Marko ja Konsta HIIT-matkalla Norjassa

Trondheimin kuvatuin maisema

Sydänfysioterapiawebinaarissa 11.9. Marko Mahkonen ja Konsta Kossi kertoivat tutustumismatkastaan Norjaan. Pojat ovat tehneet opinnäytetyönsä HIIT-harjoittelusta ja matkalta he hakivat lisää tietoa HIIT-harjoittelun käytännön sovelluksista. He ovat käyttäneet aivan ihailtavasti hyväkseen niin suomalaisia kuin ulkomaalaisiakin alan asiantuntijoita, verkostoituminen todellakin kannattaa. Tässä poikien kertomaa: 

Ehdimme myös pyöräilemään upeissa vuonomaisemissa

Marko 51v: Olen ehtinyt perehtyä kestävyysurheilun valmennukseen jo pidemmän aikaa oman ja perheenjäsenten urheiluharrastuksen myötä. Norjasta on tullut kestävyysurheilussa maailman huippuja mm. juoksussa, hiihdossa ja pyöräilyssä. Tämän takia olen seurannut myös alan tutkimusta ja tiesin Norjasta löytyvän mielenkiintoista materiaalia. Onhan heillä tutkittavana olympiavoittajien harjoitusdataa enemmän kuin monella muulla maalla. Omat rytmihäiriöongelmat 2018 syksyllä saivat minut hakemaan tietoa rytmihäiriöistä ja kestävyysurheilusta. Näillä hakutermeillä löysin Cardiac Exercise Research Groupin (CERG) sivut. Olin vaikuttunut kuinka perusteellista tutkimustyötä he olivat tehneet liikunnan ja erityisesti HIIT-harjoittelun (korkeaintensiteettisen intervalliharjoittelun) vaikutuksista sydänterveyteen.

Loppuvuodesta 2018 olin yhteydessä Tays sydänsairaalaan ja tiedustelin heidän kiinnostustaan yhteistyöhön opinnäytetyön tiimoilta. Jo ensimmäisen puhelun aikana Heidi Mahrberg kertoi, että heillä olisi suunnitelmissa tutkia HIIT-harjoittelun soveltuvuutta sydänkuntoutukseen. Tämä oli täydellinen yhteensattuma! Pian tämän jälkeen ehdotin opiskelukaverilleni Konstalle yhteistä opinnäytetyötä. Konstalla on pitkä kokemus HIIT-harjoittelusta niin käytännössä ryhmäliikunnanohjaajana kuin teoriassakin. Ajattelin että meidän yhdistetyillä tiedoillamme ja kokemuksilla olisi mahdollisuus tehdä mielenkiintoinen opinnäytetyö. Pohdiskelin jo tuolloin 2018 syksyllä Konstalle, että 2019 kesällä varmaan pitäisi tehdä vierailu Norjaan.

 

Inger-Lise ja Øivind ottivat meidät lämpimästi vastaan

Konsta 23v: Entisenä jalkapalloilijana kestävyysurheilu ja intervalliharjoittelu ovat tulleet minulle tutuksi jo pienestä asti. Kyseisessä pallopelissähän tulee välillä pidempiä keskitehoisia juoksuja/kävelyitä sekä myös korkeaintensiivisiä nopeita pyrähdyksiä, jotka saattavat kestää pitkään tai olla hyvinkin lyhyitä.

Konsta Gråkallenin huipulla

Oma taustani puhtaasti ja tietoisesti HIIT-harjoittelun parissa alkoi vuosia sitten, kun aloin aktiivisesti ja vakituisesti ohjaamaan Les Mills -konseptin ryhmäliikuntatunteja. Monet näistä tunneista on suunniteltu vastaamaan HIIT:n periaatteita ja kehittämään lihaskunnon lisäksi hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa. HIIT-harjoittelun terveysvaikutukset ovat tulleet siis tutuksi minulle omien töiden ja oman tekemisen kautta, ja harjoittelumuodon tehokkuus on nähtävissä tunneilla käyvien ihmisten kunnossa ja fiiliksessä. Tämä on myös innoittajana kiinnostukseeni ja motivaatiooni sydänpotilaiden kuin kenen tahansa muunkin potilaan kuntoutuksessa: ennaltaehkäiseminen ja traumojen hoitaminen fysioterapian ja liikunnan avulla.

Marko ehdotti minulle HIIT-harjoittelun tutkimista osana sydänkuntoutusta teemaksi sekä opinnäytetyökumppanuutta, joten päädyimme tekemään lopputyön yhdessä. Niin kuin mainittu, täydellinen yhteensattuma molempien intressien mukaan! Siitä se sitten lähti, opinnäytetyön taustoitus ja materiaalin hankkiminen.

 

Apua haettiin ja saatiin monelta taholta

HIIT-harjoittelusta sydänkuntoutuksessa oli tehty jo kirjallisuuskatsaustyyppinen opinnäytetyö 2017. Halusimme saada omaan opinnäytetyöhömme kirjallisuuskatsauksen lisäksi käytännön tietoa alan huippututkijoilta niin Suomesta kuin maailmalta. Tutkimusartikkeleihin päätyy vain pieni osa kaikesta kokemuksesta ja havainnoista mitä syntyy joko käytännön kuntoutuksessa tai tutkimusprojektin aikana. Suomen asiantuntijoiden kartoituksessa auttoivat niin Sydänsairaalan väki kuin opettajammekin. Mm. Jarmo Perttuselta saimme suosituksen vierailla Kari Kalliokosken luona Turussa.

Sydänfysioterapeuttien koulutuspäivillä pääsimme haastattelemaan saksalaista sydänkuntoutuksen asiantuntijaa Heinz Lowisia. Arto Hautalalta saimme sähköpostitse materiaalia aiheeseemme liittyen. Kai Savosen tapaaminen Kuopiossa oli ratkaiseva moneltakin kannalta. Hän on ollut toteuttamassa hanketta ”Korkeaintensiteettisen aerobisen intervalliharjoittelun käyttö sydänpotilaiden liikunnallisessa kuntoutuksessa” ja saimme häneltä arvokasta tietoa harjoittelun käytännön toteutuksesta. Lisäksi Kain kautta saimme suoran kontaktin CERG-tutkimusryhmään.

Norjan vierailun tarkoituksena oli päästä haastattelemaan tutkimusryhmää, joka on tutkinut ja julkaissut eniten materiaalia maailmassa HIIT-harjoittelun fysiologisista vaikutuksista ja HIIT-harjoittelun toteutuksesta sydänpotilaille. Lisäksi halusimme nähdä, kuinka kuntoutus toteutetaan käytännössä sekä haastatella paikallisia sydänfysioterapeutteja.

 

Tutkimuskeskuksen välineistöä

Vierailimme Trondheimissä Norjan teknis-luonnontieteellisessä yliopistossa (NTNU) CERG-tutkimusryhmän luona, sekä tutustuimme käytännön sydänkuntoutukseen St. Olavin sairaalassa. CERG-ryhmässä on n. 50 tutkijaa ja ryhmää on johtanut vuodesta 2008 professori Ulrik Wisløff. Ryhmä on tuottanut yli 280 vertaisarvioitua julkaisua. Näistä voisi mainita mm. tutkimuksen (Wisløff ym. 2005), jossa osoitettiin ensimmäisen kerran suora syyseuraussuhde vähäisen liikunnan ja kasvaneen sydänsairausriskin välillä. Myöhemmin ryhmä on julkaissut useita tutkimusartikkeleita liittyen HIIT-harjoitteluun ja sen positiivisiin vaikutuksiin niin sydänsairauksiin kuin myös muihin elämäntapoihin liittyviin sairauksiin. Näistä tutkimuksista onkin muodostunut CERG-ryhmän työn ydin.

Tutkimustieto vahvistaa HIITin tehon 

Teimme opinnäytetyössämme haastatteluiden lisäksi kirjallisuuskatsauksen, johon valikoitui 29 tutkimusta. Näiden tutkimusten lisäksi olemme perehtyneet kymmeniin julkaisuihin aiheesta jo ennen opinnäytetyötä. Tutkimusaineisto on siis laaja ja yleisesti ottaen voidaan tiivistää: HIIT-harjoittelu parantaa merkittävästi sydän- ja verenkiertoelimistön kuntoa, ollen usein ylivoimainen kohtuullisesti kuormittavaan liikuntaan verrattuna (Weston, Wisløff & Coombes 2014). HIIT-harjoittelu vaikuttaa positiivisesti myös useisiin muihin terveystekijöihin. Vaikutus on samantasoinen tai parempi kohtuullisesti kuormittavaan liikuntaan verrattuna ja muutokset saadaan aikaan lyhyemmässä ajassa. Jos ajatellaan liikunnan olevan lääke, niin HIIT-harjoittelu vaikuttaisi olevan se tehokkaampi vaihtoehto. 

HIIT-harjoittelua on tutkittu useilla eri kuormitusjaksoilla myös sydänkuntoutukseen liittyvissä tutkimuksissa. Kestävyysurheilututkimuksessa variaatiota on vielä enemmän. Haastatteluidemme ja kirjallisuuskatsauksen perusteella lyhyillä ja hyvin korkeaintensiteettisillä kuormitusjaksoilla, Sprintti-intervalliharjoittelulla (SIT) voidaan erityisesti parantaa maksimikestävyyttä. Muun muassa Kalliokoski oli suorittanut SIT-tyyppisiä interventioita diabetesta sairastaville potilaille, ja tällä oli saatu aikaan merkittäviä tuloksia ja parannuksia treenattujen lihasryhmien voimatasoissa. 

 

Kovatehoinen intervalliharjoittelu HIIT, joka tehdään 85 – 95 % teholla maksimisykkeestä, näyttäisi taas olevan optimaalinen intensiteettitaso maksimaalisen hapenottokyvyn parantamiseen. Tällöin kuormitusjakson pituus voi olla pidempi, esim. 4 minuuttia, jolloin saadaan noin 2 minuutin ajalle maksimaalinen virtaus sydämeen. 

 

Mihin oikein yritetään vaikuttaa? 

 

Logiikka harjoitusohjelman rakentamiseen lähtee kysymyksestä ”Mikä rajoittaa suuretta, johon halutaan vaikuttaa?” Tärkein sydänterveyteen vaikuttavista tekijöistä, joihin voimme vaikuttaa, on maksimaalinen hapenottokyky. Eli tässä tapauksessa kysymys on ”Rajoittaako maksimaalista hapenottokykyä enemmän lihakset vai sydän?” Useimmilla ihmisillä lihasten kapasiteetti ottaa verta vastaan voi olla viisinkertainen verrattuna sydämen pumppauskapasiteettiin (Calbet & Joyner 2010). Eli sydämen pumppauskapasiteetti on useimmiten maksimaalista hapenottokykyä rajoittava tekijä. 

 

Sydämen pumppauskapasiteettiin vaikuttaa luonnollisesti iskutilavuus ja -tiheys. Maksimisykkeeseen ei voi vaikuttaa, joten jäljelle jää iskutilavuus. Sydämen maksimaalinen iskutilavuus saavutetaan lähellä 95% maksimisykkeestä. Näiden tietojen perusteella mm. CERGin suosittelema HIIT-protokolla on 4 * 4 minuuttia 85 – 95 % maksimisykkeestä. Ensimmäisen 4 minuutin kuormitusjakson aikana voi kestää 3 minuuttia saavuttaa oikea kuormitustaso. Kolmen seuraavan kuormitusjakson aikana oikea taso saavutetaan keskimäärin 1-2 minuutin aikana, jolloin saadaan vähintään 2 minuuttia optimaalista harjoitusta. Protokollaan kuuluu hyvä 10 – 15 minuutin lämmittely ennen kuormitusjaksojen alkua, 3 minuutin palauttelut kuormitusjaksojen välillä sekä vähintään 5 minuutin jäähdyttely.

Harjoittelu käytännössä 

 

Pääsimme seuraamaan HIIT-harjoitusta ryhmälle sydänpotilaita St. Olavin sairaalassa. Kesäkaudesta johtuen ryhmässä oli hyvin eri ikäisiä ja eri taustaisia potilaita. Mieleenpainuvin oli ehkä noin 60-vuotias mies, joka treenasi kovalla teholla. Hän kertoi olevansa nyt paremmassa kunnossa, kuin ennen sydänkohtausta. Jokainen treenaaja vaikutti myös pitävän ryhmätilanteesta ja harjoittelumuodostaan, mikä kielii myös harjoittelumuodon monipuolisuudesta ja hauskuudesta, vaikka kovaa jokaisen kuntotasoon suhteutettuna harjoitellaankin.

Opinnäytetyömme ”HIIT-harjoittelu sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutuksessa” julkaistaan pian Theseuksessa. Siitä löytyy tarkempi kuvaus olemassa olevasta tutkimusnäytöstä, sekä suosituksemme HIIT-harjoittelun toteutuksesta osana sydänkuntoutusta.

Maisema Gräkallenilta Tråndheimin suuntaan. Tässä maastossa harjoittelee mm. Johannes Kläbo

Toteemi Bymarkassa

 

Lähteet

Calbet, J.A.L. & Joyner, M.J., 2010. Disparity in regional and systemic circulatory capacities: do they affect the regulation of the circulation? Acta Physiologica, 199(4), pp.393-406.

Weston, K.S., Wisløff, U. and Coombes, J.S., 2014. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic re-view and meta-analysis. British journal of sports medicine, 48(16), pp.1227-1234.

Wisløff, U., Najjar, S.M., Ellingsen, Ø., Haram, P.M., Swoap, S., Al-Share, Q., Fernström, M., Rezaei, K., Lee, S.J., Koch, L.G. and Britton, S.L., 2005. Cardiovascular risk factors emerge after artificial selection for low aerobic capacity. Science, 307(5708), pp.418-420.

Stressi ja sydän

Stressi ja sydän: stressi tuntuu myös sydämessä

Tiedetään, että pitkään jatkuvalla sressillä on epäedullisia vaikutuksia terveyteen. Osa terveyttä heikentävistä vaikutuksista tulee stressin seurauksista, kuten esimerkiksi uniongelmista. Stressillä on myös itsenäisiä epäedullisia vaikutuksia sydän- ja verisuoniston toimintaan.

Tässä stressiä käsittelevässä tekstissä on käytetty suurimmaksi osaksi Aino-Riitta Pentinpuron kandidaattityön sisältöä, tekstin lopussa linkki itse työhön.

Stressillä on psykologinen alkuperä ja se tuntuu konkreettisesti kehossa: lisääntynyt lihasjännitys niskassa, sydämen sykkeen ja verenpaineen muutokset sekä sydämen sykevälivaihtelun muutokset.

Parasympaattisen ja sympaattisen hermoston vuorovaikutus

Aivot hermottavat sydäntä autonomisen hermoston kautta. Tähän kuuluvat sympaattinen ja parasympaattinen hermosto.

Sympaattisen hermoston toiminta johtaa kasvaneeseen sydämen sykkeeseen, kun taas parasympaattinen toimii päinvastoin. Nämä ovat jatkuvasti vuorovaikutuksessa keskenään ja se puolestaan heijastuu sydämen syketiheyteen.

Sydämen syketiheyden vaihtelu tarjoaa mahdollisuuden mitata autonomisen hermoston toiminnan aktiivisuutta ja samalla myös myös stressiä. 

Naisten ja miesten välillä on eroja

Pitkään stressitutkimuksia tehtiin pelkästään miehillä. Esimerkiksi ”taistele tai pakene” –reaktiota on mitattu ensin pelkästään miehillä, ja kun siirryttiin tutkimaan myös naisia, huomattiin ettei vaste olekaan aivan samankaltainen. On kehitetty teoria, että naisten vaste stressiin olisi pikemminkin ”hoivaa ja ystävysty”-reaktio, kuin ”taistele tai pakene”.

Hoivaaminen liittyy normaaliin vaistoon suojata omaa ja jälkeläisten turvallisuutta ja vähentää stressiä. Ystävystyminen puolestaan on sosiaalisten verkostojen luomista ja ylläpitoa. On arveltu, että oksitosiini yhdessä lisääntymishormonien ja endogeenisten peptidimekanismien kanssa, olisi tämän reaktion ydintekijänä.

”Hoivaa ja ystävysty” -reaktio on liitetty sukupuolierojen lisäksi kulttuurisiin ja sosiaalisiin eroihin. Tämä voisi selittää myös sen, miksi naiset osoittavat suurempaa stressiä sosiaalisesta syrjäytymisestä kuin miehet, ja miksi naiset kärsivät enemmän mielialahäiriöstä, jotka johtuvat sosiaalisesta syrjäytymisestä

Stressi ja sepelvaltimotauti

Sydän- ja verisuonisairauksiin luetaan kuuluvaksi muun muassa sepelvaltimotauti, jonka takana on ateroskleroosi eli verisuonien ahtautuminen. Kroonisen stressin on arvioitu kasvattavan sepelvaltimotaudin riskiä 40-60%:lla.

Ateroskleroottiselle prosessille tunnusomaista on tulehdus valtimoiden ja verisuonten seinämissä, joka edistää sisäistä toimintahäiriötä ja ”huonon rasvan” eli LDL:n ja immuunisolujen tunkeutumista verisuonten sisäkalvolle. Stressin on todettu johtavan endoteelin eli verisuonen sisäkerroksen toiminnan ohimenevään vajaatoimintaan.

Riskitekijänä sosiaalinen stressi

Aikuisilla yksinäisyys ja sosiaalinen eristys ovat yleisimpiä kroonisen stressin aiheuttajia. Myös esimerkiksi lapsen kuolema, sairaan huolehtiminen kotona ja avio-ongelmat on liitetty sepelvaltimotautiin. Näitä tekijöitä kutsutaan yleensä välillisiksi stressin aiheuttajiksi. 

Sydän- ja verisuonitauteja on tutkittu myös eläinmalleilla, ja on osoitettu, että sosiaalinen stressi apinoilla stimuloi sepelvaltimotaudin valtimokovettumien muodostumisnopeutta. Vasteen suuruus stressiin ja stressistä elpyminen takaisin lähtötasolle vaihtelee yksilöiden kesken suuresti. Oletetaan, että herkemmin stressiin reagoivilla ihmisillä on suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin

Stressi vaikuttaa verenpaineeseen, jopa eläimillä

Mekaaniset tutkimukset osoittavat, että kohonnut verenpaine on ominaista kohonneelle sympaattisen hermoston aktiivisuudelle. Stressi nostaa sympaattisen hermoston aktiivisuutta. Myös eläinmallit ovat todenneet, että psyykkinen stressi voi aiheuttaa verenpainetautia. Sosiaalinen stressi hiirillä on yhdistetty kasvaneeseen noradrenaliinivaihduntaan.

On huomattu, että henkilöt joilla on kohonnut verenpaine tai rajatapauksia kohonneesta verenpaineesta, reagoivat herkemmin stressiin. Tämä tapahtuu erityisesti silloin kun altistetaan haasteille, jotka saavat aikaan aktiivisen selviytymisvasteen. Pitkäaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet positiivisia mutta rajoittuneita yhteyksiä stressin ja verenpainetaudin ja kliinisen kohonneen verenpaineen välillä.

Äkillinen sydäntapahtuma ja stressi

Akuutteja sydäntapahtumia esiintyy tyypillisesti ihmisillä, joilla on kehittynyt sepelvaltimon ahtauma. Yleisin patologia on sepelvaltimon plakin repeäminen verisuonitukoksen mukana. Paras tällaisen tapahtuman laukaisija on fyysinen ponnistus, mutta myös tunnestressi voi toimia laukaisevana tekijänä. Esimerkiksi Ruotsissa on huomattu, että kuoleman suhteellinen riski johtuen sydän- ja verisuonitaudista on suurempi ihmisillä viikon sisällä siitä, kun heillä on todettu syöpä (joka on siis stressitekijä ihmismielelle).

Takotsubo

Äkillinen sydäntapahtuma voimakkaan stressin seurauksena voi tulla myös ilman sepelvaltimotauti, tällöin puhutaan takotsubosta. Etiologisena tekijänä enemmistöllä on fyysinen tai henkinen stressi, kolmasosalta ei löydy altistavaa tekijää. Autonomisen hermoston toimintahäiriötä ja katekoliamiinien - todennäköisimmin adrenaliinin - ylimäärää pidetään oireyhtymän aiheuttajana. Vasemman kammion varjoainekuvauksessa havaitaan takotsubokardiomyopatialle tyypillinen liikehäiriö.

Rytmihäiriöt ja stressi

Negatiivisten tunteiden on osoitettu vaikuttavan sydämen rytmihäiriöiden esiityvyyteen. Esimerkiksi New Yorkissa 9/11 tapahtumien jälkeen (terroristi-iskut World Trade Center kaksoistorneihin) potilailla joilla oli ICD-laite (Implantable cardioverter defibrillator), rytmihäiriöiden määrä kasvoi merkittävästi iskujen jälkeisinä 30 päivänä verrattuna normaalitilanteen kontrollikuukauteen, mikä lienee järkeenkäypää, sillä pelon tunteen alaisena sydän rasittuu enemmän kuin levollisella mielellä.

Stressi ja kuolleisuus

Työstressi vaikuttaa sydänkuolleisuuteen. Työstressin vaikutusta selvittävään tutkimukseen osallistui yhteensä 812 työntekijää ja heitä seurattiin keskimäärin 25,6 vuotta. Työntekijät, joilla oli korkea työstressi, korkeat työvaatimukset yhdistettynä alhaiseen työnohjaukseen, oli  2,2-kertainen riski kuolla sydän- ja verisuonisairauteen verrattuna alhaisen työstressin kollegoihin. Vastaava riskisuhde työntekijöillä, joilla oli ponnistelu-palkitsevuus-epäsuhta (matala palkka, sosiaalisen arvostuksen puute, vähemmän uramahdollisuuksia suhteessa työhön tehtävään ponnisteluun) oli 2.4-kertainen kuolleisuusriski.

Stressin mittaaminen

Tämän hetkisen tiedon perusteella mahdollisia fysiologisia indeksejä, joilla psykososiaalista kuormittumista voi suhteellisen helposti arvioida ovat esimerkeiksi seuraavat:

• Syke. Kohonnut arvo saattaa kertoa pitkittyneestä kuormittumisesta ja siihen liittyvästä sympaattisen tonuksen kasvusta tai parasympaattisen tonuksen alenemisesta.
• Parasympaattisen aktivaation taso levossa (tahdistetun hengityksen aikana). Peruskartoitukseen riittävän arvion saa uusimpien sykemittarien mukana tulevista ohjelmistoista, jotka laskevat korkeataajuuksien sykevaihtelun määrän.
• Syke- ja verenpainereaktiivisuus ja stressistä palautuminen. Verenkierron pitkäaikaisrekisteröinnit (EKG ja olkavarsiverenpaine) ovat suositeltavia menetelmiä työstressin arvioimiseksi. (myös sykemittaria voi käyttää). Suuri ero työssä ja vapaa-aikana mitatuissa arvoissa voi kertoa työhön liittyvästä allostaattisesta kuormittumisesta (fysiologisten stressireaktioiden pitkäaikainen ja kasautuva vaikutus).

Vuoden 2016 käypä hoito -suositukset sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn Euroopassa ovat ilmestyneet. Näissä näyttöön perustuvissa ohjeissa kiinnitetään huomiota myös työstressiin. Etenkin henkilöiden, joilla on sydän- tai verisuonitauti tai useita taudin riskitekijöitä, on tärkeää välttää liiallista stressiä.

Stressin omahoito

Suomen mielenterveysseuran nettisivuilla on listattu (ja sivuilla vähän tarkemmin myös avattu) asioita, joita stressin omahoidossa tulisi huomioida:

• hahmota syyt
• suunnittele (hoidettavat asiat)
• aikatauluta
• priorisoi ja keskity oleelliseen
• luovu turhasta (tekemisestä, esim. sosiaalinen media)
• tunne rajasi ja opettele sanomaan ei
• pyydä apua
• lepää riittävästi ja lataa akkuja mielihyvällä
• opettele rentoutumistekniikoita

Terveyskylän Mielenterveystalossa on suuri määrä omahoito-oppaita, ei suoraan stressiin, mutta ahdistukseen, sosiaalisten tilanteiden pelkoon, unettomuuteen. Tietoinen läsnäolo-omahoito-opas sopii myös stressin oma-hoitoon. Myös mielenterveysseuran sivuilta löytyy omahoitoharjoituksia. Näitä ohjelmia kannattaa kokeilla itse niin osaa sitten suositella potilaille/ asiakkaille sopivia harjoituksia.

Suomalaisille luontevalla rentoutumistavalla, saunomisella, on myös positiivinen vaikutus stressiin. Saunomisesta enemmän Jari Laukkaselta.

Lue lisää:
Stressin omahoito, Suomen mielenterveysseura 
Harjoituksia stressin vähentämiseksi, Suomen mielenterveysseura

Stressin fysiologiset vaikutukset
Lue lisää takotsubosta

Aino-Riitta Pentinpuro: Stressi, stressihormonit ja niiden vaikutus ihmisen kehoon

Lisää työhön liittyvästä stressistä ja siihen vaikuttamisesta.

Tehtävä: Tee Stressitesti itsellesi/ perheenjäsenelle/ potilaallesi

Auta kehittämään sydämen vajaatoimintapotilaan fysioterapiaa

Sydämen vajaatoimintapotilaan hoidossa liikunta on tänä päivänä keskeinen osa hoitoa. Vajaatoimintapotilaan liikuntaan liittyvät suositukset noudattavat samaa linjaa terveiden henkilöiden liikuntasuosituksen kanssa. Erot tulevat liikunnan annostelussa, lähinnä intensiteetissä ja liikuntasuorituksen kestossa. Lisäksi vajaatoimintapotilaiden on todettu hyötyvän hengityslihasten harjoittamisesta.

Suomen Sydänfysioterapeutit yhteistyössä TAYSin Sydänsairaalan, Keski-Suomen Keskussairaalan ja KYSin kanssa ylläpitävät vajaatoimintapotilaan liikuntasuositusta Terveysportissa. Päivitystyöhön toivommekin paljon ehdotuksia sisältöön ja myös tuleviin koulutuksiin. Lisäksi suunnitelmissa on webinaari aiheesta ja siihenkin tarvitaan apuja ettemme tekisi ohjeita pelkästään itsellemme.

Vastaamalla seuraavaan kyselyyn autat Suomen Sydänfysioterapeutteja tuottamaan materiaalia, joka oikeasti hyödyttää käytännön työssä. Kysely on superlyhyt ja vie sinulta vain minuutin :)

KYSELYYN TÄSTÄ

Hoitotyön tutkimussäätiön julkaisema sydämen vajaatoimintapotilaan suositus kehoittaa ottamaan liikunnan puheeksi. Tärkeää on, että koko hoitava tiimi on liikunnan suhteen samalla linjalla. Liikunnan käytännön suunnittelu onkin sitten fysioterapeutin ominta aluetta. 

Yhteistyö sydämen vajaatoimintahoitajan ja kardiologin kanssa on aivan oleellista sairaalassa, kontakti perusterveydenhuollosta/ sote-keskuksesta erikoissairaanhoidon sydänfysioterapeuttiin pitäisi olla yhtä itsestään selvä.

HOITOTYÖN TUTKIMUSSÄÄTIÖ

Kaikki sydämen vajaatoimintapotilaat hyötyvät säännöllisestä liikuntaharjoittelusta, koska se parantaa toimintakykyä ja oireita (Suositusluokka I, Näytön aste A).

Ohjaa oireeltaan vakaata potilasta säännölliseen aerobiseen harjoitteluun, koska se vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvien sairaalahoitojen riskiä (Suositusluokka I, Näytön aste A)

Toimintaohjeet:

• Ohjaa potilasta säännölliseen, aluksi valvotusti suoritettuun lihasvoima- ja kestävyysharjoitteluun.
• Kerro potilaalle, että liikuntaharjoittelu vaikuttaa myönteisesti lihasvoimaan, autonomiseen hermostoon, verisuoniston toimintaan ja solujen aineenvaihduntaan.  
• Kerro potilaalle, että vähäinen liikkuminen voi olla yhteydessä sydämen vajaatoiminnan etenemiseen ja että liikuntaharjoittelu vähentää sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa suorituskykyä ja terveyteen liittyvää elämänlaatua 
• Kerro potilaalle, että liikuntaharjoittelu on yhtä vaikuttavaa sekä sairaalassa että kotona suoritettuna Kerro potilaalle, että

• aerobista liikuntaa on hyvä harjoittaa 3-5 kertaa viikossa
• voimaharjoittelua 2-3 kertaa viikossa.

Eteisvärinä ja liikunta

Tunnistatko flimmerirytmin?

Eteisvärinässä sähköimpulssit kulkeutuvat kaoottisesti toimivista eteisistä sattumanvaraisesti kammioiden puolelle, ja tämän seurauksena syke on epäsäännöllinen. Eteisvärinän lääketieteellinen diagnoosi on fibrillatio atriorum, mutta sitä nimitetään yleensä flimmeriksi.

Eteisvärinä on yleisin sairaalahoitoa vaativa sydämen rytmihäiriö. Eteisvärinä yleistyy iän mukana; yli 75-vuotiaista yksi kymmenestä sairastaa sitä kohtauksittain tai pysyvästi. Rytmihäiriön hoitolinjaksi valitaan joko sykkeenhallinta tai rytminhallinta.Sykkeenhallinnassa eteisvärinä jää pysyväksi ja lääkityksellä pyritään rauhoittamaan nopea kammiorytmi taloudelliseksi. Rytminhallinnassa pyritään korjaamaan eteisvärinä takaisin sinusrytmiin joko sähköisellä rytminsiirrolla tai lääkityksellä, joissakin tapauksissa katetriablaatiolla.

Eteisvärinän pelätyin komplikaatio on aivoinfarkti. Se syntyy kun eteisten väristessä eteiskorvakkeeseen muodostunut verihyytymä lähtee liikkeelle ja päätyy aivovaltimoon. Siksi lähes kaikki eteisvärinäpotilaat tarvitsevat pysyvän verenohennuslääkityksen.

Eteisvärinä ja liikunta

Liikunnalla on useisiin eteisvärinälle altistaviin tekijöihin kuten ylipainoon, korkeaan verenpaineeseen ja dyslipidemiaan positiivinen vaikutus. Vaikka eteisvärinä heikentää suorituskykyä jonkin verran, se ei ole este liikunnalle. Eteisvärinä ei heikennä liikunnan positiivisia vaikutuksia. On kuitenkin näyttöä, että hyvin pitkäkestoinen, kovatehoinen liikunta voi altistaa eteisvärinälle.

Flimmeripotilaan liikunnasta on tehty useita tutkimuksia ja ainakin nämä kaksi katsausta. Ensimmäinen ja viimeinen tutkimus on julkaistu tänä vuonna, molemmat katsaukset ovat vuodelta 2017.

Eteisvärinä, liikunta ja sukupuoli

European Heart Journalin julkaisussa Elliot et al.(1) raportoivat liikunnan annostelun ja eteisvärinän yhteyksistä. Tuloksisissa oli mukana  402406 henkilön  tiedot. Liikunta-aktiivisuutta mitattiin kyselyllä, jonka perusteella arvioitiin liikunta METminuutteina/vk. Seuranta-aika oli keskimäärin 7 vuotta ja seurannan kohteena eteisvärinän lisäksi kammioperäiset rytmihäiriöt ja hitaat rytmihäiriöt.

Keskimäärin liikunnalla oli eteisvärinältä suojaava vaikutus. Tutkijat kuitenkin tarkastelivat tuloksia myös sukupuolen suhteen ja siinä näytti olevan eroja. Naisilla liikunnan suojavaikutus kasvoi liikuntamäärän lisääntyessä aina viikottaiseen 2500 MET-minuuttiin saakka. Miehillä puolestaan suojavaikutus alkoi vähentyä viikottaisen 1500 MET-minuutin jälkeen ja eteisvärinäalttius lisääntyä.

Mekanismi, josta ilmiö johtuu, on epäselvä ja vaatii lisätutkimuksia. Onko mahdollisesti sukupuolien hormonitoiminnan eroilla tai kehonkoostumuksella vaikutusta? Tässä vaiheessa ei osata selittää sukupuolten välisiä eroja kovatehoisen liikunnan vasteissa.

Suositusten mukainen 500-1500 METminuutin viikottainen liikunta vähentää eteisvärinän esiintyvyyttä 5-10% miehillä ja 6-15% naisilla. Kammioperäisten rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta tämä liikuntamäärä vähentää 11-22% sekä miehillä että naisilla. Hitaisiin rytmihäiriöihin liikunnan määrällä ei näyttänyt olevan vaikutusta. 

Mitkä sitten ovat kliiniset sovellukset Elliotin tutkimuksesta? Ensimmäinen ja tärkein on, että säännöllisellä liikunnalla on suojaava vaikutus useimpia rytmihäiriöitä vastaan, myös eteisvärinää. Toiseksi, säännöllinen hyvin kovatehoinen/ pitkäkestoinen liikunta voi altistaa eteisvärinälle ja tämä vaikutus näkyy miehillä. Lopuksi, asia kaipaa lisätutkimusta ennenkuin voidaan sanoa, miten sukupuoli vaikuttaa biologiseen vasteeseen. 

Kaavio liikunnan vaikutuksista flimmeriltä suojaaviin ja altistaviin tekijöihin

Oma kommentti

Itse lisäisin tähän selvennykseksi, mitä MET-minuutit tarkoittavat. Tavanomaisessa liikunnassa suojavaikutuksen rajat eivät ylity. Suosituksen mukaisen, 500-1500 METminuutin ylärajan ylitys edellyttää melkoisen suurta liikuntamäärää. Pitkäkestoisessa liikuntasuorituksessa kuten esimerkiksi retkihiihdossa tai maratonjuoksussa eteisvärinän riski voi olla suurentunut ja siksi tällaisia lajeja harrastavien henkilöiden (miesten erityisesti) tulee suhtautua rytmihäiriöihin vakavasti.

2500 METminuuttia tarkoittaa 

• 625min eli 10h 25min kevyttä (4MET tasoista) liikuntaa
• 417min eli n. 7h melko raskasta (6MET) tasoista liikuntaa
• 312 minuuttia eli n. 5 tuntia raskasta (8MET) liikuntaa

1500METminuuttia puolestaan tarkoittaa

• 375min/ n. 6h kevyttä (4MET) liikuntaa
• 250min/ n. 4h kohtalaisen kuormittavaa (6MET) liikuntaa
• 187min/n. 3h kuormittavaa (8MET) liikuntaa
• Harjoitusvasteet flimmeripotilaalla

 

Ohjatun harjoittelun vaikutus suorituskykyyn

Tässä katsauksessa tutkimusryhmä (2) halusi selvittää ohjatun harjoittelun vaikutuksia flimmeripotilaan suorituskykyyn, sydämen toimintaan, painoindeksiin ja elämänlaatuun. Katsaukseen valikoitiin randomoituja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattin suorituskyvyn, sydämen toiminnan, painon ja elämänlaadun muutoksia ohjatun harjoittelun ja tavanomaisen hoidon välillä.  Tutkimuksia löytyi 25, joista 5 täytti tutkimuskriteerit, yhteensä näissä oli 379 osallistujaa.

Tulosten mukaan ohjattu harjoittelu paransi merkitsevästi suorituskykyä ja vasemman kammion ejektiofraktiota verrattuna kontrolliryhmään.  Myös painoindeksin lasku oli merkitsevä kontrolliryhmään verrattuna. Elämänlaatumittarina käytetyn SF-36-kyselyn yleinen terveys ja vireys-osiot paranivat harjoitteluryhmällä merkitsevästi kontrolliryhmään verrattuna.


Oma kommentti
Tässä katsauksessa oli huomattavaa tuo ejektiofraktion parantuminen

Melkein mikä tahansa liikunta tuo tuloksia

Toiseen katsaukseen (3) otettiin mukaan kuusi randomoitua, kontrolloitua tutkimusta, osallistujia yhteensä 421. Liikuntainterventiona neljässä tutkimuksessa oli sekä aerobista että voimaharjoittelua, yhdessä Qi-gong-harjoittelua ja yhdessä hengityslihasvoimaharjoittelua.

Suorituskykyä arvioitiin joko työmääränä, maksimikuormana, maksimaalisena hapenottokykynä tai kuuden minuutin kävelytestituloksena. Kahdessa tutkimuksessa maksimaalinen hapenottokyky parani harjoitteluryhmällä enemmän kuin ei-harjoittelijoilla ja kahdessa kävelytestitulos parani enemmän harjoittelijoilla kuin ei-harjoittelijoilla. Kaikissa tutkimuksissa suorituskyky parani harjoittelulla, mutta tutkimusten laadun vuoksi katsauksen tekijät pitävät tuloksia vain suuntaa antavina.


Oma kommentti

Tämä katsaus vaikutti siinä mielessä oudolta, että liikuntamuotoa ei oltu määritelty. Hengityslihasvoimaharjoittelulla ja Qi-gong-harjoittelulla kaiketi tähdätään eri tuloksiin kuin aerobisella harjoittelulla. Ovatko tutkimukset mitenkään edes yhteen vedettävissä?

Eteisvärinää sairastavien fyysisen aktiivisuuden vaikutus kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen

Ihan tuoreessa norjalaisessa HUNT-tutkimuksessa (4) selvitettiin eteisvärinäpotilaiden fyysistä aktiivisuutta ja suorituskykyä. Tutkimuksessa oli 117 osallistujaa, joilla kaikilla oli eteisvärinä. Henkilöillä, jotka harrastivat liikuntaa suositusten mukaisesti, oli merkitsevästi pienempi sydänkuoleman riski kuin inaktiiveilla. Suositusten mukaisena  liikuntana pidettiin viikottaista 150 minuutin kohtuukuormitteista tai 75 minuutin kuormittavaa liikuntaa. Inaktiivina pidettiin henkilöä, joka harrasti liikuntaa vähemmän kuin kerran viikossa. Alla olevassa kuviossa liikunta-aktiivisuus on jaettu kolmeen luokkaan: inaktiivit (punainen), vähän, mutta alle suositusten liikkuvat (sininen) ja suositusten mukaan tai enemmän liikkuvat (vihreä).

Fyysisen aktiivisuuden vaikutus kuolleisuuteen

Oma kommentti

Kuten tutkijatkin toteavat, tulokset puoltavat eteisvärinäpotilaiden liikunnan harrastamista. Tämä ei ole sinänsä uutta, mutta hyvän kunnon ja liikunnan merkitys edelleen vahvistuu. Eteisvärinä ei siis ole este liikunnalle. Yleisenä liikuntasuosituksena voidaan pitää kohtuukuormitteista eli suurinpiirtein reippaan kävelyn tasoista liikuntaa 150 minuutia viikossa. Suositusta modifioidaan sitten henkilön kunnon, tavoitteiden ja motivaation mukaan ylös tai alaspäin.

Lähteet:

1. Adrian D Elliott, Dominik Linz, Ricardo Mishima, Kadhim Kadhim, Celine Gallagher, Melissa E Middeldorp, Christian V Verdicchio, Jeroen M L Hendriks, Dennis H Lau, Andre La Gerche, Prashanthan Sanders, Association between physical activity and risk of incident arrhythmias in 402 406 individuals: evidence from the UK Biobank cohort, European Heart Journal, Volume 41, Issue 15, 14 April 2020, Pages 1479–1486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz897
 
2. Kato M, Kubo A, Nihei F, Ogano M, Takagi H. Effects of exercise training on exercise capacity, cardiac function, BMI, and quality of life in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Int J Rehabil Res. 2017;40(3):193–201. doi:10.1097/MRR.0000000000000232

3. Risom SS, Zwisler AD, Johansen PP, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD011197. Published 2017 Feb 9. doi:10.1002/14651858.CD011197.pub2

4. Lars E Garnvik, Vegard Malmo, Imre Janszky, Hanne Ellekjær, Ulrik Wisløff, Jan P Loennechen, Bjarne M Nes, Physical activity, cardiorespiratory fitness, and cardiovascular outcomes in individuals with atrial fibrillation: the HUNT study, European Heart Journal, , ehaa032, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa032

Eurooppalainen sydänkuntoutussuositus 2020

Sekundaaripreventio ja kuntoutus on tiedetty jo pitkään kustannustehokkaaksi tavaksi hoitaa sydänsairauksia. Edellinen eurooppalainen kuntoutussuositus ilmestyi 2010 ja tätä uutta versiota on päivitetty niin, että siitä olisi mahdollisimman paljon hyötyä käytännön kliinisessä työssä.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen lajivalikoima on laaja

Sydänkuntoutus on moniammatillinen, tavoitteellinen kokonaisuus. Kattava sydänkuntoutus sisältää liikuntaharjoittelua, ruokavalioneuvontaa, tukea tupakoinnin lopettamiseen, vaaratekijöihin vaikuttamista, omahoidon ohjausta, psykososiaalista tukea ja stressinhallintaa. Yhä laajemman diagnoosikirjon on todettu hyötyvän kuntoutuksesta ja keskeiset suositukset koskevat kaikkia diagnoosiryhmiä.

Suositus on erittäin seikkaperäinen ja suosittelen siihen tutustumista, tähän postaukseen yritän poimia siitä ihan keskeisimmät, fysioterapeutin kannalta oleellisimmat asiat. Suositus sisältää varsin laajan osion sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksesta, joten jätän sen suosiolla erilliseen postaukseen. Suositustekstin jälkeen pohdin sitä, mitä nämä suositukset voisi tarkoittaa meillä.

Artikkeli:

Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology [published online ahead of print, 2020 Mar 30]. Eur J Prev Cardiol. 2020;2047487320913379. doi:10.1177/2047487320913379

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• kuvantaminen: sydämen ultraääni, erityisesti vasemman kammion systolinen ja diastolinen toiminta, oikean kammion toiminta ja läppien toiminta
• verikokeet: verenkuva, glukoosi, HbA1C, kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit jne
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin
• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty) arviointi validoidulla mittarilla
• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery)

Tavoitteena yksilöllinen ohjelma, yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen
• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta

Tavoitteena

• Aerobisen suorituskyvyn, lihaskestävyyden ja -voiman parantuminen, nivellikkuvuuden lisääntyminen, tasapainon parantuminen
• Oireiden vähentyminen, fysiologisten vasteiden tasoittuminen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntyminen
• Sydänsairauksien riskin pienentyminen ja ennusteen parantuminen

Muista tavoitteista otan esimerkkinä verenpaineen

Verenpaineen mittaus: säännöllinen lepoverenpaineen mittaus, kuormituksen aikana mitataan sellaisilta, joilla esim. alkutesteissä näkyi voimakas nousu. Hyväksyttävä systolisen verenpaineen nousu 100W kuormalla on 200mmHg.

Tavoitetasot:

• yleinen tavoite alle 140/90mmHg (jos lääkityksen sietää hyvin, tavoite voi olla 130/80mmHg tai alempi)
• systolinen verenpaine 120-129mmHg useimmilla alle 65-vuotiailla, joilla verenpainelääkitys
• systolinen verenpaine 130-139mmHg 65v tai vanhemmilla, joilla lääkityksen sivuvaikutuksia
• diastolinen verenpaine alle 80mmHg kaikilla hypertensiivisillä potilailla

Suositukset erilaisiin sydäntilanteisiin

 

 Akuutti sydäntapahtuma ja pallolaajennus

- ohjelman tulee sisältää ohjattua, lääketieteellisin perustein suunniteltua liikuntaa

• Matalan riskin potilaille ylläolevan  yleisen ohjeen mukaisesti
• Kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joilla vasemman kammion dysfunktio, vaikea sepelvaltimotauti, liitännäissairauksia, korkea ikä, suositellaan samanlaista ohjelmaa kuin matalan riskin potilailla, mutta aloitus 40% sykereservistä (HRR)
• Jos potilaalla on oireeton iskemia 40-60% HRR tasolla, suositellaan profylaktista nitroglyseriinia ennen liikuntasuoritusta
• Voimaharjoittelua yleisen ohjeen mukaisesti

Tavoitteena on, että 8-32 viikon ohjelman jälkeen kuntoutuja harrastaa vähintään 30 minuuttia, kohtuukuormitteista liikuntaa 5 päivänä viikossa (n. 150min/vk) tai 15minuuttia kuormittavaa liikuntaa 5 päivänä viikossa (75min/vk) tai näiden yhdistelmiä

Stabiili sepelvaltimotauti

• Mahdollisuus ohjattuun lääketieteellisin perustein suunniteltuun harjoitteluun
• Aloitus mahdollisimman pian
• Sekä aerobista että voimaharjoittelua
• Tavoitteena 30-60 minuuttia vähintään 3 päivänä viikossa
• Intensiteetti yllä olevan yleisen ohjeen mukaisesti
• Voimaharjoittelu matalan riskin potilaille yleisen ohjeen mukaisesti, korkean riskin potilaille 30-40% 1RM:sta.

Sydänleikkauksen jälkeen

• Fyysisen aktiivisuuden ohjaus kuuluu kaikille leikkauspotilaille
• Liikuntaharjoittelu voi alkaa jo sairaalavaiheessa
• Harjoittelu jatkuu välittömästi kotiutumisen jälkeen
• Ylävartaloharjoitukset voidaan aloittaa, kun rintalasta on stabiili, tavallisesti 6 viikon kuluttua leikkauksesta
• Liikuntaohjelma tulee suunnitella yksilöllisesti
• Mitraaliläppäleikkauksen jälkeen rasituksensieto on paljon alhaisempi kuin aorttaläppäleikkauksen jälkeen, etenkin jos on residuaali pulmonaalihypertensio
• Sisäänhengityslihasvoiman harjoittaminen ja muu hengitysfysioterapia on tarpeen potilailla, joilla on pitkittynyt hengityskonehoito tai hengityselinsairauksia ja etenkin sydämen vajaatoiminnassa.

TAVI-potilaat (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Ohjattu liikunta avo- tai laitoskuntoutusjaksona
• Pidennetty harjoittelujakso voi olla tarpeen iän, heikentyneen toimintakyvyn, haurauden tai liitännäissairauksien vuoksi.
• Kestävyysharjoittelu on ensisijainen harjoittelumuoto, kuormitus rasituskokeen tai RPE-asteikon mukaan yleisten ohjeiden mukaisesti
• Voimaharjoittelua kuntosaliharjoitteluna, voimisteluna, hengityslihasvoimaharjoitteluna tai näiden yhdistelminä 

Miten sovellan eurooppalaisia suosituksia suomalaiseen sydänkuntoutukseen

 

Ihan ensiksi pitää tietenkin aloittaa sillä, että koko kuntoutusjärjestelmä poikkeaa Suomessa monista Euroopan maista. Meillä ei yleensä ole tarjota 8-32 viikon harjoittelujaksoa vaan kuntoutuminen jää usein fysioterapeutin ohjeiden ja kuntoutujan omatoimisuuden varaan. Ottaen huomioon, miten kalliita sydäntutkimukset ja -toimenpiteet ovat, on outoa, että hoitotulokseen tutkimustenkin mukaan olennaisesti vaikuttavaan kuntoutukseen satsataan näin vähän.

Nämä yleiset ohjeet sopivat kuitenkin niin akuutti- kuin kroonisen vaiheen kuntoutuksen aloittamiseen sekä omatoimisessa että ohjatussa harjoittelussa.

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset:
• Sydänliiton sepelvaltimotautipotilaan terveyskysely, ei sisällä tietoa riskitekijöistä
• FINRISKI-laskuri, jolla arvioidaan sydän- ja aivoinfarktiriskiä
  
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• NYHA (New York Heart Association) sydämen vajaatoimintapotilaan oireiden arvioimiseen


• NYHA I: Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta tai väsymystä
• NYHA II: Suorituskyky on rajoittunut, ja tavanomainen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA III: Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Tavallista vähäisempi liikunta aiheuttaa hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA IV: Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 
• CCS, rintakivun vaikeusasteen luokitteluun stabiilissa sepelvaltimotaudissa
• CCS 1, oireita vain kovassa rasituksessa
• CCS2, oireita reippaassa kävelyssä tai esimerkiksi ylämäessä
• CCS3, oireita normaalissa kävelyvauhdissa
• CCS, oireita levossa tai hyvin kevyessä rasituksessa
  
• Fontaine/Rutherford -luokitus alaraaja-ASOn luokitteluun
• Fontaine:
• I ei oireita
• IIa lievä katkokävely
• IIb keskivaikea-vaikea katkokävely
• III iskeeminen lepokipu
• IV haava tai kuolio
  
• Rutherfor
• 0 ei oireita
• 1 lievä katkokävely
• 2 keskivaikea katkokävely
• 3 vaikea katkokävely
• 4 iskeeminen lepokipu
• 5 pieni kudospuutos
• 6 suuri kudospuutos
  
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• painonseuranta-, verenpaine- ja oirepäiväkirja, seurattavana asiana tavoitetasojen saavuttaminen ja mahdolliset sydänoireet, jotka vaikuttavat liikunnan annosteluun
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• ellei käytössä ole EKG-seurantalaitteita, sykettä voidaan seurata ranteesta tunnustelemalla, jolloin havaitaan mahdolliset epäsäännöllisyydet, sykemittarilla tai pulssioksimetrilla
  
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin


• esim. FIT-indeksi (frequency, intensity, time)
• kuinka usein harrastat liikuntaa?
• vähintään 6x viikossa                         5
• 3-5x viikossa                                      4
• 1-2x viikossa                                      3
• muutaman kerran kuukaudessa        2
• kerran kuukaudessa tai harvemmin   1
• kuinka rasittavaa harrastamasi liikunta on?
• erittäin rasittavaa, kovatehoista         5
• rasittavaa, esim. hölkkä                     4
• kohtalaista, esim. reipas kävely         3
• kevyttä liikuntaa                                  2
• hyvin kevyttä/ paljon taukoja               1
•  kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? 
• yli 30 min                                           4
• 20-30 min                                          3
• 10-19 min                                          2
• alle 10min                                          1

FIT-indeksi lasketaan kertomalla saadut pisteet keskenään. Minimipistemäärä on siis 0 ja maksimi 100. Vastausten perusteella voidaan arvioida, mikä osa-alue liikunnassa on kohdallaan ja mikä kaipaa muokkausta. Sydänkuntoutujalle ideaali pistemäärä on 60-80.

• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty, gerastenia) arviointi validoidulla mittarilla
• esim. FRAIL-scale+ SPPB+ käden puristusvoima
• FRAIL-scale-kysely
• oletko uupunut
• voitko nousta 10 porrasta lepäämättä
• voitko kävelä yhden korttelin ympäri
• onko sinulla yli 5 sairautta
• oletko laihtunut yli 5% viimeisen 6kk aikana

• jokaisesta kyllä-vastauksesta tulee 1 piste. 1-2 pistettä viittaa gerastenian           esiasteeseen ja 3 pistettä tai enemmän gerasteniaan

• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery) 

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• aloitetaan siitä kertamäärästä, mihin kuntoutuja valmis sitoutumaan ja joka asiantuntija-arvion mukaan on turvallista. Jos kuinkin mahdollista, kannattaa lähteä kuitenkin usein toistuvasta vaikka lyhyestäkin liikuntakerrasta, jotta liikunta alkaisi kuulua päivärytmiin
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• käytännössä sykerajojen käyttö tilanteessa, jossa ei ole tehty kliinistä rasituskoetta, on hankalaa. 
• Voidaan kokeilla esim. RPE-asteikon 13-tasoista harjoitusta, joka vastaa n. 50% sykereservistä (leposykkeeseen lisättynä), ja jos tämän tasoinen harjoitus tuntuu sopivalta, syke palautuu kohtuuajassa ja verenpainenousu on maltillinen, harjoittelu voidaan aloittaa tällä syketasolla. Jos verenpaine- tai sykereaktiot ovat poikkeukselliset, lasketaan intensiteettiä.
• Kunnon kohentuessa intensiteettiä nostetaan intervallityyppisillä kuormitusjaksoilla. Sykkeen palautumisnopeus on yksi mittari, jolla kuormituksen sopivuutta voidaan arvioida.
• MET-taulukoita voidaan käyttää apuna avioitaessa liikunnan intensiteettiä eri tyyppisissä kuormituksissa. Katso lisää
• voimaharjoittelussa ei ole välttämätöntä tehdä kertamaksimimittauksia vaan aloitetaan kevyehköillä kuormilla. Jos rasitustuntemus (RPE) sarjan lopussa on alle 15, kuormaa voidaan lisätä.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• varsinkin alussa harjoittelun pituus kannattaa olla mieluummin liian lyhyt kuin pitkä. Kun totutellaan säännölliseen liikuntaan, harjoittelun pitää tuntua mukavalta ja helposti toteutettavalta. Pidetään mieluummin harjoittelukerrat suurina ja kestot pieninä kunnes liikunnasta on tullut säännöllinen osa arkea.
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen


• hyvin monenlaiset liikuntamuodot sopivat sydänkuntoutujalle. Sydämen kuormitus muodostuu sekä sykkeen että verenpaineen noususta ja mitä suurempi syke-painetulo on, sitä kuormittavampaa se on sydämelle. 
• Jos sydän on vajaatoiminen tai toipuminen sydäntapahtumasta alussa, valitaan liikuntamuotoja, jotka aiheuttavat vähäisen syke-painetulon nousun, myöhemminkin kun valitaan kuormttavampia liikuntamuotoja, voi olla järkevä huomioida, että sekä syke että verenpaine eivät nouse korkealle yhtä aikaa. 
• Alla olevassa kaaviossa dynaaminen komponentti on sykettä ja staattinen verenpainetta kohottava.

 

• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta
• ilman erityisiä mittareita energiankulutusta on hankala arvioida. 
• Jonkinlaisen arvion saa laskureilla, joissa liikuntalajin, liikunnan intensiteetin, liikuntasuorituksen keston ja henkilön painon avulla arvioidaan liikunnan kuluttamaa energiaa. Tämä voi olla hyvä tapa konkretisoida, millaisia liikuntamääriä tarvitaan tietyn energiamäärän kuluttamiseksi. 
• Painava ihminen kuluttaa enemmän kuin kevyt, joten jos sattuu laihtumaan ja haluaa painonkennyksen jatkuvan, liikunnan määrää tulee lisätä.

Sepelvaltimotautipotilaan suosituksen soveltaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä