Vesiliikunta ja sydänsairaus

Tuoreet sydänfysioterapeutit Suvi ja Jerry

Marraskuussa SydänfysioterapiaPro-kurssilta valmistuneet opiskelijat Suvi Partanen ja Jerry Soini   tekivät opintojensa kehittämistyönä selvityksen sydänsairaan vesiliikunnasta. Tietoa aiheesta on kaivattu, koska vesiliikunta on suosittua ja siitä on melko vähän ohjeita sydänpotilaille.

Vedessä liikkuminen on monelle mieluisaa ja varsinkin TULE-ongelmaisille usein helpompaa kuin maalla. Vedessä liikkumiseen liittyy kuitenkin joitakin erityisominaisuuksia verrattuna kuivalla maalla harjoitteluun ja siksi on hyvä pohtia vesiliikunnan fysiologisia vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistön kannalta.

Vesiliikunnan pitkäaikaisvaikutukset näyttävät samanlaisilta kuin maalla tapahtuvassa liikunnassa: verenpaine laskee, leposyke laskee ja suorituskyky paranee eli vesiliikunta on ehdottomasti yksi hyvä vaihtoehto myös sydänsairaan liikuntaan.

Ihmisen elimistö reagoi immersioon eli veden alle menoon ”sukellusrefleksillä”. Se ilmenee mm. bradykardiana, ventilaation ja autonomisen säädön muutoksina sekä verivolyymin uudelleenjakautumisena. Koko kehon ja osittaisen immersion eli upottautumisen vaikutukset poikkeavat toisistaan, joten tässä kirjoituksessa pysytään tilanteessa, että pää pysyy veden pinnan yläpuolella. Sukeltamisen fysiologisista vaikutuksista on kirjoitettu mm. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen sivuilla.(1)

Sydämen syketaajuus levon ja harjoittelun aikana on keskimäärin 10-20 lyöntiä alhaisempi vedessä. Ominaista tutkimustuloksille ovat suuret henkilökohtaiset erot, jotka johtuvat esim. veden lämpötilasta, upotussyvyydestä sekä asennosta. (2)

Alustavien tutkimustulosten mukaan terveillä parasympaattisen hermoston aktiivisuus lisääntyy merkitsevästi veteen upottamisen aikana lepotilanteessa. Tämän seurauksena sykevaihtelu lisääntyy vedessä. Tällä ilmiöllä saattaa olla positiivista merkitystä suunniteltaessa vedessä toteutettavaa kuntoutusohjelmaa esim. sydän- ja verisuonitaudeista kärsiville, ikääntyneille sekä diabeetikoille. Tutkimustyötä sykevaihtelun osalta rasituksen aikana sekä eri potilasryhmillä tarvitaan runsaasti ennen kuin merkittäviä kliinisiä johtopäätöksiä voidaan tehdä.(2)

Fysiologisiin vasteisiin vaikuttavat

• immersion (upottautumisen) syvyys
• veden lämpötila
• sydänsairaus sekä sydän- ja verenkiertoelimistön kunto

Immersio 

Verrattuna maalla liikkumiseen, immersiossa nivelten kuormitus kevenee veden aiheuttaman nosteen vuoksi. Toisaalta veden paine keholla lisää laskimopaluuta ja sitä myötä myös kammioiden täyttymistä.

Noste

• veden suurempi tiheys ihmisen kehoon nähden aiheuttaa nosteen, painovoiman vastaisen voiman, joka hidastaa uppoamista
• noste riippuu siitä määrästä vettä, jonka keho syrjäyttää upottauduttuaan veteen, eli mitä suurempi osa kehosta on vedessä, sitä suurempi on noste
• veden pinnan yltäessä navan korkeudelle henkilö kevenee noin 40 %, rintalastan korkeudelle  noin 60 % ja hartioiden korkeudelle jopa 85 %, riippuen käsien sijainnista
• nosteen ansiosta painoa kannattaville nivelille tulee vähemmän kuormitusta ja liikkuminen usein helpottuu

Hydrostaattinen paine

• vedessä keskuslaskimopaine kohoaa, koska laskimopaluu tehostuu hydrostaattisen paineen vuoksi (2). Verta siirtyy kehon ääriosista kohti sydäntä, joka keventää sydämen työkuormaa riippuen immersion syvyydestä (3, 4.) Sydäntä kohti siirtyvä verimäärä on keskimäärin 0,7 litraa. Sydämen diastolinen täyttö lisääntyy ¼ litralla, jolloin terveilläkin ihmisillä saattaa esiintyä rytmihäiriöitä    
• veden paine vaikuttaa verenkiertoon välittömästi mentäessä veteen. Paine vastustaa kehon ääreisosien verenkiertoa ja on sitä voimakkaampi mitä syvemmälle mennään; pystyasennossa kaulaa myöten upoksissa olevan henkilön vartaloon kohdistuu paine, joka on suurin jaloissa ja pienenee kohti lähempänä pintaa olevia kehonosia
• ulkoisen paineen ansiosta kompressiolle herkät laskimot pystyvät kuljettamaan verta tehokkaammin kohti sydäntä, jolloin laskimopaluu tehostuu huomattavasti
• laskimopaluun tehostumisesta johtuen sydämen kammiot venyvät ja saavat ne supistumaan tavanomaista voimakkaammin
• laskimopaluun lisääntyminen ja siitä johtuva sydämen kammioiden laajentuminen voi heikentää läppien toimintaa potilailla, joilla on läppävuoto 
• verenkierto ohjautuu kohti kehon keskiosia, ääreisverenkierto heikkenee
• keuhkojen kokonaistilavuus pienenee veden paineesta johtuen ja sisäänhengitystyö lisääntyy. Toisaalta uloshengitys on helpompaa samasta syystä.
• jos sydän on hyvin vajaatoiminen, oikean kammion toiminta on heikentynyt, tai keuhkovaltimoiden paine on koholla, lisääntynyt laskimopaluu saattaa aiheuttaa oireita kuten hengästymistä tai rytmihäiriötuntemuksia, etenkin jos immersioon liittyy voimakas fyysinen rasitus
  

 

Veden lämpötila

Ihmisen lämmönsäätelymekanismi on yleensä kykenemätön pitämään yllä kehon sisäistä lämpötilaa pitkän vedessä olon aikana, etenkin kylmässä vedessä. Kehon lämpötila saadaankin pidettyä vakio-lämmössä vain kun vesi on lähellä termoneutraalia, noin 34 asteen, tasoa. Uimahallien vesi on yleensä hiukan tätä viileämpää. Kylpylöissä veden lämpötila on useimmiten altaissa termoneutraalilla tasolla, mutta esimerkiksi porealtaissa saattaa olla lämpimämpääkin. Suosituissa paljuissa veden lämpötila nousee hyvinkin lämpimäksi.

Termoneutraali vesi

• termoneutraalilla vedellä tarkoitetaan veden lämpötilaa, joka on lähellä kehon normaalia lämpötilaa. Termoneutraalina veden lämpötilana pidetään n. 34 astetta. 
• termoneutraalissa vedessä systolinen verenpaine nousee jonkin verran, diastolinen pysyy muuttumattomana
• minuuttitilavuuden ja iskutilavuuden ja  on todettu kasvavan kun ihminen on termoneutraalissa vedessä. Koska termoneutraaliin veteen upotus stimuloi pääasiassa baroreseptoreja, syke laskee ja verisuonten vastus vähenee 
• termoneutraalissa vedessä keskiverenpaine on verenpainetautia sairastavilla korkeampi kuin terveillä henkilöillä
  

Viileä vesi

• viileässä vedessä sekä systolinen että diastolinen paine nousevat huomattavasti 
• kylmän veden aiheuttama lisääntynyt katekoliamiinien eritys voi aiheuttaa rytmihäiriöitä henkilöillä, joilla on niihin lisääntynyt alttius
  
• systolisen paineen on havaittu nousevan huomattavasti avantouinnissa jo avannon reunalla ennen uintia, jopa 65 mmHg. Diastolinen verenpaine nousee normaalisti vain hieman, mutta joillakin jopa 40 mmH
• paksu ihonalainen rasvakerros hidastaa elimistön jäähtymistä ja lihavammalla henkilöllä ihon jäähtyminen aiheuttaa pienemmän katekoliamiinien erityksen kuin laihalla
• Anu Salpakosken Pro gradu-työssä (3) todettiin, että verenpainepotilaiden korkeammista lähtöverenpaineista johtuen kylmä allas saattaa nostaa verenpaineita hetkellisesti haitallisen korkealle. Yksittäiset korkeat verenpainelukemat eivät ole yhtä vaarallisia kuin pitkään koholla oleva verenpaine. Kuitenkin henkilöiden, joilla on kohonnut verenpaine, tulisi suhtautua hyvin kylmään veteen menoon, esimerkiksi avantouintiin, varauksella ja riittävällä varovaisuudella
  

Lämmin vesi

• syke laskee huomattavasti termoneutraalissa ja viileässä vedessä, mutta nousee lämpimässä
• on osoitettu, että termoneutraalia korkeammassa lämpötilassa (hypertermia) keskiverenpaine putoaa merkittävästi verenpainepotilailla kun taas terveillä se pysyy ennallaan
  

Vesiliikunnan turvallisuus sydänsairauksissa 

 

Sydämen vajaatoiminta

Shah, P. ja kumppanit (4) tutkivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan vesiliikunnan turvallisuutta henkilöille, joilla on sydämen vajaatoiminta. Katsaukseen hyväksyttiin 15 tutkimusta. Käsiteltäviä aiheita olivat eri lämpötiloissa olevissa vesissä (kylmä-lämmin-kuuma) oleminen ja vesiliikunta. Tässä katsauksessa lämmin vesi vastaa kutakuinkin termoneutraalia veden lämpötilaa.

	Kylmä vesi (12-22°C) (2 tutkimusta)	Lämmin vesi (32-35°C) (7 tutkimusta)	Kuuma vesi (41°C) (1 tutkimus)
HR (syke)	epäjohdonmukaiset tulokset	laski keskimäärin 7 %	nousi 33%
SV (iskutilavuus)		nousi keskimäärin 32 %, pl. yksi tutkimus, jossa laski 4%	nousi 16%
CO (minuuttitilavuus)	nousi (luku tuntematon)	nousi keskimäärin 22%	nousi 50%
SVR (virtausvastus)	laski (luku tuntematon)	laski keskimäärin 9%	laski 41%
LVEDD (vasemman kammion läpimitta täyttyneenä)		keskivaikeassa nousi 19%, vaikeassa nousi 5%
LVESD (vasemman kammion läpimitta supistuneena)			laski 2,4 - 5,4%
LVEF (vasemman kammion ejektiofraktio)		nousi keskimäärin 13%	nousi 23%

Taulukko 1. Veden lämpötilan akuutit vaikutukset hemodynaamisiin muuttujiin tutkittavilla.

Yhteenvetona katsauksessa todetaan näiden tutkimusten perusteella, että vesiliikunta on turvallista termoneutraalissa vedessä (32-35°C) sellaisille henkilöille, joilla sydämen vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on kaularangan tasolle saakka. Sekä kylmässä (12-22°C) että kuumassa (41°C) vedessä oleminen voi aiheuttaa epäsuotuisia vaikutuksia hemodynamiikkaan.

Henkilöillä, joilla on vaikea vasemman kammion vajaatoiminta, tulisi maksimaalisen hapenottokyvyn (VO2max) olla vähintään 15 ml/kg/min, jotta he sietäisivät termoneutraalinkaan vesiliikunnan kaularangan tasolle saakka (6 minuutin kävelytestissä tämä tarkoittaa n. 365m tulosta (9)). Kuormitusta voi keventää vähentämällä immersion syvyyttä.

 

Sepelvaltimotauti

 

Lee J-Y. ja kumppanit (5) tutkivat vuonna 2017 vesikävelyn vaikutuksia sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa vanhemmilla aikuisilla, joilla on artroosia alaraajoissa. Vesikävelyä verrattiin maalla tapahtuvaan kävelyyn. Tutkimukseen valittiin 60 sopivaa henkilöä ja heidät jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: vesikävely-ryhmään (VR) sekä juoksumatto-ryhmään (JR).

Alussa ja lopussa oli testaukset sekä itse harjoittelu kesti 24 viikkoa. Molemmissa ryhmissä suurimmat muutokset olivat kehon rasvaprosentissa (VR: -2,8 %, JR: -2,7 %) kolesterolissa (VR: -27,2 mg/dL, JR: -23,6 mg/dL), leposykkeessä ( VR: -6,9 bpm, JR: -6,3 bpm) ja hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnossa. Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja, joten vesikävely voi olla yksi vaihtoehto kävelyharjoittelulle sepelvaltimotautia sairastaville.

Myös veteenmenon nopeus vaikuttaa fysiologisiin vasteisiin. Schega ja kumpp. (6) tutkivat kahdella eri tavalla termoneutraaliin veteen menon fysiologisia vaikutuksia. Toinen protokolla käsitti 5 vaihetta 15 minuutin aikana (STEP) ja toinen (IM) 2 vaihetta 6 minuutin aikana. Loppudiastolinen tilavuus, iskutilavuus ja minuuttitilavuus laskivat STEPissä mutta kasvoivat IM:ssa. Syke laski STEPissä, mutta ei IM:ssa. Tutkimuksessa kuitenkin nähtiin, että immersion kardiovaskulaarivaikutukset erosivat toki ryhmien välillä, mutta myös saman ryhmän henkilöiden välillä. He suosittelevat raajojen vuorottaista immersiota sepelvaltimotautipotilaille valmistautumisena koko kehon immersioon.

Rytmihäiriöt

Kehon lämpötilan alenemisen kylmässä vedessä on todettu lisäävän katekoliamiinien eritystä sekä hapen tarvetta. Katekoliamiinit (adrenaliini ja noradrenaliini) ovat sykettä nopeuttavia ja sydämen toimintaa kiihdyttäviä hormoneja, jotka aiheuttavat erityisesti CPVT-potilailla henkeä uhkaavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä. (Katekoliamiiniherkkä polymorfinen kammiotakykardia (engl. catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia , josta usein käytetty lyhenne CPVT)

Pitkä QT-oireyhtymä on perinnöllinen rytmihäiriösairaus, joka johtuu geenivirheestä. Geenivirhe aiheuttaa ionikanavan rakennepoikkeavuuden sydämessä. Oireena on lyhytkestoinen rytmihäiriökohtaus, joka aiheuttaa hetkellisen tajuttomuuden. Vesiliikunnan kannalta pitkän QT-oireyhtymän olennaiset alatyypit ovat LQT1 ja LQT5, koska näissä rytmihäiriökohtauksen laukaiseva tekijä on tyypillisesti uiminen ja voimakas fyysinen rasitus. Jos alatyyppi ei ole tiedossa, niin toimitaan LQT1 ja 5- alatyyppien mukaisesti eli uimaan ei pidä mennä ainakaan yksin ja erityisesti sukeltamista tulee välttää (7).

Yhteenveto

Vaikka vesiliikunta voi altistaa rytmihäiriöille, on se soveltuva liikuntamuoto monelle sydänsairautta sairastavalle.

• sydämen vajaatoimintaa sairastaville vesiliikunta on turvallista lämpimässä vedessä (32-35°C) silloin, kun sydämen vajaatoiminta on ollut stabiili vähintään kolmen kuukauden ajan ja immersio on korkeintaan kaularangan tasolle saakka.
• Sepelvaltimotautiin liittyvästä tapahtumasta toipuva henkilö voi harrastaa turvallisesti vesiliikuntaa termoneutraalissa vedessä.
• jos henkilön sydänsairauteen liittyy alttius vakaville kammioperäisille rytmihäiriöille, uimaan tai vesiliikuntaan ei pidä mennä yksin ja veden lämpötilan on hyvä olla termoneutraalilla tasolla

 Kontraindikaatiot vesiliikuntaan:

• Akuutin vaiheen infektiosairaudet - Tarttuvat ihottumat
• Avoimet haavat (tahdistinpotilaat, leikkauksen jälkitila tms.)
• Vaikea epilepsia
• Vaikea, instabiili sydänsairaus

Huomioitavaa vesiliikunnassa

• Veden lämpötila
• Veden syvyys
• Sykkeennousu on hitaampaa vedessä, eikä se nouse niin korkealle kuin maalla (-> hyvä alkuverryttely huomioitava)
• EA-taidot
• Kuormitustaso on jokaiselle yksilöllinen ja sitä voi seurata esimerkiksi Borgin RPE-asteikolla

Suositukset sydänpotilaan vesiliikuntaan 

Nämä suositukset perustuvat Kelly Johnsonin Bowling Green State Universityssä tekemään opinnäytetyöhön (8)

1. Sydänkuntoutujan vesiliikunnan ohjaajalla on oltava tietoa sydänsairauksista ja käytettyjen harjoitusmenetelmien vaikutuksista eri sairauksissa. Esimerkiksi sydämen vajaatoimintapotilaan syke voi nousta paljon nopeammin kuin muilla ja turvallisuussyistä sykerajat tulee olla alemmat kuin maalla liikuttaessa. Ohjaajan on huolehdittava, ettei kuntoutuja rasita itseään liikaa ja huolehtii harjoituksen tauotuksesta. Jos mahdollista, syketasoa tulisi ajoittain tarkkailla. Jos potilas on ollut leikkauksessa, haavojen tulee olla täysin parantuneet ennen vesiliikunnan aloittamista.

2. Potilaille tulee opettaa sykkeen mittaaminen vesiliikunnan aikana. Veteen mentäessä syke laskee, lasku riippuu immersion syvyydestä ja lämpötilasta.  Sykelasku voi olla jopa 25/min; keskimääräinen lasku lantion-olkapäiden syvyisessä immersiossa on  8-17/min. Turvallisuuden varmistamiseksi ohjaajan on huolehdittava harjoituksen tauotuksesta joka 10 minuutti. Tarvittaessa sykkeen voi tauoan aikana mitata.

3. Turvallisuuden varmistamisesta tulee huolehtia. Kuntoutujilla tulee olla mahdollisuus levätä harjoituksen aikana. Ensiapusuunnitelma on oltava ja ensiaputaidoista huolehdittava.

       a.  Ohjeet ohjaajalle

• pidä pieni tauko vähintään joka 10. minuutti
• tarkista oikea veden läpötila ennen harjoitusta
• valitse sopiva immersiosyvyys jokaiselle potilaalle
• tarkista ensiapusuunnitelman toimivuus

     b. Ohjeet harjoittelijalle

• pidä tauko joka 10. minuutti
• opettele mittaamaan syke myös vedessä
• noudata saamiasi ohjeita veden lämpötilasta, upottautumisen syvyydestä ja harjoitusintensiteetistä
• noudata saamiasi ohjeita tilanteessa, jossa sinulla on oireita
  

Päätöksentekoalgoritmi vesiliikunnan soveltuvuuden arvioinnissa. Suvi ja Jerry ovat tehneet tämän kerätyn tiedon pohjalta.

 

Suvi Partanen

Sydänfysioterapeutti

partanen.suvi123@gmail.com

 

Jerry Soini

Sydänfysioterapeutti

jerry.soini@gmail.com

 

Lähteitä:

1. Suomen sukellus- ja ylipainelääketieteen nettisivut 

2. Tapani Pöyhönen. Vesiliikuntatutkimuksen ja kehittämistyön neuvottelupäivä 03.09.2004, Jyväskylä. Suomalainen Vesiliikuntainstituutti 

3. Salpakoski Anu. VEDEN LÄMPÖTILAN VAIKUTUS VERENPAINEESEEN JA SYKEVARIAATIOON VERENPAINEPOTILAILLA SEKÄ TERVEILLÄ IHMISILLÄ. Biomekaniikan Pro Gradu Kevät 2005 Jyväskylän yliopisto Liikuntabiologian laitos

4. Shah, P., Pellicori, P., Macnamara, A., Urbinati, A., & Clark, A. L. 2017. Is Swimming Safe in Heart Failure? A Systematic Review. Cardiology in Review, 25(6), 321–325. doi:10.1097/crd.0000000000000154

5. Lee J-Y.; Joo K-C. & Brubaker P. (2017). Aqua walking as an alternative exercise modality during cardiac rehabilitation for coronary artery disease in older patients with lower extremity osteoarthritis. BMC Cardiovasc Disord 2017 Sep 21;17(1):252. doi: 10.1186/s12872-017-0681-4

6. Schega L, Claus G, Almeling M, Niklas A, Daly DJ. Cardiovascular responses during thermoneutral, head-out water immersion in patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007 Mar-Apr;27(2):76-80. doi: 10.1097/01.HCR.0000265033.11930.99. PMID: 17558242.

7. Lazar, J. M., Khanna, N., Chesler, R., & Salciccioli, L. (2013). Swimming and the heart. International Journal of Cardiology, 168(1), 19–26. doi:10.1016/j.ijcard.2013.03.063 

8. Johnson, Kelly, "Benefits of Water Exercise for Cardiac Patients: Considerations and Recommendations" (2017). Masters of Education in Human Movement, Sport, and Leisure Studies Graduate Projects. 53. https://scholarworks.bgsu.edu/hmsls_mastersprojects/53 

9.  Villalobos, Walter, Melo, Clara, Giraldo-Cadavid, Luis, Zulueta, Javier, 2007/10/01. RELATION BETWEEN THE 6-MINUTE WALK TEST AND THE MAXIMUM OXYGEN CONSUMPTION. VL  - 132. DO  - 10.1378/chest.132.4_MeetingAbstracts.609b. CHEST Journal

Koulutusta lähiajalle

Korona pakotti niin meidät kuin monet muutkin ottamaan sähköiset koulutuskanavat pikavauhtia laajamittaiseen käyttöön. Nyt lähes jokainen on osallistunut Teams- tai Zoom-palavereihin ja koulutuksiin. Päivä tietokoneen ruudun edessä voi olla puuduttava, mutta mielenkiintoinen esitys osallistujia aktivoivine kysymyksineen ja iso tuoppi kahvia saavat pysymään hereillä. Kustannussäästöt ovat huomattavat kun matka- ja majoituskulut jäävät pois.

Kolmas SydänfysioterapiaPro-kurssi saa opintonsa päätökseen marraskuun lopussa Sydänfysioterapian 20-vuotisjuhlawebinaarin yhteydessä. Ehdimme tavata kurssin kanssa kaksi kertaa kasvokkain ennen koronarajoituksia. Nettiopiskelusta puuttuu kahvitaukojutustelu ja kurssikavereihin tutustuminen, mutta toisaalta henkilökohtainen ohjaus on ollut paljon intensiivisempää kuin aikaisemmilla kursseilla.

26.11.2020 klo 8.50-16.00

Tästäpä sitten päästäänkin ensimmäiseen tapahtumaan, johon ei ole enää paljon aikaa. Sydänfysioterapiapäivien webinaari on torstaina 26.11. ja ilmoittautua ehtii vielä 18.11. saakka. Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen

Uudet Pro-opiskelijat valmistuvat 27.11. ja heidän mielenkiintoisia kehittämistöitään tullaan esittelemään tässäkin blogissa.

10.12.2020 klo 13.30-14.30

Tuskin olemme selviytyneet Sydänfysioterapiapäivistä kun jo jatkamme miniwebinaarisarjaa sydämen vajaatoimintapotilaan liikuntaan liittyen. Ensimmäisellä kerralla lokakuussa aiheena oli sydämen systolinen vajaatoiminta, HFrEF, eli tilanne, jossa sydämen pumppausteho on alentunut. 

Toisessa jaksossa paneudutaan diastoliseen vajaatoimintaan, HFpEF eli tilanteeseen, jossa ongelmana ei ole pumppaustehon alentuminen vaan heikentynyt kammioiden täyttyminen sydämen seinämien jäykkyyden tai paksuuntumisen vuoksi. Tätä asiaa selvittelemme kardiologi Juhani Sneckin kanssa. Miniwebinaarin hinta on 30e, Suomen Sydänfysioterapeuttien jäsenet saavat webinaarin jäsenetuna maksutta.

1. mitä tarkoittaa diastolinen vajaatoiminta, mikä tilanteeseen mahdollisesti johtaa

2. onko liikunnalla merkitystä diastolisen vajaatoiminnan hoidossa?

3. potilastapaus

Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen

14.1.2020 klo 13.30-14.30 

 

Vuodenvaihteen jälkeen otamme vielä erikseen käsittelyyn hypertrofisen kardiomyopatian (HCM), joka ei ehkä olekaan niin harvinainen kuin on ajateltu. Aiemmin liikunnalla ei uskottu olevan terapeuttista merkitystä HCM:ssa, mutta uudempi tutkimustieto on muuttanut tätä käsitystä. Kardiologi Juhani Sneck kertoo sairauden taustasta ja hoidosta, liikuntalääketieteen erikoislääkäri Kai Savonen selvittää, millaista tutkimusnäyttöä ja suosituksia HCM-potilaan liikuntaan liittyy. Potilastapauksen avulla yritetään sitten hahmotella, miten teoria ja käytäntö kohtaavat.

1. Hypertrofinen kardiomyopatia, oireet, diagnostiikka, hoito

2. Liikunnan merkitys hypertrofisessa kardiomyopatiassa

3. potilastapaus

Tarkemmat tiedot ja ilmoittautuminen 

Ideoita seuraaviksi webinaarisarjoiksi on jo muhimassa ja toki ehdotuksia vastaanotetaan. Verkossa tavataan! 

 

EmPHasis10

Yritin keksiä informatiivisen otsikon kirjoitukselleni, mutta "potilaan kokeman haitan mittaaminen keuhkovaltimoiden verenpainetaudissa" olisi ollut melko pitkä eikä kuulosta hyvältä. Mittari sinänsä on kiinnostava. Kirjoitin keuhkovaltimoiden verenpainetaudista aiemmin, joten tässä en käy itse sairauteen liittyvää asiaa enää läpi. 

DG: Keuhkovaltimoiden verenpainetauti, pulmonaalihypertensio, PH.

Elämänlaatu on yksi tärkeimpiä, ellei tärkein, hoidon tuloksellisuuden mittari, mutta monet elämänlaatumittarit mittaavat heikosti muutoksia kroonisissa sairauksissa. Keuhkovaltimoiden verenpainetautiin haluttiin kehittää spesifimpi mittari (kuva 1 ja 2) ja tekijät kuvaavat monivaiheista emPHasis10-mittarin kehittämisprosessia artikkelissaan (1), joka on julkaistu European Respiratory Journalissa 2014.

emPHasis-10 sisältää 10 väittämää hengästymisestä, väsymisestä, hallinnasta ja itseluottamuksesta. Väittämät ovat lyhyitä ja mittari helposti käytettävä kliinisessä työssä. Kysely on myös potilaalle nopea vastata. Mittari ei vaadi hankalaa analysointia tai tulkintaa. Jokainen väittämä on pisteytetty 0-5-asteikolla, vastakohdat asteikon ääripäissä. Kokonaispistemäärä saadaan laskemalla valitut numerot yhteen. Pisteet voivat vaihdella 0-50 välillä siten, että 0 on pienin ja 50 suurin mahdollinen haitta. Tämä ei ole yleiseen terveyteen liittyvä elämänlaatumittari, vaan juuri PH-spesifi ja on siksi erityisen käyttökelpoinen pulmonaalihypertensiopotilaan sairauden ja hoidon vaikutusten seurannassa.

EmPHasis10-pisteillä on todettu merkitsevä yhteys ennusteeseen ja suorituskykyyn (kuva 3), joskin tutkimuksia on vielä melko vähän tulosten julkistusvaiheessa. Tänä vuonna 2020 julkaistussa tutkimuksessa (2) osoitettiin EmPHasis10-pisteiden yhteys WHO:n PH:n vaikeusasteen luokitukseen ja ennusteeseen. Aiemmin on jo osoitettu vahva korrelaatio emPHasis10-mittarin ja 6 minuutin kävelytestituloksen välillä (3).

Teimme kolleegani Katja Repetin kanssa virallista mittarin käännöstä mukailevan käännöstyön eli minä käänsin mittarin englanninkielisestä versiosta suomenkieliseksi, josta taas Katja (jonka toinen äidinkieli on englanti) käänsi sen takaisin englanniksi (äitikin joutui välillä auttamaan). Näin saatoimme todeta, että kysymysten merkitys ei muuttunut käännösmatkalla. Kun annoin muutaman potilaan täyttää mittarin (johon meni aikaa max pari minuuttia), he totesivat, että tällainen olisi pitänyt olla jo vuosia sitten.

Kuva 1. Mittari alkuperäisversiona (1)

suomenkielinen versio emPhasis10:sta

 

 

Kuva 3. emPHasis10 ja ennuste (2).

Esitin mittarin käännöksineen KYSin sydänkeskuksen sairaanhoitajille ja kardiologeille, jotka pitivät sitä koekäytön arvoisena. Koska mittarista ei ole vielä virallista käännöstä, tämän kirjoituksen tarkoitus on lähinnä informoida asiasta. Mittaria on lupa käyttää maksutta kliinisessä työssä ilman lupamenettelyjä, kunhan mittarin koskemattomuutta kunnioitetaan. Kaupallisiin tarkoituksiin mittarin käyttö tarvitsee luvan.

Lähteet

1. Janelle Yorke, Paul Corris, Sean Gaine, J. Simon R. Gibbs, David G. Kiely, Carl Harries, Val Pollock, Iain Armstrong. emPHasis-10: development of a health-related quality of life measure in pulmonary hypertension. European Respiratory Journal Apr 2014, 43 (4) 1106-1113; DOI: 10.1183/09031936.00127113

2. Lewis RA, Armstrong I, Bergbaum C, et al. EmPHasis-10 health-related quality of life score predicts outcomes in patients with idiopathic and connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension: results from a UK multi-centre study. Eur Respir J2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00124-2020) 

 

3. Beatriz Garcia-Aranda, Aleksander Kempny, Marina Revilla-Martinez, Carl Harries, Lisa Parfitt, Rafael Alonso-Gonzalez, Laura Price, Konstatinos Dimopoulos, John Wort.

Relation of the novel pulmonary hypertension emPHasis10 quality of life score to markers of disease severity. European Respiratory Journal Sep 2015, 46 (suppl 59) PA3776; DOI: 10.1183/13993003.congress-2015.PA3776

Aerobisen harjoittelun intensiteetin määrittely ilman rasituskoetta

Aerobinen harjoittelu on olennainen osa sydänkuntoutusta ja sydänpotilaan harjoittelua. Oirerajoitteista kliinistä rasituskoetta suositellaan harjoittelun intensiteetin määrittelyn perustaksi. Rasituskokeita ei kuitenkaan tehdä kuin pienelle osalle sydänkuntoutujia ja heidänkään kohdalla koetta ei usein päästä hyödyntämään, koska se harvoin näkyy Kanta-arkistossa (miksei muuten näy?).

Intensiteetin arviointimenetelmiä

 Ideaalitilanteessa maksimisyke on määritelty rasituskokeella ja harjoittelusyke lasketaan sykereservin (HRR) avulla, Karvosen kaavalla (leposyke+x%sykemaksimista). Tavallisesti sydänpotilaan sopiva harjoittelusyke asettuu leposyke+ 40-80% HRR tasolle. 

Borgin koetun kuormittuneisuuden asteikko 6-20, RPE, on tuttu kuormituksen arviointiväline ja sydänpotilaalla harjoittelu tapahtuu yleensä 12-16 välillä eli kohtalaisen kuormittavalla tasolla.

Yleinen käytäntö on myös määritellä harjoittelusyke 20-30 lyöntiä leposykkeeseen lisättynä, mutta kaikki käytännön työtä tehneet tietävät, että tällä tavalla koettu kuormittuneisuus asettuu melkein mille tasolle hyvänsä. Taulukossa 1 on Australian sydänliiton suositus harjoittelun toteuttamiseksi.

Kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) on submaksimaalinen testi, jossa kävelyvauhtia ei ole ennalta määritelty. Koska testiohjeet on tehty alunperin keuhkopotilaille eikä ohjeita ole muokattu kunnolla sydänpotilaille, testin suoritustapa helposti vaihtelee testaajien välillä. Testi antaa kuitenkin huolellisesti tehtynä paljon tietoa sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä rasituksessa, mahdolllisista oireista ja EKG-seurannassa tehtynä myös rytmihäiriöistä ja iskemiasta. 

Metabolinen ekvivalentti MET, kuvaa fyysisen aktiivisuuden (lihasten aktiivinen käyttö) aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Arkiaskareiden ja liikuntamuotojen rasittavuutta voidaan siis kuvata MET-arvon avulla. Se kertoo, kuinka paljon tietty liikuntasuoritus kuluttaa energiaa verrattuna lepotilaan. MET-talukoiden avulla voidaan havainnollistaa sopivaa liikuntaa ja arjen kuormitustilanteita sekä harjoittelun progressiota. Näidenkin käyttöä kliininen rasituskoe luonnollisesti helpottaisi.

Taulukko 1. Eri menetelmillä arvioitujen harjoitteluintensiteettien suhde toisiinsa

RPE= rating of perceived exertion, koettu kuormittuneisuus
HR= heart rate, HRmax= maksimisyke
HRR= heart rate reserve, sykereservi (maksimisyke-leposyke)

Koettu kuormittuneisuus

Tutkimukset osoittavat, että subjetiivisella kuormittuneisuuden arvioinnilla kuten RPE:lla on hyvä korrelaatio fysiologisiin vasteisiin kuten laktaattiin, myös sepelvaltimotautipotilailla. On arvioitu, että RPE 14 saakka harjoittelu pysyy aerobisena ja siksi harjoittelun aloitusvaiheessa pyritään pitämään harjoittelu korkeintaan tällä tasolla. On kuitenkin huomioitava, että hemodynaamiset vasteet vaihtelevat paljon riippuen sydänsairaudesta, sen vaikeusasteesta sekä käytetyistä terapioista eivätkä aina ole pääteltävissä koetun kuormittuneisuuden perusteella (esimerkiksi verenpainereaktio). 

Leposyke+x

Jos rasituskoetta ei ole tehty, harjoittelun on arvioitu olevan turvallista aloittaa syketasolla leposyke+20-30 lyöntiä ja RPE 11-14. Aloituskuormaa esim. kuntopyörällä säädetään niin, että saavutetaan tämä taso. Jos potilas on oireeton ja kertoo koetun kuormittuneisuuden olevan RPE-asteikolla alle 11 annetulla syketasolla, kuormaa lisätään niin, että päästään 11-14-tasolle.

Joo et al (1) vertasi harjoitusintensitteettiä 11-13 (RPE) ja leposyke+20 syketasoa maksimaalisen rasituskokeen hengityskaasumittauksen tuloksiin 11 sydänkuntoutuspotilaalla. Harjoittelu 11-13 intensiteetillä tarkoitti harjoittelua keskimäärin 71% hapenottoreservistä (VO2R) kun taas leposyke+20 intensitteetti oli keskimäärin 42% VO2R:sta ja yksilöiden väliset vaihtelut olivat molemmissa menetelmissä suuria.Tästä voisi nopeasti päätellä, että leposyke+20 sopii paremmin akuutin tilanteen jälkeiseen toipumisvaiheeseen, mutta jatkossa kuormittuneisuutta pitäisi arvioida muulla tavoin.

Samanlaisella koeasetelmalla Reed et al (2) vertasi leposyke+20- ja leposyke+30-intensiteettiä sykereserviin sydämen vajaatoimintapotilailla. Vain 26% potilaista, jotka oli ohjeistettu harjoittelemaan leposyke+20 syketasolla ja 38% potilaista leposyke+30 syketasolla saavuttivat 40-60% sykereservitason. Alhaisesta harjoitteluintensiteetistä huolimatta molemmissa tapauksissa suorituskyky kuitenkin parani 6 minuutin kävelytestillä mitattuna 12 viikon harjoittelujaksolla.

Yleisesti voidaan todeta, että harjoittelun aloittaminen leposyke+20 -30 on riittävä intensiteetti joillekin, mutta ei kaikille. Toisaalta on todettu, että  RPE 11-13-14 voi johtaa liian korkeaan harjoitteluintensiteettiin aloitettaessa harjoittelua. Tämän vuoksi on tärkeä seurata oireita erityisesti harjoittelua aloitettaessa ja harjoitteluvasteet on hyvä kontrolloida vähintäänkin kuuden minuutin kävelytestillä.

6MWT

Jos kävelytesti tehdään esimerkiksi nstemin jälkeen ennen kotiutumista RPE 13 tasolla ilman oireita, verenpaine- ja sykereaktioiden ollessa normaalit eikä telemetriassa havaita rytmihäiriöitä, tätä kuormitustasoa voidaan turvallisesti pitää alkuvaiheen harjoittelussa tavoitetasona/ ylärajana. Jos taas testissä tällä kuormitustasolla havaitaan poikkeavia vasteita tai oireita, suositeltavaa harjoitusintensiteettiä modifioidaan oireettomalle tasolle. Jos lääkitystä testin perusteella muutetaan, testi tulisi uusia käytössä olevalla lääkityksellä.

Kliinisen kuormituskokeen keskeytysrajoina pidetään systolisen verenpaineen nousua yli 250mmHg tai diastolisen yli 115mmHg. Systolisen verenpaineen lasku rasituksen aikana yli 10mmHg on myös kuormituksen keskeytyssyy. Kävelytestissä verenpainereaktio todennetaan vasta testin jälkeen, joten testiä ei sen takia keskeytetä ja siksi on tärkeä mitata verenpaine heti testin jälkeen. Verenpaineen käyttäytyessä normaalisti, se nousee rasituksessa, mutta laskee nopeasti levossa. Kolmen lepominuutin jälkeen mitattu verenpaine tulee olla matalampi kuin ensimmäinen rasituksen jälkeen mitattu.

Diabeetikolla kuormituksen kanssa pitää olla erityisen varovainen kiputuntemusten puutteen vuoksi ja toisaalta hypoglykemian välttämiseksi.

Metabolinen ekvivalentti, MET

Tutkimusnäyttö osoittaa, että sydänpotilaiden suorituskyky paranee enemmän kun harjoitteluintensiteetti on suurempi. On myös todettu, että sepelvaltimotautipotilaat, jotka harjoittelevat alle 3,5METin tasolla, kuuluvat suuren riskin ryhmään 3 vuoden seurannassa. On siis tärkeää, että harjoittelun intensiteettiä lisätään harjoittelun edistyessä. Tarkemmin METeistä tästä. 

METtunti ja METminuutti

suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Jos tavoitteena on 1000METminuuttia/vk, liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:

• päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
• 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
• tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin
  

Kun intensiteetti on matala, suorituskertoja tulee olla useampia tai harjoittelukertojen pitempiä, jotta päästään aktiivisuudessa tavoitetasolle. Kun liikunnan intensiteetti lisääntyy, harjoittelukertoja voidaan vähentää, jos aktiivisuustavoite pysyy samana. 

Harjoitteluesimerkki

Eri suosituksista yhteenvetona  olen koonnut alle esimerkkiohjelman aloittelevalle sydänkuntoutujalle. Harjoittelu tulisi aloittaa alkuverryttelyllä, ja varsinainen harjoittelu 5-10 minuutin aerobisella harjoittelulla RPE 11-14 tasolla (tai leposyke+20-30). Seuraavaksi lisätään harjoituksen kestoa 1-5 minuuttia/ kerta. Kun harjoittelu harjoittelun kesto on riittävä, 30min tai enemmän, myös kuormaa lisätään vähitellen, myös yli RPE 14:n samoin kuin syke voi nousta yli 20 -30 yli lepotason ellei ilmene hälyttäviä oireita. Kuormituksen lisäysvaiheessa intervalliharjoittelu lisää turvallisuutta.

High intensity interval training on yhä suositumpaa sekä sen nopeampien harjoitusvasteiden että lyhemmän harjoitteluajan vuoksi. Suosituksia HIIT-harjoittelun toteuttamisesta tai rasituskokeen vaatimisesta HIIT-harjoittelun pohjaksi ei ole. Ei ole myöskään suosituksia HIIT-harjoittelun välttämiseksi. Käytännössä HIIT-harjoittelua voidaan toteuttaa potilaille, jotka ovat tehneet kestävyysharjoittelua oireetta RPE 12-14 tasolla ja pystyneet lisäämään yhtäjaksoisen harjoittelun kestoa asteittain 30 minuuttiin . Erityisesti sisätiloissa tapahtuvaan harjoitteluun HIIT tuo mielekkyyttä.

Esimerkki harjoittelun etenemisestä:

1. harjoitteluviikko

• kesto: 10min
• RPE: 11-14
• Syke: leposyke+20
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelu päivittäin 
• METminuuttitavoite 300-400
  

2. harjoitteluviikko

• kesto: 15min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä,
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 400-500
  

3. harjoitteluviikko

• kesto: 20min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto, voidaan lisätä vauhtia tai kulmaa/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 500-600
  

4. harjoitteluviikko

• kesto: 25min
• RPE: 11-14
• harjoittelumuoto: monipuolista harjoittelua esim. kuntopiiriharjoittelulla 
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 600-700
  

 5. harjoitteluviikko

• kesto: 30min tai enemmän, osa harjoittelukerroista intervalliharjoitteluna
  
• RPE 12-15, ellei oireita
• vaihtelevia harjoittelumuotoja kuntoutujan mielenkiinnon mukaan: kuntopiiri, kuntopyörä, vaihtelevassa maastossa kävely, sauvakävely jne.
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 700-800
  

6. harjoitteluviikko

• tilannekatsaus: esim. 6MWT, syke- verenpaine- ja EKG-seurannassa, muut mahdolliset mittaukset ja harjoitusohjelman tarkistus
• harjoitteluintensiteetti  RPE 12-16, ellei oireita
• harjoittelumuotojen vaihtelevuus, intervalliharjoittelu
  
• harjoittelukerrat 5-7 viikossa
• harjoittelun kesto 30-60min
• METminuuttitavoite 800-1000
  

jne.

 Erityisiä huomioita

Michiganin yliopiston tutkijat julkaisivat maaliskuussa Journal of Cardiovascular Development and Disease-lehdessä artikkelin (3), johon he ovat koonneet huomioita harjoitteluintensiteetin määrittelystä tilanteessa, jossa rasituskoetta ei ole tehty. Heidän käyttämät menetelmät ovat samoja, joita olen edellä kuvannut. Otin tekstistä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaan harjoittelussa huomioitavia asioita. Lopussa myös esimerkki erään pallolaajennuspotilaan harjoitteluohjelmasta.

Sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun erityispiirteitä

Kun rasituskoetta ei ole tehty, sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun aloitusvaiheessa suositellaan RPE 11-13 tasoista kuormistusta, jota vähitellen lisätään RPE 12-14:ään. Kestoa lisätään asteittain kuten esimerkkiohjelmassa 30 minuuttiin, minkä jälkeen voidaan lisätä intensiteettiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat suuren riskin potilaita ja tarvitsevat aloitusvaiheessa ohjattua harjoittelua ja seurantaa. Koska rasitukseen liittyviä vakavia oireita kuten rytmihäiriöitä, verenpaineen laskua ja oireita ei ole rasituskokeella todennettu, ohjaajan tulee erityisen tarkasti huomioida oireet, verenpainereaktio ja rasituksen jälkeiset tuntemukset kun harjoitteluintensiteettiä lisätään.

Vajaatoimintapotilailla on usein biventrikulaari- tai defibrilloiva tahdistin, jotka sinänsä turvaavat ja helpottavat harjoittelua, mutta hankaloittavat esimerkiksi sykeseurantaa. Harjoittelusykkeen tulee pysytellä alle ICD-tahdistimen tunnistusrajan, mikä on yleensä myös lääkityksellä varmistettu. Monesti helpoin väline intensiteetin arviointi onkin RPE-asteikko.

Sepelvaltimotauti

Jos rasituskoetta ei ole tehty, alkuvaiheen liikuntaohjeen tulee noudatella standardiasuosituksia:  (RHR+20–30, RPE 11–14). Jos potilaalle tulee rintakipuja tai yli 1mm st-laskua harjoittelun aikana, harjoittelusykkeet tulee asettaa 10 lyöntiä alle iskemiarajan. 

Taulukko 2. Esimerkki 65-vuotiaan naispotilaan harjoitteluohjelmasta pallolaajennuksen jälkeen (2)

 

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että koska käytännössä sydänpotilaan ohjattu ja omatoiminen harjoittelu tapahtuu pääasiassa ilman rasituskoetta, turvallisuuden vuoksi harjoitteluintensiteetti oireettomillakin potilailla kannattaa asettaa lähtötilanteessa mieluummin hiukan liian matalaksi kuin korkeaksi. Liikuntaohjelman progressio ja harjoittelun seuranta on tällöin erityisen tärkeä, ettei harjoittelu jää turhaan liian varovaiseksi. 

Kuuden minuutin kävelytesti on helppo väline sekä aloitusintensiteetin että harjoittelun progression suunnittelussa. Rasituskokeella on kuitenkin monia ylivoimaisia hyötyjä verrattuna submaksimaalisiin testeihin tai harjoittelemiseen subjektiivisen rasitustuntemuksen perusteella. Meidän fysioterapeuttien tulee olla rohkeita ja vaatia lähetettä rasituskokeeseen, mikäli arvioimme sen tarpeelliseksi, erityisesti suuren riskin potilailla, jos potilaalla on oireita tai harjoittelu ei tuota tulosta.

Lähteitä

1. Joo KC, Brubaker PH, MacDougall A, Saikin AM, Ross JH, Whaley MH. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun;24(3):178-84; quiz 185-6. doi: 10.1097/00008483-200405000-00008. PMID: 15235299.

 

2. Reed JL, Blais AZ, Keast ML, Pipe AL, Reid RD. Performance of Fixed Heart Rate Increment Targets of 20 vs 30 Beats per Minute for Exercise Rehabilitation Prescription in Outpatients With Heart Failure. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):777-784. doi: 10.1016/j.cjca.2017.01.022. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28434533. 

3. Megan Mytinger, Rachael K. Nelson and Micah ZuhlExercise Prescription Guidelines for CardiovascularDisease Patients in the Absence of a BaselineStress Test. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2020, 7(2), 15; https://doi.org/10.3390/jcdd7020015

Iäkkään sydänpotilaan kuntoutus

Sydänsairauksien hoito ja sydäntoimenpiteet kehittyvät ja sydänsairauksien painopiste on siirtymässä iäkkäämpään väestönosaan. Jari Laukkanen on kuvannut muutosta tuoreessa artikkelissaan (1). Alla oleva kaavio on ko. artikkelista.

Vaikka kuntoutusta ei aina ole tarjolla nuoremmillekaan, ikääntyneet jäävät heitäkin useammin kuntoutuksen ulkopuolelle. Kuitenkin ikääntyneiden muut sairaudet, alentunut toiminta- ja fyysinen suorituskyky olisivat hyvinkin kuntoutusindikaatioita. Ikääntyneet ovat tutkimusten mukaan hyötyneet sydänkuntoutuksesta samalla tavalla kuin nuoremmatkin, usein jopa enemmän.

Sykejohtoinen harjoittelu on helpointa toteuttaa kuntopyörällä

 

Iäkkään sydänsairaan suorituskykyä heikentävät tekijät 

Seitsemässä Euroopan maassa tehdyssä tutkimuksessa (osallistujat yli 65-vuotiaita), johon osallistui 1282 potilasta (ikä keskimäärin 72,9 vuotta, 79% miehiä), arvioitiin maksimaalista hapenottokykyä sekä erilaisia parametreja, joilla arvioitiin olevan vaikutusta suorituskykyyn (2) ennen sydänkuntoutuksen aloittamista.

Merkittävimmät alhaista maksimaalista hapenottokykyä ennakoivat tekijät olivat

• sydänleikkaus (ohitus- tai läppäleikkaus)

• matala FVC (forced expiratory volume)

• alentunut vasemman kammion ejektiofraktio

• neuropatiat

• perifeerinen ateroskleroosi

• matala hemoglobiini, sekä leikatuilla että ei-leikatuilla
  

Jokainen liitännäissairaus tai sydänsairauden vaaratekijä alensi suorituskykyä noin 1,7ml/kg/min. Miehillä maksimaalinen hapenottokyky kehon kilogrammaa kohti oli suurempi, mutta ei enää rasvatonta kehonpainoa kohti.

 

12 viikon harjoittelujaksolla merkittävä parannus hapenottokyvyssä 

Tuoreessa Physiotherapy Theory and Practice-lehdessä (3) oli seurattu yli 75-vuotiaiden 12 viikon sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta akuutin sepelvaltimotaudin yhteydessä tehdyn pallolaajennuksen jälkeen. Tutkimusryhmä (n=35) osallistui liikuntapainotteiseen sydänkuntoutukseen, kontrolliryhmä (n=35) sai tavanomaisen jatkohoidon ohjeineen, mutta ei osallistunut sydänkuntoutukseen. Tulosten mukaan 12 viikon harjoittelujakson jälkeen kuntoutusryhmän maksimaalinen hapenottokyky ja hapenottokyvyn parantuminen oli merkitsevästi suurempi harjoitteluryhmässä. Myös kuntoutusryhmäläisten elämänlaatu ja mieliala poikkesivat tilastollisesti merkitsevästi kontrolliryhmästä. Liikuntapainotteinen sydänkuntoutus oli lisäksi turvallista tälle ryhmälle.

 

Yksilöllistä kuntoutusta iäkkäälle 

Koska ikääntyneet sydänpotilaat eivät ole mikään homogeeninen joukko, kuntoutuksenkin pitää olla yksilöllistä ja kuntoutujan lähtötasoon perustuvaa. Tärkeimpinä, erityisesti ikään liittyvinä tavoitteina, kuntoutuksessa on usein itsenäisen liikuntakyvyn säilyminen, sarkopenian ja hauraus-raihnaus-oireyhtymän ehkäisy, sosiaalisen integraation edistäminen ja elämänlaadun parantuminen.

Kirjoitimme fysioterapian opettajan, teveystieteiden tohtorin Marja Äijön kanssa iäkkään sydänkuntoutujan harjoittelusta artikkelin Savonia-amk:n blogiin. Kannattaa lukaista sekin, otimme siihen mukaan eri kuntoisten ikäihmisten harjoitteluun liittyviä huomioita. Tähän juttuun taas olen koonnut Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suositukset tutkimusnäytön soveltamisesta iäkkään sydänpotilaan kuntoutukseen.

ESCin suosituksen (4) mukaan ikääntyneen sydänkuntoutuksessa keskeisiä elementtejä ovat. (suluissa tutkimusnäytön taso ko. komponentin hyödystä)

•  alkuarviointi (A)
• fyysiseen aktiivisuuteen kannustaminen (A
• liikuntaharjoittelu (A
• ravitsemusohjaus (A)
• painon seuranta ja ohjaus (A
• veren rasvojen hoito (A)
• verenpaineen hoito ja seuranta (A)
• tupakoinnin lopettaminen (A)
• psykososiaalinen tuki (A)
• kotiharjoittelun ohjaus (C)

Alkuarviointi

• Ikääntyneen tutkimisessa on huomioitava erityisesti sairaushistoria, sydänsairauden ilmenemismuodot (kuten sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, perifeerinen ateroskleroosi, aivohalvaukset, munuaisten vajaatoiminta) sekä sydänsairauksien vaaratekijät
• Muut sairaudet voivat vaikuttaa kuntoutuksen suunnitteluun (esim. COPD, näkö-/kuulo-ongelmat, nivelrikot, osteoporoosi, inkontinenssi, kognitiiviset ongelmat, dementia)
• ADL-toiminnot
• Kaatumisriskin selvitys
• Mahdollisuudet osallistua ohjattuun/ omatoimiseen harjoitteluun

Liikuntaharjoittelu

Yksilöllinen harjoitteluohjelma, jossa on huomioitu

• muut sairaudet ja lähtötason fyysinen suorituskyky sekä mahdolliset liikuntarajoitukset
• kestävyyden, voiman, liikkuvuuden, koordinaation ja tasapainon harjoittaminen
• matala aloitusintensiteetti ja asteittainen kuormituksen lisäys oiretason alapuolella
• aerobisen liikunnan aloittaminen 35-70% maksimisyykkeestä tai 40-60% maksimaalisesta hapenotosta (VO₂), rasitustasoa lisätään, mikäli ei oireita 70-85% maksimisykkeeseen tai 60-80% VO₂:een
• harjoituskertoja 3-4 viikossa, tavoitteena noin 30min kerrallaan, ikääntyneet tarvitsevat usein yli 12 viikon harjoitusjakson optimaalisen kunnon saavuttamiseksi
• voimaharjoittelu aerobisen harjoittelun välipäivinä kevyellä-kohtalaisella kuormitustasolla (30-70% 1RM:sta) ja lisätään, mikäli ei oireita 70-85%:iin 1RM:sta (kohtalainen-kuormittava), 8-12 toistoa 6-8:lle lihasryhmälle. Sarjoja 2-3. Harjoituksen kesto 40-60min
• yksittäisten lihasryhmien harjoitukset hyvin iäkkäille
• vältettävä harjoituksia, joissa tulee nopeita asennon muutoksia ortostaattisen hypotensioriskin vuoksi

Ravitsemusohjaus ja painonhallinta

•  riittävä energian ja proteiinien saanti
• iäkkäät harvemmin vaikeasti ylipainoisia, erityisesti sydämen vajaatoimintapotilailla kakeksiariski
• tavoitteena BMI 28-29

Veren rasva-arvot

• iäkkäät hyötyvät statiinilääkityksestä kuten nuoremmatkin ellei heillä ole liitännäissairauksia tai hauraus-raihnausoireyhtymää

Verenpaineen hoito

• iäkkäillä tavoiteverenpaine 130-139/80mmHg, alle 130mmHg verenpainearvoja ei tavoitella
• muu lääkitys ja mahdolliset yhteisvaikutukset tulee huomioida
• suolan vähentäminen
• painon alentaminen ylipainoisilla, ei-sarkopeenisilla potilailla

Psykososiaalinen tuki

• masennuksen ja ahdistuneisuuden tunnistaminen ja hoito

Vesiliikunta sopii sydänkuntoutujalle

 

 

Kun lukee suosituksia, joiden takana on vahva tutkimusnäyttö, voisi kuvitella, että sydänpotilaan kuntoutus olisi itsestään selvä mahdollisuus sydäntapahtuman tai -toimenpiteen jälkeen sekä oleellinen hoitomuoto kroonisissa sydänsairauksissa. Kaikki tiedämme, että Suomessa näin ei ole. Tarvitaan edelleen valtavasti työtä ja asennemuutosta sydänkuntoutuksen aseman tunnustamiseksi ja tilanteen korjaamiseksi. 

 

Rahastakaan se ei voi olla kiinni, sillä on voitu osoittaa, että akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeisellä sydänkuntoutuksella säästetään noin 1000e/h yhden vuoden aikana. Talousasioissa näyttäisi puuttuvan kokonaisnäkemys  kun säästöt kohdistuvat eri taholle kuin kuntoutuksen kustannukset.

 

Nykyään ikärajoituksia erilaisiin sydäntoimenpiteisiin ei ole samalla tavalla kuin aiemmin. Eikö pitäisi silloin ajatella, että jos iäkkäälle henkilölle kannattaa tehdä kallis ja vaativa toimenpide, myös jatkokuntoutuksella tulisi huolehtia toimintakyvyn palautumisesta/ parantumisesta, jotta toimenpiteen hyöty olisi mahdollisimman hyvä. 

 

Lähteet:

 
1. Laukkanen JA. Cardiac rehabilitation in the modern interventional cardiology era. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1713-1715. doi:10.1177/2047487320906304 

2. Marcin T, Eser P, Prescott E, et al. Predictors of pre-rehabilitation exercise capacity in elderly European cardiac patients – The EU-CaRE study. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1702-1712. doi:10.1177/2047487319894676

3. Deng B, Shou X, Ren A, Liu X, Wang Q, Wang B, Wang Y, Yan T, Zhao X, Zhu L. Effect of aerobic training on exercise capacity and quality of life in patients older than 75 years with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Physiother Theory Pract. 2020 Sep 29:1-10. doi: 10.1080/09593985.2020.1825580. Epub ahead of print. PMID: 32991232.

4. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology. March 2020. doi:10.1177/2047487320913379

 

Pieni poiminta ESCin uusista suosituksista

Euroopan kardiologineuvosto (ESC) julkaisee ja päivittää tutkimusnäyttöön perustuvia sydänpotilaiden hoitosuosituksia. Näiden suositusten pohjalta hoidetaan Suomenkin sydänpotilaita. Akuutin sepelvaltimotapahtuman hoitosuositus on erittäin kattava paketti tutkimuksista, hoitomenetelmän valinnasta, lääkehoidoista ja nämä on käsitelty vielä potilasryhmittäin (diabeetikot, iäkkäät, sydämen vajaatoimintapotilaat). Kannattaa ottaa suosituksesta vaikka pala kerrallaan tarkasteltavaksi.

Aikaisemman suosituksen elämäntapaosiossa on vahvasti suositeltu liikuntaa osana hoitoa. Nyt sydänkuntoutus on entistä selkeämmin määritelty osaksi elämäntapahoitoa ja suosituksen mukaan sitä pitäisi tarjota kaikille sepelvaltimotautia sairastaville ja koska suositus on NSTEMIn hoitoon, erityisesti NSTEMI-potilaille. Jos näin ei ole, pitäisi olla vahvat perusteet suosituksesta poikkeamiseen.

 

ESC suosittelee non-ST-nousuinfarktin jälkeen

- lääkehoidon lisäksi elämäntapojen parantamista (sydänterveyttä edistävään suuntaan) sydän- ja kokonaiskuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi sekä elämänlaadun parantamiseksi

- kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvia interventioita edistämään terveellisen elämäntavan omaksumista

- moniammatillista liikuntapainotteista kuntoutusta

- moniammatillista hoitoa (kardiologi, lääkärit, hoitajat, fysioterapeutit, psykologit, lääkehoidon ammattilaiset)

- psykologisia interventioita potilaille, joilla depressiivisiä oireita

- vuosittaista influenssarokotusta

Liikunnan merkitys

Liikunnalla ja hyvällä fyysisellä kunnolla on vaikutusta paitsi moniin sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin, myös sydäntapahtuman riskiin. Jokainen 1 mL/kg/min lisäys maksimaalisessa hapenottokyvyssä alentaa 14-17% sydäntapahtumariskiä ja kuolleisuutta sekä miehillä että naisilla. Fyysisen aktiivisuuden/ kestävyysliikunnan suositus sepelvaltimotautipotilaalle on 30-60 minuuttia kohtuukuormitteista liikuntaa vähintään 5 päivänä viikossa. Jopa epäsäännöllinen fyysinen aktiivisuus alentaa kuolemanriskiä liikkumattomilla henkilöillä ja lisääntynyt liikunta alentaa myös sydäntapahtumariskiä. Aiemmin liikkumaton henkilö tarvitsee tukea liikunnan lisäämiseen suositeltuun päivittäiseen 30-60 minuuttiin. Voimaharjoittelu lisää lihasmassaa ja -voimaa, parantaa insuliiniherkkyyttä, parantaa lipidiprofiilia ja alentaa verenpainetta. 

Sydänkuntoutus

Moniammatillisen sydänkuntoutuksen on johdonmukaisesti osoitettu alentavan sydänkuolleisuutta ja sairaalahoidon tarvetta sepelvaltimotautipotilailla. Useimmiten potilas tulee kuntoutukseen akuutin sydäninfarktin tai revaskularisaatiotoimenpiteen jälkeen, suuri osa kuitenkin jää kuntoutuksen ulkopuolelle. Suosituksen mukaan tähän tuleekin kiinnittää huomiota ja sydänkuntoutusta suositellaan vahvasti kaikille NSTEMI-potilaille.

Lähde

Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet, Chris P Gale, Martine Gilard, Alexander Jobs, Peter Jüni, Ekaterini Lambrinou, Basil S Lewis, Julinda Mehilli, Emanuele Meliga, Béla Merkely, Christian Mueller, Marco Roffi, Frans H Rutten, Dirk Sibbing, George C M Siontis, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575