Markolla oli opintoihin liittyen tehtävänä arvioida Marevanin vaikutusta fysioterapiaan ja hän ystävällisesti antoi raporttinsa meidän yhteiseen käyttöön. Kiitokset Markolle.
Marko Mahkonen:
Käsittelin tässä raportissa Marevania, koska se voi olla kontraindikaatio tiettyjen manuaalisten terapioiden suhteen (Petty 2011). Marevanin vaikuttava aine on varfariininatrium ja se kuuluu antitromboottisiin lääkkeisiin (Mustonen & Puurunen 2012) (Lääketietokeskus 2018). Käyttötarkoitus on estää veritulppien muodostumista. Varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen epäsuorasti estämällä kaikkien K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä. On hyvä huomata, että antikoagulantit eivät liuota jo olemassa olevia tulppia, vaan estävät uusien syntymisen (Mustonen & Puuronen 2012).
Manuaalisessa terapiassa on useita mahdollisia kontraindikaatioita. Tässä tapauksessa tutkimusta vaati lääkkeenä oleva antikoagulantti Marevan. Manuaalinen terapia voidaan jakaa mm. manipulaatioon ja mobilisaatioon. Mobilisaatio ei sisällä äkkinäisiä liikkeitä. Manipulaatio taas tarkoittaa äkillistä liikettä tai työntöä (Maitland 2001).
Kirjallisuuskatsauksen mukaan (Tuzon 2009) antikoagulanttien vaikuttavuutta mittaavaa arvoa INR (International Normalized Ratio) ei ole määritelty tarkasti suhteessa annettuun terapiaan. Suositusarvot perustuvat nykyään saman lähteen mukaan enemmän käytäntöön kuin tutkimukseen. Normaalisti, ilman lääkitystä, INR-arvo on 0,7-1,2. Lääkkeen vaikutuksesta INR-arvo nousee. Tavallinen tavoiteltu hoitotaso on 2,0-3,0. Eräillä tekoläppäpotilailla voidaan vaatia korkeampaa tasoa (2,5-3,5). Jos INR-arvo on alle 2,0, potilas on tukosvaarassa ja lääkkeen annosta täytyy nostaa. Jos INR nousee yli hoitotavoitteen, potilas on vastaavasti verenvuotovarassa, ja annosta on pienennettävä. Vuotovaara lisääntyy merkittävästi kuitenkin vasta INR-arvon ylittäessä tason 4,0-4,8.
Muissa tutkimuksissa mm. Dabbert 1970 ja Michaeli 1993 esitetään, että antikoagulanttihoidon aikana olisi syytä olla tekemättä manipulatiivisia hoitoja, mutta toisaalta mobilisaatio katsotaan turvalliseksi yleisesti. Tuzson 2009 koostamassa katsauksessa päädyttiin seuraaviin suosituksiin:
• Jos INR on alle 4.0, asiakkaan tulisi saada osallistua terapiaan ja omaan säännölliseen harjoitteluohjelmaansa.
Jos INR on välillä 4.0 ja 5.0, vastusharjoittelua olisi syytä välttää ja tehdä vain kevyempiä harjoituksia.
• Jos INR on suurempi kuin 5.0, harjoituksia tulisi välttää tai pitäytyä vain asiakkaan liikkuvuuden arvioinnissa.
• Jos INR on suurempi kuin 6.0, suositellaan vuodelepoa tai aktiviteetin selvää laskua, kunnes INR arvo on saatu korjattua.
Käsittelin tässä raportissa Marevania, koska se voi olla kontraindikaatio tiettyjen manuaalisten terapioiden suhteen (Petty 2011). Marevanin vaikuttava aine on varfariininatrium ja se kuuluu antitromboottisiin lääkkeisiin (Mustonen & Puurunen 2012) (Lääketietokeskus 2018). Käyttötarkoitus on estää veritulppien muodostumista. Varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen epäsuorasti estämällä kaikkien K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä. On hyvä huomata, että antikoagulantit eivät liuota jo olemassa olevia tulppia, vaan estävät uusien syntymisen (Mustonen & Puuronen 2012).
Manuaalisessa terapiassa on useita mahdollisia kontraindikaatioita. Tässä tapauksessa tutkimusta vaati lääkkeenä oleva antikoagulantti Marevan. Manuaalinen terapia voidaan jakaa mm. manipulaatioon ja mobilisaatioon. Mobilisaatio ei sisällä äkkinäisiä liikkeitä. Manipulaatio taas tarkoittaa äkillistä liikettä tai työntöä (Maitland 2001).
Kirjallisuuskatsauksen mukaan (Tuzon 2009) antikoagulanttien vaikuttavuutta mittaavaa arvoa INR (International Normalized Ratio) ei ole määritelty tarkasti suhteessa annettuun terapiaan. Suositusarvot perustuvat nykyään saman lähteen mukaan enemmän käytäntöön kuin tutkimukseen. Normaalisti, ilman lääkitystä, INR-arvo on 0,7-1,2. Lääkkeen vaikutuksesta INR-arvo nousee. Tavallinen tavoiteltu hoitotaso on 2,0-3,0. Eräillä tekoläppäpotilailla voidaan vaatia korkeampaa tasoa (2,5-3,5). Jos INR-arvo on alle 2,0, potilas on tukosvaarassa ja lääkkeen annosta täytyy nostaa. Jos INR nousee yli hoitotavoitteen, potilas on vastaavasti verenvuotovarassa, ja annosta on pienennettävä. Vuotovaara lisääntyy merkittävästi kuitenkin vasta INR-arvon ylittäessä tason 4,0-4,8.
Muissa tutkimuksissa mm. Dabbert 1970 ja Michaeli 1993 esitetään, että antikoagulanttihoidon aikana olisi syytä olla tekemättä manipulatiivisia hoitoja, mutta toisaalta mobilisaatio katsotaan turvalliseksi yleisesti. Tuzson 2009 koostamassa katsauksessa päädyttiin seuraaviin suosituksiin:
• Jos INR on alle 4.0, asiakkaan tulisi saada osallistua terapiaan ja omaan säännölliseen harjoitteluohjelmaansa.
Jos INR on välillä 4.0 ja 5.0, vastusharjoittelua olisi syytä välttää ja tehdä vain kevyempiä harjoituksia.
• Jos INR on suurempi kuin 5.0, harjoituksia tulisi välttää tai pitäytyä vain asiakkaan liikkuvuuden arvioinnissa.
• Jos INR on suurempi kuin 6.0, suositellaan vuodelepoa tai aktiviteetin selvää laskua, kunnes INR arvo on saatu korjattua.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Petty, N. J. Ed. 2011. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment, A Handbook for Therapists, Elsevier Health Sciences.
Tuzson, A. 2009. How high is too high? INR and acute care physical therapy. 2009. The Free Library. Luettu 7.12.2018.
Dabbert, O. Freeman, D.G..; Weis, A.J. 1970. Spinal meningeal hematoma, warfarin therapy, and chiropractic adjustment. Jama, 1970, 214.11: 2058-2058.
Maitland, G. D. 2001. Vertebral manipulation. Butterworth-Heinemann.
Michaeli, A. 1993. Reported occurrence and nature of complications following manipu-lative physiotherapy in South Africa. Australian Journal of Physiotherapy, 1993, 39(4), 309-315.
Mustonen, P. Puurunen, M. 2012. Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä. Duodecim 2012;128:707–18.
MAREVAN tabletti 3 mg, MAREVAN FORTE tabletti 5 mg. 2018. Lääketietokeskus. Luettu 7.12.2018.
Tuzson, A. 2009. How high is too high? INR and acute care physical therapy. 2009. The Free Library. Luettu 7.12.2018.
Dabbert, O. Freeman, D.G..; Weis, A.J. 1970. Spinal meningeal hematoma, warfarin therapy, and chiropractic adjustment. Jama, 1970, 214.11: 2058-2058.
Maitland, G. D. 2001. Vertebral manipulation. Butterworth-Heinemann.
Michaeli, A. 1993. Reported occurrence and nature of complications following manipu-lative physiotherapy in South Africa. Australian Journal of Physiotherapy, 1993, 39(4), 309-315.
Mustonen, P. Puurunen, M. 2012. Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä. Duodecim 2012;128:707–18.
MAREVAN tabletti 3 mg, MAREVAN FORTE tabletti 5 mg. 2018. Lääketietokeskus. Luettu 7.12.2018.