Missä mennään keuhkovaltimoiden verenpainetaudissa

Kohonnut keuhkovaltimoiden paine (pulmonaalihypertensio, PH)  voi johtua useista eri sairauksista, kuten esimerkiksi keuhkoembolioista tai esiintyä idiopaattisena (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH). Diagnoosin varmistamiseksi keuhkovaltimoiden paine mitataan invasiisisesti ja keskipaineen ollessa 25mmHg tai enemmän, kyseessä on PH. Kyseessä on vakava sairaus, jonka lääkehoito on onneksi viime vuosina kehittynyt paljon, vaikkakaan lääkehoidolla ei vielä pystytä korjaamaan taudin aiheuttamia muutoksia keuhkovaltimoissa.

Sydämen vasemman kammion vajaatoiminnassa liikunnan hyödyt on tutkimuksin osoitettu ja sitä sen suositus Euroopan kardiologineuvoston suosituksissa on 1A-tasolla eli on ehdottomasti osa nykyaikaista hoitoa. PH kuormittaa puolestaan oikeaa kammiota ja liikunta oli sairaudessa pitkään kontraindisoitu, koska liiallisen rasituksen ajateltiin pahentavan tautia ja aiheuttavan ei-toivottuja muutoksia sydämessä, erityisesti oikeassa kammiossa. Kohonneesta keuhkovaltimopaineesta johtuen sydämen oikea kammio on diagnoosivaiheessa jo yleensä suurentunut ja liikunnan aiheuttama paineen kohoamisen on pelätty venyttävän kammiota entisestään.

Kehittyneen lääkehoidon myötä liikunnan positiivisia vaikutuksia on saatu aikaan myös PH-potilailla. Tutkimuksia liikunnan vaikutuksista alkoi ilmestyä n. 10 vuotta sitten ja sen jälkeen niitä on ilmestynyt lisääntyvällä vauhdilla. Viimeisimmissä suosituksissa ohjattua, monitoroitu liikunta- ja hengityslihasvoimaharjoittelua suositellaan stabiilissa aiheessa oleville PH-potilaille (näytön taso B, suosituksen vahvuus 2). Lisänäyttöä liikuntamuodoista, yksilöllisestä vasteesta ja ajoituksesta luonnollisesti tarvitaan.

Referoin tähän lyhyesti European Respiratory Journalissa joulukuussa 2018 julkaistun lausunnon PH-potilaiden liikuntaharjoittelusta ja kuntoutuksesta (1). Lausunto perustuu useisiin tutkimuksiin ja meta-analyyseihin. Olen kuitenkin lisännyt joitakin omia kommentteja väliin, oman sairaalamme hoitokäytännöstä ja omista kokemuksista tämän potilasryhmän terapiassa.

Liikunnan vaikutukset suorituskykyyn

• 6 minuutin kävelytestitulos paranee liikuntainterventiossa (yleensä 3 viikon kuntoutusjakso) 53-75m
• maksimaalisen hapenottokyvyn parantuminen liikuntainterventioissa 1,5-2,2ml/kg/min
• maksimaalinen kuorma paranee liikunnalla keskimäärin 14,9W

Liikunnan vaikutukset hemodynamiikkaan

• säännöllinen, kohtuukuormitteinen liikunta saattaa parantaa oikean kammion toiminta
• liikunta alentaa keuhkovaltimoiden lepopainetta keskimäärin 3,7mmHg

Liikunnan vaikutukset lihastoimintaan

• kestävyyden ja voiman lisääntyminen
• hengityslihasten vahvistuminen

Liikunnan toteuttaminen

Laitoskuntoutus

Koska lausunnon tekijät ovat saksalaisia, heillä kuntoutus alkaa 3 viikon laitoskuntoutusjaksolla. Meillä Suomessa laitoskuntoutusta PH-potilaille suunnattuna ei ole, joten ensikosketuksen harjoitteluun potilaat saavat joko osastolla diagnoosivaiheessa tai poliklinikalla diagnoosin varmistuttua. Potilaat ovat erikoissairaanhoidon seurannassa, joten on luontevaa, että seurantamittaukset tehdään siellä. Ohjattu harjoittelu voi kuitenkin tapahtua omalla paikkakunnalla. Alkuvaiheessa harjoittelun vaikutuksia on seurattava tarkemmin ja siksi ohjattua harjoittelua suositellaan.

Polikliininen harjoittelu

Ohjattu harjoittelu tarkoittaa tavallisesti 2-3 kertaa viikossa tapahtuvaa, vähintään 12 viikkoa kestävää tavoitteellista harjoittelua. Harjoittelu pitää sisällään sekä kestävyys- että voimaharjoittelua. Optimaalinen harjoittelu on toistaiseksi epäselvä, tutkimuksissa käytetyt ohjelmat vaihtelevat suuresti harjoituskerran keston, sisällön ja harjoitusjakson pituuden suhteen.

Moniammatillinen tiimi

Fysioterapeutin rooli tiimissä on tärkeä harjoitteluohjelman suunnittelussa, harjoittelun käytännön organisoinnissa ja toteutuksessa. Lääketieteellisestä hoidosta vastaa kardiologi ja tiimiin kuuluu erikoiskoulutettu hoitaja. Ihanteellista olisi, jos mukana olisi myös psykologi ja ravitsemusterapeutti, joskus tarvitaan myös keuhkolääkärin konsultaatiota.

Potilasvalinta

Liikuntaintervention aloittavalla potilaalla on oltava varmistettu pulmonaalihypertensio, johon on aloitettu lääkitys sekä kliinisesti stabiili tilanne. Ikähaitari on laaja, 18-80 vuotta. Liikuntaintervention optimaalinen ajoitus suhteessa muuhun hoitoon on toistaiseksi epäselvä. Grunigin tutkimuksissa sellaisilla PH-potilailla, joilla 6MWT tulos parani vähiten, jotka siis hyötyivät vähiten ohjatusta harjoitteluinterventiosta, oli useammin toistuvia hengitystieinfektioita, ortopedisia vaivoja, merkittävä tai hoitamaton depressio tai ahdistuneisuus,ja kävelytestitulos lähtötilanteessa yli 550m.  Vaikka ESCin vuonna 2015 julkaistussa ohjeessa suositellaan ohjattua harjoittelua PH-potilaille, monissa Euroopan maissa tätä ei ole tarjolla. Tulevat tutkimukset, joissa selvitetään ohjatun harjoittelun kustannusvaikuttavuutta, oletettavasti lisäävät kiinnostusta harjoittelun organisointiin PH-potilaille.

Harjoittelun komponentit

Aerobinen harjoittelu voidaan toteuttaa kävelymatolla, kuntopyörällä tai hyväkuntoisilla potilailla cross-trainingharjoitteluna. Harjoitteluintensiteetti asetetaan ainakin alkuun n. 50%:iin maksimaalisesta kuormasta tai 60-80% maksimisykkeestä. Ellei rasituskoetta ole tehty, maksimisyke  aloituksessa on korkeintaan120-130 lyöntiä/min ja happisaturaatio pyritään pitämään yli 85%. Vointi saattaa potilailla vaihdella päivittäin, joten harjoitteluintensiteetti täytyy asettaa joka kerta yksilöllisesti sen hetkisen kunnon mukaan. Koettuna kuormituksena tavoitellaan kevyttä-hieman rasittavaa kuormitustasoa. Tarvittaessa käytetään happilisää.

Voimaharjoittelu tehdään normaalien voimaharjoitteluperiaatteiden mukaan, mutta vaikeassa sairaudessa vain yksittäisillä lihasryhmillä kerrallaan. Maksimivastuksia vältetään, samoin staattista kuormitusta.

Voimaharjoittelussa kiinnitetään erityistä huomiota quadricepsien ja hengityslihasten voimiin. Reisilihasten kestävyys- ja voimaharjoittelun on todettu lisäävän aerobista kapasiteettia, lihaksen kapillaaritiheyttä ja oksidatiivisten entsyymien aktiivisuutta. Hengityslihasharjoitusten on puolestaan todettu lisäävän sisäänhengityslihasten toimintaa ja vähentävän hengenahdistusta.

Seuranta

Monitorointi
happisaturaation, sykkeen ja koetun kuormittuneisuuden astetta ja oireita seurataan harjoittelun aikana. Myös rasituksesta palautumista kannattaa seurata ylirasituksen välttämiseksi.

Tulosmittarit
Tavallisin seurantatesti on 6 minuutin kävelytesti. Kliininen rasituskoe antaa kuitenkin tarkemman kuvan suorituskykystä ja sen perusteella on helpompi arvioida sopiva kuormitustaso harjoitteluun. Rasituskokeen käytöstä ei ole suosituksia, mutta näyttää siltä, että etenkin nuoremmilla potilailla sitä on alettu käyttää kävelytestin rinnalla esim. kerran vuodessa rasituskoe ja muilla seurantakerroilla kävelytesti. Rasituksen aikainen sydämen ultraääni kertoo oikean kammion kuormituksesta liikunnan aikana.

Kävelytestin aikana tärkeitä mitattavia suureita ovat

• sykereaktio rasituksessa ja sykkeen palautuminen
• verenpainereaktio

Lihasvoimatesteistä ei ole suosituksia. Me käytämme yksinkertaisesti puristusvoimamittausta ja reisilihastestinä istumasta seisomaannousutestiä (30 tai 60s). Pohkeen ympärysmitalla seurataan alaraajojen lihasmassan muutoksia. Kehonkoostumusmittaus tehdään, jos potilaalla ei ole tahdistinta.

Liikunnan turvallisuus
Hyvin kuormittava liikunta voi lisätä keuhkovaltimopainetta, aiheuttaen huimausta, hengenahdistusta, lihasten väsymistä, jopa pyörtymisestä. Osalla potilaista rasituksen aikana ilmenee hypoksiaa. Vakavia kovatehoisen liikunnan vaikutuksia ovat vaikeat rytmihäiriöt, keuhkovaltimoiden dissekaatio, vasemman koronaarivaltimon kompressio ja jopa äkkikuolema jos rasitus viedään äärimmäisyyksiin saakka. Huolellisesta alkukartoituksesta johtuen liikuntaohjelmiin liittyvät haittavaikutukset ovat kuitenkin minimaalisia, nekin usein vähäisiä kuten happisaturaation laskua tai huimaustuntemuksia. Oireiden  tai oikean kammion vajaatoiminnan pahentumista ei havaittu missään tutkimuksissa.


1. Grunig et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. ERJ Express. Published on December 21, 2018 as doi: 10.1183/13993003.00332-2018

Erittäin hyvän tietopaketin tarjoaa PAH-foorumi, jonka nettisivuille pääset tästä.