Kysymyksiä ja vastauksia sydänkuntoutuksesta

Sain käsiini mielenkiintoisen artikkelin sydänpotilaan liikunnan kiinnostavista kysymyksistä, erityisesti kilpaurheilusta ja korkeasta verenpaineesta, ja asiantuntijoiden vastauksista näihin aiheisiin. Vastaajina ovat kansainvälisesti tunnustetut huippuasiantuntijat, joista osasta olen jo aikaisemmin kirjoittanut tässä blogissa. Kirjoitan tähän suppeat tiivistelmät kysymyksistä ja vastauksista. Jos olet kirjautunut Researchgateen, voit saada käsiisi koko artikkelin : Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

Kysymys: Liikunnan hyvät vaikutukset on selkeästi tutkimuksin osoitettu. Useimmat tutkimukset ovat kuitenkin melko lyhytkestoisia ja koko iän kestävästä liikunnallisesta elämäntavasta tiedetään loppujen lopuksi melko vähän. Lisäksi tiedetään kestävyyden ja lihasvoiman alenevan iän myötä. Millaisia liikuntaohjeita antaisit ikääntyvälle potilaallesi? Pitäisikö annostelun säilyä ennallaan, vähentyä tai lisääntyä vuosien myötä maksimaalisen hyödyn saamiseksi? 

Vastaus:

Barry A Franklin, Beaumont Health, Royal Oak, Michigan, USA: 

Sekä säännöllinen fyysinen aktiivisuus että hyvä kardiorespiratorinen kunto ovat yhteydessä vähentyneeseen riskiin sairastua verenpainetautiin, tyypin 2 diabetekseen, eteisvärinään, munuaisten vajaatoimintaan, sydämen vajaatoimintaan ja sydäntapahtumaan. Jokainen 1 METin lisäys suorituskyvyssä alentaa kuolleisuutta n. 15%, mikä tarkoittaa 7-8 vuoden lisäystä elinikäodotuksessa. 

Henkilöillä, joila fyysinen suorituskyky on heikko, on suuremmat vuosittaiset terveydenhuoltokustannukset, enemmän komplikaatioita leikkausten jälkeen ja suurempi ennenaikaisen kuoleman riski. Säännöllinen liikunta estää suurten valtimoiden jäykistymistä ja säilyttää endoteelifunktiota, vähentäen näin ikääntymisen aiheuttamia verisuonimuutoksia. Hyvä fyysinen suorituskyky keski-ikäisenä on myös yhteydessä alentuneeseen sydämen vajaatoiminnan riskiin riippumatta BMI:sta. 

Kovatehoinen fyysinen aktiivisuus (yli 6MET)  näyttää olevan tehokkaampaa kuin kohtalaisella intensiteelillä harjoittelu (3-5,9MET) terveyshyötyjen näkökulmasta. Kunnon kohennus tulee kuitenkin aloittaa rauhallisesti ja lisätä intensiteettiä asteittain. Aerobisen harjoittelun lisäksi suositellaan voima- ja liikkuvuusharjoittelua. HIIT - harjoittelu (high intensity interval training) toteutetaan harkitusti ja otetaan huomioon mahdolliset riskit.

Kysymys: 

Mitä tällä hetkellä tiedetään fyysisen kunnon yhteydestä äkilliseen sydäntapahtumaan/ - kuolemaan?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Aikaisempi tutkimusäyttö on tukenut mallia, jossa riskitekijöiden muutos on keskeinen tekijä äkkikuoleman ehkäisyssä väestössä. Suorituskyvyn on arvioitu olevan vahva äkkikuoleman ennustetekijä ja on katsottu tärkeäksi tekijäksi riskikartoituksessa. Oma tutkimusryhmämme on äskettäin havainnut hyvän fyysisen kunnon olevan yhteydessä alentuneeseen riskiin saada kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Olemme myös havainneet, että hyvä fyysinen kunto saattaa vähentää äkkikuoleman riskiä ylipainoisilla miehillä. Lisätutkimusta aiheesta siis kaivataan.

 

Jarin esittely

Kysymys:

Pitäisikö aina suositella liikuntaa kunnon kohentamiseksi, onko tähän joku ikäraja? Jos aikaisemmin liikuntaa harrastamaton henkilö saa parannettua kuntoaan liikunnalla, onko tällä positiivisia pitkäaikaisia kliinisiä vaikutuksia?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Lähes kaikki aikaisemmin liikuntaa harrastamattomat henkilöt pystyvät parantamaan fyysistä kuntoaan liikunnalla ja hyötyvät  siitä myös pitkällä tähtäimellä. Tarvitaan toki sopivia liikuntamuotoja erilaisille potilasryhmille. Hyvä kardiorespiratorinen kunto tarkoittaa kykyä kuljettaa happea keuhkoista mitokondrioille liikunnan aikana, riippumatta henkilön iästä. Tiedetään, että hyvä kunto on monen eri elimen yhteistyön tulos ja siihen kuuluu keuhkoventilaatio, verisuonten toiminta, sydämen oikean ja vasemman kammion toiminta, verenkiertoelimistön kyky kuljettaa verta sydämestä sinne, missä happea tarvitaan sekä lihassolujen kyky käyttää happea ja muita verenkierron mukana tulevia ravinteita. Tämän systeemin tehokkuus on vain osittain riippuvainen ikääntymisestä. 

Tärkeä kysymys on, miten lääkärit toimivat huonokuntoisen potilaansa kanssa. Teemmekö diagnostiset tutkimukset saadaksemme selville mahdollisen sairauden, mistä huono kunto johtuu vai määräämmekö vain liikuntaa suorituskyvyn parantamiseksi tai mahdollisesti vähentääksemme kuolemanriskiä.

Kysymys:

Mitä tiedetään tällä hetkellä liikunnan ja hyvän suorituskyvyn vaikutuksesta terveydenhuollon kustannuksiin?

Vastaus

Jonathan Myers. Stanford University, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California, USA

Tuntuu selvältä, että fyysisesti hyväkuntoisilla henkilöillä on pienemmät terveydenhuoltokustannukset. Yllättäen kuitenkin aiheesta tehtyä tutkimusta on melko vähän. Äskettäin julkaistu Cooper Instituutin  Veterans Exercise Testing Study (VETS) havaitsi iän ja muiden sairauksien poissulkemisen jälkeen, että parempikuntoisilla henkilöillä oli merkitsevästi pienemmät terveydenhuoltokustannukset verrattuna heikompikuntoisiin. Tutkimustulosten perusteella todettiin, että 1 METin parannus suorituskyvyssä oli yhteydessä 5-7% pienempiin vuosittaisiin terveydenhuoltokustannuksiin. Tässä ryhmässä tämä tarkoitti n. 1600 USD  eli melko pieni muutos fyysisessä suorituskyvyssä aiheutti merkittävän muutoksen kustannuksissa. Toisin sanoen liikuntaa pitäisi suositella paitsi sen havaittujen terveysvaikutusten, myös mahdollisten terveydenhuoltokulujen säästön vuoksi.  

 

Jonathanin esittely

Kysymys:

Useiden suositusten mukaan liikuntaa suositellaan osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Olisiko mahdollista, että useammat potilasryhmät hyötyisivät liikuntaohjelmista? Olisiko aika laajentaa liikuntasuositusta hoidon osana muidenkin kuin iskeemisten sydänsairauksien ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa?

Vastaus

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Tämä on 100% juuri näin. Liikunnan hyödyistä osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa on jo tutkimusnäyttöä, näyttää siltä, että myös muissa sydänsairauksissa liikunnalla on merkittäviä positiivisia vaikutuksia. Kysymys kuuluukin lähinnä, miten suunnitella sopiva, yksilöllinen liikuntaohjelma mahdollisimman hyvällä hyöty-riskisuhteella. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna on erittäin harvinaista, jos mikään liikunta ei sopisi potilaalle. Täydellinen liikunnan välttäminen on aina poikkeus ja sitä pitäisi käyttää vain rajoitetuissa erikoistapauksissa ja silloinkin vain sen ajan kuin on välttämätöntä. 

Kysymys:

Pitäisikö ei-aerobista kuntoa arvioida säännönmukaisesti muun fyysisen kunnon arvioinnin yhteydessä?

Vastaus:

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil: A: Äskettäin  American Heart Association on esittänyt, että kardiorespiratorinen suorituskyky (aerobinen), ideaalitapauksessa rasituskokeella mitattuna, on yksi terveysmittareista. Toisaalta, viimeaikaisten tutkimusten perusteella näyttää siltä, että erityisesti iäkkäillä iänmukainen tai parempi ei-aerobinen suosituskyky (lihasvoima, liikkuvuus, tasapaino ja kehonkoostumus) ovat voimakkaasti yhteydessä vähentyneeseen kuolleisuuteen (all cause).  Omien tutkimustemme alustavien tulosten mukaan maksimaalinen lihasvoima suhteessa kehon painoon on myös vahvasti yhteydessä kuolleisuuteen.  Mielenkiintoista oli, että verrattaessa heikointa ja vahvinta kvartiilia, suhteellinen riski heikoimmassa ryhmässä oli erittäin suuri (5-10 kertaa korkeampi), riippuen muuttujasta ja sukupuolesta. On hyvä huomioida, että nämä hyvin korkeat suhteelliset riskit ovat huomattavasti suuremmat kuin yleensä nähdään tutkimuksissa, joissa muuttujina ovat klassiset vaaratekijät kuten verenpaine, dyslipidemia tai sukuhistoria.  Yhteenvetona: kyllä, ei-aerobisen kunnon tutkiminen kuuluu fyysisen suorituskyvyn arviointiin. 

Kysymys:

Joitakin vuosikymmeniä sitten isometrinen (staattinen) harjoittelu oli kielletty jos potilaalla oli verenpainetauti. Viime aikaisten tutkimusten perusteella tällaiset harjoitukset eivät näytä lisäävän riskiä ja voivat olla hyödyllisiä verenpainetautipotilaalle. Erityisen harjoitteluprotokollan, isometric handgrip training (IHT), on osoitettu alentavan systolista ja diastolista verenpainetta. Onko tutkimusnäyttöä riittävästi, jotta IHT-harjoittelua voi suositella verenpainetautipotilaalle ja jos, onko joku erityinen potilasryhmä, joka hyötyy tällaisesta harjoittelusta parhaiten?  

Vastaus:

Philip J. Millar. University of Guelph, Department of Human Health and Nutritional Sciences, Guelph, Ontario, Canada

Alunperin isometriseen harjoitteluun liittyi pelkoa mahdollisesti lisääntyvästä verenpaineesta ja sydäntapahtumariskistä. Kuitenkin lyhytkestoinen isometrinen kontraktio matalalla-kohtalaisella intensiteetillä (esim. 1-2 minuuttia 30-50% 1RM:sta) nosti verenpainetta samalla tavalla kuin aerobisessa harjoittelussa.  Submaksimaalinen isometrinen harjoittelu voi myös aiheuttaa alhaisemman syke-painetulon (vähäisempi sydänlihaksen hapentarve) ja suuremman diastolisen verenpainevasteen (suurempi sepelvaltimoiden perfuusiopaine), mitkä yhdessä voivat alentaa harjoittelun aiheuttamaa sydänlihasiskemiaa verrattuna samantehoiseen dynaamiseen harjoitteluun.  Viimeisten 25 vuoden aikana useat tutkimusryhmät ovat osoittaneet, että submaksimaalinen IHT (tai myös isometrinen alaraajaharjoittelu) voi alentaa lepoverenpainetta sekä normotensiivisillä että hypertensiivisillä.  Meta-analyysi, jossa oli mukana 16 randomoitua kontrolloitua tutkimusta osoitti, että systolinen verenpaine aleni 5mmHg ja keskipaine 3mmHg eli harjoittelun vaikutukset ovat samanlaiset kuin aerobisessa harjoittelussa.  Nykyinen tutkimustieto tukee IHT:ta  liikuntainterventioiden tukihoitona niillä hypertensiivisillä potilailla, joilla aerobinenkin harjoittelu on indisoitu.

Kysymys: 

Onko hypertensiivisen potilaan vältettävä kilpaurheilua vai onko mahdollista antaa hänelle näyttöön perustuvaa ohjausta ja sallia osallistumaan kilpaurheiluun turvallisesti ilman lisääntynyttä sydäntapahtumariskiä?

Vastaus: 

Josef Niebauer. Paracelsus Medical University Salzburg, Institute of Sports Medicine, Prevention and Rehabilitation, Salzburg, Austria

Nykyiset Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suosittelevat säännöllistä liikuntaa ehkäisemään ja hoitamaan sydänsairauksia. Kuitenkin korkea verenpaine kilpaurheilussa voi lisätä sydäntapahtuman riskiä ja siksi hypertensiivisten henkilöiden tunnistaminen ennen kilpauraa on erittäin tärkeää, jotta voidaan suunnitella hoito ja seuranta. Ei ole niinkään kysymys siitä, voiko urheilija harjoitella ja osallistua pitkäkestoiseen uhrheilutapahtumaan vaan korkean verenpaineen tunnistamisesta ja verenpaineen tavoitetason saavuttamisesta. 

Jos lääkitystä tarvitaan, ACE-estäjät tai ATC-salpaajat ovat hyviä valintoja, koska ne eivät vaikuta suorituskykyyn eivätkä ole kiellettyjen lääkeaineiden listalla. Näitä ei pidä määrätä lisääntymisikäisille naisille mahdollisten sikiöhaittojen vuoksi.

Yksityiskohtaisempaa tietoa kilpaurheilijan hypertensiosta löytyy artikkelista Niebauer J, Borjesson M, Carre F, Caselli S, Palatini P, Quattrini F, et al. Recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: a position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2018;39(40):3664-71.

 

Josefin esittely

Kysymys:

Urheilun massatapahtumiin, erityisesti pitkäkestoisiin, osallistuminen on lisäääntynyt voimakkaasti, erityisesti naiset ja iäkkäät ovat lisänneet osallistumistaan näihin tapahtumiin. Toisaalta useassa tutkimuksessa on havaittu pitkäkestoisen liikuntasuorituksen aiheuttamaa sydänmerkkiaineiden nousua. Millainen kliininen merkitys näiden merkkiaineiden nousulla on ja pitäisikö näiden massatapahtumien jälkeen tehdä jonkinlaisia laboratoriotutkimuksia?    

Vastaus:

Jurgen ScharhagSports Medicine, Exercise Physiology and Prevention, Department of Sport Science, University of Vienna, Austria

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on lisääntyvästi tutkittu kestävyysliikunnan aiheuttamia vaikutuksia sydänmerkkiaineisiin.  On osoitettu, että kovatehoinen kestävyysliikunta nostaa jonkin verran troponiinin (Tn) sekä N-terminaalisen natriureettisen peptidin (NTproBNP) tasoa kaikenikäisillä terveillä mies- ja naispuolisilla urheilijoilla. Nousu näyttää riippuvan iästä, harjoittelustatuksesta, liikunta-ajasta sekä liikunnan intensiteetistä niin, että suurempia nousuja nähdään iäkkäämmillä ja vähän harjoitelleilla sekä hyvin korkeaintensiteettisessä ja pitkäkestoisessa liikunnassa.  Nämä sydänmerkkiainenousut ovat kuitenkin alhaisemmat kuin akuutissa sydäntapahtumassa ja normalisoituvat 2-3 päivässä.  Koska normaalin nousun raja-arvoista ei ole tietoa, liikunnan aiheuttamat biomarkkerinousut voivat häiritä sydäntapahtuman arviointia ja tärkeää on huomioida mahdolliset oireet ja tehdä herkästi noninvasiiviset tutkimukset (EKG, ultraäni) jos tilanne on epäselvä. Pelkän verikokeen perusteella hoitoa ei yleensä tarvita.

Summary

I found an interesting article about sport and heart diseases. There are several top experts answering to the questions. This is an innovative type of scientific paper – questions & answers (Q&A) format -, in which all contributors are listed as coauthors in the paper, but for each one of the answers the responder is clearly identified.

Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

.

Mr. Sauna, Jari Laukkanen

Minulla on ilo ja kunnia esitellä: kardiologi Jari Laukkanen Jyväskylästä. Ennen Rovaniemen ja Jyväskylän kausiaan Jari on ollut töissä myös KYSissä, mutta tutustuin häneen oikeastaan vasta Suomen Fysioterapeuttien sepelvaltimotautipotilaan liikuntasuosituksen laatimisen yhteydessä noin 2011.

Jari on ollut kiinnostunut sydänkuntoutuksesta pitkään ja puhunut paljon myös rasituskokeen merkityksestä, se kun on nykyisin melko vähän käytetty muussa kuin alkudiagnoosivaiheessa vaikka myös liikuntaohjelman suunnitteluun siitä olisi iso apu.

Viime aikoina Jari on ollut paljon esillä saunomisen terveysvaikutusten tutkimusten tiimoilta. Nässä tutkimuksissa on ollut mukana myös Jarin vaimo Tanja. Viime kevään Europrevent-kongressissa Jari oli kutsuttuna puhujana ja Liisan kanssa voimme todistaa, että oli kyllä pätevä esitys. Saunahan edistää  sydän- ja aivoterveyttä:  4-7 kertaa viikossa saunovilla on tutkimusten mukaan 66% pienempi riski sairastua Alzheimerin tautiin kuin kerran viikossa saunovilla. Eikö ole mukava, että meillä suomalaisilla on luonnostaan ainakin yksi terveellinen elämäntapa!

Tällaisia asioita Jari kertoili:

Toimin Keski-Suomen keskussairaalassa kardiologian erikoislääkärinä (oyl), painopiste

on invasiivisessa kardiologiassa. Professorina olen Jyväskylän yliopistossa.

Viime aikoina olet ollut kovasti esillä sauna-tutkimusten tiimoilta, mistä sait idean tähän?

Saimme siihen idean vaimoni kanssa saunassa;)

Miten syke verenpaine käyttäytyvät saunoessa?
Saunominen laskee verenpainetta: 30 minuutin saunomisen jälkeen systolinen verenpaine laski tutkittavilla (miehillä) keskimääräisestä 137:sta 130:een ja diastolinen 82:sta 75:een. Verenpaine säilyi alhaisempana ainakin 30 minuttia saunomisen jälkeen. Syke puolestaan nousi saunomisen aikana samalla tavalla kuin kohtalaisen kuormittavassa liikunnassa.

Sauna edistää sydänterveyttä. Kuva: Liisa Lumiaho

Suomalaiset kestävät hyvin saunaa ja 80C löylyjä, miksi valitamme jos ulkolämpötila on 30C?

Saunassa ollaan verrattain lyhyt aika. On tutkimuksia mm siitä, että lämpimissä maissa

asuvilla on matalampi verenpainetaso. Ja kaikki eivät suinkaan valita (suomalaiset ovat  ehkä

tottumattomia lämpöön?)

Kuinka pian akuutin sydäntapahtuman tai sydäntoimenpiteen jälkeen voi alkaa saunomaan?

Kun tauti/oireisto on stabiili vrt. kuten liikunta - saunasta ei ole näiltä osin tarkkaan tutkittua tietoa. Haavat pitää olla parantuneet (esim. CABG), muuten voi mennä jo varsin pian...

Mitä verenkiertoelimistössä tapahtuu kun kuumasta siirrytään nopeasti kylmään, vaikkapa

hankeen kieriskelemään?

Verisuonet supistuvat, verenpaine nousee, stressihormonit muuttuvat elimistössä (Kukkonen-

Harjula K tutkinut tätä).

Miten lääkehoito tulisi huomioida saunoessa?

Verenpainetta alentava lääkitys on huomioitava: jos on jo matala verenpaine lääkkeiden jälkeen, se voi laskea saunassa liikaakin. Nitrolla voi olla sama vaikutus kuten tiedämme. Muuten ei juuri tarvitse huomioida.

Joko riittäisi saunasta, kerro vähän sydän ja liikunta-aiheista projekteista, joissa olet tai olet ollut

mukana

Jep, mediaa kiinnostaa nimenomaan se mikä kiinnostaa kansaa (esim. sauna). Kiinnostus toisaalta

mahdollistaa myös entistä paremman kansanterveystyön! Olen tutkinut liikuntaa ja

valtimotautien riskitekijöitä jo noin 20 vuoden ajan. Olen mukana kansallisten

liikuntasuositusten laadinnassa (Duodecim, käypä hoito, sydänfysioterapia, maakunta,

sydänkuntoutus maakunnassa/shp.ssä jne.)

Miten parantaisit suomalaista sydänkuntoutusjärjestelmää?

Ehdottomasti koskemaan kaikkia sitä tarvitsevia! Nykyään vain aktiivisimmat hakeutuvat kuntoutukseen ja liikunnan pariin!!! Kuntoutuksen kehitystyön laajempi ongelma on se, että tällä hetkellä tehdään erilaisia "pilotteja"; ympäri Suomea ja eri sairaaloissa eikä kehitetä kokonaisvaltaisesti koko Suomea koskevaa järjestelmää. Kokonaisvaltaisempaa otetta tarvittaisiin enemmän. Tutkimustyö on aivan keskeinen, jotta asiat tehdään oikein ja vaikuttavasti.

Mitä mieltä olet kliinisen rasituskokeen käytöstä, pitäisikö sitä hyödyntää enemmän myös

liikunnan suunnittelussa?

Kyllä, sitä tulee ilman muuta hyödyntää.

Millaisia terveisiä lähettäisit sydänfysioterapeuteille (miten meidän pitäisi työtämme kehittää

yms.)

Palautetta molempiin suuntiin (miten potilaan hoito/kuntoutuminen etenee ja mitä tulee

huomioida yms. oireet yms.)

Jari vastaili kysymyksiini hyvin asiallisesti, mutta kerron niiden ulkopuolelta, että hän harrastaa ragdoll-kissoja ja seuratansseja, jaksaa kantaa superpainavia matkalaukkuja ja jos luennon aihe on mindfulness niin homma hoituu. Jarilla on myös sellaista sydämen sivistystä, jota ei opita yliopistossa ja siksi hän on niin kovin tykätty ihminen (olen luonnollisesti hyvin kateellinen keskisuomalaisille, hävisimme tässä kisassa 10-0).

Ragdoll Kaneli eli Kantsu yrittää löytää makuupaikan kengästä

Watch and listen what Jari is discussing with Dr. Rhonda Patrick (video with Rhonda's authorization)

https://www.foundmyfitness.com/episodes/jari-laukkanen 

Read more about the health benefits of the sauna

Summary

Jari Laukkanen is a cardiologist, who works in Central Finland´s main hospital in Jyväskylä and also as a professor in Jyväskylä University. I have got to know Jari when we were collecting a national exercise guidelines to coronary artery disease patients in 2011. Jari has been interested in cardiac rehabilitation for a long time. He has also written and talked about a clinical exercise test and warmly recommends an exercise test before rehabilitation.

During the last years Jari has been in news because of the sauna-studies, which he has done with his wife Tanja. Maybe sauna is our only healthy life style habit in Finland... It's good to go to sauna 4-7 times per week: the blood pressure decreases and it is also very relaxing and good for autonomic nervous system. Jari tells, that he got the idea about sauna-research when he was in sauna with his wife. Sauna has some benefits to cardiac patients, but if the medication has decreased the blood pressure very low, sauna can cause dizziness if the person stays too long time in a hot temperature. After an acute cardiac event patients can go to sauna when the situation is stable and the wounds have healed. In Finland we can enjoy sauna's very high temperature but complain when the weather is hot outside in summer time (not all but many of us, for example me), we are very conflicting people :)

I asked Jari also, how he would make Finnish cardiac rehabilitation system better and the answer was: "rehabilitation mus definitely be offered to all the patients who need it. Today only the most active patients go to rehabilitation and take exercise regularly. The big problem is that today there are a lot of different kind of pilot projects in Finland and there is a lack of comprehension rehabilitation system. Research is very important that we can do things properly and effectively."

Outside the interview: Jari and Tanja have ragdolls, they are very good dancers, Jari can carry very heavy suitcases (he kindly helped me with my overweight luggage) and if the name of the presentation is mindfulness, it's a piece of cake for him. Jari is very liked person and I'm quite jealous when they got Jari in Jyväskylä, we lost the competition 10-0.

Read more about the health benefits of the sauna