Sydänfysioterapia NYT: diabetes

Silmiini osui mielenkiintoisen oloinen artikkeli diabeetikon voimaharjoittelusta: Beyond general resistance training. Hypertrophy versus muscular endurance training as therapeutic interventions in adults with type 2 diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Artikkelin kirjoittajat ja julkaisupaikka alla.
Lyhyesti referoiden voimaharjoittelu kuuluu 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Se, minkä tyyppinen voimaharjoittelu tuo parhaat tulokset, on vaivannut tutkijoita ja tämän katsauksen tekijät halusivat selvittää, tuoko hypertorfinen voimaharjoittelu vai kestävyystyyppinen voimaharjoittelu paremmat tulokset glykeemiseen kontrolliin, fyysiseen suorituskykyyn, kehonkoostumukseen, rasvaprofiilii, verenpaineeseen, C-reaktiiviseen proteiiniin ja elämänlaatuun 2-tyypin diabeetikoilla.

Katsaukseen valikoitiin tutkimuksia, joissa interventio oli kestänyt vähintään 4 viikkoa. Tutkimuksia löytyi 84, joista meta-analyysiin valikoitui 43 RC-tutkimusta. Tutkimuksista 25 luokiteltiin hypertrofistyyppisiksi ja 18 kestävyystyyppisiksi. Harjoittelu oli suurimmaksi osaksi ohjattua. Harjoittelujaksojen kesto vaihteli 6-48 viikkoon, harjoittelukertoja oli 2-3/vk. Harjoitteluun sitoutumisprosentti oli samaa luokkaa kuin aerobisessa harjoittelussa, 86 + 9,1%.

Tulosten mukaan molemmat harjoittelumuodot toivat samanlaisia hyötyjä glykeemisen kontrollin, suorituskyvyn ja kehonkoostumuksen suhteen. Tämän lisäksi hypertrofinen harjoittelu vaikutti suotuisasti veren rasvaprofiiliin, verenpaineeseen ja C-reaktiivisen proteiinin tasoon. Kestävyystyyppinen harjoittelu puolestaan vaikutti hiukan edullisemmin painoon. Molempien voimaharjoittelumuotojen vaikutukset ovat verrattavissa aerobiseen harjoitteluun.

Luin artikkelia, joka oli kyllä hyvin tehty katsaus, mutta koko ajan enemmän ja enemmän aloin ihmetellä, miten diabeetikkojen voima- tai mikään muukaan harjoittelu Suomessa toteutuu. Tässä tutkitaan eri tyyppisen ohjatun voimaharjoittelun vaikutuksia, mutta missä suomalainen diabeetikko voi saada minkäänlaista ohjattua harjoittelua? Tässä vaiheessa käännyin diabetekseen syvällisemmin perehtyneen kolleegan Kalle Laineen puoleen. Kallella oli paljonkin terveisiä fysioterapeuteille.

Kuka on Kalle?

Kohta 43 vuotias fysioterapeutti, olen kotoisin Kangasalta ja nykyään asun Lappeenrannassa. Olen valmistunut -04 fysioterapeutiksi Tampereelta, koulutettu hieroja -99. Perheeseen kuuluu puoliso ja 3 lasta. Minulla on erilaisia ammatillisia erikoistumisia (en ole osannut päättää mikä kiinnostaa, siis). Työhistoriaa on eri työpaikoista julkiselta kuin yksityiseltäkin puolelta, nykyään toimin yrittäjänä, yrityksen nimi on Fysioterapia Kalle Laine.
Olen käynyt 2008 Lahden AMK:ssa Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ammatilliset erikoistumisopinnot (30 op.), sitten olen käynyt muutamia diabeteskoulutuksia, mutta fysioterapiapuolellahan diabeteskoulutuksia ei ole. Lähinnä olen siis itse lukenut ja yrittänyt pohtia erilaisia rajapintoja fysioterapian-diabeteksen ja -tuki- ja liikuntaelimistön välillä. Ja kasannut materiaaleja, tehnyt esitelmiä ym. näihin liittyen.
Olen käynyt luennoimassa sydänfysioterapeuteille, lantionpohjafysioterapeuttien koulutuspäivillä, Saimaan AMK:ssa, Lappeenrannan dm- ja kilpirauhasyhdistyksille, nivelpiirille, terveysseminaarissa Lpr:ssa, Pietarissa Venäjän kuntoutuslääkärikongressissa ym., olen ohjannut 3-4 opinnäytettä, kirjoittanut pari artikkelia fysioterapia-lehteen diabeteksesta. ja neuvonut kollegoita ym..

Missä ohjattua harjoittelua diabeetikoille?

Diabeetikoille kohdennetusti tarkoitettua ohjattua harjoittelua järjestetään tietääkseni lähinnä diabetesyhdistysten toimesta. Tulppa-, sydän- ym. valtimosairausryhmiä (AVH) ryhmiä lienee mm. terveyskeskuksissa, yhdistyksillä ja yksityissektorillakin ja näihin osallistuu diabeetikkojakin kunhan "ovat saaneet" em. komplikaation.
Tarkkaa tietoa ei yhdistysten liikunnan järjestämisestä ole, mutta mielikuva järjestötoiminnasta on, että osallistujat ovat iäkkäämpiä, ohjaajat eivät koulutettuja (sinänsähän diabeteksen suhteen ei kohdennettua liikunta/kuntoutuskoulutusta tietääkseni ole), ja tätä kautta tavoitteellinen ja systemaattinen toiminta on myöskin kysymysmerkillä.
Diabetes itsessään ei estä urheilua ja Suomessakin on maajoukkue-/ammattiurheilijoita joilla on diabetes (esim. Kaapo Kakko/jääkiekko, Osku Heinonen/koripallo, Urpo Sivula/lentopallo yms.). Diabeetikkolapsia ja nuoria tulisikin kannustaa urheilun pariin, nykyään käytössä olevat CGS-glukoosisensorit mahdollistavat sokeritasojen seurannan ja tätä kautta yksilöllisen lääkitysannostelun erityyppisten urheilusuoritusten yhteydessä.

Heti kirjoituksen alussa puhutaan first-line interventiosta voimaharjoittelun kohdalla, mikä tämä interventio on?

Googlasin first-line interventionin, ja vastaus on tämä: The first treatment given for a disease. It is often part of a standard set of treatments, such as surgery followed by chemotherapy and radiation. When used by itself, first-line therapy is the one accepted as the best treatment. If it doesn’t cure the disease or it causes severe side effects, other treatment may be added or used instead. Also called induction therapy, primary therapy, and primary treatment.

Eli itse tätä vasten tulkitsen ensilinjan intervention olevan yleistä liikuntaohjausta esim. UKK-liikuntapiirakan ja yleisesti hyväksyttyjen vomaharjoittelun perusperiaatteiden mukaisesti. Eikä esim. kohdennettua terapeuttista harjoittelua. Tässäkin siis voitaisiin yhdistää fysioterapeuttien osaamista ja yhdistää kohdennettujen harjoitteiden paikallisvaikutukset sekä kokonaisvaikutus verensokeritasapainoon.

Sydänpotilaidenkin kohdalla kuntoutus vaihtelee valtavasti sen mukaan, missä asuu ja miten aktiivinen itse on. Miten diabeetikkojen kohdalla?

No joo, diabetologeja on harvassa (jos lähdetään lääkäreistä liikkeelle), ja diabetekseen syventyneitä fysioterapeutteja on vielä harvemmassa. Diabeetikoiden kuntoutus on pääsääntöisesti komplikaatioiden kuntoutusta, siis sydän-, stroke- tm. kuntoutusta. Tässä tarvitaan nimenomaan fysioterapiaa eli lääkinnällistä kuntoutusta koska diabetes komplisoi herkästi hermostoa, sisäelimiä, silmiä ym. ja liikuntaakin suunnitellessa tulisi lääketieteellistäkin koulutusta olla.
Diabetesliiton kuntoutuslaitos Tampereella lakkautettiin muutamia vuosia sitten, ja nyt laitoskuntoutus on minun mielestäni "yleiskuntoutusta" ja sopeutumisvalmennusta. Yritin katsoa Kelan sivuilta kuntoutusta Kelan korvaamana ja siellä oli tosiaan enimmäkseen sopeutumis- ja perhevalmennusta.
Kun diabetesta ei nähdä tule-ongelmana, niin ohjattua harjoitteluakaan ei käytetä. Tämän hetken liikuntaohjauksestä voisi sanoa karrikoiden: "liiku miten jaksat ja voit, kunhan se ei sotke lääkitystä". Vaikka todellisuudessa liikunta ja ruokavalio ovat keskiössä ja lääkitystä pitäisi muokata liikunnan ja ruuan suhteen yksilöllisesti.

2-tyypin diabeteksen läääke- ja hoitokuluihin menee valtavat rahasummat, miten paljon on uhrattu diabeetikkojen liikunnan edistämiseen ja ohjattuun harjoitteluun?

DEHKO, StopDIA, RADIEL ym. ovat olleet käytössä, mutta siinäpä se, voit itse sanoa näkyykö asia katukuvassa tai onko nämä nostettu fysioterapiassa tärkeiksi? EI! Miksi näin, mielipiteeni on, että diabeteksen yhteyttä fysioterapeuttisiin ongelmiin ei tiedosteta. Lisäksi jo peruskoulutuksessa tulisi ottaa kansansairauksia paremmin huomioon, fysioterapiassa vallalla oleva biomekaaninen/biopsykososiaalinen selitysmalli ei riitä, vaan sitä tulisi täydentää biokemiallisella mallilla. Näin puhuisimme myös paremmin "samaa kieltä" lääkärikunnan kanssa, usein ongelma on että lääkärit ja hoitajat eivät ymmärrä käyttämäämme kieltä ja näin myös yhteistyö potilaiden hoidossa jää vajaaksi.

Miten me fysioterapeutit voisimme edistää 2-tyypin diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa?

Kouluissa olevat fysioterapeutit -> Tule-oireiden oheen lihavuuden ehkäisy ja valtimotautien riskien tiedostaminen jo lapsuudessa.

Kaikki fysioterapeutit -> tunnistaa diabeteksen riskiryhmiä omissa potilasryhmissä , kipupotilaiden/neuropatiapotilaiden/valtimotautipotilaiden/(endo-)proteesipotilaiden/amputaatioiden/fasciakipujen/lantionpohjan toimintahäiriöiden/raskaana olevien jne. kohdalla. Tarkoittaa siis parempaa diabetes-tietoutta.
Voisimme tehdä riskitestejä, neuropatia-testejä, alaraajojen riskitestiä sekä harjoitella verensokerin sormenpäämittauksia ym.. Näin myös diabeetikoiden seulontaa ja kontrolleja voitaisiin hajauttaa fysioterapeuteille jolloin voisimme käyttää biomekaniikan ohjantaa ym. ja ennaltaehkäistä mm. kalliiden alaraajakomplikaatioiden syntyä.

Voisimme muuttaa fysioterapian vaikutus- ja selitysmallia biomekaanisesta mallista biokemialliseen.

Voisimme tutkia, miten eri diabeteksen alatyypit reagoivat ohjattuun harjoitteluun, eli maksan insuliiniresistenssi/perifeerinen resistenssi, ym. Meidän pitäisi pystyä pilkkomaan ja kohdentaa esim. HIIT-harjoittelua tiettyihin alatyyppeihin, aerobista harjoittelua tiettyihin tyyppeihin jota mm. referoidussa artikkelissa ollaan tarkasteltu.
Pitäisi lisätä tietoutta lääkityksien vaikutuksista paitsi dm-riskiin, myös siihen miten voisi ottaa diabeteslääkitystä huomioon hoidoissa.

Millainen on hyvä liikuntaohjelma diabeetikolle?

Riippuu siitä, onko komplikaatioita jne., mutta kyllä nuo yleisohjeet liikunnasta ja ravinnosta on hyviä. Tavoitteellinen urheilu on sitten asia erikseen, silloin pitää miettiä mm. jännekuormituksia, palautumista jne., diabetes muuttaa mm. lihasten aineenvaihduntaa ja altistaa DOMS:lle, tämä on hyvä tiedostaa varsinkin liikuntaa aloittaessa.
Painoa pitäisi pudottaa jos on ylipainoa, terveyden kannalta jo 5-10% lähtöpainosta on terveyden kannalta merkityksellistä vaikkei siis ns. ihannepainoon päästäisikään.
Kohdennetut harjoituksetkin "terapeuttisin painoin" eli 20-30% maksimista ovat sokeria kuluttavia, eli jos tekee olkapääjumppaa, selkäjumppaa tms. niin saa samalla myös hyötyä diabeteksen hoidossa.

Kärsivällisyyttä, realistiset riittävän pitkän aikavälin tavoitteet ja määrätietoista toteuttamista.

Ei voimakasta ketoosia (munuaisvajaatoiminnan pahenemisen riski)

Elintapa-asioiden huomiointi (tupakka, alko jne)

Fascia/sidekudosrakenteiden sokeroituminen on tärkeä ottaa huomioon, ja siihen liittyen mm. neuraalikudoksen mobilisaatiot, pumppaavat venyttelyt ym. ovat keskeisiä ohjata jo varhain.
Sopivien kenkien tärkeys, alaraajojen/jalkojen säännöllinen tutkiminen ja hoito.