 |
| Jonathan Myers |
Tapasin Jonathan Myersin Milanossa viime keväänä EuroHeartCare-kongressissa. Hän piti loistavan luennon liikunnan merkityksestä, ei pelkästään sydänpotilaille vaan meille kaikille. Hänen vakuuttava esityksensä liikunnan terveysvaikutuksista ja kustannussäästöistä sai varmasti viimeisenkin epäilijän muuttamaan kantansa (jos oli sattunut olemaan eri mieltä). Jonathan kehui kovasti Suomea ja Kuopiota, jossa hän oli käynyt muutama vuosi sitten Puijo symposiumissa. Hänelle oli jäänyt erityisesti mieleen kesäyö, joka ei koskaan pimentynyt. Kun kerroin, että näin marraskuussa menen töihin pimeässä ja päivä on ehtinyt pimentyä lähtiessäni iltapäivällä kotiin, hän tuskin uskoi minua.
Jonathan on liikuntafysiologi ja arvostettu sydänkuntoutuksen tutkija. Hän tekee työskentelee Palo Alton terveydenhuollossa ja Stanfordin yliopistossa, tällä hetkellä tutkimuksen kohteena on liikunta sepelvaltimotaudissa ja munuaisten vajaatoiminnassa. Hän on mukana myös laajassa Veterans Exercise Testing Studyssa.
Kaiken kiireen keskellä hän ystävällisesti ennätti vastailla kysymyksiini ja kertoa ajatuksiaan työstään ja sydänkuntoutuksesta. Niitäpä tässä on nyt tarjolla
Oma urheiluinnostus vaikutti ammatinvalintaan
Työni kohdistuu rasituskokeen ja liikunnan kliinisiin sovelluksiin ja olen erityisesti kiinnostunut näiden merkityksestä sydänsairauksissa. Olen aina ollut kiinnostunut urheilusta ja harrastanut sitä, vaikkakin urheilijana olin keskinkertainen. Kun tajusin, että voin opiskella liikuntatieteitä ja osallistuin opiskeluaikana vapaaehtoisena tutkimuksiin, tiesin, että se oli juuri se, mitä halusin tehdä.
 |
| Superlääkettä tarjolla, uskallatko olla ottamatta? |
Sydänkuntoutuksesta kustannussäästöjä
Tutkimusryhmämme on osoittanut, että jokainen saavutettu
MET (metabolinen ekvivalentti) suorituskyvyssä säästää noin 1600 US dollaria vuodessa potilasta kohti. Ylipainoisilla tämä on vielä selkeämpää, jopa yli 6000 US dollaria/vuosi/potilas. Kun tämä ekstrapoloidaan laajemmin sellaiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuin meillä USA:ssa, on selvää, että säästöt ovat suunnattomat. Olemme myös arvioineet, että viikottaisessa fyysisessä aktiivisuudessa 1 kulutettu kilokalori tuo 1 dollarin kustannussäästön. Näiden numeroiden valossa ei kannata miettiä, mikä on pienin vaikuttava annos liikuntaa- millä tahansa määrällä fyysistä aktiivisuutta tai kunnon parantumista on merkitystä terveydenhuollon kustannuksiin.
Liikuntateknologia auttaa mutta ei korvaa henkilökohtaista kontaktia
Liikuntaan ja sydänkuntoutukseen rantautunut teknologia tuntuu motivoivan eniten niitä, jotka jo ovat aktiivisia. Kuntoutuksessa tärkeää on yksilöllisyys, erityisesti heidän kohdalla, jotka eivät koskaan ole olleet erityisen aktiivisia. Potilaat tarvitsevat valmennusta, valvontaa ja seurantaa pysyäkseen motivoituneina ja sitoutuneina. Älyvaatteet ja muu älyteknologia voivat olla apuna, mutta henkilökohtaisia kohtaamisia tarvitaan.
 |
| Jonathan tekemässä rasituskoetta laboratoriossaan |
Kliininen rasituskoe riskiryhmään kuuluville
Mielestäni on tärkeää tehdä kliininen rasituskoe korkean riskin potilaille, mutta monet potilaat (jopa ehkä useimmat) voivat turvallisesti osalllistua kuntoutukseen ilman rasituskoetta. Teimme tutkimuksen, joka osoitti, että harjoitusvaste oli samanlainen sydäninfarktin jälkeen potilailla, jotka harjoittelivat subjektiivisella kuormitustasolla, 12-14 Borgin asteikolla, kuin potilailla, jotka harjoittelivat tietyllä syketasolla. Luulen, että suurin osa potilaista hyötyy harjoittelusta käyttämällä kuormituksen arvioinnissa Borgin RPE-asteikkoa, puhetestiä ja liikuntafysiologin (kommentti: näin USA:ssa, meillä sydänfysioterapeutin) perusohjausta.
Liikunta kuuluu lähes kaikkien kroonisten sairauksien hoitoon
Monissa tutkimuksissa vuosien varrella on tullut esiin selkeästi perusoppi liikuntaterapiasta, sen hyödyt on samat useimmissa kroonisissa sairauksissa. En ajattele sydänkuntoutusta nykyisin enää perinteisenä sydäninfarktin jälkeisenä kuntoutuksena. Meille lähetetään usein potilaita, joilla ei ole sydänsairautta, mutta lähes kaikilla potilaillamme on jonkinlainen kardiometabolinen sairaus (lihavuus, insuliiniresistenssi jne.) eivätkä he ole milloinkaan saaneet ohjausta säännölliseen liikuntaan tai elämäntapamuutoksiin. Otamme heidät mielellämme ohjelmiimme. Erityiskysymyksissä suosittelen lukemaan kirjaa “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities”, jossa on käsitelty kaikkia kroonisia tiloja ja näille potilaille soveltuvia liikuntaohjelmia.
Pari sanaa liikuntamuodoista
Omissa liikuntaohjelmissamme käytämme perusvoimaharjoitteluja täydentämään aerobista harjoittelua. Joissakin tilanteissa isometrista voimaharjoittelua on syytä välttää. HIIT-harjoittelua emme käytä säännönmukaisesti, mutta kylläkin tietyille potilaille, joille sen on arvioitu sopivan ja jotka ovat siihen halukkaita. Suhtaudun hiukan epäileväisesti HIIT-harjoittelun laajamittaiseen käyttöön, sillä se ei ole kaikille sydänkuntoutuspotilaille sopiva harjoittelumuoto. HIIT-harjoittelusta on monia versioita eikä yhtäkään ole osoitettu paremmaksi kuin muut.
Luonto ja rentoutuminen osana sydänkuntoutusta
Toivoisin kovasti, että meillä olisi enemmän mahdollisuuksia nauttia luonnossa liikkumisesta osana sydänkuntoutusta, mutta täällä USA:ssa useimmat kuntoutussairaalat ovat suurissa kaupungeissa. Kuntoutusmuotoja voi olla monia ja sellaiseen mistä nautitaan, sitoudutaan paremmin. Usein unohdetaan, miten tärkeää myös rentoutuminen on. ESC (Euroopan kardiologineuvosto) julkaisee pian uuden Physical Activity Guidelinen, johon olen kirjoittanut lyhyen kappaleen kylmässä säässä harjoittelusta.
Intohimoinen liikkuja
Omassa elämässäni pidän liikuntaa oleellisena, harrastan sitä päivittäin. Pelaan koripalloa pari kertaa viikossa, pyöräilen ja juoksen. Ruokavalion suhteen en ole ihan niin tarkka, mutta yritän syödä Välimeren suokavalion mukaisesti, paljon kasvisruokaa ja kokojyvätuotteita.
 |
| Jonathan elää kuten opettaa, tässä juoksulenkillä Brasiliassa |
Muualla tässä blogissa
Jonathan in this blog
I met Jonathan Myers last spring in Milan EHC-congress. He had a excellent presentation about the benefits of exercise. Jonathan works in Palo Alto, USA, as a researcher. He had visited Kuopio some years ago in June when it was light for 24 hours. He hardly believed me, when I told that now in November we have very short days and see no daylight before and after work days.
I asked some questions about cardiac rehabilitation and he kindly took time to answer. Here is our Q&A:
Q:Tell something about your work and how you got interested in cardiac patients’ exercise training?
A:My research focuses on clinical applications of exercise testing and training, and I have a keen interest in epidemiology as it relates to cardiovascular disease, particularly in terms of exercise testing, physical activity patterns and other lifestyle factors. I'm doing my research at the VA Palo Alto Health Care System and
Stanford University. I currently have grants related to exercise
training in coronary disease and chronic kidney disease, and I mange a large epidemiologic
study, called the Veterans Exercise Testing Study, along with several
others.
I was always interested in athletics and participated constantly, though I was only an average athlete. Once I discovered I could study exercise science and started volunteering as a student in a clinical setting, I knew then that it was what I wanted to do.
Q: Some studies have shown that cardiac rehabilitation/ exercise/ good physical fitness save the health care costs. Can you tell the minimum level of rehab/ exercise to make this happen?
A: Our group has reported that each higher MET achieved on an exercise test saves our hospital system about $1,600 US dollars per year per patient. Among subjects who are obese, the cost savings per higher MET are >$6,000 per patient per year. If one extrapolates this to a large health care system such as ours, the healthcare cost savings are clearly enormous. We have also observed that there is approximately $1 saved per kcal/week expended in physical activity. So, with numbers like this I don’t think we need to think in terms of a minimum amount that makes a difference – any amount of activity or any higher increment in fitness can have a significant impact on health care costs.
Q: The new technology in CR seems to motivate most those who are already active (our experience). Can you tell the best methods to motivate those who have never been physically active and have a lot of risk factors?
A: I find that the key is case management, especially in those who have never been very active. Patients need coaching, surveillance, and follow-up to stay motivated and compliant. The telephone, wearable devices, and in-person sessions are all very helpful.
Q: In Finland it is not common to get exercise test for exercise prescription (mostly in diagnostic reasons only). We make 6MWT (in EKG control), muscle strength, joint flexibility, balance, body composition and lung function tests in physiotherapy. But we don’t get the maximal heart rate/ work rate with these tests. How important the maximal exercise test is in your opinion? Or what patient groups are the most important to test?
A: I think that it is important to get a maximal test on higher-risk patients, but many patients (probably most) can safely participate in rehabilitation without an exercise test. We did a study that showed that the training response was the same among post-MI patients who exercised between 12 and 14 on the Borg scale (ignoring heart rate), compared with a group of subjects who exercised within very specific heart rate limits. So I think that most patients can get an appropriate training effect by simply using the Borg scale, the talk test, and basic intuition and guidance from an exercise physiologist.
Q: We have all kind of cardiac patients in our clinic and almost all benefit from exercise (we can offer supervised exercise in groups or plan an individual home program and follow up). We have national exercise guidelines only for coronary heart disease and heart failure patients. Do you have any written guidelines f.e. pulmonary hypertension, hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation….
A: From the many studies over the years, clearly the basic tenets of exercise therapy, including the benefits, the principles of exercise prescription, etc., apply virtually across the spectrum of chronic disease. I don’t think of cardiac rehabilitation any longer as a traditional program just for post-MI patients. In our program, we sometimes get a referral for a patient that has no “heart disease” per se, but nearly all patients seen in our clinics have some form of cardiometabolic disease (obesity, insulin resistance, etc.) and they have never been counseled or had the chance to benefit from regular exercise and lifestyle education. They are welcome in our program. For specific conditions such as those you mention, I would recommend the textbook, “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities” --- this text covers briefly all of the chronic conditions and their implications for participating in exercise programs.
Q: Do you have experience from isometric exercises with cardiac patients? What do you think about that?
A: We generally stick with standard resistance exercise to complement aerobic exercise for our patients. There are some conditions in which isometric exercise would be best avoided.
Q: Have you studied HIIT in cardiac rehabilitation? If so, how you have performed that?
A: We don’t use HIIT as a standard, but we use it for selected patients who are appropriate and chose to exercise in this way. I’m a little concerned that HIIT is being applied to patients very widely now, but it is not appropriate for all patients in cardiac rehab. There are numerous approaches to HIIT, and there isn’t one specific approach that is better than another – we outlined these in a review article a few years ago.
Q: High blood pressure is a big problem but with heart failure patients we have many times problems with too low blood pressure. In this moment in our exercise group there is a 60y lady with heart failure, EF 35%, resting blood pressure about 90/45mmHg, heart rate 85. The blood pressure increased during 6MWT (walking distance 395m and it was almost maximal stress for her, HRmax 115) only to 100/50mmHg. She is tired all the time. She can exercise in short periods with limited muscle groups but after the 45min session she is quite tired and sometimes has dizziness (we give water to drink during the session). What are our possibilities with these low pressure patients? Drug modification?
A: I agree that modification of the drug regimen would be appropriate for her, given that her systolic blood pressure increases in a range only from 90 to 100 mmHg. It would be important to keep in mind however, that there may be many reasons why someone like her may be chronically fatigued, as well as why her blood pressure changes within a limited range.
Q: In Finland we recommend our patients to go to forest (exercising and relaxing). How do you take benefits from nature?
A: I wish we had more opportunities here in the US to enjoy the forest or nature as part of cardiac rehab, but most of our hospitals are in big cities. Rehabilitation can take many forms, and if this type of approach is something that a patient enjoys and is more likely to stick with, then that is terrific. We often forget how important relaxation is.
Q: The winter and cold weather are coming. How do you recommend cardiac patients to exercise in winter time?
A: There is a new ESC Physical Activity Guideline coming out soon - I wrote a short section on exercise in the cold and I’ve attached it.
Q: How do you take care of your heart’s health?
A: I’m pretty compulsive about exercise – I’m a daily exerciser. I play basketball a couple of times a week, and I cycle and run. While I’m not entirely compulsive about diet, I try to stick with a Mediterranean-type approach, leaning toward plant foods and whole grains.
Jonathan Myers, PhD
VA Palo Alto Health Care System
Cardiology 111C 3801 Miranda Ave
Palo Alto CA 94304
Pedro Acosta-Manzano
María Rodriguez-Ayllon
Francisco M. Acosta
Josef Niebauer
