuntoutusmahdollisuuksiaan.

Erilaisia hankkeita ikääntyneiden liikuntaan liittyen on tehty, mutta sydänkuntoutuksessa ei riitä pelkkä ikääntymisen huomiointi vaan sydänsairauden laatu ja vaikeusaste sekä mahdolliset muut sairaudet asettavat aika paljon osaamisvaatimuksia ohjaajalle. Ratkaisuna tulisi olla ohjaajan kouluttautuminen eikä ikääntyneiden ja monisairaiden rajaaminen kuntoutuksen ulkopuolelle.

 

Lähde: 

O'Neill D, Forman DE. Never Too Old for Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019 Nov;35(4):407-421. doi: 10.1016/j.cger.2019.07.001. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31543175; PMCID: PMC7241425.