Sydänsarkoidoosi

 

Viimeisimmällä SydänfysioterapiaPro-kurssilla TAYS Sydänsairaalan fysioterapeutti Sanna Kaunisto teki kehittämistyönään liikuntaoppaan sydänsarkoidoosia sairastavalle. Opasta varten Sanna keräsi taustatietoa sairaudesta ja sen hoidosta. Koska sairaus on melko harvinainen ja monimuotoinen, taustatekstiä on melko paljon. Taustojen ymmärtäminen kuitenkin toivottavasti helpottaa huomioimaan potilaan liikuntaohjauksessa juuri ko. potilaan tilanteen. 

 

Sanna kertoo kehittämistyöstään näin:

Koulutuksen aikana työskentelin kardiologisella vuodeosastolla ja halusin, että kehittämistyöni aihe liittyy läheisesti kyseiseen työhön. Halusin tutustua tarkemmin johonkin potilasryhmään, josta itselläni ei ole paljoa vielä kokemusta. Siitä sitten syntyi idea sydänsarkoidoosipotilaisiin liittyvästä työstä.

Perustietoa sydänsarkoidoosista löytyi hyvin parista Duodecimin artikkelista (Kandolin ym. 2009. Sydänsarkoidoosi) ja (Lehtonen ym. 2015. Tulehdukselliset sydänsairaudet - sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti). Myös kirjalähteitä käytin perustiedon etsimiseen. Tutkimuksia ja suosituksia etsin PubMed- ja Cochrane-tietokannasta sekä ESC:n ja AHA:n suosituksista. Tulin huomanneeksi, että esim. keuhkosarkoidoosipotilaiden fysioterapiaan liittyviä tutkimuksia on tehty, mutta nimenomaan sydänsarkoidoosipotilaiden fysioterapiasta tutkimuksia ei löytynyt. Myöskään suosituksia ei sydänsarkoidoosipotilaille erikseen ole tehty. Erikseen etsin tietoa myös rytmihäiriöistä ja sydämen vajaatoiminnasta sekä kortisonilääkityksestä.
Sain työpaikalla työhöni hyviä vinkkejä enemmän sydänsarkoidoosipotilaiden kanssa työskennelleiltä kollegoiltani, kiitos heille! Sydänsarkoidoosipotilaille kohdistettu ohje on nyt työn myötä valmistunut jaettavaksi ko. potilaille ja perehdytysmateriaaliin tarkemmin voivat fysioterapeutit tarpeen ja kiinnostuksen mukaan tutustua.

Sydänsarkoidoosi tuli tutuksi työtä tehdessä, nyt olen varmempi tämän potilasryhmän kanssa. Poliklinikalla en ole vielä itse työskennellyt, työn myötä tuli enemmän tutustuttua myös sen toimintatapoihin. Suosittelen Pro-koulutusta kaikille sydänfysioterapiasta kiinnostuneille.

Mikä on sydänsarkoidoosi

Sarkoidoosi on harvinainen, tuntemattomasta syystä johtuva tulehduksellinen sairaus, jossa yhteen tai useampaan elimeen muodostuu tulehdussolukertymiä eli granuloomia. Yleisimmin näitä esiintyy keuhkoissa tai imusolmukkeissa, sydämessä harvemmin. Sairaus on yleisin nuorilla ja keski-ikäisillä. Sydämessä granuloomat sijaitsevat tavallisesti vasemman kammion vapaassa seinämässä ja kammioväliseinämän basaaliosassa. Suomessa todetaan nykyisin keskimäärin 20-25 uutta sydänsarkoidoositapausta vuodessa.

Sydänsarkoidoosi on usein kulultaan polveileva ja merkittävällä osalla potilaista hitaasti etenevä. Kymmenen vuoden seurannassa 10% sydänsarkoidoosipotilaista sai sydämensiirron.

Epäily sydänsarkoidoosista syntyy silloin, kun johtumishäiriölle, kammioperäisille rytmihäiriölle tai sydämen vajaatoiminnalle ei löydy muuta selittävää syytä.

Sydänlihasbiopsiassa granulomaattinen tulehdus varmistaa sarkoidoosin. Biopsianäytteen otto pyritään kohdistamaan kuvantamisen avulla, mutta koska sarkoidoosimuutokset ovat läiskittäisiä, yhden biopsiakerran osuvuus on vain noin 30 %. Osuvuuden parantamiseksi toimenpide uusitaan tarvittaessa. Toinen tapa diagnosoinnissa perustuu muussa kudoksessa esiintyvään sarkoidoosiin yhdistettynä sarkoidoosille tyypilliseen sydämen magneetti- tai FDG-PET-löydökseen.

 

Sydänsarkoidoosin oireet

Yleisimmät sydänsarkoidoosin oireet ovat

• rytmihäiriöt
• eteis-kammiokatko
• kammiolisälyöntisyys
• kammiotakykardiat
• sydämen vajaatoiminta
• vajaatoiminnan ja rytmihäiriön yhdistelmä

Paikallinen tulehdus saattaa myös vaurioittaa sydänlihaksen rakennetta aiheuttaen esimerkiksi aneurysman vasempaan kammioon tai mitraalivuodon papillaarilihaksen toimintahäiriön seurauksena.

Eteis-kammiokatkokset

Kammioväliseinämän granuloomat vaurioittavat johtorataa aiheuttaen I-III asteen eteis-kammiokatkoksia, jotka ovat sarkoidoosin yleisimmät ilmentymät. Yli puolella potilaista II-III-asteen eteis-kammiokatkos on sydänsarkoidoosin ensimmäinen oire. Täydellinen eteis-kammiokatkos vaatii tahdistinhoidon.

Kammiotakykardiat ja kammiovärinä

Kammioperäistä takykardiaa on todettu 23 % sydänsarkoidoosipotilaista. Kammioperäinen rytmihäiriö voi olla myös ensimmäinen oire ja johtaa äkkikuolemaan.

Kammiotakykardialla tarkoitetaan rytmihäiriötä, jossa todetaan vähintään kolme peräkkäistä kammiolisälyöntiä. Kammiotakykardia voi olla joko lyhyt- tai pitkäkestoinen. Pitkäkestoisesta kammiotakykardiasta on kyse, jos sen kesto on yli 30 sekuntia. Kammiotakykardian hoito on tärkeää, koska pitkäkestoisena kammiotakykardia voi muuttua kammiovärinäksi ja johtaa sydämenpysähdykseen.

Kammiovärinässä sydämen sähköinen toiminta on täysin kaoottinen ja se johtaa sydämen mekaanisen toiminnan pysähtymiseen ja verenkierron romahtamiseen. Tällöin rytmihäiriö tulee saada käännettyä, jottei potilas menehdy. Kammiotakykardia- ja kammiovärinätaipumus vaatii yleensä rytmihäiriötahdistimen asennuksen.

Sydämen vajaatoiminta

Tyypillisiä sydämen vajaatoiminnan oireita ovat hengenahdistus, poikkeava väsymys rasituksessa tai jopa levossa sekä alaraajaturvotukset. Vajaatoiminnan vaikeutuessa myös sisäelinten, kuten munuaisten, toiminta voi heikentyä.

Systolinen tai diastolinen vajaatoiminta kehittyy laajalle edenneessä sydänlihaksen sarkoidoosissa, ja se voi kehittyä jopa vuosia ensimmäisen oireen, kuten eteis-kammiokatkoksen, jälkeen. Systolisessa vajaatoiminnassa sydämen vasemman kammion supistuminen on heikentynyt. Supistumisen tehokkuutta mitataan ejektiofraktiolla, jolla tarkoitetaan kammion yhdellä supistumisella pumppaaman verimäärän osuutta supistumista edeltävästä tilavuudesta. Terveillä tämä on yli 50 %. Diastolisessa vajaatoiminnassa sydän supistuu normaalisti, mutta laajenee ja täyttyy huonosti.

Vajaatoiminta voi olla aluksi pitkäänkin piilevä, jolloin oireita ei vielä ole tai niitä ilmenee vaan voimakkaan rasituksen yhteydessä. Elimistö pyrkii normalisoimaan vajavaista verenkiertoa mm. nopeuttamalla sykettä, supistamalla ääreisverisuonia ja kiihdyttämällä sydänlihassolujen kasvua. Alkuvaiheessa nämä sopeutumismekanismit ovat hyödyllisiä, mutta tilanteen pitkittyessä ne ovat riittämättömiä ja osittain jopa haitallisia. Sydämen vajaatoiminnassa oireiden ilmaantuessa sairaus on siis edennyt niin pitkälle, että sopeutumismekanismit ovat käyneet riittämättömiksi. Oireiseksi sydämen vajaatoiminnaksi edennyt sydänsarkoidoosi reagoi tavallista huonommin vajaatoimintalääkitykseen ja tällöin sydänsarkoidoosiin ennuste on huonontunut.

 

Sydänsarkoidoosi ja liikunta

Sydänsarkoidoosia sairastavan liikuntaohjeet ovat yksilöllisiä, koska sairaus ei ilmene kaikilla potilailla samalla tavalla. Liikuntasuositukset ja mahdolliset rajoitteet perustuvat siihen, mitä sydänvauriosta on aiheutunut. Tulehduksen ollessa aktiivinen potilasta ohjataan liikkumaan kevyellä rasitustasolla noin kolmen kuukauden ajan.

Sydänsarkoidoosin hoidossa käytettävä voimakas kortisonilääkitys saattaa heikentää lihasvoimia, vaikuttaa negatiivisesti luuston kuntoon sekä heikentää sokerinsietoa. Näihin lääkityksen haittavaikutuksiin potilas voi vaikuttaa parhaiten säännöllisellä liikunnalla.

Rytmihäiriöt ja liikunta

AV-katkokset (eteis-kammiokatkokset)

Oireita:

• Heikotus 
• Huimaus 
• Pyörtyminen
• Tajuttomuus

Hoito:

• 1. asteen AV-katkos ei yleensä vaadi hoitoa.
• Oireisessa 2. asteen Mobiz I AV-katkoksessa, Mobiz II ja pysyvässä 3. asteen AV-katkoksessa (totaaliblokki) fysiologinen tahdistin

Huomioitavaa liikunnassa:

• Liikunta oireettomalla tasolla
• Tahdistin turvaa aktiivista elämää
• Tahdistimen laiton jälkeen 4 viikon ajan vältettävä tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason, raskaita nostoja ja rintakehän voimakasta venytystä
• Kevyen liikunnan, kuten kävelylenkit, voi aloittaa jo heti sairaalavaiheessa
• Aktiivisen liikunnan voi aloittaa ensimmäisen tahdistinkontrollin jälkeen (1-3 kk tahdistimen asennuksesta)
• Tahdistinpotilaalle ei sovi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit eikä telinevoimistelu

Kammioperäiset rytmihäiriöt

Oireita:

• Muljahduksen tai tauon aistimus 
• Sydämen tykytys
• Ahdistus sydänalassa
• Huono olo, huimauksen tunne, tajunnan menetys
• Sydämen rytmi takykardiakohtauksen aikana yleensä 100-200 x/min.
• Kammiotakykardia voi muuttua hengenvaaralliseksi kammiovärinäksi

Hoito:

• Katetriablaatio.
• Sähköinen rytminsiirto.
• Lääkehoito (beetasalpaajat, tarvittaessa amiodaroni tai sotalol)
• Äkkikuoleman estossa tärkein hoito on rytmihäiriötahdistin

Huomioitavaa liikunnassa:

• Tahdistimen laiton jälkeen 4 viikon ajan vältettävä tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason, raskaita nostoja ja rintakehän voimakasta venytystä
• Kevyen liikunnan, kuten kävelylenkit, voi aloittaa jo heti sairaalavaiheessa
• Aktiivisen liikunnan voi aloittaa ensimmäisen tahdistinkontrollin jälkeen (1-3 kk tahdistimen asennuksesta)
• Tahdistinpotilaalle ei sovi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit eikä telinevoimistelu
• Kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta RPE 11-13, jos ei muuta syytä liikkua kevyemmin
• Yksin liikkuessa tulee välttää aktiviteetteja, joissa äkillinen tajunnanmenetys voi aiheuttaa vaaratilanteen, esim. uiminen, sukeltaminen, vuorikiipeily ja laskuvarjohyppy
  

Sydämentahdistimien vaikutus liikuntaan

Toisen tai kolmannen asteen AV-katkoksien hoidossa käytetään sydämentahdistinta. Jos sydämen syke on liian hidas, tahdistin tuottaa tarvittavat sykähdykset. Tahdistin toimii tarpeen mukaan ja sen avulla sydämen rytmiä pyritään ylläpitämään mahdollisimman luonnollisena.

Koska sydänkatkoksen korjaavat fysiologiset tahdistimet kykenevät palauttamaan kammioihin sinusrytmin sykkeen, tällöin rasituksen sieto pysyy hyvänä. Tahdistimen säätöjä voidaan myös suunnata niin, että tahdistin korjaa sykkeen puutteita rasitustilanteissa mahdollisimman hyvin.

Rytmihäiriötahdistin tunnistaa tiheän kammioperäisen rytmihäiriön ja pysäyttää sen antamalla joko muutaman hyvin tiheän tahdistuspulssin tai sähköiskun sydämeen. Sähköisku on usein kivulias, mutta tiheät tahdistuspulssit eivät välttämättä aiheuta tuntemuksia. Rytmihäiriötahdistimet pystyvät myös korjaamaan hidaslyöntisyyden ja siihen voidaan liittää lisäksi vajaatoimintatahdistusominaisuus.

Rytmihäiriötahdistimen saaneelle suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa ja lihaskuntoharjoittelua (RPE 11-13). Tahdistin osaa erottaa kammioperäiset rytmihäiriöt normaalista sykkeestä, joten sykkeen nousua ei tämän vuoksi tarvitse erityisesti varoa. Yksin liikkuessa tulee välttää aktiviteetteja, joissa äkillinen tajunnanmenetys voi aiheuttaa vaaratilanteen. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi uiminen, sukeltaminen, vuorikiipeily ja laskuvarjohyppy.

Tahdistimen asennuksen jälkeen

Tahdistimen asennuksen jälkeen Sydänsairaalassa ohjataan välttämään toimenpidealueen kuormitusta neljän viikon ajan, jolloin tahdistinhaava paranee ja tahdistinjohdot alkavat kiinnittyä sydänlihakseen. Tuona aikana tulee välttää tahdistimen puoleisen olkavarren nostamista yli vaakatason sekä hartiaseudun ja rintakehän voimakasta venytystä, raskaiden taakkojen nostamista, kantamista ja vetämistä tahdistimen puoleisella yläraajalla sekä toimia, jotka aiheuttavat kovaa tärinää tahdistinalueelle tai joissa tahdistimeen voi kohdistua mekaaninen isku.

Tahdistimen puolesta aktiivisen liikunnan voi tavallisesti aloittaa ensimmäisen seurantakäynnin jälkeen eli 1-3 kuukauden kuluttua tahdistimen asennuksesta. Tahdistinpotilaalle sopivat lähes kaikki liikuntalajit, paitsi ylävartaloon kohdistuvat kontaktiurheilulajit sekä yläraajoilla tehtävä telinevoimistelu. Mikään tavanomainen kuntoliikunta ei ole tahdistimen takia kielletty. 

 

Sydämen vajaatoiminta ja liikunta

Oireita:

• Hengenahdistus
• Heikentynyt rasituksen sieto
• Uupuminen
• Pitkittynyt palautuminen rasituksesta
• Alaraajaturvotukset
• Painonnousu

Hoito:

• Tärkeimpiä lääkkeitä nesteenpoistolääkkeet, ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat sekä beetasalpaajat
• Omahoidon kulmakivet ovat oman terveydentilan seuranta, lääkehoidon toteutus, painonhallinta ja liikunta.
• Tarvittaessa vajaatoimintatahdistin

 

Huomioitavaa liikunnassa:

• Aktiivisen liikunnan aloitus, kun sairaus on ollut tasapainossa kolmen viikon ajan ja vointi on tasaantunut
• Sairauden pahenemisvaiheen aikana rasituksen keventäminen/välttäminen. Kevyet liikeharjoitukset ovat tällöin sallittuja
• Suosituksena kestävyysliikuntaa mielellään päivittäin, lihasvoimaharjoittelua 2-3 kertaa viikossa ja hyötyliikuntaa päivittäin
• Liikunnan tulee olla oireetonta ja palautumisen tulee tapahtua 2 tunnin aikana
• Alkulämmittely ja loppujäähdyttely tärkeitä
• Sääolosuhteiden huomiointi
• Maksimaaliset ja äkilliset ponnistelut kiellettyjä
• Sisäänhengityslihasten voiman harjoittelu tarvittaessa

 

Sydänsarkoidoosipotilaan fysioterapian sisältö TAYS Sydänsairaalassa

Sydänsarkoidoosipotilaat saavat Sydänsairaalassa fysioterapiaohjausta sekä osastolla että poliklinikalla. Fysioterapia alkaa osastolla diagnosointivaiheessa lääkärin pyynnöstä. Poliklinikalla fysioterapia toteutuu vähintään kerran.

Fysioterapia diagnosointivaiheessa

Sydänsarkoidoosipotilas tapaa fysioterapeutin ensimmäistä kertaa osastolla sairauden diagnosointivaiheessa. Fysioterapeutti arvioi potilaan suorituskykyä hänen kävellessä osaston käytävällä ja portaissa ja tämän aikana seuraa telemetrialaitteesta potilaan sykkeen käyttäytymistä ja happisaturaatiota pulssioksimetrilla. Potilaan rasitustuntemuksen arvioinnissa käytetään Borgin asteikkoa. Jos potilaan vointi sallii, häntä ohjataan liikkumaan myös omatoimisesti osastolla ja liikkumista voidaan lisätä nousujohteisesti.

Fysioterapeutti antaa potilaalle tietoa liikunnan ja muiden fyysisten rasitustekijöiden merkityksestä sairauteen sekä rohkaisee ja motivoi omaehtoiseen kuntoutumiseen. Sydänsarkoidoosin aiheuttamat oireet ovat yksilöllisiä, joten liikuntaohjausta potilaalle annetaan sen mukaan, mitä oireita sairaus on hänelle aiheuttanut.

Fysioterapeutin ohjauksessa huomioidaan potilaan aiemmat liikuntatottumukset. Aktiivista tulehdusta hoidetaan kortisonilääkityksellä. Tällöin fysioterapeutti ohjaa potilasta kevyeen rasitustasoon liikkuessa seuraavan kolmen kuukauden ajan ja käy läpi liikunnan hyötyjä kortisonilääkityksen mahdollisiin haittavaikutuksiin. Ennen kotiutumista fysioterapeutti järjestää potilaalle fysioterapeutin poliklinikkakäynnin kardiologin kontrollin yhteyteen, joka on yleensä noin kolmen kuukauden kuluttua kotiutumisesta.

Kortisonilääkitys aloitetaan yleensä muutaman viikon kuluttua sairauden diagnosoinnista joko osastolla tai poliklinikalla. Jos potilas tulee osastolle kortisonilääkityksen aloitukseen, fysioterapia jatkuu silloin osastolla ja tämän jälkeen poliklinikalla.

Liikunta aktiivisen tulehduksen aikana

Aktiivisen tulehduksen oireita:

• rytmihäiriöt
• vajaatoiminta

Hoito: 

• Kortisonilääkitys. Lääkitys jatkuu vielä aktiivisen tulehdusvaiheen jälkeenkin, hoidon kesto yleensä vähintään vuoden, annostus vähenee asteittain

Huomioitavaa liikunnassa:

• Kevyt rasitustaso, ei rasittavaa kuntoliikuntaa ennen lääkärin kontrollia.
• Voimakas kortisonilääkitys saattaa heikentää lihasvoimia, vaikuttaa negatiivisesti luuston kuntoon sekä heikentää sokerinsietoa. 
• Säännöllisen liikunnan avulla voi ylläpitää luuston massaa ja lujuutta, harjoittaa lihasvoimaa, ylläpitää nivelten joustavuutta sekä vaikuttaa positiivisesti verensokeritasapainoon
  

Fysioterapia diagnosointivaiheen jälkeen

Diagnoosin saatuaan sydänsarkoidoosipotilaat tulevat fysioterapeutin poliklinikkavastaanotolle yleensä noin kolme kuukautta osastolta kotiutumisen jälkeen. Poliklinikalla fysioterapeutti arvioi potilaan suorituskykyä 6 minuutin kävelytestin avulla. 6 min kävelytesti tehdään pulssioksimetriseurannassa ja tarvittaessa myös EKG-seurannassa. Lihasvoimatesteinä käytetään puristusvoimien mittausta ja tuolilta seisomaannousutestiä (5x tuolilta ylös tai 30 s. toistokyykistys). Jos potilaalla on sydämen vajaatoimintaa, mitataan sisäänhengityslihasvoima Micro RPM-mittarilla. Joissakin tapauksissa tehdään myös mikrospirometrimittaukset, esim. jos potilaalla on myös keuhkosarkoidoosi.

Potilasta kannustetaan aktiiviseen liikkumiseen ja testien tulosten ja sarkoidoosin aiheuttamien oireiden perusteella potilasta ohjataan oikeanlaiseen rasitustasoon liikkuessa. Ohjauksen apuna voidaan käyttää esimerkiksi Borgin asteikkoa. Potilasta kannustetaan aktiiviseen lihasvoimaharjoitteluun ja tarvittaessa näistä tehdään kirjallinen harjoitusohjelma. Lihasvoimaharjoittelun ohjausta varten voidaan myös järjestää uusi aika poliklinikalle tai oman kunnan terveyskeskukseen. Jos sisäänhengityslihasvoimat ovat alentuneet ja potilas ei pysty kestävyysliikunnan avulla ylläpitämään hengityslihaksiston kuntoa ja hän on motivoitunut hengitysharjoituksiin, ohjataan hengitysharjoitukset TresholdIMT-laitteella.

Fysioterapeutti tiedustelee potilaalta halukkuutta vertaistukeen ja auttaa vertaistukihenkilön löytämisessä. Vertaistukihenkilöitä löytyy Sydänliiton verkkosivuilta ja apua etsimiseen voi kysyä myös Sydänpiiriltä, joka toimii Sydänsairaalan tiloissa.

Poliklinikkakäynnillä järjestetään jatkofysioterapiakäynti tarpeen mukaan sekä potilaan halutessa ohjataan hänet myös kuntoutussuunnittelijan vastaanotolle, jossa kuntoutussuunnittelija voi ohjata potilasta esim. sopeutumisvalmennuskurssille hakemisessa sekä tarvittaessa esimerkiksi uudelleenkoulutukseen liittyvissä asioissa.

Jos potilas tarvitsee sairaalahoitoa myöhemmin, fysioterapia toteutuu osastolla lääkärin pyynnöstä. Tällöin potilaan liikkumista arvioidaan osastolla, tarvittaessa lääkärin pyynnöstä tehdään 6 min kävelytesti. Liikuntaohjeita käydään läpi sen hetkinen tilanne huomioiden.

 

Sanna työssään...

 

...ja kotona

Sanna Kaunisto

sanna.kaunisto(at)sydansairaala.fi

 

Lähteitä:

Alapappila, A. & Meinilä, L. Sydämen rytmihäiriöt ja liikunta. Luettu 17.10.2020. https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/liikunta/suosituksia/sydamen-rytmihairiot-ja-liikunta

Ambrosetti M., Abreu A., Corrà U., Davos C., Hansen D., Frederix I., Iliou M., Pedretti R., Schmid J., Vigorito C., Voller H., Wilhelm M., Piepoli M., Bjarnason-Wehrens B., Berger T., Cohen-Solal A., Cornelissen V., Dendale P., Doehner W., Gaita D., Gevaert A., Kemps H., Kraenkel N., Laukkanen J., Mendes M., Niebauer J., Simonenko M. & Zwisler A. (2020) Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology 0(0) 1–42.

Isobe, M., Tezuka, D. Isolated cardiac sarcoidosis: Clinical characteristics, diagnosis and treatment. 2015. International Journal of Cardiology 182. 132-140.

Kandolin, R., Lehtonen, J., Airaksinen, J., Vihinen, T., Miettinen, H., Ylitalo, K., Kaikkonen, K., Tuohinen, S., Haataja, P., Kerola, T., Kokkonen, J., Pelkonen, M., Pietilä-Effati, P., Utriainen, S., Kupari, M. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015;131:624–32.

Kandolin, R., Lehtonen, J., Schildt, J., Graner, M., Salmenkivi, K., Ahonen, A., Karhumäki, L. & Kupari, M. 2009. Sydänsarkoidoosi. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 125(21). 2344- 2350.

Lehtonen, J., Kandolin, R. & Kupari, M. 2015. Tulehdukselliset sydänsairaudet - sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 131(22):2127-33.

Lehtonen, J., Pitkälä, A. & Raak, J. Sydänsarkoidoosi. Luettu 17.10.2020. https://karpatiat.net/sydanlihassairaudet/sydansarkoidoosi

Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A.,J. S., Falk, V., González-Juanatey, J. R., Harjola, V.-P., Jankowska, E. A., Jessup, M., Linde, C.,  Nihoyannopoulos, P., Parissis, J. T., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G. M. C., Ruilope, L. M., Ruschitzka, F., Rutten, F. H. & van der Meer, P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016)37, 2129–2200.

Vuori, I. 2015. Liikuntaa lääkkeeksi. Liikunta-ohjelmia sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Porvoo: Bookwell Oy.

Terveyskylä/kuntoutumistalo: Millaista liikuntaa voin harrastaa? 2.5.2019. Luettu 13.10.2019.  https://www.terveyskyla.fi/kuntoutumistalo/kuntoutujalle/syd%C3%A4nsairaudet/syd%C3%A4mentahdistin-ja-liikunta/millaista-liikuntaa-voin-harrastaa

Koulutusta lähiajalle

Korona pakotti niin meidät kuin monet muutkin ottamaan sähköiset koulutuskanavat pikavauhtia laajamittaiseen käyttöön. Nyt lähes jokainen on osallistunut Teams- tai Zoom-palavereihin ja koulutuksiin. Päivä tietokoneen ruudun edessä voi olla puuduttava, mutta mielenkiintoinen esitys osallistujia aktivoivine kysymyksineen ja iso tuoppi kahvia saavat pysymään hereillä. Kustannussäästöt ovat huomattavat kun matka- ja majoituskulut jäävät pois.

Kolmas SydänfysioterapiaPro-kurssi saa opintonsa päätökseen marraskuun lopussa Sydänfysioterapian 20-vuotisjuhlawebinaarin yhteydessä. Ehdimme tavata kurssin kanssa kaksi kertaa kasvokkain ennen koronarajoituksia. Nettiopiskelusta puuttuu kahvitaukojutustelu ja kurssikavereihin tutustuminen, mutta toisaalta henkilökohtainen ohjaus on ollut paljon intensiivisempää kuin aikaisemmilla kursseilla.

26.11.2020 klo 8.50-16.00

Tästäpä sitten päästäänkin ensimmäiseen tapahtumaan, johon ei ole enää paljon aikaa. Sydänfysioterapiapäivien webinaari on torstaina 26.11. ja ilmoittautua ehtii vielä 18.11. saakka. Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen

Uudet Pro-opiskelijat valmistuvat 27.11. ja heidän mielenkiintoisia kehittämistöitään tullaan esittelemään tässäkin blogissa.

10.12.2020 klo 13.30-14.30

Tuskin olemme selviytyneet Sydänfysioterapiapäivistä kun jo jatkamme miniwebinaarisarjaa sydämen vajaatoimintapotilaan liikuntaan liittyen. Ensimmäisellä kerralla lokakuussa aiheena oli sydämen systolinen vajaatoiminta, HFrEF, eli tilanne, jossa sydämen pumppausteho on alentunut. 

Toisessa jaksossa paneudutaan diastoliseen vajaatoimintaan, HFpEF eli tilanteeseen, jossa ongelmana ei ole pumppaustehon alentuminen vaan heikentynyt kammioiden täyttyminen sydämen seinämien jäykkyyden tai paksuuntumisen vuoksi. Tätä asiaa selvittelemme kardiologi Juhani Sneckin kanssa. Miniwebinaarin hinta on 30e, Suomen Sydänfysioterapeuttien jäsenet saavat webinaarin jäsenetuna maksutta.

1. mitä tarkoittaa diastolinen vajaatoiminta, mikä tilanteeseen mahdollisesti johtaa

2. onko liikunnalla merkitystä diastolisen vajaatoiminnan hoidossa?

3. potilastapaus

Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen

14.1.2020 klo 13.30-14.30 

 

Vuodenvaihteen jälkeen otamme vielä erikseen käsittelyyn hypertrofisen kardiomyopatian (HCM), joka ei ehkä olekaan niin harvinainen kuin on ajateltu. Aiemmin liikunnalla ei uskottu olevan terapeuttista merkitystä HCM:ssa, mutta uudempi tutkimustieto on muuttanut tätä käsitystä. Kardiologi Juhani Sneck kertoo sairauden taustasta ja hoidosta, liikuntalääketieteen erikoislääkäri Kai Savonen selvittää, millaista tutkimusnäyttöä ja suosituksia HCM-potilaan liikuntaan liittyy. Potilastapauksen avulla yritetään sitten hahmotella, miten teoria ja käytäntö kohtaavat.

1. Hypertrofinen kardiomyopatia, oireet, diagnostiikka, hoito

2. Liikunnan merkitys hypertrofisessa kardiomyopatiassa

3. potilastapaus

Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen 

Ideoita seuraaviksi webinaarisarjoiksi on jo muhimassa ja toki ehdotuksia vastaanotetaan. Verkossa tavataan! 

 

Aerobisen harjoittelun intensiteetin määrittely ilman rasituskoetta

Aerobinen harjoittelu on olennainen osa sydänkuntoutusta ja sydänpotilaan harjoittelua. Oirerajoitteista kliinistä rasituskoetta suositellaan harjoittelun intensiteetin määrittelyn perustaksi. Rasituskokeita ei kuitenkaan tehdä kuin pienelle osalle sydänkuntoutujia ja heidänkään kohdalla koetta ei usein päästä hyödyntämään, koska se harvoin näkyy Kanta-arkistossa (miksei muuten näy?).

Intensiteetin arviointimenetelmiä

 Ideaalitilanteessa maksimisyke on määritelty rasituskokeella ja harjoittelusyke lasketaan sykereservin (HRR) avulla, Karvosen kaavalla (leposyke+x%sykemaksimista). Tavallisesti sydänpotilaan sopiva harjoittelusyke asettuu leposyke+ 40-80% HRR tasolle. 

Borgin koetun kuormittuneisuuden asteikko 6-20, RPE, on tuttu kuormituksen arviointiväline ja sydänpotilaalla harjoittelu tapahtuu yleensä 12-16 välillä eli kohtalaisen kuormittavalla tasolla.

Yleinen käytäntö on myös määritellä harjoittelusyke 20-30 lyöntiä leposykkeeseen lisättynä, mutta kaikki käytännön työtä tehneet tietävät, että tällä tavalla koettu kuormittuneisuus asettuu melkein mille tasolle hyvänsä. Taulukossa 1 on Australian sydänliiton suositus harjoittelun toteuttamiseksi.

Kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) on submaksimaalinen testi, jossa kävelyvauhtia ei ole ennalta määritelty. Koska testiohjeet on tehty alunperin keuhkopotilaille eikä ohjeita ole muokattu kunnolla sydänpotilaille, testin suoritustapa helposti vaihtelee testaajien välillä. Testi antaa kuitenkin huolellisesti tehtynä paljon tietoa sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä rasituksessa, mahdolllisista oireista ja EKG-seurannassa tehtynä myös rytmihäiriöistä ja iskemiasta. 

Metabolinen ekvivalentti MET, kuvaa fyysisen aktiivisuuden (lihasten aktiivinen käyttö) aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Arkiaskareiden ja liikuntamuotojen rasittavuutta voidaan siis kuvata MET-arvon avulla. Se kertoo, kuinka paljon tietty liikuntasuoritus kuluttaa energiaa verrattuna lepotilaan. MET-talukoiden avulla voidaan havainnollistaa sopivaa liikuntaa ja arjen kuormitustilanteita sekä harjoittelun progressiota. Näidenkin käyttöä kliininen rasituskoe luonnollisesti helpottaisi.

Taulukko 1. Eri menetelmillä arvioitujen harjoitteluintensiteettien suhde toisiinsa

RPE= rating of perceived exertion, koettu kuormittuneisuus
HR= heart rate, HRmax= maksimisyke
HRR= heart rate reserve, sykereservi (maksimisyke-leposyke)

Koettu kuormittuneisuus

Tutkimukset osoittavat, että subjetiivisella kuormittuneisuuden arvioinnilla kuten RPE:lla on hyvä korrelaatio fysiologisiin vasteisiin kuten laktaattiin, myös sepelvaltimotautipotilailla. On arvioitu, että RPE 14 saakka harjoittelu pysyy aerobisena ja siksi harjoittelun aloitusvaiheessa pyritään pitämään harjoittelu korkeintaan tällä tasolla. On kuitenkin huomioitava, että hemodynaamiset vasteet vaihtelevat paljon riippuen sydänsairaudesta, sen vaikeusasteesta sekä käytetyistä terapioista eivätkä aina ole pääteltävissä koetun kuormittuneisuuden perusteella (esimerkiksi verenpainereaktio). 

Leposyke+x

Jos rasituskoetta ei ole tehty, harjoittelun on arvioitu olevan turvallista aloittaa syketasolla leposyke+20-30 lyöntiä ja RPE 11-14. Aloituskuormaa esim. kuntopyörällä säädetään niin, että saavutetaan tämä taso. Jos potilas on oireeton ja kertoo koetun kuormittuneisuuden olevan RPE-asteikolla alle 11 annetulla syketasolla, kuormaa lisätään niin, että päästään 11-14-tasolle.

Joo et al (1) vertasi harjoitusintensitteettiä 11-13 (RPE) ja leposyke+20 syketasoa maksimaalisen rasituskokeen hengityskaasumittauksen tuloksiin 11 sydänkuntoutuspotilaalla. Harjoittelu 11-13 intensiteetillä tarkoitti harjoittelua keskimäärin 71% hapenottoreservistä (VO2R) kun taas leposyke+20 intensitteetti oli keskimäärin 42% VO2R:sta ja yksilöiden väliset vaihtelut olivat molemmissa menetelmissä suuria.Tästä voisi nopeasti päätellä, että leposyke+20 sopii paremmin akuutin tilanteen jälkeiseen toipumisvaiheeseen, mutta jatkossa kuormittuneisuutta pitäisi arvioida muulla tavoin.

Samanlaisella koeasetelmalla Reed et al (2) vertasi leposyke+20- ja leposyke+30-intensiteettiä sykereserviin sydämen vajaatoimintapotilailla. Vain 26% potilaista, jotka oli ohjeistettu harjoittelemaan leposyke+20 syketasolla ja 38% potilaista leposyke+30 syketasolla saavuttivat 40-60% sykereservitason. Alhaisesta harjoitteluintensiteetistä huolimatta molemmissa tapauksissa suorituskyky kuitenkin parani 6 minuutin kävelytestillä mitattuna 12 viikon harjoittelujaksolla.

Yleisesti voidaan todeta, että harjoittelun aloittaminen leposyke+20 -30 on riittävä intensiteetti joillekin, mutta ei kaikille. Toisaalta on todettu, että  RPE 11-13-14 voi johtaa liian korkeaan harjoitteluintensiteettiin aloitettaessa harjoittelua. Tämän vuoksi on tärkeä seurata oireita erityisesti harjoittelua aloitettaessa ja harjoitteluvasteet on hyvä kontrolloida vähintäänkin kuuden minuutin kävelytestillä.

6MWT

Jos kävelytesti tehdään esimerkiksi nstemin jälkeen ennen kotiutumista RPE 13 tasolla ilman oireita, verenpaine- ja sykereaktioiden ollessa normaalit eikä telemetriassa havaita rytmihäiriöitä, tätä kuormitustasoa voidaan turvallisesti pitää alkuvaiheen harjoittelussa tavoitetasona/ ylärajana. Jos taas testissä tällä kuormitustasolla havaitaan poikkeavia vasteita tai oireita, suositeltavaa harjoitusintensiteettiä modifioidaan oireettomalle tasolle. Jos lääkitystä testin perusteella muutetaan, testi tulisi uusia käytössä olevalla lääkityksellä.

Kliinisen kuormituskokeen keskeytysrajoina pidetään systolisen verenpaineen nousua yli 250mmHg tai diastolisen yli 115mmHg. Systolisen verenpaineen lasku rasituksen aikana yli 10mmHg on myös kuormituksen keskeytyssyy. Kävelytestissä verenpainereaktio todennetaan vasta testin jälkeen, joten testiä ei sen takia keskeytetä ja siksi on tärkeä mitata verenpaine heti testin jälkeen. Verenpaineen käyttäytyessä normaalisti, se nousee rasituksessa, mutta laskee nopeasti levossa. Kolmen lepominuutin jälkeen mitattu verenpaine tulee olla matalampi kuin ensimmäinen rasituksen jälkeen mitattu.

Diabeetikolla kuormituksen kanssa pitää olla erityisen varovainen kiputuntemusten puutteen vuoksi ja toisaalta hypoglykemian välttämiseksi.

Metabolinen ekvivalentti, MET

Tutkimusnäyttö osoittaa, että sydänpotilaiden suorituskyky paranee enemmän kun harjoitteluintensiteetti on suurempi. On myös todettu, että sepelvaltimotautipotilaat, jotka harjoittelevat alle 3,5METin tasolla, kuuluvat suuren riskin ryhmään 3 vuoden seurannassa. On siis tärkeää, että harjoittelun intensiteettiä lisätään harjoittelun edistyessä. Tarkemmin METeistä tästä. 

METtunti ja METminuutti

suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Jos tavoitteena on 1000METminuuttia/vk, liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:

• päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
• 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
• tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin
  

Kun intensiteetti on matala, suorituskertoja tulee olla useampia tai harjoittelukertojen pitempiä, jotta päästään aktiivisuudessa tavoitetasolle. Kun liikunnan intensiteetti lisääntyy, harjoittelukertoja voidaan vähentää, jos aktiivisuustavoite pysyy samana. 

Harjoitteluesimerkki

Eri suosituksista yhteenvetona  olen koonnut alle esimerkkiohjelman aloittelevalle sydänkuntoutujalle. Harjoittelu tulisi aloittaa alkuverryttelyllä, ja varsinainen harjoittelu 5-10 minuutin aerobisella harjoittelulla RPE 11-14 tasolla (tai leposyke+20-30). Seuraavaksi lisätään harjoituksen kestoa 1-5 minuuttia/ kerta. Kun harjoittelu harjoittelun kesto on riittävä, 30min tai enemmän, myös kuormaa lisätään vähitellen, myös yli RPE 14:n samoin kuin syke voi nousta yli 20 -30 yli lepotason ellei ilmene hälyttäviä oireita. Kuormituksen lisäysvaiheessa intervalliharjoittelu lisää turvallisuutta.

High intensity interval training on yhä suositumpaa sekä sen nopeampien harjoitusvasteiden että lyhemmän harjoitteluajan vuoksi. Suosituksia HIIT-harjoittelun toteuttamisesta tai rasituskokeen vaatimisesta HIIT-harjoittelun pohjaksi ei ole. Ei ole myöskään suosituksia HIIT-harjoittelun välttämiseksi. Käytännössä HIIT-harjoittelua voidaan toteuttaa potilaille, jotka ovat tehneet kestävyysharjoittelua oireetta RPE 12-14 tasolla ja pystyneet lisäämään yhtäjaksoisen harjoittelun kestoa asteittain 30 minuuttiin . Erityisesti sisätiloissa tapahtuvaan harjoitteluun HIIT tuo mielekkyyttä.

Esimerkki harjoittelun etenemisestä:

1. harjoitteluviikko

• kesto: 10min
• RPE: 11-14
• Syke: leposyke+20
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelu päivittäin 
• METminuuttitavoite 300-400
  

2. harjoitteluviikko

• kesto: 15min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä,
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 400-500
  

3. harjoitteluviikko

• kesto: 20min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto, voidaan lisätä vauhtia tai kulmaa/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 500-600
  

4. harjoitteluviikko

• kesto: 25min
• RPE: 11-14
• harjoittelumuoto: monipuolista harjoittelua esim. kuntopiiriharjoittelulla 
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 600-700
  

 5. harjoitteluviikko

• kesto: 30min tai enemmän, osa harjoittelukerroista intervalliharjoitteluna
  
• RPE 12-15, ellei oireita
• vaihtelevia harjoittelumuotoja kuntoutujan mielenkiinnon mukaan: kuntopiiri, kuntopyörä, vaihtelevassa maastossa kävely, sauvakävely jne.
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 700-800
  

6. harjoitteluviikko

• tilannekatsaus: esim. 6MWT, syke- verenpaine- ja EKG-seurannassa, muut mahdolliset mittaukset ja harjoitusohjelman tarkistus
• harjoitteluintensiteetti  RPE 12-16, ellei oireita
• harjoittelumuotojen vaihtelevuus, intervalliharjoittelu
  
• harjoittelukerrat 5-7 viikossa
• harjoittelun kesto 30-60min
• METminuuttitavoite 800-1000
  

jne.

 Erityisiä huomioita

Michiganin yliopiston tutkijat julkaisivat maaliskuussa Journal of Cardiovascular Development and Disease-lehdessä artikkelin (3), johon he ovat koonneet huomioita harjoitteluintensiteetin määrittelystä tilanteessa, jossa rasituskoetta ei ole tehty. Heidän käyttämät menetelmät ovat samoja, joita olen edellä kuvannut. Otin tekstistä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaan harjoittelussa huomioitavia asioita. Lopussa myös esimerkki erään pallolaajennuspotilaan harjoitteluohjelmasta.

Sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun erityispiirteitä

Kun rasituskoetta ei ole tehty, sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun aloitusvaiheessa suositellaan RPE 11-13 tasoista kuormistusta, jota vähitellen lisätään RPE 12-14:ään. Kestoa lisätään asteittain kuten esimerkkiohjelmassa 30 minuuttiin, minkä jälkeen voidaan lisätä intensiteettiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat suuren riskin potilaita ja tarvitsevat aloitusvaiheessa ohjattua harjoittelua ja seurantaa. Koska rasitukseen liittyviä vakavia oireita kuten rytmihäiriöitä, verenpaineen laskua ja oireita ei ole rasituskokeella todennettu, ohjaajan tulee erityisen tarkasti huomioida oireet, verenpainereaktio ja rasituksen jälkeiset tuntemukset kun harjoitteluintensiteettiä lisätään.

Vajaatoimintapotilailla on usein biventrikulaari- tai defibrilloiva tahdistin, jotka sinänsä turvaavat ja helpottavat harjoittelua, mutta hankaloittavat esimerkiksi sykeseurantaa. Harjoittelusykkeen tulee pysytellä alle ICD-tahdistimen tunnistusrajan, mikä on yleensä myös lääkityksellä varmistettu. Monesti helpoin väline intensiteetin arviointi onkin RPE-asteikko.

Sepelvaltimotauti

Jos rasituskoetta ei ole tehty, alkuvaiheen liikuntaohjeen tulee noudatella standardiasuosituksia:  (RHR+20–30, RPE 11–14). Jos potilaalle tulee rintakipuja tai yli 1mm st-laskua harjoittelun aikana, harjoittelusykkeet tulee asettaa 10 lyöntiä alle iskemiarajan. 

Taulukko 2. Esimerkki 65-vuotiaan naispotilaan harjoitteluohjelmasta pallolaajennuksen jälkeen (2)

 

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että koska käytännössä sydänpotilaan ohjattu ja omatoiminen harjoittelu tapahtuu pääasiassa ilman rasituskoetta, turvallisuuden vuoksi harjoitteluintensiteetti oireettomillakin potilailla kannattaa asettaa lähtötilanteessa mieluummin hiukan liian matalaksi kuin korkeaksi. Liikuntaohjelman progressio ja harjoittelun seuranta on tällöin erityisen tärkeä, ettei harjoittelu jää turhaan liian varovaiseksi. 

Kuuden minuutin kävelytesti on helppo väline sekä aloitusintensiteetin että harjoittelun progression suunnittelussa. Rasituskokeella on kuitenkin monia ylivoimaisia hyötyjä verrattuna submaksimaalisiin testeihin tai harjoittelemiseen subjektiivisen rasitustuntemuksen perusteella. Meidän fysioterapeuttien tulee olla rohkeita ja vaatia lähetettä rasituskokeeseen, mikäli arvioimme sen tarpeelliseksi, erityisesti suuren riskin potilailla, jos potilaalla on oireita tai harjoittelu ei tuota tulosta.

Lähteitä

1. Joo KC, Brubaker PH, MacDougall A, Saikin AM, Ross JH, Whaley MH. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun;24(3):178-84; quiz 185-6. doi: 10.1097/00008483-200405000-00008. PMID: 15235299.

 

2. Reed JL, Blais AZ, Keast ML, Pipe AL, Reid RD. Performance of Fixed Heart Rate Increment Targets of 20 vs 30 Beats per Minute for Exercise Rehabilitation Prescription in Outpatients With Heart Failure. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):777-784. doi: 10.1016/j.cjca.2017.01.022. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28434533. 

3. Megan Mytinger, Rachael K. Nelson and Micah ZuhlExercise Prescription Guidelines for CardiovascularDisease Patients in the Absence of a BaselineStress Test. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2020, 7(2), 15; https://doi.org/10.3390/jcdd7020015