Eurooppalainen sydänkuntoutussuositus 2020

Sekundaaripreventio ja kuntoutus on tiedetty jo pitkään kustannustehokkaaksi tavaksi hoitaa sydänsairauksia. Edellinen eurooppalainen kuntoutussuositus ilmestyi 2010 ja tätä uutta versiota on päivitetty niin, että siitä olisi mahdollisimman paljon hyötyä käytännön kliinisessä työssä.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen lajivalikoima on laaja

Sydänkuntoutus on moniammatillinen, tavoitteellinen kokonaisuus. Kattava sydänkuntoutus sisältää liikuntaharjoittelua, ruokavalioneuvontaa, tukea tupakoinnin lopettamiseen, vaaratekijöihin vaikuttamista, omahoidon ohjausta, psykososiaalista tukea ja stressinhallintaa. Yhä laajemman diagnoosikirjon on todettu hyötyvän kuntoutuksesta ja keskeiset suositukset koskevat kaikkia diagnoosiryhmiä.

Suositus on erittäin seikkaperäinen ja suosittelen siihen tutustumista, tähän postaukseen yritän poimia siitä ihan keskeisimmät, fysioterapeutin kannalta oleellisimmat asiat. Suositus sisältää varsin laajan osion sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksesta, joten jätän sen suosiolla erilliseen postaukseen. Suositustekstin jälkeen pohdin sitä, mitä nämä suositukset voisi tarkoittaa meillä.

Artikkeli:

Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology [published online ahead of print, 2020 Mar 30]. Eur J Prev Cardiol. 2020;2047487320913379. doi:10.1177/2047487320913379

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• kuvantaminen: sydämen ultraääni, erityisesti vasemman kammion systolinen ja diastolinen toiminta, oikean kammion toiminta ja läppien toiminta
• verikokeet: verenkuva, glukoosi, HbA1C, kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit jne
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin
• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty) arviointi validoidulla mittarilla
• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery)

Tavoitteena yksilöllinen ohjelma, yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen
• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta

Tavoitteena

• Aerobisen suorituskyvyn, lihaskestävyyden ja -voiman parantuminen, nivellikkuvuuden lisääntyminen, tasapainon parantuminen
• Oireiden vähentyminen, fysiologisten vasteiden tasoittuminen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntyminen
• Sydänsairauksien riskin pienentyminen ja ennusteen parantuminen

Muista tavoitteista otan esimerkkinä verenpaineen

Verenpaineen mittaus: säännöllinen lepoverenpaineen mittaus, kuormituksen aikana mitataan sellaisilta, joilla esim. alkutesteissä näkyi voimakas nousu. Hyväksyttävä systolisen verenpaineen nousu 100W kuormalla on 200mmHg.

Tavoitetasot:

• yleinen tavoite alle 140/90mmHg (jos lääkityksen sietää hyvin, tavoite voi olla 130/80mmHg tai alempi)
• systolinen verenpaine 120-129mmHg useimmilla alle 65-vuotiailla, joilla verenpainelääkitys
• systolinen verenpaine 130-139mmHg 65v tai vanhemmilla, joilla lääkityksen sivuvaikutuksia
• diastolinen verenpaine alle 80mmHg kaikilla hypertensiivisillä potilailla

Suositukset erilaisiin sydäntilanteisiin

 

 Akuutti sydäntapahtuma ja pallolaajennus

- ohjelman tulee sisältää ohjattua, lääketieteellisin perustein suunniteltua liikuntaa

• Matalan riskin potilaille ylläolevan  yleisen ohjeen mukaisesti
• Kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joilla vasemman kammion dysfunktio, vaikea sepelvaltimotauti, liitännäissairauksia, korkea ikä, suositellaan samanlaista ohjelmaa kuin matalan riskin potilailla, mutta aloitus 40% sykereservistä (HRR)
• Jos potilaalla on oireeton iskemia 40-60% HRR tasolla, suositellaan profylaktista nitroglyseriinia ennen liikuntasuoritusta
• Voimaharjoittelua yleisen ohjeen mukaisesti

Tavoitteena on, että 8-32 viikon ohjelman jälkeen kuntoutuja harrastaa vähintään 30 minuuttia, kohtuukuormitteista liikuntaa 5 päivänä viikossa (n. 150min/vk) tai 15minuuttia kuormittavaa liikuntaa 5 päivänä viikossa (75min/vk) tai näiden yhdistelmiä

Stabiili sepelvaltimotauti

• Mahdollisuus ohjattuun lääketieteellisin perustein suunniteltuun harjoitteluun
• Aloitus mahdollisimman pian
• Sekä aerobista että voimaharjoittelua
• Tavoitteena 30-60 minuuttia vähintään 3 päivänä viikossa
• Intensiteetti yllä olevan yleisen ohjeen mukaisesti
• Voimaharjoittelu matalan riskin potilaille yleisen ohjeen mukaisesti, korkean riskin potilaille 30-40% 1RM:sta.

Sydänleikkauksen jälkeen

• Fyysisen aktiivisuuden ohjaus kuuluu kaikille leikkauspotilaille
• Liikuntaharjoittelu voi alkaa jo sairaalavaiheessa
• Harjoittelu jatkuu välittömästi kotiutumisen jälkeen
• Ylävartaloharjoitukset voidaan aloittaa, kun rintalasta on stabiili, tavallisesti 6 viikon kuluttua leikkauksesta
• Liikuntaohjelma tulee suunnitella yksilöllisesti
• Mitraaliläppäleikkauksen jälkeen rasituksensieto on paljon alhaisempi kuin aorttaläppäleikkauksen jälkeen, etenkin jos on residuaali pulmonaalihypertensio
• Sisäänhengityslihasvoiman harjoittaminen ja muu hengitysfysioterapia on tarpeen potilailla, joilla on pitkittynyt hengityskonehoito tai hengityselinsairauksia ja etenkin sydämen vajaatoiminnassa.

TAVI-potilaat (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Ohjattu liikunta avo- tai laitoskuntoutusjaksona
• Pidennetty harjoittelujakso voi olla tarpeen iän, heikentyneen toimintakyvyn, haurauden tai liitännäissairauksien vuoksi.
• Kestävyysharjoittelu on ensisijainen harjoittelumuoto, kuormitus rasituskokeen tai RPE-asteikon mukaan yleisten ohjeiden mukaisesti
• Voimaharjoittelua kuntosaliharjoitteluna, voimisteluna, hengityslihasvoimaharjoitteluna tai näiden yhdistelminä 

Miten sovellan eurooppalaisia suosituksia suomalaiseen sydänkuntoutukseen

 

Ihan ensiksi pitää tietenkin aloittaa sillä, että koko kuntoutusjärjestelmä poikkeaa Suomessa monista Euroopan maista. Meillä ei yleensä ole tarjota 8-32 viikon harjoittelujaksoa vaan kuntoutuminen jää usein fysioterapeutin ohjeiden ja kuntoutujan omatoimisuuden varaan. Ottaen huomioon, miten kalliita sydäntutkimukset ja -toimenpiteet ovat, on outoa, että hoitotulokseen tutkimustenkin mukaan olennaisesti vaikuttavaan kuntoutukseen satsataan näin vähän.

Nämä yleiset ohjeet sopivat kuitenkin niin akuutti- kuin kroonisen vaiheen kuntoutuksen aloittamiseen sekä omatoimisessa että ohjatussa harjoittelussa.

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset:
• Sydänliiton sepelvaltimotautipotilaan terveyskysely, ei sisällä tietoa riskitekijöistä
• FINRISKI-laskuri, jolla arvioidaan sydän- ja aivoinfarktiriskiä
  
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• NYHA (New York Heart Association) sydämen vajaatoimintapotilaan oireiden arvioimiseen


• NYHA I: Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta tai väsymystä
• NYHA II: Suorituskyky on rajoittunut, ja tavanomainen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA III: Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Tavallista vähäisempi liikunta aiheuttaa hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA IV: Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 
• CCS, rintakivun vaikeusasteen luokitteluun stabiilissa sepelvaltimotaudissa
• CCS 1, oireita vain kovassa rasituksessa
• CCS2, oireita reippaassa kävelyssä tai esimerkiksi ylämäessä
• CCS3, oireita normaalissa kävelyvauhdissa
• CCS, oireita levossa tai hyvin kevyessä rasituksessa
  
• Fontaine/Rutherford -luokitus alaraaja-ASOn luokitteluun
• Fontaine:
• I ei oireita
• IIa lievä katkokävely
• IIb keskivaikea-vaikea katkokävely
• III iskeeminen lepokipu
• IV haava tai kuolio
  
• Rutherfor
• 0 ei oireita
• 1 lievä katkokävely
• 2 keskivaikea katkokävely
• 3 vaikea katkokävely
• 4 iskeeminen lepokipu
• 5 pieni kudospuutos
• 6 suuri kudospuutos
  
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• painonseuranta-, verenpaine- ja oirepäiväkirja, seurattavana asiana tavoitetasojen saavuttaminen ja mahdolliset sydänoireet, jotka vaikuttavat liikunnan annosteluun
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• ellei käytössä ole EKG-seurantalaitteita, sykettä voidaan seurata ranteesta tunnustelemalla, jolloin havaitaan mahdolliset epäsäännöllisyydet, sykemittarilla tai pulssioksimetrilla
  
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin


• esim. FIT-indeksi (frequency, intensity, time)
• kuinka usein harrastat liikuntaa?
• vähintään 6x viikossa                         5
• 3-5x viikossa                                      4
• 1-2x viikossa                                      3
• muutaman kerran kuukaudessa        2
• kerran kuukaudessa tai harvemmin   1
• kuinka rasittavaa harrastamasi liikunta on?
• erittäin rasittavaa, kovatehoista         5
• rasittavaa, esim. hölkkä                     4
• kohtalaista, esim. reipas kävely         3
• kevyttä liikuntaa                                  2
• hyvin kevyttä/ paljon taukoja               1
•  kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? 
• yli 30 min                                           4
• 20-30 min                                          3
• 10-19 min                                          2
• alle 10min                                          1

FIT-indeksi lasketaan kertomalla saadut pisteet keskenään. Minimipistemäärä on siis 0 ja maksimi 100. Vastausten perusteella voidaan arvioida, mikä osa-alue liikunnassa on kohdallaan ja mikä kaipaa muokkausta. Sydänkuntoutujalle ideaali pistemäärä on 60-80.

• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty, gerastenia) arviointi validoidulla mittarilla
• esim. FRAIL-scale+ SPPB+ käden puristusvoima
• FRAIL-scale-kysely
• oletko uupunut
• voitko nousta 10 porrasta lepäämättä
• voitko kävelä yhden korttelin ympäri
• onko sinulla yli 5 sairautta
• oletko laihtunut yli 5% viimeisen 6kk aikana

• jokaisesta kyllä-vastauksesta tulee 1 piste. 1-2 pistettä viittaa gerastenian           esiasteeseen ja 3 pistettä tai enemmän gerasteniaan

• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery) 

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• aloitetaan siitä kertamäärästä, mihin kuntoutuja valmis sitoutumaan ja joka asiantuntija-arvion mukaan on turvallista. Jos kuinkin mahdollista, kannattaa lähteä kuitenkin usein toistuvasta vaikka lyhyestäkin liikuntakerrasta, jotta liikunta alkaisi kuulua päivärytmiin
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• käytännössä sykerajojen käyttö tilanteessa, jossa ei ole tehty kliinistä rasituskoetta, on hankalaa. 
• Voidaan kokeilla esim. RPE-asteikon 13-tasoista harjoitusta, joka vastaa n. 50% sykereservistä (leposykkeeseen lisättynä), ja jos tämän tasoinen harjoitus tuntuu sopivalta, syke palautuu kohtuuajassa ja verenpainenousu on maltillinen, harjoittelu voidaan aloittaa tällä syketasolla. Jos verenpaine- tai sykereaktiot ovat poikkeukselliset, lasketaan intensiteettiä.
• Kunnon kohentuessa intensiteettiä nostetaan intervallityyppisillä kuormitusjaksoilla. Sykkeen palautumisnopeus on yksi mittari, jolla kuormituksen sopivuutta voidaan arvioida.
• MET-taulukoita voidaan käyttää apuna avioitaessa liikunnan intensiteettiä eri tyyppisissä kuormituksissa. Katso lisää
• voimaharjoittelussa ei ole välttämätöntä tehdä kertamaksimimittauksia vaan aloitetaan kevyehköillä kuormilla. Jos rasitustuntemus (RPE) sarjan lopussa on alle 15, kuormaa voidaan lisätä.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• varsinkin alussa harjoittelun pituus kannattaa olla mieluummin liian lyhyt kuin pitkä. Kun totutellaan säännölliseen liikuntaan, harjoittelun pitää tuntua mukavalta ja helposti toteutettavalta. Pidetään mieluummin harjoittelukerrat suurina ja kestot pieninä kunnes liikunnasta on tullut säännöllinen osa arkea.
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen


• hyvin monenlaiset liikuntamuodot sopivat sydänkuntoutujalle. Sydämen kuormitus muodostuu sekä sykkeen että verenpaineen noususta ja mitä suurempi syke-painetulo on, sitä kuormittavampaa se on sydämelle. 
• Jos sydän on vajaatoiminen tai toipuminen sydäntapahtumasta alussa, valitaan liikuntamuotoja, jotka aiheuttavat vähäisen syke-painetulon nousun, myöhemminkin kun valitaan kuormttavampia liikuntamuotoja, voi olla järkevä huomioida, että sekä syke että verenpaine eivät nouse korkealle yhtä aikaa. 
• Alla olevassa kaaviossa dynaaminen komponentti on sykettä ja staattinen verenpainetta kohottava.

 

• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta
• ilman erityisiä mittareita energiankulutusta on hankala arvioida. 
• Jonkinlaisen arvion saa laskureilla, joissa liikuntalajin, liikunnan intensiteetin, liikuntasuorituksen keston ja henkilön painon avulla arvioidaan liikunnan kuluttamaa energiaa. Tämä voi olla hyvä tapa konkretisoida, millaisia liikuntamääriä tarvitaan tietyn energiamäärän kuluttamiseksi. 
• Painava ihminen kuluttaa enemmän kuin kevyt, joten jos sattuu laihtumaan ja haluaa painonkennyksen jatkuvan, liikunnan määrää tulee lisätä.

Sepelvaltimotautipotilaan suosituksen soveltaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä