 |
Tuoreet sydänfysioterapeutit Suvi ja Jerry
|
Marraskuussa SydänfysioterapiaPro-kurssilta valmistuneet opiskelijat Suvi Partanen ja Jerry Soini tekivät opintojensa kehittämistyönä selvityksen sydänsairaan vesiliikunnasta. Tietoa aiheesta on kaivattu, koska vesiliikunta on suosittua ja siitä on melko vähän ohjeita sydänpotilaille.
Vedessä liikkuminen on monelle mieluisaa ja varsinkin TULE-ongelmaisille usein helpompaa kuin maalla. Vedessä liikkumiseen liittyy kuitenkin joitakin erityisominaisuuksia verrattuna kuivalla maalla harjoitteluun ja siksi on hyvä pohtia vesiliikunnan fysiologisia vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistön kannalta.
Vesiliikunnan pitkäaikaisvaikutukset näyttävät samanlaisilta kuin maalla tapahtuvassa liikunnassa: verenpaine laskee, leposyke laskee ja suorituskyky paranee eli vesiliikunta on ehdottomasti yksi hyvä vaihtoehto myös sydänsairaan liikuntaan.
Ihmisen elimistö reagoi immersioon eli veden alle menoon
”sukellusrefleksillä”. Se ilmenee mm. bradykardiana, ventilaation ja
autonomisen säädön muutoksina sekä verivolyymin uudelleenjakautumisena. Koko kehon ja osittaisen immersion eli upottautumisen vaikutukset poikkeavat toisistaan, joten tässä kirjoituksessa pysytään tilanteessa, että pää pysyy veden pinnan yläpuolella. Sukeltamisen fysiologisista vaikutuksista on kirjoitettu mm. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen sivuilla.(1)
Sydämen syketaajuus levon ja harjoittelun aikana on keskimäärin 10-20 lyöntiä alhaisempi vedessä. Ominaista tutkimustuloksille ovat suuret henkilökohtaiset erot, jotka johtuvat esim. veden lämpötilasta, upotussyvyydestä sekä asennosta. (2)
Alustavien tutkimustulosten mukaan terveillä parasympaattisen hermoston aktiivisuus lisääntyy merkitsevästi veteen upottamisen aikana lepotilanteessa. Tämän seurauksena sykevaihtelu lisääntyy vedessä. Tällä ilmiöllä saattaa olla positiivista merkitystä suunniteltaessa vedessä toteutettavaa kuntoutusohjelmaa esim. sydän- ja verisuonitaudeista kärsiville, ikääntyneille sekä diabeetikoille. Tutkimustyötä sykevaihtelun osalta rasituksen aikana sekä eri potilasryhmillä tarvitaan runsaasti ennen kuin merkittäviä kliinisiä johtopäätöksiä voidaan tehdä.(2)
Fysiologisiin vasteisiin vaikuttavat- immersion (upottautumisen) syvyys
- veden lämpötila
- sydänsairaus sekä sydän- ja verenkiertoelimistön kunto
Immersio
Verrattuna maalla liikkumiseen, immersiossa nivelten kuormitus kevenee veden aiheuttaman nosteen vuoksi. Toisaalta veden paine keholla lisää laskimopaluuta ja sitä myötä myös kammioiden täyttymistä.
Noste
- veden suurempi tiheys ihmisen kehoon nähden aiheuttaa nosteen, painovoiman vastaisen voiman, joka hidastaa uppoamista
- noste riippuu siitä määrästä vettä, jonka keho syrjäyttää upottauduttuaan veteen, eli mitä suurempi osa kehosta on vedessä, sitä suurempi on noste
- veden pinnan yltäessä navan korkeudelle henkilö kevenee noin 40 %, rintalastan korkeudelle noin 60 % ja hartioiden korkeudelle jopa 85 %, riippuen käsien sijainnista
- nosteen ansiosta painoa kannattaville nivelille tulee vähemmän kuormitusta ja liikkuminen usein helpottuu
Hydrostaattinen paine
- vedessä
keskuslaskimopaine kohoaa, koska laskimopaluu tehostuu hydrostaattisen
paineen vuoksi (2). Verta siirtyy kehon ääriosista kohti sydäntä, joka keventää
sydämen työkuormaa riippuen immersion syvyydestä (3, 4.) Sydäntä kohti siirtyvä
verimäärä on keskimäärin 0,7 litraa. Sydämen diastolinen täyttö lisääntyy ¼
litralla, jolloin terveilläkin ihmisillä saattaa esiintyä rytmihäiriöitä
- veden paine vaikuttaa verenkiertoon välittömästi mentäessä veteen.
Paine vastustaa kehon ääreisosien verenkiertoa ja on sitä voimakkaampi
mitä syvemmälle mennään; pystyasennossa kaulaa myöten upoksissa olevan henkilön vartaloon kohdistuu paine, joka on suurin jaloissa ja pienenee kohti lähempänä pintaa olevia kehonosia
- ulkoisen paineen ansiosta kompressiolle herkät laskimot pystyvät kuljettamaan verta tehokkaammin kohti sydäntä, jolloin laskimopaluu tehostuu huomattavasti
- laskimopaluun tehostumisesta johtuen sydämen kammiot venyvät ja saavat ne supistumaan tavanomaista voimakkaammin
- laskimopaluun lisääntyminen ja siitä johtuva sydämen kammioiden
laajentuminen voi heikentää läppien toimintaa potilailla, joilla on
läppävuoto
- verenkierto ohjautuu kohti kehon keskiosia, ääreisverenkierto heikkenee
- keuhkojen kokonaistilavuus pienenee veden paineesta johtuen ja sisäänhengitystyö lisääntyy. Toisaalta uloshengitys on helpompaa samasta syystä.
- jos sydän on hyvin vajaatoiminen, oikean kammion toiminta on heikentynyt, tai keuhkovaltimoiden paine on koholla, lisääntynyt laskimopaluu saattaa aiheuttaa oireita kuten hengästymistä tai rytmihäiriötuntemuksia, etenkin jos immersioon liittyy voimakas fyysinen rasitus
Veden lämpötila
Ihmisen lämmönsäätelymekanismi on yleensä kykenemätön pitämään yllä
kehon sisäistä lämpötilaa pitkän vedessä olon aikana, etenkin kylmässä
vedessä. Kehon lämpötila saadaankin pidettyä vakio-lämmössä vain kun
vesi on lähellä termoneutraalia, noin 34 asteen, tasoa. Uimahallien vesi on yleensä hiukan tätä viileämpää. Kylpylöissä veden lämpötila on useimmiten altaissa termoneutraalilla tasolla, mutta esimerkiksi porealtaissa saattaa olla lämpimämpääkin. Suosituissa paljuissa veden lämpötila nousee hyvinkin lämpimäksi.
- termoneutraalilla vedellä tarkoitetaan veden lämpötilaa, joka on lähellä kehon normaalia lämpötilaa. Termoneutraalina veden lämpötilana pidetään n. 34 astetta.
- termoneutraalissa vedessä systolinen verenpaine nousee jonkin verran, diastolinen pysyy muuttumattomana
- minuuttitilavuuden ja iskutilavuuden ja on todettu kasvavan kun
ihminen on termoneutraalissa vedessä. Koska termoneutraaliin veteen
upotus stimuloi pääasiassa baroreseptoreja, syke laskee ja verisuonten
vastus vähenee
- termoneutraalissa vedessä keskiverenpaine on verenpainetautia sairastavilla korkeampi kuin terveillä henkilöillä
Viileä vesi
- viileässä vedessä sekä systolinen että diastolinen paine nousevat huomattavasti
- kylmän veden aiheuttama lisääntynyt katekoliamiinien eritys voi aiheuttaa rytmihäiriöitä henkilöillä, joilla on niihin lisääntynyt alttius
- systolisen paineen on havaittu nousevan huomattavasti avantouinnissa
jo avannon reunalla ennen uintia, jopa 65 mmHg. Diastolinen verenpaine
nousee normaalisti vain hieman, mutta joillakin jopa 40 mmH
- paksu ihonalainen rasvakerros hidastaa elimistön jäähtymistä ja
lihavammalla henkilöllä ihon jäähtyminen aiheuttaa pienemmän
katekoliamiinien erityksen kuin laihalla
- Anu Salpakosken Pro gradu-työssä (3) todettiin, että
verenpainepotilaiden korkeammista lähtöverenpaineista johtuen kylmä
allas saattaa nostaa verenpaineita hetkellisesti haitallisen korkealle.
Yksittäiset korkeat verenpainelukemat eivät ole yhtä vaarallisia kuin
pitkään koholla oleva verenpaine. Kuitenkin henkilöiden, joilla on
kohonnut verenpaine, tulisi suhtautua hyvin kylmään veteen menoon, esimerkiksi avantouintiin, varauksella ja riittävällä varovaisuudella
Lämmin vesi
- syke laskee huomattavasti termoneutraalissa ja viileässä vedessä, mutta nousee lämpimässä
- on osoitettu, että termoneutraalia korkeammassa lämpötilassa (hypertermia) keskiverenpaine putoaa merkittävästi verenpainepotilailla kun taas terveillä se pysyy ennallaan
Vesiliikunnan turvallisuus sydänsairauksissa
Sydämen vajaatoiminta
Shah, P. ja kumppanit (4) tutkivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan vesiliikunnan turvallisuutta henkilöille, joilla on sydämen vajaatoiminta. Katsaukseen hyväksyttiin 15 tutkimusta. Käsiteltäviä aiheita olivat eri lämpötiloissa olevissa vesissä (kylmä-lämmin-kuuma) oleminen ja vesiliikunta. Tässä katsauksessa lämmin vesi vastaa kutakuinkin termoneutraalia veden lämpötilaa.
|
|
Kylmä vesi (12-22°C)
(2 tutkimusta)
|
Lämmin vesi (32-35°C)
(7 tutkimusta)
|
Kuuma vesi (41°C)
(1 tutkimus)
|
|
HR
(syke)
|
epäjohdonmukaiset tulokset
|
laski keskimäärin 7 %
|
nousi 33%
|
|
SV
(iskutilavuus)
|
|
nousi keskimäärin 32 %, pl. yksi tutkimus, jossa laski 4%
|
nousi 16%
|
|
CO
(minuuttitilavuus)
|
nousi (luku tuntematon)
|
nousi keskimäärin 22%
|
nousi 50%
|
|
SVR
(virtausvastus)
|
laski (luku tuntematon)
|
laski keskimäärin 9%
|
laski 41%
|
|
LVEDD
(vasemman kammion
läpimitta täyttyneenä)
|
|
keskivaikeassa nousi 19%, vaikeassa nousi 5%
|
|
|
LVESD
(vasemman kammion
läpimitta supistuneena)
|
|
|
laski 2,4 - 5,4%
|
|
LVEF
(vasemman kammion ejektiofraktio)
|
|
nousi keskimäärin 13%
|
nousi 23%
|
Taulukko 1. Veden lämpötilan akuutit vaikutukset hemodynaamisiin muuttujiin tutkittavilla.
Yhteenvetona katsauksessa todetaan näiden tutkimusten perusteella, että vesiliikunta on turvallista termoneutraalissa vedessä (32-35°C) sellaisille henkilöille, joilla sydämen vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on kaularangan tasolle saakka. Sekä kylmässä (12-22°C) että kuumassa (41°C) vedessä oleminen voi aiheuttaa epäsuotuisia vaikutuksia hemodynamiikkaan.
Henkilöillä, joilla on vaikea vasemman kammion vajaatoiminta, tulisi maksimaalisen hapenottokyvyn (VO2max) olla vähintään 15 ml/kg/min, jotta he sietäisivät termoneutraalinkaan vesiliikunnan kaularangan tasolle saakka (6 minuutin kävelytestissä tämä tarkoittaa n. 365m tulosta (9)). Kuormitusta voi keventää vähentämällä immersion syvyyttä.
Sepelvaltimotauti
Lee J-Y. ja kumppanit (5) tutkivat vuonna 2017 vesikävelyn vaikutuksia sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa vanhemmilla aikuisilla, joilla on artroosia alaraajoissa. Vesikävelyä verrattiin maalla tapahtuvaan kävelyyn. Tutkimukseen valittiin 60 sopivaa henkilöä ja heidät jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: vesikävely-ryhmään (VR) sekä juoksumatto-ryhmään (JR).
Alussa ja lopussa oli testaukset sekä itse harjoittelu kesti 24 viikkoa. Molemmissa ryhmissä suurimmat muutokset olivat kehon rasvaprosentissa (VR: -2,8 %, JR: -2,7 %) kolesterolissa (VR: -27,2 mg/dL, JR: -23,6 mg/dL), leposykkeessä ( VR: -6,9 bpm, JR: -6,3 bpm) ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnossa. Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja, joten vesikävely voi olla yksi vaihtoehto kävelyharjoittelulle sepelvaltimotautia sairastaville.
Myös veteenmenon nopeus vaikuttaa fysiologisiin vasteisiin. Schega ja kumpp. (6) tutkivat kahdella eri tavalla termoneutraaliin veteen menon fysiologisia vaikutuksia. Toinen protokolla käsitti 5 vaihetta 15 minuutin aikana (STEP) ja toinen (IM) 2 vaihetta 6 minuutin aikana. Loppudiastolinen tilavuus, iskutilavuus ja minuuttitilavuus laskivat STEPissä mutta kasvoivat IM:ssa. Syke laski STEPissä, mutta ei IM:ssa. Tutkimuksessa kuitenkin nähtiin, että immersion kardiovaskulaarivaikutukset erosivat toki ryhmien välillä, mutta myös saman ryhmän henkilöiden välillä. He suosittelevat raajojen vuorottaista immersiota sepelvaltimotautipotilaille valmistautumisena koko kehon immersioon.
Rytmihäiriöt
Kehon lämpötilan alenemisen kylmässä vedessä on todettu lisäävän
katekoliamiinien eritystä sekä hapen tarvetta. Katekoliamiinit
(adrenaliini ja noradrenaliini) ovat sykettä
nopeuttavia ja sydämen toimintaa kiihdyttäviä hormoneja, jotka
aiheuttavat erityisesti CPVT-potilailla henkeä uhkaavia kammioperäisiä
rytmihäiriöitä. (Katekoliamiiniherkkä polymorfinen kammiotakykardia
(engl. catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia , josta
usein käytetty lyhenne CPVT)
Pitkä QT-oireyhtymä
on perinnöllinen rytmihäiriösairaus, joka johtuu geenivirheestä. Geenivirhe
aiheuttaa ionikanavan rakennepoikkeavuuden sydämessä. Oireena on lyhytkestoinen
rytmihäiriökohtaus, joka aiheuttaa hetkellisen tajuttomuuden. Vesiliikunnan
kannalta pitkän QT-oireyhtymän olennaiset alatyypit ovat LQT1 ja LQT5, koska
näissä rytmihäiriökohtauksen laukaiseva tekijä on tyypillisesti uiminen ja
voimakas fyysinen rasitus. Jos alatyyppi ei ole tiedossa, niin toimitaan LQT1 ja 5- alatyyppien mukaisesti eli uimaan ei pidä mennä ainakaan yksin ja erityisesti sukeltamista tulee välttää (7).
Yhteenveto
Vaikka vesiliikunta voi altistaa rytmihäiriöille, on se soveltuva liikuntamuoto monelle sydänsairautta sairastavalle.
- sydämen vajaatoimintaa
sairastaville vesiliikunta on turvallista lämpimässä vedessä (32-35°C) silloin, kun sydämen
vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on
korkeintaan kaularangan tasolle saakka.
- Sepelvaltimotautiin liittyvästä
tapahtumasta toipuva henkilö voi harrastaa turvallisesti vesiliikuntaa
termoneutraalissa vedessä.
-
jos henkilön sydänsairauteen liittyy alttius vakaville kammioperäisille rytmihäiriöille, uimaan tai vesiliikuntaan ei pidä mennä yksin ja veden lämpötilan on hyvä olla termoneutraalilla tasolla
Kontraindikaatiot vesiliikuntaan:
- Akuutin vaiheen infektiosairaudet - Tarttuvat ihottumat
- Avoimet haavat (tahdistinpotilaat, leikkauksen jälkitila tms.)
- Vaikea epilepsia
- Vaikea, instabiili sydänsairaus
Huomioitavaa vesiliikunnassa
- Veden lämpötila
- Veden syvyys
- Sykkeennousu on hitaampaa vedessä, eikä se nouse niin korkealle kuin maalla (-> hyvä alkuverryttely huomioitava)
- EA-taidot
- Kuormitustaso on jokaiselle yksilöllinen ja sitä voi seurata esimerkiksi Borgin RPE-asteikolla
Suositukset sydänpotilaan vesiliikuntaan
Nämä suositukset perustuvat Kelly Johnsonin Bowling Green State Universityssä tekemään opinnäytetyöhön (8)
1. Sydänkuntoutujan vesiliikunnan ohjaajalla on oltava tietoa sydänsairauksista ja käytettyjen harjoitusmenetelmien vaikutuksista eri sairauksissa. Esimerkiksi sydämen vajaatoimintapotilaan syke voi nousta paljon nopeammin kuin muilla ja turvallisuussyistä sykerajat tulee olla alemmat kuin maalla liikuttaessa. Ohjaajan on huolehdittava, ettei kuntoutuja rasita itseään liikaa ja huolehtii harjoituksen tauotuksesta. Jos mahdollista, syketasoa tulisi ajoittain tarkkailla. Jos potilas on ollut leikkauksessa, haavojen tulee olla täysin parantuneet ennen vesiliikunnan aloittamista.
2. Potilaille tulee opettaa sykkeen mittaaminen vesiliikunnan aikana. Veteen mentäessä syke laskee, lasku riippuu immersion syvyydestä ja lämpötilasta. Sykelasku voi olla jopa 25/min; keskimääräinen lasku lantion-olkapäiden syvyisessä immersiossa on 8-17/min. Turvallisuuden varmistamiseksi ohjaajan on huolehdittava harjoituksen tauotuksesta joka 10 minuutti. Tarvittaessa sykkeen voi tauoan aikana mitata.
3. Turvallisuuden varmistamisesta tulee huolehtia. Kuntoutujilla tulee olla mahdollisuus levätä harjoituksen aikana. Ensiapusuunnitelma on oltava ja ensiaputaidoista huolehdittava.
a. Ohjeet ohjaajalle
- pidä pieni tauko vähintään joka 10. minuutti
- tarkista oikea veden läpötila ennen harjoitusta
- valitse sopiva immersiosyvyys jokaiselle potilaalle
- tarkista ensiapusuunnitelman toimivuus
b. Ohjeet harjoittelijalle
- pidä tauko joka 10. minuutti
- opettele mittaamaan syke myös vedessä
- noudata saamiasi ohjeita veden lämpötilasta, upottautumisen syvyydestä ja harjoitusintensiteetistä
- noudata saamiasi ohjeita tilanteessa, jossa sinulla on oireita
Päätöksentekoalgoritmi vesiliikunnan soveltuvuuden arvioinnissa. Suvi ja Jerry ovat tehneet tämän kerätyn tiedon pohjalta.
Suvi Partanen
Sydänfysioterapeutti
partanen.suvi123@gmail.com
Jerry Soini
Sydänfysioterapeutti
jerry.soini@gmail.com
Lähteitä:
1. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen nettisivut
2. Tapani Pöyhönen. Vesiliikuntatutkimuksen ja kehittämistyön neuvottelupäivä 03.09.2004, Jyväskylä. Suomalainen Vesiliikuntainstituutti
3. Salpakoski Anu. VEDEN LÄMPÖTILAN VAIKUTUS VERENPAINEESEEN JA SYKEVARIAATIOON VERENPAINEPOTILAILLA SEKÄ TERVEILLÄ IHMISILLÄ. Biomekaniikan Pro Gradu Kevät 2005 Jyväskylän yliopisto Liikuntabiologian laitos
4. Shah, P., Pellicori, P., Macnamara, A., Urbinati, A., & Clark, A. L. 2017. Is Swimming Safe in Heart Failure? A Systematic Review. Cardiology in Review, 25(6), 321–325. doi:10.1097/crd.0000000000000154
5. Lee J-Y.; Joo K-C. & Brubaker P. (2017). Aqua walking as an alternative exercise modality during cardiac rehabilitation for coronary artery disease in older patients with lower extremity osteoarthritis. BMC Cardiovasc Disord 2017 Sep 21;17(1):252. doi: 10.1186/s12872-017-0681-4
6. Schega L, Claus G, Almeling M, Niklas A, Daly DJ. Cardiovascular responses during thermoneutral, head-out water immersion in patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007 Mar-Apr;27(2):76-80. doi: 10.1097/01.HCR.0000265033.11930.99. PMID: 17558242.
7. Lazar, J. M., Khanna, N., Chesler, R., & Salciccioli, L. (2013). Swimming and the heart. International Journal
of Cardiology, 168(1), 19–26. doi:10.1016/j.ijcard.2013.03.063
8. Johnson, Kelly, "Benefits of Water Exercise for Cardiac Patients: Considerations and Recommendations" (2017). Masters of Education in Human Movement, Sport, and Leisure Studies Graduate Projects. 53.
https://scholarworks.bgsu.edu/hmsls_mastersprojects/53
9. Villalobos, Walter, Melo, Clara, Giraldo-Cadavid, Luis, Zulueta, Javier, 2007/10/01. RELATION BETWEEN THE 6-MINUTE WALK TEST AND THE MAXIMUM OXYGEN CONSUMPTION. VL - 132. DO - 10.1378/chest.132.4_MeetingAbstracts.609b. CHEST Journal
