Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus-suositus päivittyi

Suosituksen historiaa

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus.suositus julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 2011, toimeenpanijana Suomen Fysioterapeutit. Sen jälkeen sitä on päivitetty vuonna 2016 ja nyt sitten vuonna 2022. Suosituksen perustyöryhmä on pysynyt koko ajan samana, kunnes tähän viimeisimpään päivitykseen saatiin nuorta voimaa KYSistä Renja Karhusen liittyessä mukaan. Renja toimi myös kokoavana kirjoittaja. Työryhmän puheenjohtajana puolestaan oli tuttuun tapaan Arto Hautala.  Suositus löytyy Terveysportista. Referoin tässä nyt hyvinkin vapaasti suosituksen niitä osa-alueita, jotka minulle tuntuivat tärkeimmiltä ja samalla verranut suositusta nykyisiin käytäntöihin.

Työryhmän kokoonpano: Renja Karhunen, Annukka Alapappila, Hanna Häkkinen, Juho Korpi, Jari Laukkanen, Leena Meinilä, Kai Savonen ja Arto Hautala

Sydänkuntoutus voisi säästää miljoonia

Nyt julkaistussa päivityksessä tehtiin muutoksia sisältöön sen mukaisesti, mitä uusin tutkimusnäyttö osoittaa ja esimerkiksi kustannusvaikuttavuus nousi tässä aiempaa vahvemmin esille. Aiheesta tehdyssä systemaattisessa katsauksessa oli mukana myös suomalaistutkimus, jossa todettiin, että liikunnallinen sydänkuntoutusryhmä käytti terveydenhuollon palveluita vuoden seurantajakson aikana keskimäärin 1 652 € potilasta kohden, kun taas tavanomaisen jatkohoidon ryhmässä vastaava luku oli 2629 €. Säästö terveydenhuollon kuluissa oli siis 37 %. Kustannuksina huomioitiin perus- ja erikoissairaanhoidon palvelut, työterveyshuollon palvelujen käyttö ja kuntoutuksen kustannukset vuoden mittaisen seurannan aikana.

Jokainen voi laskea, millaisista rahasummista puhutaan, kun tiedetään, että Suomessa on noin 22000 sairaalahoitojaksoa sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi. Vaikka näistä vain puolet osallistuisi liikunnalliseen kuntoutukseen, säästöä voisi kertyä noin 11 miljoonaa euroa. Tämän pitäisi herättää hyvinvointialueiden päättäjiäkin.

Onko hyvinvointialueille siirtyminen uhka vai mahdollisuus

Suosituksessa otettiin myös aiempaa enemmän kantaa kuntoutuksen järjestämiseen ja kuntoutussuosituksen laatimiseen. Kuntoutussuunnitelma tulisi tehdä mahdollisimman varhain, jo akuutissa vaiheessa sairaalassa. Kuntoutuksen järjestämisvastuu on hyvinvointialueilla ja niissä paikoissa, missä on olemassa toimiva hoitoketju, sitä tulisi vahvistaa hyvien käytäntöjen säilymiseksi. Yhteistyö sekä moniammatillisesti että hoitoketjussa on äärimmäisen tärkeää, jotta ketju ei katkeaisi. Kaikkia kriittisiä osa-alueita, kuten lähetekäytäntöä, tiedonsiirtoa, yhteydenottotapoja jne tulisi tarkastella ennakkoluulottomasti ja luovasti. Fysioterapeutin ei pidä tyytyä odottamaan lähetettä vaan pyrkiä aktiivisesti kehittämään sydänkuntoutujan hyvää toipumista, ottamaan ideoita sieltä, missä homma toimii ja tuomaan esille liikunnallisen kuntoutuksen mahdollisuuksia.

Kuntoutus on yksilöllistä ja monimuotoista

Suomessa on perinteisesti sydänkuntoutus tapahtunut laitoskuntoutuksena, yleensä kolmen viikon jaksoissa vuoden ajalle sijoitettuna. Joitakin avokuntoutusmalleja on kokeiltu ja niistäkin on hyviä tuloksia. Viime vuosina etäkuntoutus on ottanut kehitysharppauksia. Tutkimuksissa nämä kaikki ovat osoittautuneet tehokkaiksi verrattuna tavanomaiseen hoitoon, josta kuntoutuselementit ovat puuttuneet. Tätä tietoa kannattaa hyödyntää ja kehittää sellaisia malleja, jotka parhaiten sopivat omalle alueelle ja omiin resursseihin. Potilaatkaan eivät ole samanlaisia ja kaikille ei voi tarjota samaa ohjelmaa.

Pitää kuitenkin muistaa, että pelkkä ohjeiden antaminen ei ole kuntoutusta. Liikunnalliseen kuntoutukseen kuuluu lähtötason arviointi, tavoitteiden asettaminen, harjoitussuunnitelma, itse harjoittelu sekä seuranta. Usein tulosten saavuttaminen vaatii tiivistä yhteistyötä esimerkiksi lääkärin, ravitsemusterapeutin tai vaikkapa sosiaalihoitajan kanssa. Potilaan motivaation ylläpitämiseksi kuntoutushenkilöstön tulee tukea liikuntaohjelman toteutumista ja seurata kuntoutuksen edistymistä olennaisena osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa, jonka lisäksi potilaalla on oltava mahdollisuus osallistua liikunnalliseen kuntoutukseen tarpeen vaatiessa myös myöhemmin omaehtoisen
kuntoutumisen aikana.

Liikuntasuositus ennallaan

Sepelvaltimotautipotilaan liikuntaan ja kuntoutukseen kuuluvat edelleen oleellisesti sekä kestävyys- että lihasvoimaharjoittelu. Sepelvaltimotautipotilaan fyysistä aktiivisuutta ja liikuntaharjoittelua lisätään progressiivisesti kohti tavoitetasoa, mikä määritellään yksilöllisesti, liikunnan toivotut vaikutuksen huomioiden.

Liikunnallinen kuntoutus alkaa sairaalavaiheessa, mikä näyttää olevan parhaiten huolehdittu hoitoketjun osa. Sairaalavaiheen jälkeiseen kuntoutukseen ei sitten olekaan satsattu samalla tavalla, vaikka tutkimusten perusteella tiedetään, että elämäntapamuutoksille suotuisin aika on lähellä sairastumista. Esimerkiksi KELAn järjestämää kuntoutusta aletaan yleensä järjestellä aikaisintaan jälkitarkastuksen aikoihin ja siitä menee vielä aikaa kuntoutuksen toteutumiseen. Suosituksen mukaan potilaan tulee saada perusteellinen liikuntaohjaus sekä mahdollisuus osallistua ohjattuun liikuntaan muutamia kertoja sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Suosituksen viesti

Näytön perusteella voidaan sanoa, että sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus on
paitsi kliinisesti vaikuttavaa, myös kustannuksiltaan kannattavaa. Siksi kaikkien sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten tulee korostaa liikunnan tärkeää roolia osana potilaan laadukasta hoitoa.

Selkeä, kirjattu toimintamalli liikunnallisen kuntoutuksen etenemisestä ylläpitää hyvää käytäntöä ja vähentää kuntoutukseen osallistumisen sattumanvaraisuutta.

Pitäisikö kuntoutuksen toteutumista seurata

Meillä ei ole KELAa lukuunottamatta kuntoutuksen toteutumisen seurantaa, puhumattakaan tuloksellisuuden seurannasta. Tässä olisi tutkimisen paikka.

Jokainen sydänpotilaiden kanssa työskentelevä fysioterapeutti tietää suosituksen luettuaan, toteutuuko sydänkuntoutus omalla alueella suosituksen mukaisesti. Olisikin mielenkiintoista tietää, miten suositusta on sovellettu käytäntöön. Olisiko tässä vähintään opinnäytetyön aihe?

Kehittämiskohteita arkeen

Suositustahan ei ole tehty pelkästään tekijöiden iloksi, vaan työkaluksi ja ohjenuoraksi käytäntöön. Kriittisten pisteiden tunnistamiseksi voisit vastata seuraaviin kysymyksiin (valitse kohta, mikä sopii omaan työsarkaasi). Ei-vastaukset antavat selkeän kehittämiskohteen.

Fysioterapeutti sairaalassa

- lähetekäytäntö on aukoton/ systemaattinen

- kotiutuva sydänpotilas saa suullisen ja kirjallisen ohjauksen

- informoin potilaan jatko-ohjauksesta vastaavaa fysioterapeuttia perusterveydenhuollossa/ työterveyshuollossa

- tapaamme säännöllisesti alueen fysioterapeutteja hoitokäytännöistä sopimiseksi

- meillä on kirjattu sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen hoitopolku

Fysioterapeutti perusterveydenhuollossa

- saan informaatiota sairaalasta kotiutuvasta potilaasta

- tiedän, miten sepelvaltimotautipotilaan hoitopolku etenee

- tapaan säännöllisesti hoitoketjuun kuuluvia fysioterapeutteja hoitokäytännöistä sopimiseksi

- kutsun potilaan fysioterapeutin vastaanotolle hoitokäytännön mukaisesti

- teen liikuntasuunnitelman ja sovin seurantakäynneistä 

- tiedän, ketä konsultoida pulmatilanteissa

- ohjaan potilaan liikunnalliseen kuntoutukseen (omaan tk:een, KELAn tai sydänpiirin kuntoutukseen) ja autan hakemuksen tekemisessä

- tiedän, mitä ryhmiä paikkakunnalla on tarjolla sydänkuntoutujalle (tk, liikuntatoimi, yksityiset tms)

Fysioterapeutti työterveyshuollossa

- saan informaatiota sairaalasta kotiutuvasta potilaasta, jonka jatkoseuranta tapahtuu työterveyshuollossa

- osaan arvioida sepelvaltimotautipotilaan kuntoutustarvetta ja auttaa sen järjestämisessä

- osaan ohjata sepelvaltimotautipotilaan liikuntaa 

- tapaan säännöllisesti hoitoketjuun kuuluvia fysioterapeutteja

- tiedän, ketä konsultoida alueella, jos omat tiedot eivät riitä

Fysioterapeutti-yrittäjä, joka ohjaa sydänpotilaita

 - teen yhteistyötä alueeni sairaalan ja tk:n kanssa

 - teen yhteistyötä työterveyshuollon kanssa

- sairaala ja tk sekä yksityiset lääkäriasemat tietävät toiminnastani liikunnallisessa sydänkuntoutuksessa/ valmennuksessa

- tapaan säännöllisesti sydänkuntoutuksen parissa toimivia fysioterapeutteja

- tiedän, ketä konsultoida pulmatilanteissa 

Fysioterapeutti kuntoutuslaitoksessa

 - teen yhteistyötä alueeni sairaalan ja tk:n kanssa

 - teen yhteistyötä työterveyshuollon kanssa

- tapaan säännöllisesti sydänkuntoutuksen parissa toimivia fysioterapeutteja

- tiedän ja tunnen hoitopolut alueilta, joilta ohjautuu potilaita kuntoutukseen

- kuntoutuspalaute näkyy KANTA-arkistossa 

Tämä ei ole mikään kaikenkattava lista, mutta toivon, että herättää ajatuksia ja keskustelua kehittämiskohteista.

 

Uutta ohjausmateriaalia sepelvaltimotautipotilaan liikuntaan

 

Terveisiä Pohjois-Savosta! Sydänfysioterapia Pro-koulutuksesta joulukuussa 2020 valmistunut fysioterapeutti Leena Hartikainen teki kehittämistyönään opasvideon sepelvaltimotautipotilaan ohjaukseen. Aihetta valitessa Leenalla oli mielessä lähinnä yksi apuväline potilasohjaukseen, mutta vuoden edetessä kävi ilmeiseksi, että työ on paljon ajankohtaisempi kuin osattiin kuvitellakaan. Kurssikaverit äänestivät Leenan työn inspiroivimmaksi ja nyt se on jaettavissa myös muille. Ottakaa käyttöön!

Tässäpä Leena terveiset:

Heippa! Olen 35-vuotias, nyt 12-vuotta fysioterapeuttina työskennellyt tyyppi täältä Pohjois-Savosta, lentävien kalakukkojen kaupungista.

Työskentelen KYSillä sydän-ja hengityspotilaiden kanssa, viimeisen vuoden enemmänkin hengitysterapian puolella.

Olen leppoisan puuhakas emäntä (tosin ilman eläimiä), asun maalla ja vapaa-ajallani heiluttelen mieluusti moottorisahaa risukoissa tai kuokkaa kasvimaalla. Rauhoittavaa mentaaliharjoittelua teen kalastamalla, kesällä ongen kohon ja talvella pilkkireiän tuijotus on rauhoittavaa. Aivotoimintaa aktivoin iltaisin sudokuilla siihen saakka kunnes uni voittaa. Perheen ja puuhastelun parissa kuluu suurin osa vapaa-ajastani. Tässä tärkeimmät :D

Miksi lähdin mukaan Sydänfysioterapia Pro-koulutukseen?

Työyksikössäni oli useampia kyseisen koulutuksen käyneitä ja halusin ymmärtää mistä he puhuvat käyttäessään kaikenmaailman hienoja sanoja. Sisuskalufysioterapia on sydäntäni lähellä ja Pro-koulutus tarjosi laajasti oppia ja työkaluja erilaisten potilasryhmien kohtaamiseen ja kuntoutukseen.

Mitä sitten opin? Noh, ainakin ymmärrän paremmin niitä kaikenmaailman hienoja sanoja, joita kollegoilta kuulee. Eli tietoa tuli lisää. Viimeisimmällä kontaktijaksolla minulla oli jopa tunne, että osaanhan minä jo jotain kun luennoitsijoiden luennot eivät olleet enää hepreaa.

Kehittämistehtäväni myötä otin aimo harppauksen digimaailmaan, joka ennen koulutusta oli minulle pelottava mörkö, jotain mistä ei saa käsin kiinni ja minkä toiminnasta ei ole ymmärrystä. Vieläkään en kehu tuota maailmaa ymmärtäväni, mutta osaan jo rohkeammin kysyä apua ja kokeilla eri ohjelmia.

Koulutus antoi ennen kaikkea uusia ihania tuttavuuksia opiskelijatovereideni myötä. Vaikka koulutus toteutui miltei kokonaan etänä, tuli kasvot ja kommenttien myötä kamut tutuiksi. Jos en olisi koulutuksessa ollut, olisin menettänyt ihania keskusteluja ja pohdintoja sekä uuden yhdessä ihmettelyä. Tiedän nyt 16kpl rautaista ammattilaista enemmän kuin vuosi sitten.

Mistä idea videoon?

Töistä. Täällä pohdittiin ääneen joku kerta tiimipalaverissa, että ensitietopäiviä varten tulisi tehdä ohjausvideot, joita voisi esittää jos fysioterapeutti ei pääse paikalle. Ja kun en SydänPro-koulutuksen alussa keksinyt parempaa aihetta, otin pitkin hampain videon tekemisen aiheekseni tietäen että tekeminen tulee olemaan minulle vaativa projekti. Ja niinpä syntyi 16min mittainen ohjausvideo Sepelvaltimotautipotilaan liikunnasta.

Tekoprosessi jakautui kolmeen vaiheeseen: valmisteluun, kypsyttelyyn ja työstöön.

Valmisteluun kuului tiedon kerääminen sepelvaltimotautipotilaan liikunnasta ja motivoivasta ohjauksesta, digiohjaamisesta sekä kyselyjä kollegoilta ja sydänhoitajilta, millaisia asioita ensitietopäivissä potilaat kyselevät aiheeseen liittyen. Pyrkimys oli vastata näihin kysymyksiin.

Kypsyttelyvaihe olikin itselle yllättävän haastava ja pitkä, kesti monta kuukautta ennen kuin idea jalostui mieleisekseni, sopivan leppoisaksi ja tiedontäyteiseksi.

Työstövaihe alkoi videon käsikirjoituksen teolla. Eli käytännössä kirjoitin vuorosanat, suunnittelin mitä tulee dioihin ja mihin tulee videokuvaa. Sen jälkeen kuvasin videot kännykkäkameralla, milloin virittelin kuvaustelineitä kastelukannusta ja milloin videoita kuvasi 8-vuotias kummipoika. Alun videoeditoinnin tein itse yön hämärinä tunteina…

Ohjaajat Leena ja Liisa antoivat vinkkejä, kuinka edetä. Välillä otin vinkistä vaarin ja välillä en pitäen itsepäisesti kiinni näkemyksestäni. Digifossiilina koin suurta tuskaa teknisten asioiden kanssa. Kiitos KYSin mediatuottaja Sakelle! Teknisesti en olisi osannut lähteä toimimaan, häneltä sain hyvät ohjeet, kuinka äänet, videot jne kannattaa tallentaa ja editoida ja mitä KYSin nimissä tuotettavissa materiaaleissa tulee huomioida. Hän myös teki videon loppueditoinnin, eli ammattilaistasoinen laatu on hänen käsialaa muutoin kotikutoisessa tuotoksessa.

Pitkän valmistelu-ja kypsyttelyvaiheen jälkeen olen erittäin tyytyväinen lopputulemaan. Kuvanlaatu näin kännykkäkameralla kuvattuna on välillä hieman kehno, mutta inhimillistääpä tekijääkin hieman.

Kynnys ohjausmateriaalin tuotantoon madaltui

Digiohjausmateriaali on tätä päivää, joten saman tyyppisesti voisi luoda eri potilasryhmille ohjausmateriaalia. Ja kun olen saanut itseni pakotettua tekemään tämmöisen digiloikan, vähensi se itseltäni kynnystä tarttua muihinkin digihaasteisiin. Suunnitteilla on mm etäohjauksen kautta pienryhmäharjoittelua, katsotaan miten tähän jäykkänä digiosaajana taivun.

Ajatuksia Pro-koulutuksesta?

Koulutus haastaa monella tapaa ja sopii hyvin niin uransa alkuvaiheessa olevalle kuin pidempään uralla olleelle. Ja koulutuksessa tuleva oppi osuu monelle erikoisalalle, ei pelkästään sydänterveydestä kiinnostuneille vaan myös laaja-alaisesti elämäntapaohjausta tekeville, ikäihmisten kanssa toimiville jne.Suosittelen!

Hyvää Uutta Vuotta kaikille! 

Yritetään kiireen keskellä pysähtyä välillä nauttimaan elämän pienistäkin asioista, lumisista puista ja pikkupakkasesta, lapsen naurusta ja suklaan syönnistä. Voimia kaikille ihmisläheiseen työhön, yritetään yhdessä viedä pikkuhiljaa fysioterapian osaamista ja näkyvyyttä eteenpäin.

Mottoni: Niin suklaan syönnissä kuin muutenkin elämässä: mieluummin överit kuin vajarit.

Tässäpä linkki videoon, joka löytyy KYSin Youtubesta.  https://youtu.be/bW5Dw3SkqFU

 

Stressi ja sydän

Stressi ja sydän: stressi tuntuu myös sydämessä

Tiedetään, että pitkään jatkuvalla sressillä on epäedullisia vaikutuksia terveyteen. Osa terveyttä heikentävistä vaikutuksista tulee stressin seurauksista, kuten esimerkiksi uniongelmista. Stressillä on myös itsenäisiä epäedullisia vaikutuksia sydän- ja verisuoniston toimintaan.

Tässä stressiä käsittelevässä tekstissä on käytetty suurimmaksi osaksi Aino-Riitta Pentinpuron kandidaattityön sisältöä, tekstin lopussa linkki itse työhön.

Stressillä on psykologinen alkuperä ja se tuntuu konkreettisesti kehossa: lisääntynyt lihasjännitys niskassa, sydämen sykkeen ja verenpaineen muutokset sekä sydämen sykevälivaihtelun muutokset.

Parasympaattisen ja sympaattisen hermoston vuorovaikutus

Aivot hermottavat sydäntä autonomisen hermoston kautta. Tähän kuuluvat sympaattinen ja parasympaattinen hermosto.

Sympaattisen hermoston toiminta johtaa kasvaneeseen sydämen sykkeeseen, kun taas parasympaattinen toimii päinvastoin. Nämä ovat jatkuvasti vuorovaikutuksessa keskenään ja se puolestaan heijastuu sydämen syketiheyteen.

Sydämen syketiheyden vaihtelu tarjoaa mahdollisuuden mitata autonomisen hermoston toiminnan aktiivisuutta ja samalla myös myös stressiä. 

Naisten ja miesten välillä on eroja

Pitkään stressitutkimuksia tehtiin pelkästään miehillä. Esimerkiksi ”taistele tai pakene” –reaktiota on mitattu ensin pelkästään miehillä, ja kun siirryttiin tutkimaan myös naisia, huomattiin ettei vaste olekaan aivan samankaltainen. On kehitetty teoria, että naisten vaste stressiin olisi pikemminkin ”hoivaa ja ystävysty”-reaktio, kuin ”taistele tai pakene”.

Hoivaaminen liittyy normaaliin vaistoon suojata omaa ja jälkeläisten turvallisuutta ja vähentää stressiä. Ystävystyminen puolestaan on sosiaalisten verkostojen luomista ja ylläpitoa. On arveltu, että oksitosiini yhdessä lisääntymishormonien ja endogeenisten peptidimekanismien kanssa, olisi tämän reaktion ydintekijänä.

”Hoivaa ja ystävysty” -reaktio on liitetty sukupuolierojen lisäksi kulttuurisiin ja sosiaalisiin eroihin. Tämä voisi selittää myös sen, miksi naiset osoittavat suurempaa stressiä sosiaalisesta syrjäytymisestä kuin miehet, ja miksi naiset kärsivät enemmän mielialahäiriöstä, jotka johtuvat sosiaalisesta syrjäytymisestä

Stressi ja sepelvaltimotauti

Sydän- ja verisuonisairauksiin luetaan kuuluvaksi muun muassa sepelvaltimotauti, jonka takana on ateroskleroosi eli verisuonien ahtautuminen. Kroonisen stressin on arvioitu kasvattavan sepelvaltimotaudin riskiä 40-60%:lla.

Ateroskleroottiselle prosessille tunnusomaista on tulehdus valtimoiden ja verisuonten seinämissä, joka edistää sisäistä toimintahäiriötä ja ”huonon rasvan” eli LDL:n ja immuunisolujen tunkeutumista verisuonten sisäkalvolle. Stressin on todettu johtavan endoteelin eli verisuonen sisäkerroksen toiminnan ohimenevään vajaatoimintaan.

Riskitekijänä sosiaalinen stressi

Aikuisilla yksinäisyys ja sosiaalinen eristys ovat yleisimpiä kroonisen stressin aiheuttajia. Myös esimerkiksi lapsen kuolema, sairaan huolehtiminen kotona ja avio-ongelmat on liitetty sepelvaltimotautiin. Näitä tekijöitä kutsutaan yleensä välillisiksi stressin aiheuttajiksi. 

Sydän- ja verisuonitauteja on tutkittu myös eläinmalleilla, ja on osoitettu, että sosiaalinen stressi apinoilla stimuloi sepelvaltimotaudin valtimokovettumien muodostumisnopeutta. Vasteen suuruus stressiin ja stressistä elpyminen takaisin lähtötasolle vaihtelee yksilöiden kesken suuresti. Oletetaan, että herkemmin stressiin reagoivilla ihmisillä on suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin

Stressi vaikuttaa verenpaineeseen, jopa eläimillä

Mekaaniset tutkimukset osoittavat, että kohonnut verenpaine on ominaista kohonneelle sympaattisen hermoston aktiivisuudelle. Stressi nostaa sympaattisen hermoston aktiivisuutta. Myös eläinmallit ovat todenneet, että psyykkinen stressi voi aiheuttaa verenpainetautia. Sosiaalinen stressi hiirillä on yhdistetty kasvaneeseen noradrenaliinivaihduntaan.

On huomattu, että henkilöt joilla on kohonnut verenpaine tai rajatapauksia kohonneesta verenpaineesta, reagoivat herkemmin stressiin. Tämä tapahtuu erityisesti silloin kun altistetaan haasteille, jotka saavat aikaan aktiivisen selviytymisvasteen. Pitkäaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet positiivisia mutta rajoittuneita yhteyksiä stressin ja verenpainetaudin ja kliinisen kohonneen verenpaineen välillä.

Äkillinen sydäntapahtuma ja stressi

Akuutteja sydäntapahtumia esiintyy tyypillisesti ihmisillä, joilla on kehittynyt sepelvaltimon ahtauma. Yleisin patologia on sepelvaltimon plakin repeäminen verisuonitukoksen mukana. Paras tällaisen tapahtuman laukaisija on fyysinen ponnistus, mutta myös tunnestressi voi toimia laukaisevana tekijänä. Esimerkiksi Ruotsissa on huomattu, että kuoleman suhteellinen riski johtuen sydän- ja verisuonitaudista on suurempi ihmisillä viikon sisällä siitä, kun heillä on todettu syöpä (joka on siis stressitekijä ihmismielelle).

Takotsubo

Äkillinen sydäntapahtuma voimakkaan stressin seurauksena voi tulla myös ilman sepelvaltimotauti, tällöin puhutaan takotsubosta. Etiologisena tekijänä enemmistöllä on fyysinen tai henkinen stressi, kolmasosalta ei löydy altistavaa tekijää. Autonomisen hermoston toimintahäiriötä ja katekoliamiinien - todennäköisimmin adrenaliinin - ylimäärää pidetään oireyhtymän aiheuttajana. Vasemman kammion varjoainekuvauksessa havaitaan takotsubokardiomyopatialle tyypillinen liikehäiriö.

Rytmihäiriöt ja stressi

Negatiivisten tunteiden on osoitettu vaikuttavan sydämen rytmihäiriöiden esiityvyyteen. Esimerkiksi New Yorkissa 9/11 tapahtumien jälkeen (terroristi-iskut World Trade Center kaksoistorneihin) potilailla joilla oli ICD-laite (Implantable cardioverter defibrillator), rytmihäiriöiden määrä kasvoi merkittävästi iskujen jälkeisinä 30 päivänä verrattuna normaalitilanteen kontrollikuukauteen, mikä lienee järkeenkäypää, sillä pelon tunteen alaisena sydän rasittuu enemmän kuin levollisella mielellä.

Stressi ja kuolleisuus

Työstressi vaikuttaa sydänkuolleisuuteen. Työstressin vaikutusta selvittävään tutkimukseen osallistui yhteensä 812 työntekijää ja heitä seurattiin keskimäärin 25,6 vuotta. Työntekijät, joilla oli korkea työstressi, korkeat työvaatimukset yhdistettynä alhaiseen työnohjaukseen, oli  2,2-kertainen riski kuolla sydän- ja verisuonisairauteen verrattuna alhaisen työstressin kollegoihin. Vastaava riskisuhde työntekijöillä, joilla oli ponnistelu-palkitsevuus-epäsuhta (matala palkka, sosiaalisen arvostuksen puute, vähemmän uramahdollisuuksia suhteessa työhön tehtävään ponnisteluun) oli 2.4-kertainen kuolleisuusriski.

Stressin mittaaminen

Tämän hetkisen tiedon perusteella mahdollisia fysiologisia indeksejä, joilla psykososiaalista kuormittumista voi suhteellisen helposti arvioida ovat esimerkeiksi seuraavat:

• Syke. Kohonnut arvo saattaa kertoa pitkittyneestä kuormittumisesta ja siihen liittyvästä sympaattisen tonuksen kasvusta tai parasympaattisen tonuksen alenemisesta.
• Parasympaattisen aktivaation taso levossa (tahdistetun hengityksen aikana). Peruskartoitukseen riittävän arvion saa uusimpien sykemittarien mukana tulevista ohjelmistoista, jotka laskevat korkeataajuuksien sykevaihtelun määrän.
• Syke- ja verenpainereaktiivisuus ja stressistä palautuminen. Verenkierron pitkäaikaisrekisteröinnit (EKG ja olkavarsiverenpaine) ovat suositeltavia menetelmiä työstressin arvioimiseksi. (myös sykemittaria voi käyttää). Suuri ero työssä ja vapaa-aikana mitatuissa arvoissa voi kertoa työhön liittyvästä allostaattisesta kuormittumisesta (fysiologisten stressireaktioiden pitkäaikainen ja kasautuva vaikutus).

Vuoden 2016 käypä hoito -suositukset sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn Euroopassa ovat ilmestyneet. Näissä näyttöön perustuvissa ohjeissa kiinnitetään huomiota myös työstressiin. Etenkin henkilöiden, joilla on sydän- tai verisuonitauti tai useita taudin riskitekijöitä, on tärkeää välttää liiallista stressiä.

Stressin omahoito

Suomen mielenterveysseuran nettisivuilla on listattu (ja sivuilla vähän tarkemmin myös avattu) asioita, joita stressin omahoidossa tulisi huomioida:

• hahmota syyt
• suunnittele (hoidettavat asiat)
• aikatauluta
• priorisoi ja keskity oleelliseen
• luovu turhasta (tekemisestä, esim. sosiaalinen media)
• tunne rajasi ja opettele sanomaan ei
• pyydä apua
• lepää riittävästi ja lataa akkuja mielihyvällä
• opettele rentoutumistekniikoita

Terveyskylän Mielenterveystalossa on suuri määrä omahoito-oppaita, ei suoraan stressiin, mutta ahdistukseen, sosiaalisten tilanteiden pelkoon, unettomuuteen. Tietoinen läsnäolo-omahoito-opas sopii myös stressin oma-hoitoon. Myös mielenterveysseuran sivuilta löytyy omahoitoharjoituksia. Näitä ohjelmia kannattaa kokeilla itse niin osaa sitten suositella potilaille/ asiakkaille sopivia harjoituksia.

Suomalaisille luontevalla rentoutumistavalla, saunomisella, on myös positiivinen vaikutus stressiin. Saunomisesta enemmän Jari Laukkaselta.

Lue lisää:
Stressin omahoito, Suomen mielenterveysseura 
Harjoituksia stressin vähentämiseksi, Suomen mielenterveysseura

Stressin fysiologiset vaikutukset
Lue lisää takotsubosta

Aino-Riitta Pentinpuro: Stressi, stressihormonit ja niiden vaikutus ihmisen kehoon

Lisää työhön liittyvästä stressistä ja siihen vaikuttamisesta.

Tehtävä: Tee Stressitesti itsellesi/ perheenjäsenelle/ potilaallesi

Intohimo liikuntaan teki Jonathan Myersista tutkijan

Jonathan Myers

Tapasin Jonathan Myersin Milanossa viime keväänä EuroHeartCare-kongressissa. Hän piti loistavan luennon liikunnan merkityksestä, ei pelkästään sydänpotilaille vaan meille kaikille. Hänen vakuuttava esityksensä liikunnan terveysvaikutuksista ja kustannussäästöistä sai varmasti viimeisenkin epäilijän muuttamaan kantansa (jos oli sattunut olemaan eri mieltä). Jonathan kehui kovasti Suomea ja Kuopiota, jossa hän oli käynyt muutama vuosi sitten Puijo symposiumissa. Hänelle oli jäänyt erityisesti mieleen kesäyö, joka ei koskaan pimentynyt. Kun kerroin, että näin marraskuussa menen töihin pimeässä ja päivä on ehtinyt pimentyä lähtiessäni iltapäivällä kotiin, hän tuskin uskoi minua.

Jonathan on liikuntafysiologi ja arvostettu sydänkuntoutuksen tutkija. Hän tekee työskentelee Palo Alton terveydenhuollossa ja Stanfordin yliopistossa, tällä hetkellä tutkimuksen kohteena on liikunta sepelvaltimotaudissa ja munuaisten vajaatoiminnassa. Hän on mukana myös laajassa  Veterans Exercise Testing Studyssa.

Kaiken kiireen keskellä hän ystävällisesti ennätti vastailla kysymyksiini ja kertoa ajatuksiaan työstään ja sydänkuntoutuksesta. Niitäpä tässä on nyt tarjolla

Oma urheiluinnostus vaikutti ammatinvalintaan

Työni kohdistuu rasituskokeen ja liikunnan kliinisiin sovelluksiin ja olen erityisesti kiinnostunut näiden merkityksestä sydänsairauksissa. Olen aina ollut kiinnostunut urheilusta ja harrastanut sitä, vaikkakin urheilijana olin keskinkertainen. Kun tajusin, että voin opiskella liikuntatieteitä ja osallistuin opiskeluaikana vapaaehtoisena tutkimuksiin, tiesin, että se oli juuri se, mitä halusin tehdä.

Superlääkettä tarjolla, uskallatko olla ottamatta?

Sydänkuntoutuksesta kustannussäästöjä

Tutkimusryhmämme on osoittanut, että jokainen saavutettu MET (metabolinen ekvivalentti) suorituskyvyssä säästää noin 1600 US dollaria vuodessa potilasta kohti. Ylipainoisilla tämä on vielä selkeämpää, jopa yli 6000 US dollaria/vuosi/potilas. Kun tämä ekstrapoloidaan laajemmin sellaiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuin meillä USA:ssa, on selvää, että säästöt ovat suunnattomat. Olemme myös arvioineet, että viikottaisessa fyysisessä aktiivisuudessa 1 kulutettu kilokalori tuo 1 dollarin kustannussäästön. Näiden numeroiden valossa ei kannata miettiä, mikä on pienin vaikuttava annos liikuntaa- millä tahansa määrällä fyysistä aktiivisuutta tai kunnon parantumista on merkitystä terveydenhuollon kustannuksiin.

Liikuntateknologia auttaa mutta ei korvaa henkilökohtaista kontaktia

Liikuntaan ja sydänkuntoutukseen rantautunut teknologia tuntuu motivoivan eniten niitä, jotka jo ovat aktiivisia. Kuntoutuksessa tärkeää on yksilöllisyys, erityisesti heidän kohdalla, jotka eivät koskaan ole olleet erityisen aktiivisia. Potilaat tarvitsevat valmennusta, valvontaa ja seurantaa pysyäkseen motivoituneina ja sitoutuneina. Älyvaatteet ja muu älyteknologia voivat olla apuna, mutta henkilökohtaisia kohtaamisia tarvitaan.

Jonathan tekemässä rasituskoetta laboratoriossaan

Kliininen rasituskoe riskiryhmään kuuluville

Mielestäni on tärkeää tehdä kliininen rasituskoe korkean riskin potilaille, mutta monet potilaat (jopa ehkä useimmat) voivat turvallisesti osalllistua kuntoutukseen ilman rasituskoetta. Teimme tutkimuksen, joka osoitti, että harjoitusvaste oli samanlainen sydäninfarktin jälkeen potilailla, jotka harjoittelivat subjektiivisella kuormitustasolla, 12-14 Borgin asteikolla, kuin potilailla, jotka harjoittelivat tietyllä syketasolla. Luulen, että suurin osa potilaista hyötyy harjoittelusta käyttämällä kuormituksen arvioinnissa Borgin RPE-asteikkoa, puhetestiä ja liikuntafysiologin (kommentti: näin USA:ssa, meillä sydänfysioterapeutin) perusohjausta.

Liikunta kuuluu lähes kaikkien kroonisten sairauksien hoitoon

Monissa tutkimuksissa vuosien varrella on tullut esiin selkeästi perusoppi liikuntaterapiasta, sen hyödyt on samat useimmissa kroonisissa sairauksissa. En ajattele sydänkuntoutusta nykyisin enää perinteisenä sydäninfarktin jälkeisenä kuntoutuksena. Meille lähetetään usein potilaita, joilla ei ole sydänsairautta, mutta lähes kaikilla potilaillamme on jonkinlainen kardiometabolinen sairaus (lihavuus, insuliiniresistenssi jne.) eivätkä he ole milloinkaan saaneet ohjausta säännölliseen liikuntaan tai elämäntapamuutoksiin. Otamme heidät mielellämme ohjelmiimme. Erityiskysymyksissä suosittelen lukemaan kirjaa “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities”, jossa on käsitelty kaikkia kroonisia tiloja ja näille potilaille soveltuvia liikuntaohjelmia.

Pari sanaa liikuntamuodoista

Omissa liikuntaohjelmissamme käytämme perusvoimaharjoitteluja täydentämään aerobista harjoittelua. Joissakin tilanteissa isometrista voimaharjoittelua on syytä välttää. HIIT-harjoittelua emme käytä säännönmukaisesti, mutta kylläkin tietyille potilaille, joille sen on arvioitu sopivan ja jotka ovat siihen halukkaita. Suhtaudun hiukan epäileväisesti HIIT-harjoittelun laajamittaiseen käyttöön, sillä se ei ole kaikille sydänkuntoutuspotilaille sopiva harjoittelumuoto. HIIT-harjoittelusta on monia versioita eikä yhtäkään ole osoitettu paremmaksi kuin muut.

Luonto ja rentoutuminen osana sydänkuntoutusta

 

Toivoisin kovasti, että meillä olisi enemmän mahdollisuuksia nauttia luonnossa liikkumisesta osana sydänkuntoutusta, mutta täällä USA:ssa useimmat kuntoutussairaalat ovat suurissa kaupungeissa. Kuntoutusmuotoja voi olla monia ja sellaiseen mistä nautitaan, sitoudutaan paremmin. Usein unohdetaan, miten tärkeää myös rentoutuminen on. ESC (Euroopan kardiologineuvosto) julkaisee pian uuden Physical Activity Guidelinen, johon olen kirjoittanut lyhyen kappaleen kylmässä säässä harjoittelusta.

Intohimoinen liikkuja

Omassa elämässäni pidän liikuntaa oleellisena, harrastan sitä päivittäin. Pelaan koripalloa pari kertaa viikossa, pyöräilen ja juoksen. Ruokavalion suhteen en ole ihan niin tarkka, mutta yritän syödä Välimeren suokavalion mukaisesti, paljon kasvisruokaa ja kokojyvätuotteita.

Jonathan elää kuten opettaa, tässä juoksulenkillä Brasiliassa

Muualla tässä blogissa

Jonathan in this blog

I met Jonathan Myers last spring in Milan EHC-congress. He had a excellent presentation about the benefits of exercise. Jonathan works in Palo Alto, USA, as a researcher. He had visited Kuopio some years ago in June when it was light for 24 hours. He hardly believed me, when I told that now in November we have very short days and see no daylight before and after work days.

 I asked some questions about cardiac rehabilitation and he kindly took time to answer. Here is our Q&A: 

Q:Tell something about your work and how you got interested in cardiac patients’ exercise training? 

A:My research focuses on clinical applications of exercise testing and training, and I have a keen interest in epidemiology as it relates to cardiovascular disease, particularly in terms of exercise testing, physical activity patterns and other lifestyle factors. I'm doing my research at the VA Palo Alto Health Care System and Stanford University. I currently have grants related to exercise training in coronary disease and chronic kidney disease, and I mange a large epidemiologic study, called the Veterans Exercise Testing Study, along with several others.

I was always interested in athletics and participated constantly, though I was only an average athlete. Once I discovered I could study exercise science and started volunteering as a student in a clinical setting, I knew then that it was what I wanted to do. 

Q: Some studies have shown that cardiac rehabilitation/ exercise/ good physical fitness save the health care costs. Can you tell the minimum level of rehab/ exercise to make this happen? 

A: Our group has reported that each higher MET achieved on an exercise test saves our hospital system about $1,600 US dollars per year per patient. Among subjects who are obese, the cost savings per higher MET are >$6,000 per patient per year. If one extrapolates this to a large health care system such as ours, the healthcare cost savings are clearly enormous. We have also observed that there is approximately $1 saved per kcal/week expended in physical activity. So, with numbers like this I don’t think we need to think in terms of a minimum amount that makes a difference – any amount of activity or any higher increment in fitness can have a significant impact on health care costs. 

Q: The new technology in CR seems to motivate most those who are already active (our experience). Can you tell the best methods to motivate those who have never been physically active and have a lot of risk factors? 

A: I find that the key is case management, especially in those who have never been very active. Patients need coaching, surveillance, and follow-up to stay motivated and compliant. The telephone, wearable devices, and in-person sessions are all very helpful. 

Q: In Finland it is not common to get exercise test for exercise prescription (mostly in diagnostic reasons only). We make 6MWT (in EKG control), muscle strength, joint flexibility, balance, body composition and lung function tests in physiotherapy. But we don’t get the maximal heart rate/ work rate with these tests. How important the maximal exercise test is in your opinion? Or what patient groups are the most important to test? 

A: I think that it is important to get a maximal test on higher-risk patients, but many patients (probably most) can safely participate in rehabilitation without an exercise test. We did a study that showed that the training response was the same among post-MI patients who exercised between 12 and 14 on the Borg scale (ignoring heart rate), compared with a group of subjects who exercised within very specific heart rate limits. So I think that most patients can get an appropriate training effect by simply using the Borg scale, the talk test, and basic intuition and guidance from an exercise physiologist. 

Q: We have all kind of cardiac patients in our clinic and almost all benefit from exercise (we can offer supervised exercise in groups or plan an individual home program and follow up). We have national exercise guidelines only for coronary heart disease and heart failure patients. Do you have any written guidelines f.e. pulmonary hypertension, hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation…. 

A: From the many studies over the years, clearly the basic tenets of exercise therapy, including the benefits, the principles of exercise prescription, etc., apply virtually across the spectrum of chronic disease. I don’t think of cardiac rehabilitation any longer as a traditional program just for post-MI patients. In our program, we sometimes get a referral for a patient that has no “heart disease” per se, but nearly all patients seen in our clinics have some form of cardiometabolic disease (obesity, insulin resistance, etc.) and they have never been counseled or had the chance to benefit from regular exercise and lifestyle education. They are welcome in our program. For specific conditions such as those you mention, I would recommend the textbook, “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities” --- this text covers briefly all of the chronic conditions and their implications for participating in exercise programs. 

Q: Do you have experience from isometric exercises with cardiac patients? What do you think about that? 

A: We generally stick with standard resistance exercise to complement aerobic exercise for our patients. There are some conditions in which isometric exercise would be best avoided. 

Q: Have you studied HIIT in cardiac rehabilitation? If so, how you have performed that? 

A: We don’t use HIIT as a standard, but we use it for selected patients who are appropriate and chose to exercise in this way. I’m a little concerned that HIIT is being applied to patients very widely now, but it is not appropriate for all patients in cardiac rehab. There are numerous approaches to HIIT, and there isn’t one specific approach that is better than another – we outlined these in a review article a few years ago. 

Q: High blood pressure is a big problem but with heart failure patients we have many times problems with too low blood pressure. In this moment in our exercise group there is a 60y lady with heart failure, EF 35%, resting blood pressure about 90/45mmHg, heart rate 85. The blood pressure increased during 6MWT (walking distance 395m and it was almost maximal stress for her, HRmax 115) only to 100/50mmHg. She is tired all the time. She can exercise in short periods with limited muscle groups but after the 45min session she is quite tired and sometimes has dizziness (we give water to drink during the session). What are our possibilities with these low pressure patients? Drug modification? 

A: I agree that modification of the drug regimen would be appropriate for her, given that her systolic blood pressure increases in a range only from 90 to 100 mmHg. It would be important to keep in mind however, that there may be many reasons why someone like her may be chronically fatigued, as well as why her blood pressure changes within a limited range. 

Q: In Finland we recommend our patients to go to forest (exercising and relaxing). How do you take benefits from nature? 

A: I wish we had more opportunities here in the US to enjoy the forest or nature as part of cardiac rehab, but most of our hospitals are in big cities. Rehabilitation can take many forms, and if this type of approach is something that a patient enjoys and is more likely to stick with, then that is terrific. We often forget how important relaxation is. 

Q: The winter and cold weather are coming. How do you recommend cardiac patients to exercise in winter time? 

A: There is a new ESC Physical Activity Guideline coming out soon - I wrote a short section on exercise in the cold and I’ve attached it. 

Q: How do you take care of your heart’s health? 

A: I’m pretty compulsive about exercise – I’m a daily exerciser. I play basketball a couple of times a week, and I cycle and run. While I’m not entirely compulsive about diet, I try to stick with a Mediterranean-type approach, leaning toward plant foods and whole grains.

Jonathan Myers, PhD

VA Palo Alto Health Care System

Cardiology 111C 3801 Miranda Ave

Palo Alto CA 94304

Sepelvaltimotautipotilaan fysioterapiakäytännöistä

Meillä Suomessa ei ole monien muiden maiden tapaan systemaattista kuntoutuskäytäntöä selpelvaltimotautipotilaille. Liikuntaa ja terveellistä ruokavaliota kyllä suositellaan, mutta edes ohjattua harjoittelua, saati sitten moniammatillista kuntoutusta ei usein ole tarjolla sairaalasta kotiutumisen jälkeen.


En kannata mallia, jossa kaikille tarjotaan kaikkea. Kannatan kuitenkin mallia, että kaikkia tarpeellisia tukitoimia olisi tarvittaessa mahdollista saada. Sepelvaltimotautipotilaalle ei sovi tietyn kaavan mukainen kuntoutus- tai fysioterapiamalli, sillä toipumiseen vaikuttaa niin moni tekijä: kunto ennen sydäntapahtumaa, infarktivaurion suuruus, muut sairaudet, omaan hoitoon sitoutuminen, mieliala, elämäntavat ja -tilanne...

Vaikka en nyt esitäkään, että KYSin malli olisi täydellinen, sellaiseen on kuitenkin pyrkimys :) Vuosien varrella olemme niukkojen resurssien puitteissa hioneet sepelvaltimotautipotilaan fysioterapiakäytäntöä ja viime keväänä näppärä nuori sydänfysioterapeuttimme Renja Karhunen keräsi ohjeet yhteen, syntyi Sepelvaltimotautipotilaan fysioterapiakäytännön pohjoissavolainen versio.

Renja työnsä äärellä

Koska Renja on niin hyvin kerännyt asiat yhteen, en käy niitä erikseen luettelemaan vaan suosittelen katsomaan kaikille avoimia sivuja. Laitan kuitenkin pari esimerkkiä:

Sisällysluettelo kertoo sivujen sisällön

Ensimmäisellä pkl-läynnille tehdään suunnitelma suosituskyvyn parantamiseksi/ ylläpidoksi

Huomaan, että kuvat ovat melko himmeitä, joten paremmin asia selviää itse sivuilta. Sivuilta löytyy kaikki käytössä oleva materiaali potilasohjauksen tueksi: testit viitearvoineen, harjoitusohjeet, ohjeet kirjaamiseen jne.


Liikuntapolkuja on tehty muuallakin Suomessa, omien resurssien puitteissa. Meidän fysioterapeuttien on oltava asiassa aktiivisia, sillä potilaita on paljon, liikuntapainotteisen kuntoutuksen tutkimusnäyttö on vakuuttava ja meiltä odotetaan kuntoutuksen asiantuntijuutta. Oma työ akuuttivaiheessa tuntuu paljon mielekkäämmältä kun tietää, että kuntoutuksella on jatkuvuutta ja toisaalta kun on saanut itse olla vaikuttamassa hoidon etenemiseen.


Moni harvinaista sydänsairautta sairastava tarvitsee tukea uudessa elämäntilanteessa, jossa maalaisjärki ei ehkä enää riitä. Sepelvaltimotautipotilaan fysioterapiamalli on hyvä pohja myös muiden sydänpotilaiden fysioterapian suunnitteluksi.


Kun käyt katsomassa fysioterapiakäytäntöämme, kerro mitä ajattelet siitä!


Mukavaa marraskuuta!




Sydän ja kipulääkkeet

Sydänpotilaiden kanssa työskennellessä ei pääse vähällä; harvoin potilaalla on vain se sydänongelma. Aika usein tulee vastaan tilanne, missä potilas kertoo syövänsä käsikaupan kipulääkkeitä TULE-vaivoihin, päänsärkyyn ym. ja tarkennettaessa määrät saattavat olla hurjankin kuuloisia.

Koska kipulääkkeistä kysytään aika usein, käännyin kardiologi Raimo Kettusen puoleen, joka ystävällisesti taas kerran auttoi selventämään asiaa. Raimo on kertonut itsestään jo aikaisemmin blogissani. Raimo on myös kirjoittanut hyvän artikkelin sydänpotilaan kipulääkkeistä.

Raimon esittely

Artikkeli sydänpotilaan kipulääkkeistä

Millaisia asioita on huomioitava sydänpotilaan kipulääkityksessä?

• Tulehduskipulääkkeet voivat nostaa verenpainetta ja aiheuttaa turvotuksia, ja pahentaa sydämen vajaatoimintaa
• Pitkäaikaisessa käytössä voivat aiheuttaa "terveellekin" sydäninfarktin! 
• Aina kannattaa ensin kokeilla Panadolia. Jos se ei auta tarpeeksi, sitten varovasti lisäksi tulehduskipulääkettä, ensin voiteena jos on pinnallinen nivelkipu.
• Naprometin on jonkin verran turvallisempi kuin Burana 

Miten sydänpotilaan muu läkitys vaikuttaa kipulääkkeen valintaan?

• Jos potilaalla on Marevan-lääkitys tai Primaspanin lisäksi Plavix, Brilique tms., muut kuin Panadol voivat aiheuttaa edellisten haittojen lisäksi (suolisto) vuotoriskin

Miksi tulehduskipulääkkeitä ei suositella sydänpotilaille? Millaisia haittavaikutuksia niillä voi olla?

• Ks. edellä: verenpaineen nousu, turvotukset, infarktiriski, vajaatoiminnan paheneminen, suolistoverenvuoto

Mitä käsikaupan kipulääkkeitä sydänpotilas voi turvallisesti käyttää?

• Panadolin käytöstä voi olla haittaa vain maksa-potilaille. Mutta toki Buranaakin voi ja pitääkin käyttää muutama päivä, jos ei esim. saa kivulta nukuttua. Sillä valvominen ja kivusta johtuva muu stressi ja verenpaineen nousu se vasta haitallista sydämelle on 

Onko eri sydändiagnooseissa huomioitava erilaisia asioita kipulääkkeen valinnassa?

• Vajaatoimintapotilailla ja Marevania ja Primaspania yhdessä Plavixin ja/tai Briliquen kanssa käyttävillä on varottava verenvuotovaaraa, ja jos Panadol ei riitä, vain pienellä annoksella Buranaa tms.

Esimerkki elävästä elämästä: sepelvaltimotautipotilaani kertoo kärsivänsä nivelrikkokivusta, johon käyttää päivittäin tulehduskipulääkkeitä (400g Buranax3), miten ohjeista häntä?

• Jos Panadol ei riitä, verenpainetta ja mahdollista hemoglobiinin laskua (mustia ulosteita?) on tarkkailtava.

Toinen esimerkki: sydämen vajaatoimintapotilaallani on nesteenpoistolääkkeen myötä alkanut isovarpaan tyvinivel turvotella ja kipuilla, mitä kipulääkkeitä hänelle suosittelisit?

• Taitaa olla kihtiä, joten Panadol fortea ensin, ja jos ei riitä, voiteena Feldeniä tms., ja jos s-uraatti on koholla, Apurinia tai Adenuricia (jotka vain estävät uutta kipukohtausta)

Missä vaiheessa kipulääkitys olisi syytä tarkistaa lääkärin kanssa? 

• Jos lisäksi munuaisten toiminta on alentunut (krea koholla), ja/tai jos on edellä mainittuja vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä, kannattaa keskustella lääkärin kanssa

Summary

Mild painkillers and the heart

The use of NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) can increase blood pressure, cause swelling and worsen heart failure

Long time use if NSAIDs can be a reason to heart attack, even in the healthy heart!

If the patient has Marevan-medication or Primaspan+ Plavix/ Brilique, NSAIDs can cause intestine bleeding

Paracetamol is the safe mild painkiller and can be harmful only in liver diseases. Burana can be used randomly if the pain insist it or the patient can't sleep because of the pain. Insomnia and stress can also increase the blood pressure.

If the patient has kidney failure or creatine is increased, the pain medication must be planned with the doctor

Sydänfysioterapeutti esimiehenä

Niemen Riittaan tutustuin 1990-luvulla sydänpotilaan terapeuttisen harjoittelun täydennyskoulutuksessa. Olimme mukana perustamassa Suomen Sydänfysioterapeutit-yhdistystä, jossa Riitta on ollut aktiivisena toimijana jo siis parikymmentä vuotta. Tampereella sydänpotilaiden fysioterapia on erotettu fysiatrian osastosta, mikä taitaa olla Suomessa ainutlaatuista ja Riitta edelläkävijä tehtävässään. Annetaanpa Riitan itsensä kertoa:

Olen Riitta Niemi ja työskentelen tällä hetkellä Tays Sydänsairaalassa fysioterapia- ja kuntoutusohjauspalveluiden palvelupäällikkönä. Työhistoriani sydänpotilaiden parissa alkoi 1988, kun tulin töihin Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Ensimmäinen osastoni oli sydän- ja rintaelinkirurginen vuodeosasto ja siitä se sitten lähti, mielenkiintoinen työsarka sydänpotilaiden parissa. Mitä enemmän asiasta oppi sitä enemmän työ vei mennessään ja halu syventää tietämystä lisääntyi. Hakeuduin Liisa Lumiahon vetämään Sydänpotilaiden terapeuttinen harjoittelu -täydennyskoulutukseen, josta sain paljon lihaa luiden ympärille ja todella tärkeitä eväitä oman työn kehittämiseen. Koulutuksen myötä pääsin myös osalliseksi mahtavaan sydänfysioterapeuttien verkostoon. Pulmatilanteissa löytyy aina kollega, jolta voi kysyä mielipidettä, neuvoa ja apua. 

Sydänpotilaiden hoitomuodot ovat kehittyneet voimakkaasti vuosien aikana. Fysioterapia on muuttunut aktiivisemmaksi heti sairaalavaiheen alusta alkaen. Tutkimustiedon lisääntyminen sydänpotilaiden liikunnallisen kuntoutuksen hyödyistä on tehnyt työtämme näkyvämmäksi ja arvostus ammattikuntaamme kohtaan on lisääntynyt.

Fysioterapeutit Sydänsairaalan työntekijöiksi

Sairaanhoitopiirissämme tapahtui merkittäviä muutoksia sydänpotilaiden hoidossa organisaatiotasolla, mitkä vaikuttivat myös fysioterapeuttien toimintaan. Fysioterapeuttien kannalta suurin niistä tapahtui 2009, kun silloinen Sydänkeskus liikelaitos palkkasi fysioterapeutit omaksi henkilökunnakseen ja meille muodostettiin oma yksikkö. Toinen iso muutos oli liikelaitoksen osakeyhtiöittäminen 2010. Tays Sydänsairaalan omistuspohja on 100 % julkinen.  Meidät omistaa 94 % Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja 6 % Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri. Tällä hetkellä meillä on toimipisteitä Tampereen lisäksi Valkeakoskella, Hämeenlinnassa ja Riihimäellä sekä tytäryhtiömme Helsingissä. Tärkein tehtävämme on taata asiakaslähtöinen, sujuva ja laadukas hoito potilaille. Toiminta-ajatuksemme on: ”Sydänsairaala hoitaa oikea-aikaisesti ja vaikuttavasti oireista hyvään elämään”. Vuonna 2016 Sydänsairaalalle myönnettiin Suomalaisen Työn Liiton Yhteiskunnallinen yritys -merkki. Meille yhteiskunnallinen yrittäjyys on toiminnan avoimuutta ja yhteiskunnallisten vaikutusten osoittamista.

Organisaation muutosten myötä oma tehtävänkuvani on muuttunut. Siirtyessämme Sydänkeskuksen henkilökunnaksi aloitin vastaavana fysioterapeuttina, mikä tarkoitti sitä, että potilastyön oheen tuli myös hallinnollisia tehtäviä. Vuosien myötä hallinnollisten tehtävien määrä on lisääntynyt ja potilastyö on jäänyt pois. Työnkuvan muuttuminen on motivoinut hakemaan johtamisen lisäkoulutusta. Eväitä esimiestyöhön olen saanut johtamisen erikoistumisopinnoista ja terveystieteen maisteriopinnoista. Tällä hetkellä toimin Tays Sydänsairaalassa fysioterapia- ja kuntoutusohjauspalveluiden palvelupäällikkönä ollen lähiesimies 12 fysioterapeutille ja kahdelle kuntoutussuunnittelijalle. Siirtyminen osaksi Sydänsairaalan henkilökuntaa 2009 ehkä hiukan ajattelutti itse kutakin, mutta ratkaisu on osoittautunut hyväksi. Olemme kokeneet, että fysioterapian kehittäminen osana Sydänsairaalan toimintaa on ollut mutkatonta. Toimintamme on monipuolistunut ja olemme pystyneet kehittämään uusia toimintamalleja, sillä olemme saaneet hienosti tarvitsemamme lisäresurssit. Muutto uuteen Sydänsairaalan rakennukseen viime toukokuussa toi meille kovasti kaivatun harjoitustilan, joskin pienen sellaisen. Se tuo kuitenkin ohjaukseen uusia elementtejä ja mahdollistaa pienimuotoisen ryhmätoiminnan aloittamisen. Lisäkoulutusten myötä joukostamme löytyy mm. psykofyysisen fysioterapian, faskiakäsittelyn ja kinestetiikan erikoisosaamista.

Fysioterapeutit toimivat sydänsairaalan kaikilla osastoilla

Sydänsairaalan fysioterapeutit työskentelevät kardiologisten ja kirurgisten potilaiden parissa teho-osastolla, sydänvalvonnassa, kardiologisella ja kirurgisella vuodeosastolla sekä poliklinikalla.  Kardiologisen potilaan fysioterapiaa toteutetaan teho-osastolla, sydänvalvonnassa, vuodeosastolla ja poliklinikalla. Tavallisimmat potilasryhmät ovat akuutit sepelvaltimotautikohtaus- ja sydämen vajaatoimintapotilaat sekä harvinaista sydänsairautta sairastavat potilaat. Kirurgisella vuodeosastolla pääpaino on ollut sydänleikattujen sydänpotilaiden fysioterapiassa, mutta lisääntyvästi osastolla hoidetaan erilaisissa keuhkotoimenpiteissä olleita potilaita. Lisäksi fysioterapian piirissä ovat erilaiset rintakehän alueen traumapotilaat ja TOS-leikatut potilaat. Myös nämä potilasryhmät käyvät poliklinikkallamme. Laaja-alaisen sydänfysioterapian osaamisen varmistamiseksi toteutamme systemaattista työkiertoa, sillä fysioterapeutit vaihtavat vastuuosastojaan noin kahden vuoden välein. Lauantaisin on töissä yksi fysioterapeutti koko Sydänsairaalassa. Keskeisintä työssä on potilasohjaus osastoilla ja poliklinikalla. Tärkeää on myös huolehtia tiedon siirtymisestä jatkofysioterapiasta vastaavalle taholle potilaan siirtyessä seuraavaan hoitopaikkaan. Olennainen osa työtä on myös potilaan läheisten ohjaaminen, jotta he voivat tukea omaa läheistään kuntoutumisessa sekä huolehtia omasta jaksamisestaan.

Kuntoutussunnittelijat mukana sydänpotilaan hoidossa

Fysioterapeuttien lisäksi kuntoutuksen tiimiimme kuuluu kaksi kuntoutussuunnittelijaa, jotka tekevät potilaillemme kuntoutustarpeen arvioinnin, laativat kuntoutumissuunnitelman ja seuraavat kuntoutusprosessia. Keskeisimpiä potilasryhmiä ovat sepelvaltimotauti-, sydänlihassairastuneet sekä aortta- ja läppäpotilaat. Osan potilaista he voivat tavata jo osastovaiheessa, mutta pääosin potilaat tulevat vasta myöhemmin yksilövastaanotolle. Kuntoutussuunnittelijat järjestävät Sydänsairaalan ensitietoryhmät, joissa myös fysioterapeuttimme toimivat asiantuntijaluennoitsijoina. Ryhmiä järjestetään sepelvaltimotautipotilaille sekä sydänleikkaukseen tuleville ja siinä olleille potilaille.

Kuntoutuksen työntekijät tekevät tiivistä moniammatillista yhteistyötä osastolla eri ammattiryhmien ja erityistyöntekijöiden kanssa, mutta myös alueellista yhteistyötä sydänhoitajien ja fysioterapeuttien sekä kolmannen sektorin edustajien kanssa. 

Riitan tiimi TAYS Sydänsairaalassa

Hoitoketjuissa mukana

Sydänpotilaiden hoidot kehittyvät jatkuvasti ja terveydenhuollon rakenteet elävät jatkuvassa muutoksessa, mikä näkyy työssämme jatkuvana hoitoprosessien ja -polkujen kehittämisenä sekä osallistumisena erilaisiin tutkimuksiin tai selvitystöihin. Potilasohjeet muuttuvat hoitomuotojen kehittymisen myötä ja niiden laatiminen ja päivittäminen on arkipäiväämme.

Sydänsairaalassa toimii moniammatillinen kuntoutustyöryhmä, jonka tehtävänä on kehittää kuntoutusta alueellamme. Sen yksi merkittävä tehtävä on järjestää alueen toimijoille vuosittain koulutusta sydänpotilaan hoidosta. Tänä vuonna olemme järjestäneet kolme yhteistyöpäivää alueen sydänhoitajille ja fysioterapeuteille tavoitteena luoda sujuva hoitopolku erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja edelleen kolmannen sektorin toimintaan. Päivillä olemme miettineet mm. tiedonkulun haasteita ja ratkaisuja siinä esiin tulleisiin ongelmiin sekä ohjaus- ja kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämistä. Sydänsairaalan väki tekee tiivistä yhteistyötä Tampereen ammattikorkeakoulun kanssa paitsi opiskelijaohjauksen parissa myös koulutuksen alueella. Tällä hetkellä suunnittelemme yhdessä moniammatillista täydennyskoulutusta sydänpotilaiden parissa työskenteleville hoitajille ja fysioterapeuteille. Tavoitteenamme on aloittaa 30 opintopisteen koulutus syksyllä 2019. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kanssa olemme tehneet yhteistyötä osallistumalla sepelvaltimotauti- ja sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketjujen kehittämiseen alueellamme. Kolmannella sektorilla keskeisimpiä yhteiskumppaneitamme ovat Sydänliitto ja Hämeenmaan Sydänpiiri. Osa fysioterapeuteistamme toimii vapaa-ajallaan luennoitsijoina ja vetäjinä Sydänliiton tai Sydänpiirin tuottamilla kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskursseilla.

Kirje joulupukille

Toivoisin, että Suomessa olisi säädöksillä turvattu jokaiselle sydänpotilaalle sydänkuntoutus. Tällä pystyttäisiin turvaamaan se, että kukaan ei putoa sydänpotilaan palvelupolulta. Meidän tulisi tiivistää yhteistyötä hoitopolun jokaisella tasolla, jotta potilaan hoito etenisi systemaattisesti ja saumattomasti. Kaikkialla perusterveydenhuollossa olisi hyvä olla hoitajia ja fysioterapeutteja, jotka ovat korvamerkattuja sydänpotilaiden jatkohoitoon. Tällä hetkellä Pirkanmaalla ei jokaisella paikkakunnalla ole sydänhoitajakäytäntöä tai jos onkin, heillä on vastuullaan monta muuta diagnoosiryhmää. Intoa ja halua sydänpotilaiden hoitoon on, kunhan vain saisimme riittävästi resursseja työn tekemiseen. Sydänpotilaiden hoito kehittyy jatkuvasti ja edellyttää tietojen päivittämistä erilaisissa erikoistumis- ja täydennyskoulutuksissa. Tämän mahdollistaminen edellyttäisi reipasta satsausta koulutusmäärärahoihin, mikä on monesti haasteellista kuntien ja organisaatioiden tiukassa taloudellisessa tilanteessa.

On ilo olla kehittämässä sydänfysioterapiaa kaikkien innokkaiden fysioterapeuttien kanssa ja näkemisiin tammikuussa Tampereella! Ilmoittaudu mukaan Tampereelle 25.1.2019

Terkuin Riitta