Sydänpotilaiden kanssa työskennellessä ei pääse vähällä; harvoin potilaalla on vain se sydänongelma. Aika usein tulee vastaan tilanne, missä potilas kertoo syövänsä käsikaupan kipulääkkeitä TULE-vaivoihin, päänsärkyyn ym. ja tarkennettaessa määrät saattavat olla hurjankin kuuloisia.
Koska kipulääkkeistä kysytään aika usein, käännyin kardiologi Raimo Kettusen puoleen, joka ystävällisesti taas kerran auttoi selventämään asiaa. Raimo on kertonut itsestään jo aikaisemmin blogissani. Raimo on myös kirjoittanut hyvän artikkelin sydänpotilaan kipulääkkeistä.
Millaisia asioita on huomioitava sydänpotilaan kipulääkityksessä?
Tulehduskipulääkkeet voivat nostaa verenpainetta ja aiheuttaa turvotuksia, ja pahentaa sydämen vajaatoimintaa
Pitkäaikaisessa käytössä voivat aiheuttaa "terveellekin" sydäninfarktin!
Aina kannattaa ensin kokeilla Panadolia. Jos se ei auta tarpeeksi, sitten varovasti lisäksi tulehduskipulääkettä, ensin voiteena jos on pinnallinen nivelkipu.
Naprometin on jonkin verran turvallisempi kuin Burana
Miten sydänpotilaan muu läkitys vaikuttaa kipulääkkeen valintaan?
Jos potilaalla on Marevan-lääkitys tai Primaspanin lisäksi Plavix, Brilique tms., muut kuin Panadol voivat aiheuttaa edellisten haittojen lisäksi (suolisto) vuotoriskin
Miksi tulehduskipulääkkeitä ei suositella sydänpotilaille? Millaisia haittavaikutuksia niillä voi olla?
Ks. edellä: verenpaineen nousu, turvotukset, infarktiriski, vajaatoiminnan paheneminen, suolistoverenvuoto
Mitä käsikaupan kipulääkkeitä sydänpotilas voi turvallisesti käyttää?
Panadolin käytöstä voi olla haittaa vain maksa-potilaille. Mutta toki Buranaakin voi ja pitääkin käyttää muutama päivä, jos ei esim. saa kivulta nukuttua. Sillä valvominen ja kivusta johtuva muu stressi ja verenpaineen nousu se vasta haitallista sydämelle on
Onko eri sydändiagnooseissa huomioitava erilaisia asioita kipulääkkeen valinnassa?
Vajaatoimintapotilailla ja Marevania ja Primaspania yhdessä Plavixin ja/tai Briliquen kanssa käyttävillä on varottava verenvuotovaaraa, ja jos Panadol ei riitä, vain pienellä annoksella Buranaa tms.
Esimerkki elävästä elämästä: sepelvaltimotautipotilaani kertoo kärsivänsä nivelrikkokivusta, johon käyttää päivittäin tulehduskipulääkkeitä (400g Buranax3), miten ohjeista häntä?
Jos Panadol ei riitä, verenpainetta ja mahdollista hemoglobiinin laskua (mustia ulosteita?) on tarkkailtava.
Toinen esimerkki: sydämen vajaatoimintapotilaallani on nesteenpoistolääkkeen myötä alkanut isovarpaan tyvinivel turvotella ja kipuilla, mitä kipulääkkeitä hänelle suosittelisit?
Taitaa olla kihtiä, joten Panadol fortea ensin, ja jos ei riitä, voiteena Feldeniä tms., ja jos s-uraatti on koholla, Apurinia tai Adenuricia (jotka vain estävät uutta kipukohtausta)
Missä vaiheessa kipulääkitys olisi syytä tarkistaa lääkärin kanssa?
Jos lisäksi munuaisten toiminta on alentunut (krea koholla), ja/tai jos on edellä mainittuja vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä, kannattaa keskustella lääkärin kanssa
Summary
Mild painkillers and the heart
The use of NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) can increase blood pressure, cause swelling and worsen heart failure
Long time use if NSAIDs can be a reason to heart attack, even in the healthy heart!
If the patient has Marevan-medication or Primaspan+ Plavix/ Brilique, NSAIDs can cause intestine bleeding
Paracetamol is the safe mild painkiller and can be harmful only in liver diseases. Burana can be used randomly if the pain insist it or the patient can't sleep because of the pain. Insomnia and stress can also increase the blood pressure.
If the patient has kidney failure or creatine is increased, the pain medication must be planned with the doctor
Kiitoksia blogini lukijoille mukavista ja välillä haastavistakin sähköposteista. Marko Mahkonen, fysioterapiaopiskelija TAMKista kyseli Marevanista ja manuaalisesta käsittelystä. Koska tietoni aiheesta ovat olleet lähinnä "perinnetietoa", yritin etsiä jotain vähän eksaktimpaa. En onnistunut kovin hyvin, ihan joitakin aihetta sivuavia artikkeleita osui silmään.
Markolla oli opintoihin liittyen tehtävänä arvioida Marevanin vaikutusta fysioterapiaan ja hän ystävällisesti antoi raporttinsa meidän yhteiseen käyttöön. Kiitokset Markolle.
Marko Mahkonen:
Käsittelin tässä raportissa Marevania, koska se voi olla kontraindikaatio tiettyjen manuaalisten terapioiden suhteen (Petty 2011). Marevanin vaikuttava aine on varfariininatrium ja se kuuluu antitromboottisiin lääkkeisiin (Mustonen & Puurunen 2012) (Lääketietokeskus 2018). Käyttötarkoitus on estää veritulppien muodostumista. Varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen epäsuorasti estämällä kaikkien K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä. On hyvä huomata, että antikoagulantit eivät liuota jo olemassa olevia tulppia, vaan estävät uusien syntymisen (Mustonen & Puuronen 2012).
Manuaalisessa terapiassa on useita mahdollisia kontraindikaatioita. Tässä tapauksessa tutkimusta vaati lääkkeenä oleva antikoagulantti Marevan. Manuaalinen terapia voidaan jakaa mm. manipulaatioon ja mobilisaatioon. Mobilisaatio ei sisällä äkkinäisiä liikkeitä. Manipulaatio taas tarkoittaa äkillistä liikettä tai työntöä (Maitland 2001).
Kirjallisuuskatsauksen mukaan (Tuzon 2009) antikoagulanttien vaikuttavuutta mittaavaa arvoa INR (International Normalized Ratio) ei ole määritelty tarkasti suhteessa annettuun terapiaan. Suositusarvot perustuvat nykyään saman lähteen mukaan enemmän käytäntöön kuin tutkimukseen. Normaalisti, ilman lääkitystä, INR-arvo on 0,7-1,2. Lääkkeen vaikutuksesta INR-arvo nousee. Tavallinen tavoiteltu hoitotaso on 2,0-3,0. Eräillä tekoläppäpotilailla voidaan vaatia korkeampaa tasoa (2,5-3,5). Jos INR-arvo on alle 2,0, potilas on tukosvaarassa ja lääkkeen annosta täytyy nostaa. Jos INR nousee yli hoitotavoitteen, potilas on vastaavasti verenvuotovarassa, ja annosta on pienennettävä. Vuotovaara lisääntyy merkittävästi kuitenkin vasta INR-arvon ylittäessä tason 4,0-4,8.
Muissa tutkimuksissa mm. Dabbert 1970 ja Michaeli 1993 esitetään, että antikoagulanttihoidon aikana olisi syytä olla tekemättä manipulatiivisia hoitoja, mutta toisaalta mobilisaatio katsotaan turvalliseksi yleisesti. Tuzson 2009 koostamassa katsauksessa päädyttiin seuraaviin suosituksiin:
• Jos INR on alle 4.0, asiakkaan tulisi saada osallistua terapiaan ja omaan säännölliseen harjoitteluohjelmaansa.
Jos INR on välillä 4.0 ja 5.0, vastusharjoittelua olisi syytä välttää ja tehdä vain kevyempiä harjoituksia.
• Jos INR on suurempi kuin 5.0, harjoituksia tulisi välttää tai pitäytyä vain asiakkaan liikkuvuuden arvioinnissa.
• Jos INR on suurempi kuin 6.0, suositellaan vuodelepoa tai aktiviteetin selvää laskua, kunnes INR arvo on saatu korjattua.
Petty, N. J. Ed. 2011. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment, A Handbook for Therapists, Elsevier Health Sciences.
Tuzson, A. 2009. How high is too high? INR and acute care physical therapy. 2009. The Free Library. Luettu 7.12.2018.
Dabbert, O. Freeman, D.G..; Weis, A.J. 1970. Spinal meningeal hematoma, warfarin therapy, and chiropractic adjustment. Jama, 1970, 214.11: 2058-2058.
Maitland, G. D. 2001. Vertebral manipulation. Butterworth-Heinemann.
Michaeli, A. 1993. Reported occurrence and nature of complications following manipu-lative physiotherapy in South Africa. Australian Journal of Physiotherapy, 1993, 39(4), 309-315.
Mustonen, P. Puurunen, M. 2012. Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä. Duodecim 2012;128:707–18.
Sydänpotilaiden kanssa työskennellessä joutuu usein tilanteeseen, jossa joutuu pohtimaan, johtuvatko potilaan oireet huonosta kunnosta, sydänsairaudesta vai lääkityksestä.
Yleisesti sanotaan, että sydänlääkkeet eivät vaikuta liikuntakelpoisuuteen. Tämä pitää paikkansa ja lääkitys ylipäätään mahdollistaa monissa tapauksissa liikunnan harrastamisen. Kuitenkin itse liikuntasuorituksen aikana ne voivat joko parantaa tai heikentää suoritusta. Suurimmalla osalla lääkkeistä ei ole vaikutusta suorituskykyyn, mutta ne tulee silti ottaa huomioon liikunnassa.
Sepelvaltimotautipotilaan lääkityspaketti sisältää tavallisesti
- ASAn eli asetyylisalisyylihapon
- beetasasalpaajan
- pitkävaikutteisen nitron
- kolesterolia alentava lääkitys
Lisäksi tilanteen mukaan
- verenpainelääke
- antikoagulantti
- diureetti
Tämä taulukko ei varmastikaan ole aivan täydellinen. Kauppanimiä en laittanut, koska niiden päivittäminen olisi liian työlästä.
Lääkeryhmä (kauppanimiä)
Toivottu vaikutus
Liikunnassa huomioitava
ASA
(Primaspan)
Veritulppien esto
Ei vaikuta
liikuntaan. Hidastaa jonkin verran veren hyytymistä, mutta ei merkitystä
liikunnan kannalta
Sykkeen hidastuminen, verenpaineen
lasku, sydämen työmäärän vähentyminen
Pienentää minuuttitilavuutta
alentuneen sykkeen vuoksi ja sitä myötä heikentää jonkin verran maksimaalista
suorituskykyä. Toisaalta hitaamman sykkeen aikana sepelvaltimoiden
verenkierto pysyy parempana ja oireeton suorituskyky paranee. Jos syke jää
liikkuessa kovin matalaksi, toimivat lihakset menevät herkästi ”hapoille”.
Ellei ole mahdollista vähentää annosta, alaraajojen hapenottokyvyn
parantamiseen tulee kiinnittää huomiota, esim. intervalliharjoittelulla ja
erityisen huolellisella alkuverryttelyllä. Monilla beetasalpaajan käyttäjillä
raajat palelevat herkästi, joten ne on varsinkin viileällä tai tuulisella
säällä puettava lämpimästi. Astmaatikoilla beetasalpaajat lisäävät
astmakohtauksen riskiä. Voivat alentaa potenssia.
Verisuonten
laajeneminen, sydämen työmäärän vähentyminen
Pikanitro/ Dinit-suihke
otetaan sydänoireiden ilmaantuessa. Pääsääntöisesti liikunta tapahtuu
oirekynnyksen alapuolella, mutta jos oireet ovat herkässä, nitrotabletin tai
-suihkeen voi ottaa etukäteen. Ellei 2-3 suihkekertaa helpota oireita, on
tilattava ambulanssi. Jos suihkeita on otettu useita, verenpaine voi laskea
liikaa ja oireena on huimaus. Pitkävaikutteinen nitro otetaan ohjeen mukaan
säännöllisesti ja se nostaa oireetonta suorituskykyä. Varsinkin alkuvaiheessa
aiheuttaa monille päänsärkyä.
Voivat aiheuttaa lihaskipuja. Hyvin
harvinaisena haittavaikutuksena voi ilmetä statiinimyopatia, jolloin seerumin
kreatiinikinaasiarvo suurentuu jopa kymmenkertaiseksi normaaliin nähden.
Lihaskipuja voi aiheuttaa moni muukin vaiva, mutta jos syynä selkeästi on
statiinit, annostusta tai valmistetta vaihtamalla usein löytyy sopiva
lääkitys.
Antikoagulantit
Hidastavat veren
hyytymistä. Käytetään yleensä eteisvärinässä, keuhko- ja laskimotulppien
hoidossa, tekoläpän asentamisen jälkeen veritulppien ehkäisyyn
Nesteenpoistolääkkeet poistavat
nestettä elimistöstä. Ne vähentävät verivolyymia, laskevat verenpainetta ja
vähentävät sydämen työmäärää. Käytetään sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
Verivolyymi ja samalla laskimopaluu
vähenee, tämä heikentää minuuttivolyymia. Toisaalta vajaatoimisessa sydämessä
runsas verivolyymi aiheuttaa veren pakkaantumisen keuhkoihin ja laskimoihin.
Jos diureetteja tulee otettua liikaa, kuivuminen altistaa eteisvärinälle.
Liian voimakas nesteenpoistuminen saattaa myös häiritä suolatasapainoa. Saatavat aiheuttaa potenssiongelmia.
Laajentavat
verisuonia, alentavat verenpainetta ja vähentävät sydämen työmäärää.
Käytetään kohonnen verenpaineen hoitoon, ison infarktin jälkeen.
Pienentävät
minuuttitilavuutta. Yleensä eivät vaikuta liikuntaan ellei verenpaineen lasku
ole aivan huomattava, jolloin on syytä jo neuvotella annostuksen
muuttamisesta. Aiheuttavat herkästi kuivaa yskää
AT-reseptorin-salpaajat
Vaikutukset samat kuin ACE-estäjillä,
mutta eivät yleensä aiheuta yskää
Katso edellä
Kalsium-salpaajat
Laajentavat
verisuonia ja alentavat verenpainetta, osa kalsiumsalpaajista vaikuttaa myös
sykettä alentavasti
Pienentävät
minuuttitilavuutta. Osittain samat vaikutukset kuin betasalpaajilla,
erityisesti jos sykettä alentava vaikutus. Voivat aiheuttaa punoitusta ja
huimausta, joillekin päänsärkyä.
ADP-reseptorin-salpaajat
(klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori)
Verihiutaleiden takertumisen estäminen
Käytetään pallolaajennuksen ja
stenttauksen jälkeen. Hidastavat veren hyytymistä ja lisäävät mustelmataipumusta.
Näitä käytetään yleensä 6-12kk toimenpiteen jälkeen eikä niiden käyttöön saa
tulla taukoja. Vältettävä lajeja, joissa voi tulla iskuja ja ruhjeita.
Kipulääkkeet
Muiden kuin
sydänoireiden hoitamiseen
Ensisijaisesti
kipulääkkeeksi suositellaan parasetamolia. Ei suositella
tulehduskipulääkkeiden käyttöä, varsinkin pitkäaikaisessa käytössä
heikentävät verenpainelääkkeiden tehoa. Antikoagulanttien kanssa ei
suositella tulehduskipulääkkeitä, koska vaikuttavat veren hyytymiseen.
Minulla on ilo ja kunnia esitellä: kardiologi Jari Laukkanen Jyväskylästä. Ennen Rovaniemen ja Jyväskylän kausiaan Jari on ollut töissä myös KYSissä, mutta tutustuin häneen oikeastaan vasta Suomen Fysioterapeuttien sepelvaltimotautipotilaan liikuntasuosituksen laatimisen yhteydessä noin 2011.
Jari on ollut kiinnostunut sydänkuntoutuksesta pitkään ja puhunut paljon myös rasituskokeen merkityksestä, se kun on nykyisin melko vähän käytetty muussa kuin alkudiagnoosivaiheessa vaikka myös liikuntaohjelman suunnitteluun siitä olisi iso apu.
Viime aikoina Jari on ollut paljon esillä saunomisen terveysvaikutusten tutkimusten tiimoilta. Nässä tutkimuksissa on ollut mukana myös Jarin vaimo Tanja. Viime kevään Europrevent-kongressissa Jari oli kutsuttuna puhujana ja Liisan kanssa voimme todistaa, että oli kyllä pätevä esitys. Saunahan edistää sydän- ja aivoterveyttä: 4-7 kertaa viikossa saunovilla on tutkimusten mukaan 66% pienempi riski sairastua Alzheimerin tautiin kuin kerran viikossa saunovilla. Eikö ole mukava, että meillä suomalaisilla on luonnostaan ainakin yksi terveellinen elämäntapa!
Tällaisia asioita Jari kertoili:
Toimin Keski-Suomen keskussairaalassa kardiologian erikoislääkärinä (oyl), painopiste
on invasiivisessa kardiologiassa. Professorina olen Jyväskylän yliopistossa.
Viime aikoina olet ollut kovasti esillä sauna-tutkimusten tiimoilta, mistä sait idean tähän?
Saimme siihen idean vaimoni kanssa saunassa;)
Miten syke verenpaine käyttäytyvät saunoessa?
Saunominen laskee verenpainetta: 30 minuutin saunomisen jälkeen systolinen verenpaine laski tutkittavilla (miehillä) keskimääräisestä 137:sta 130:een ja diastolinen 82:sta 75:een. Verenpaine säilyi alhaisempana ainakin 30 minuttia saunomisen jälkeen. Syke puolestaan nousi saunomisen aikana samalla tavalla kuin kohtalaisen kuormittavassa liikunnassa.
Sauna edistää sydänterveyttä. Kuva: Liisa Lumiaho
Suomalaiset kestävät hyvin saunaa ja 80C löylyjä, miksi valitamme jos ulkolämpötila on 30C?
Saunassa ollaan verrattain lyhyt aika. On tutkimuksia mm siitä, että lämpimissä maissa
asuvilla on matalampi verenpainetaso. Ja kaikki eivät suinkaan valita (suomalaiset ovat ehkä
tottumattomia lämpöön?)
Kuinka pian akuutin sydäntapahtuman tai sydäntoimenpiteen jälkeen voi alkaa saunomaan?
Kun tauti/oireisto on stabiili vrt. kuten liikunta - saunasta ei ole näiltä osin tarkkaan tutkittua tietoa. Haavat pitää olla parantuneet (esim. CABG), muuten voi mennä jo varsin pian...
Mitä verenkiertoelimistössä tapahtuu kun kuumasta siirrytään nopeasti kylmään, vaikkapa
hankeen kieriskelemään?
Verisuonet supistuvat, verenpaine nousee, stressihormonit muuttuvat elimistössä (Kukkonen-
Harjula K tutkinut tätä).
Miten lääkehoito tulisi huomioida saunoessa?
Verenpainetta alentava lääkitys on huomioitava: jos on jo matala verenpaine lääkkeiden jälkeen, se voi laskea saunassa liikaakin. Nitrolla voi olla sama vaikutus kuten tiedämme. Muuten ei juuri tarvitse huomioida.
Joko riittäisi saunasta, kerro vähän sydän ja liikunta-aiheista projekteista, joissa olet tai olet ollut
mukana
Jep, mediaa kiinnostaa nimenomaan se mikä kiinnostaa kansaa (esim. sauna). Kiinnostus toisaalta
mahdollistaa myös entistä paremman kansanterveystyön! Olen tutkinut liikuntaa ja
valtimotautien riskitekijöitä jo noin 20 vuoden ajan. Olen mukana kansallisten
Miten parantaisit suomalaista sydänkuntoutusjärjestelmää?
Ehdottomasti koskemaan kaikkia sitä tarvitsevia! Nykyään vain aktiivisimmat hakeutuvat kuntoutukseen ja liikunnan pariin!!! Kuntoutuksen kehitystyön laajempi ongelma on se, että tällä hetkellä tehdään erilaisia "pilotteja"; ympäri Suomea ja eri sairaaloissa eikä kehitetä kokonaisvaltaisesti koko Suomea koskevaa järjestelmää. Kokonaisvaltaisempaa otetta tarvittaisiin enemmän. Tutkimustyö on aivan keskeinen, jotta asiat tehdään oikein ja vaikuttavasti.
Mitä mieltä olet kliinisen rasituskokeen käytöstä, pitäisikö sitä hyödyntää enemmän myös
liikunnan suunnittelussa?
Kyllä, sitä tulee ilman muuta hyödyntää.
Millaisia terveisiä lähettäisit sydänfysioterapeuteille (miten meidän pitäisi työtämme kehittää
yms.)
Palautetta molempiin suuntiin (miten potilaan hoito/kuntoutuminen etenee ja mitä tulee
huomioida yms. oireet yms.)
Jari vastaili kysymyksiini hyvin asiallisesti, mutta kerron niiden ulkopuolelta, että hän harrastaa ragdoll-kissoja ja seuratansseja, jaksaa kantaa superpainavia matkalaukkuja ja jos luennon aihe on mindfulness niin homma hoituu. Jarilla on myös sellaista sydämen sivistystä, jota ei opita yliopistossa ja siksi hän on niin kovin tykätty ihminen (olen luonnollisesti hyvin kateellinen keskisuomalaisille, hävisimme tässä kisassa 10-0).
Ragdoll Kaneli eli Kantsu yrittää löytää makuupaikan kengästä
Watch and listen what Jari is discussing with Dr. Rhonda Patrick (video with Rhonda's authorization)
Jari Laukkanen is a cardiologist, who works in Central Finland´s main hospital in Jyväskylä and also as a professor in Jyväskylä University. I have got to know Jari when we were collecting a national exercise guidelines to coronary artery disease patients in 2011. Jari has been interested in cardiac rehabilitation for a long time. He has also written and talked about a clinical exercise test and warmly recommends an exercise test before rehabilitation.
During the last years Jari has been in news because of the sauna-studies, which he has done with his wife Tanja. Maybe sauna is our only healthy life style habit in Finland... It's good to go to sauna 4-7 times per week: the blood pressure decreases and it is also very relaxing and good for autonomic nervous system. Jari tells, that he got the idea about sauna-research when he was in sauna with his wife. Sauna has some benefits to cardiac patients, but if the medication has decreased the blood pressure very low, sauna can cause dizziness if the person stays too long time in a hot temperature. After an acute cardiac event patients can go to sauna when the situation is stable and the wounds have healed. In Finland we can enjoy sauna's very high temperature but complain when the weather is hot outside in summer time (not all but many of us, for example me), we are very conflicting people :)
I asked Jari also, how he would make Finnish cardiac rehabilitation system better and the answer was: "rehabilitation mus definitely be offered to all the patients who need it. Today only the most active patients go to rehabilitation and take exercise regularly. The big problem is that today there are a lot of different kind of pilot projects in Finland and there is a lack of comprehension rehabilitation system. Research is very important that we can do things properly and effectively."
Outside the interview: Jari and Tanja have ragdolls, they are very good dancers, Jari can carry very heavy suitcases (he kindly helped me with my overweight luggage) and if the name of the presentation is mindfulness, it's a piece of cake for him. Jari is very liked person and I'm quite jealous when they got Jari in Jyväskylä, we lost the competition 10-0.
