Sternotomian huomiointi sydänleikkauksen jälkeen

Avosydänkirurgialla tarkoitetaan sydänleikkausta, jossa rintalasta halkaistaan, eli tehdään sternotomia. Näin rintakehä voidaan avata operaatiota varten. Ohitusleikkaukset tehdään useimmiten sternotomian kautta, mutta esimerkiksi aorttaläppäkirurgiasta jo iso osa tehdään ns. TAVI-toimenpiteenä eli läppä viedään paikoilleen verisuoniteitse ilman isoa rintakehän avausta. Sternotomiaa käytetään kuitenkin edelleen monissa läppäleikkauksissa, sydänsiirrossa sekä rintakehän alueen leikkauksissa.

Leikkauksen aikana sternumia joudutaan levittämään 10-15cm. Koska kylkiluut kiinnittyvät sternumiin, rintakehän laajeneminen aiheuttaa poikkeuksellisen liikkeen myös kylkiluiden ja rintarangan välisissä liitoksissa. Palleakin venyttyy toimenpiteen aikana jonkin verran.

Leikkauksen jälkeen rintalasta palautetaan entiseen malliinsa yhdistämällä puolikkaat metallilangoilla, tavallisesti 6-8 kohdasta. Metallilangat ovat vahvoja ja kestävät melko paljon rasitusta, voimakkaassa ponnistuksessa heikoksi kohdaksi voikin osoittautua luu, josta lanka saattaa leikkautua läpi. Tukevampia sulkumenetelmiä käytetään kirurgin harkinnan mukaan.

Sternumin luutuminen

TAYSin Sydänsairaalan sydänkirurgi Juha Hautalahti puhui Tampereen Sydänfysioterapiapäivillä sternotomian huomioinnista fysioterapiassa. Hänen mukaansa luutumisessa on kolme vaihetta:

1. Akuutti inflammaatio 0-(3)-7vrk
2. Proliferaatio, kesto 4 vrk-useita kuukausia
- sternotomialinjaan kehittyvä hento rusto korvautuu vähitellen kovalla kalluksella
3. Remodellaatio, kesto kuukausia-vuosia
- kallus mineralisoituu ja muovautuu alkuperäiseen lujuuteensa

Kiinnitettäessä sternumin puoliskoja toisiinsa, suurin sallittu etäisyys luunkappaleiden välillä on 0,2mm. Minimaalinen liike sallitaan, koska se kiihdyttää varhaisen rustosillan muodostumista. Täysin stabiili liitos hidastaa luutumista.

Sternumiin vaikuttavat erottavat voimat

Lateraalisesti suuntautuva voima pyrkii erottamaan sternumin puolikkaita toistaan. Tällaisia voimia ovat voimakas sisäänhengitys, olkavarsien abduktio, ja olkavarsien vaakasuuntainen ekstensio. Myös pectoralis major vaikuttaa supistuessaan liitosta avaavasti.

Rintaontelon voimakas paine vaikuttaa luuliitokseen, esimerkiksi yskiessä rintaontelon paine voi nousta n. 300mmHg tasolle ja tämä saattaa ylittää luun vetolujuuden. Suurin voima yskiessä kohdistuu sternumin alaosaan. Rintakehän muodolla on merkitystä: tynnyrinmallisessa rintaontelossa paineet ovat suuremmat kuin litteämmässä. Monissa keuhkosairauksissa rintakehä on lisäksi jäykkä, jolloin kylkiluiden liike ei ole tasaamassa painetta.

Toistuva tai yhtäkkinen kuormitus voi aiheuttaa metallilankojen leikkautumisen luuhun, jolloin sternumin liitoksesta tulee instabiili. Tämä puolestaan hidastaa luutumista, aiheuttaa kipua ja pahimmassa tapauksessa altistaa haavainfektiolle. Haavainfektion ja instabiliteetin kehittymiselle on lukuisia riskitekijöitä:
- diabetes
- ylipaino
- osteoporoosi
- tupakointi
- sydämen vajaatoiminta
- korkea ikä
- uusinta-avaus vuodon vuoksi
- molempien rintavaltimoiden käyttö
- pitkä perfuusioaika

Potilailla, joilla on riskitekijöitä, sternumin stabiliteettiin on kiinnitettävä erityisen tarkasti huomiota.

Pitkittyneet sternum-kivut

Pitkittyneistä kivuista puhutaan, kun kivut kestävät yli 3 kk. Tyypillisiä tuntemuksia ovat tunnottomuus ja kosketusarkuus ja nämä menevät tavallisesti itsestään ohi. Kuitenkin vielä vuoden päästä rintakehän kipuja on 11-56%:lla, lähteestä riippuen. Sternotomialiitoksen epävakaus voi olla yksi syy kivuille, muita mahdollisia syitä ovat häiriintynyt luutuminen, luun tulehdus, kylkirustojen ja
luiden vauriot, hermopinteet, kaulapunoksen venyttymävamma, yliherkkyys sulkuun käytetyille teräslenkeille, ym.

Infektio, liike luupuoliskoiden välillä sekä sydänperäinen syy kivulle on poissuljettava, jos rintalastan seudun kivut pitkittyvät! 

Tutkimustietoa aiheesta

Tutkimukseen perustuva tieto erilaisten ohjeistusten vaikutuksesta sternotomian paranemiseen on hyvin vähäistä. Nostorajoitteiden merkitystä on kyseenalaistettu, koska yskiminen tuottaa huomattavasti suurempia rintalastaliitosta kuormittavia voimia kuin tavanomaiset arkiaskareet.

Tanskalainen fysioterapeutti Brocki et al. julkaisivat 2010 kirjallisuuskatsaukseen perustuvat suositukset sternotomian jälkeen (Eur J Cardiovasc Nurs. 2010 Jun;9(2):77-84. Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ.)

He eivät löytäneet mitään tukea painorajoituksille, kunhan yläraajat ovat lähellä vartaloa ja aktiviteetit tehdään alle kipurajan. 

Suositukset Brockin katsauksen perusteella

– vältä molempien käsien venyttämistä taakse yhtä aikaa (10 päivän ajan)

– käsien kuormittaminen on sallittu kun kyynärpäät ovat kiinni vartalossa (8 viikkoa) 

– yläraajojen käyttö on sallittu kivuttomalla liikeradalla  

– yskiessä risti yläraajat rintakehän ympäri halausasentoon

– tukiliiviä tai -vyötä suositellaan tukemaan rintakehää kun liivin kuppikoko on D tai enemmän, BMI on 35 tai enemmän tai potilaalla on krooninen yskä

Kipu rajoituksena

Katijjahbe MA, Granger CL, Denehy L, Royse A, Royse C, Bates R,Logie S, Nur Ayub MA, Clarke S, El-Ansary D. Standard restrictive sternal precautions and modified sternal precautions had

similar effects in people after cardiac surgery via median sternotomy ('SMART'Trial): a randomized trial. J Physiother. 2018 Apr;64(2):97-106.

Tutkimukseen osallistui 72 aikuista, joille tehty sydänleikkaus sternotomiateitse. Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään 4 päivän kuluttua leikkauksesta. Kontrolliryhmä sai tavanomaiset ohjeet rajoittaa yläraajojen käyttöä 4-6 viikkoa. Koeryhmää ohjeistettiin käyttämään yläraajoja kivun sallimissa rajoissa päivittäisissä toimissa. Muu hoito oli samanlaista molemmille ryhmille ja potilaille soitettiin viikottain 6 viikon ajan. 

Mittareina käytettiin SPPB-mittaria (Short Physical Performance Battery). Mittaukset tehtiin ennen kotiutumista, 4 ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta. 

Tulosten mukaan ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa fyysisissä toiminnoissa 4 ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta. Johtopäätöksenä tutkijat kyseenalaistavat liialliset rajoitukset sternotomian jälkeen

Posthorax-tukiliivi

Sternotomialiitosta tukemaan on kehitetty erilaisia tukia. Ongelmana on se, että rintakehä pitäisi stabiloida erityisesti kuormitustilanteissa, mutta rintakehän liikkeen pitäisi säilyä niin, että keuhkotuuletus ei kärsi. Fysioterapeutti Minna Berg-Saarinen kertoi Sydänfysioterapiapäivillä TAYSin Sydänsairaalan kokemuksia posthorax-tuesta.

Sydänsairaalassa posthorax-tukea on käytetty systemaattisesti vuodesta 2017 lähtien potilaille, joilla on lisääntynyt mediastiniittiriski. Kokemuksia tuesta kerättiin 69 potilaalta. Heistä 67% oli käyttänyt tukea säännöllisesti 6-8 viikon ajan, loput lyhyemmän ajan. Potilaista 87%  (60 potilasta) koki hyötyneensä tuesta: tuki vähensi kipua, antoi varmuutta arkitoimintoihin ja helpotti kipua. 13% (9 potilasta) ei kokenut tuesta olevan hyötyä. Kenellekään tukea käyttäneistä ei kehittynyt sternuminfektiota.

Tuki vaatii kokemusten perusteella vielä kehittämistä, sillä 33 henkilöä koki tuen käytön epämiellyttäväksi, 30:n mielestä tuki oli hankala pukea ja se haittasi 21 henkilön unta.

Lisää aiheesta
1. Michael Gorlitzer, Florian Wagner, Steffen Pfeiffer, Sandra Folkmann, Johann Meinhart, Theodor Fischlein, Hermann Reichenspurner and Martin Grabenwoeger. 2013. Prevention of sternal wound complications after sternotomy: results of a large prospective randomized multicentre trial
2. Philippe P. Caimmi . Maurizio Sabbatini M., Emmanouil I. Kapetanakis . Silvia Cantone . Marcus V. Ferraz . Mario Cannas . Ugo F. Tesler. 2016. A Randomized Trial to
 Assess the Contribution of a Novel Thorax Support Vest (Corset) in Preventing Mechanical Complications of Median Sternotomy
3. Tsang W, Modi A, Ahmed I, Ohri SK. Do external support devices reduce sternal wound complications after cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2016; doi:10.1093/icvts/ivw270.
4. Tsang W, Modi A, Ahmed I, Ohri SK. Do external support devices reduce sternal
wound complications after cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2016;
doi:10.1093/icvts/ivw270.

Summary

In open heart surgery, median sternotomy is the typical way to go into the chest wall. This procedure provides access to the heart and lungs for surgical procedures such as heart transplant, corrective surgery for congenital heart defects, or coronary artery bypass surgery.

Instability of the sternum is a rare but sometimes harmful condition. To avoid instability, there are some restrictions after the surgery:

• Avoid stretching both arms backward at the same time (10 days);
• Loaded activities should be done with the elbows close to the body (eight weeks);
• Only move arms within a pain-free range;
• Use leg rolling with counterweighing when getting in and out of bed;
• When coughing cross the arms in a "self-hugging" posture;
• Supportive bra or vest is recommended when breast cup>or=D, body mass index>or=35 or frequent cough.

Posthorax support vest has been in regular use since 2017 in Tampere Heart Hospital. The experience is mostly good but users have reported difficulties to dress the vest. 

Kuntoutusylilääkärin mietteitä sydänkuntoutuksesta

Pasin mielenkiintoinen esitys sydänpotilaan työkyvyn arvioinnista

Pian päättyvän Sydänfysioterapeutti Pro-kurssin yksi osallistujista oli kuntoutusylilääkäri Pasi Tiihonen Vetrea Terveys Oy:sta. Pasin aito kiinnostus sydänkuntoutukseen on lämmittänyt mieltä ja virittänyt mielenkiintoisia keskusteluja hänen tuodessa lääkärin näkökulmaa aiheisiin. Oppimista on tapahtunut puolin ja toisin. Annetaanpa Pasin kertoa:

Olen valmistunut lääkäriksi 1996 ja yleislääketieteen erikoislääkäriksi 2007. Alun perin minusta piti tulla anestesialääkäri, mutta suunnitelmat muuttuivat kesken kaiken. Olen työskennellyt sairaalapuolella ja perusterveydenhuollossa.

Kuntoutuksen parissa olen ollut vuodesta 2010 alkaen, jolloin minut valittiin Vetrea Terveys Oy.n ylilääkäriksi. Sitä samaan pestiä hoidan edelleen. Tosin Vetrea Terveys on nykyään konserni, jonka ylilääkäri olen. Pääasiallinen kliinisen työn tekemisen paikka on Iisalmi. Kuntouksen parissa työskentelen hyvin laaja-alaisesti eri sairausryhmäkuntoutuksista työelämään suuntautuneisiin kuntoutuksiin.

Vetreassa tehdään aktiivista kehittämistyötä kuntoutuksessa

Yhtiössämme mietitään jatkuvasti uusia kuntoutuksen malleja ja erityisesti sellaisia, mistä löytyy näyttöä vaikuttavuudesta sekä siihen liittyen sellaisia kuntoutusmalleja, joille voisi olla tilausta ja tarvetta ja joita ei vielä juurikaan tuoteta Suomessa erityisen laajasti. Lähdimme esittelemään liikunnallista sydänkuntoutusmallia mm. eläkevakuutusyhtiö Ilmariselle ja Sydänliittoon. Kävi ilmi, että tarve on olemassa tämänkaltaiselle kuntoutukselle.

Vetrean sydänkuntoutuskonsepti on lyhyesti sanottuna turvallista, mutta tehokasta liikunnallispohjaista sydänkuntoutusta sydänsairauksia sairastaville ihmisille tai niille, joilla on riskitekijöitä ja tehokkaan liikkunnan aloittaminen on turvallisempaa ohjatusti ja seuratusti. Taustalla voi olla jo sairastettu sydäntapahtuma tai, että sitä ei ole ollut. 

Sydänpotilaan harjoittelun monitorointia teoriassa...

Kuntoutus pohjautuu Custo Cardio - ohjelmaan ja siihen, että kuntoutujalle on tehty maksimaalinen rasituskoe (yleensä polkupyörätesti). Sen perusteella pystytään kullekin kuntoutujalle räätälöimään sopivan tehokas, mutta turvallinen liikuntaohjelma. Harjoittelu myöskin tehdään EKG seurannassa. Jatkossa voidaan sitten myös etäseurannassa ja annettujen rasitustasojen mukaan harjoitella muuallakin kuin meidän kiinteissä paikoissamme.

... ja käytännössä

Tarpeen mukaan tähän liikkunnalliseen sydänkuntoutukseen yhdistetään sitten muutakin elintapaohjausta tai ravitsemusneuvontaa. Tämän pohjalle voidaan myös räätälöidä ammatillista kuntoutusta, jossa päämääränä on takaisin työhön palaaminen sydäntapahtuman tai diagnoosin jälkeen.

Pro-koulutuksessa mukana

Ankaraa opiskelua

Uuden sydänkuntoutuskonseptin kehittämisen myötä alkoi tuntua tarpeelliselta syventää omaa tietämystä sydänkuntoutuksesta. Nimittäin lääkärikoulutuksessa siitä ei juurikaan puhuta tai opeteta. Meiltä ilmoittautui tähän sydänfysioterapia pro - koulutukseen kaksi fysioterapeuttia ja niinpä ajattelin, josko minä voisin tulla mukaan koulutukseen myöskin ja saisin asiasta tietämystä. Mukava kun kuntoutusalan ylilääkärinä tietää mitä tehdään oikeasti kuntoutujien kanssa.

Ajatukset sydänfysioterapiasta ovat syventyneet tai oikeastaan ne ovat syntyneet koulutuksen myötä. Suosittelen lämpimästi koulutusta kaikille fysioterapeuteille, jotka työskentelevät tai tulevat työskentelemään sydänsairaiden ihmisten parissa. Sydänsairaita tai suuren riskitekijäkasauman omaavia ihmisiä löytyy myös muiden sairauksien takia kuntoutukseen tulevista ihmisistä ja siinä mielessä tämä tietämys olisi hyvä olla melkeinpä kaikilla fysioterapeuteilla, mutta kohdennetusti tietysti niillä, jotka toimivat sydänkuntoutujien parissa.

Olipa kyse sitten sairaalan akuutimmasta toiminnasta tai sairaalan jälkeisestä pitempikestoisesta sydänkuntoutuksesta työskentelipä sitten julkisessa terveydenhuollossa tai yksityisellä puolella, oleellista on osata tehdä oikealla tavalla "sydänihmisten" kanssa kuntoutusta.

Ja ps. ei lääkäreillekään sydänkuntoutuksen tietämyksen lisääminen ole huonosta. Osattaisiin sitten ohjata ihmisiä, jotka tarvitsevat, sydänkuntoukseen. Siinä onkin monesti puutosta.

Sydänkuntoutukselle sille kuuluva asema

Sydänkuntoutus pitää saada hoitoketjuun mukaan yhtä lailla kuin vaikka laadukas lääkehoito. Lääkehoito ei lopu kun sairaalasta päästään. Kalliitkaan toimenpiteet sairaalassa eivät tuota tulosta, jos jatkohoito ontuu. Sydänpotilas ei saa pudota oman onnensa nojaan päästyään sairaalasta tai sydänkuntouksen saaminen jäädä liikaa oman aktiivisuuden varaan. Sydänkuntoutus pitää ottaa terveydenhuollon kontrolloimaksi ja ohjaamaksi. Toiminnan tuottaja voi sitten olla vaikka yksityinen sektori, mutta niin, että siellä pitää olla myös osaamista asiaan.

Lääkärin rooli sydänkuntoutuksessa

Lääkärien täytyisi ottaa vahvempi rooli sydänkuntoutukseen ohjaamisessa. Ja lääkärien tarvitsisi tietää, mitä sydänkuntoutus on. Ja kun lääkäri ohjaa potilaan sydänkuntoutukseen, hänen on hyvä tietää, miten siellä ihmisellä menee ja fysioterapeutilla pitää olla helppo ja kevyt kanava kysyä lääkäriltä, jos tulee ongelmakohtia kuntoutuksen aikana. Joskus voi tulla esille esim. ongelmia lääkityksen suhteen tai vaikka tahdistimen toiminnan suhteen rasituksessa. Potilaan,lääkärin ja fysioterapeutin olisi hyvä pitää yhteinen "aloituskokous", jotta kaikki tietävät missä mennään ja mitä tavoitellaan. Tämä olisi ideaalitilanne.

Omankin sydämen huolto tärkeää

Minulla on kolme lasta ja nykyinen puolisoni on kohta valmistuva tuore sydänfysioterapeutti. Harrastuksina laskettelu, moottorikelkkailu ja moottoripyöräily. Myös kuntosali, retkeily, pyöräily ja melominen kuuluvat ohjelmistoon. Kahvakuula tällä hetkellä vähän tauolla, aiemmin varsin säännöllisesti.

Liikkumisen tavalla tai toisella pyrin pitämään säännöllisenä elämässä mukana ja sen ohessa terveellisen ravinnon. Seuraan myös verenpaineitani. Se kun on yksi oleellisimmista asioista, jonka pitää olla kunnossa valtimosairauksien ehkäisyssä. Nämä samat asiat suojaavat myös aivoterveyttä. Mutta minulla on taipumusta sallia itselle liian usein ns. huonon ruuan päiviä ja se näkyy esim. painossa. Ammatin myötä on oppinut huomaamaan, että itsestä huolehtiminen kannattaa. Siitä ei pidä tehdä vain liian vaikeaa.

Summary

Pasi Tiihonen is working in Vetrea Company as a chief doctor. Vetrea products rehabilitation services in different kind of diseases, among heart diseases. When developing the new cardiac rehabilitation concept in Vetrea, Pasi wanted to increase his knowledge in cardiac rehabilitation and came to the Cardiac Physiotherapy Pro-course.

Pasi tells, that his thoughts about cardiac physiotherapy has increased and deepened during the education. He recommends the Pro-course to all physiotherapists who works or will work with heart disease people. And ,based on his own experience, he thinks that the education isn't bad to the physicians also.

The status of cardiac rehabilitation in Finland isn't now optimal. In future, rehabilitation must be a part of a treatment policy. The benefits of the expensive procedures could be higher with an optimal and professional rehabilitation.

Pasi takes care of his own health by exercising, eating healthy and listening to his spouse, who will soon be a new Cardiac Pro Physiotherapist.

Missä mennään keuhkovaltimoiden verenpainetaudissa

Kohonnut keuhkovaltimoiden paine (pulmonaalihypertensio, PH)  voi johtua useista eri sairauksista, kuten esimerkiksi keuhkoembolioista tai esiintyä idiopaattisena (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH). Diagnoosin varmistamiseksi keuhkovaltimoiden paine mitataan invasiisisesti ja keskipaineen ollessa 25mmHg tai enemmän, kyseessä on PH. Kyseessä on vakava sairaus, jonka lääkehoito on onneksi viime vuosina kehittynyt paljon, vaikkakaan lääkehoidolla ei vielä pystytä korjaamaan taudin aiheuttamia muutoksia keuhkovaltimoissa.

Sydämen vasemman kammion vajaatoiminnassa liikunnan hyödyt on tutkimuksin osoitettu ja sitä sen suositus Euroopan kardiologineuvoston suosituksissa on 1A-tasolla eli on ehdottomasti osa nykyaikaista hoitoa. PH kuormittaa puolestaan oikeaa kammiota ja liikunta oli sairaudessa pitkään kontraindisoitu, koska liiallisen rasituksen ajateltiin pahentavan tautia ja aiheuttavan ei-toivottuja muutoksia sydämessä, erityisesti oikeassa kammiossa. Kohonneesta keuhkovaltimopaineesta johtuen sydämen oikea kammio on diagnoosivaiheessa jo yleensä suurentunut ja liikunnan aiheuttama paineen kohoamisen on pelätty venyttävän kammiota entisestään.

Kehittyneen lääkehoidon myötä liikunnan positiivisia vaikutuksia on saatu aikaan myös PH-potilailla. Tutkimuksia liikunnan vaikutuksista alkoi ilmestyä n. 10 vuotta sitten ja sen jälkeen niitä on ilmestynyt lisääntyvällä vauhdilla. Viimeisimmissä suosituksissa ohjattua, monitoroitu liikunta- ja hengityslihasvoimaharjoittelua suositellaan stabiilissa aiheessa oleville PH-potilaille (näytön taso B, suosituksen vahvuus 2). Lisänäyttöä liikuntamuodoista, yksilöllisestä vasteesta ja ajoituksesta luonnollisesti tarvitaan.

Referoin tähän lyhyesti European Respiratory Journalissa joulukuussa 2018 julkaistun lausunnon PH-potilaiden liikuntaharjoittelusta ja kuntoutuksesta (1). Lausunto perustuu useisiin tutkimuksiin ja meta-analyyseihin. Olen kuitenkin lisännyt joitakin omia kommentteja väliin, oman sairaalamme hoitokäytännöstä ja omista kokemuksista tämän potilasryhmän terapiassa.

Liikunnan vaikutukset suorituskykyyn

• 6 minuutin kävelytestitulos paranee liikuntainterventiossa (yleensä 3 viikon kuntoutusjakso) 53-75m
• maksimaalisen hapenottokyvyn parantuminen liikuntainterventioissa 1,5-2,2ml/kg/min
• maksimaalinen kuorma paranee liikunnalla keskimäärin 14,9W

Liikunnan vaikutukset hemodynamiikkaan

• säännöllinen, kohtuukuormitteinen liikunta saattaa parantaa oikean kammion toiminta
• liikunta alentaa keuhkovaltimoiden lepopainetta keskimäärin 3,7mmHg

Liikunnan vaikutukset lihastoimintaan

• kestävyyden ja voiman lisääntyminen
• hengityslihasten vahvistuminen

Liikunnan toteuttaminen

Laitoskuntoutus

Koska lausunnon tekijät ovat saksalaisia, heillä kuntoutus alkaa 3 viikon laitoskuntoutusjaksolla. Meillä Suomessa laitoskuntoutusta PH-potilaille suunnattuna ei ole, joten ensikosketuksen harjoitteluun potilaat saavat joko osastolla diagnoosivaiheessa tai poliklinikalla diagnoosin varmistuttua. Potilaat ovat erikoissairaanhoidon seurannassa, joten on luontevaa, että seurantamittaukset tehdään siellä. Ohjattu harjoittelu voi kuitenkin tapahtua omalla paikkakunnalla. Alkuvaiheessa harjoittelun vaikutuksia on seurattava tarkemmin ja siksi ohjattua harjoittelua suositellaan.

Polikliininen harjoittelu

Ohjattu harjoittelu tarkoittaa tavallisesti 2-3 kertaa viikossa tapahtuvaa, vähintään 12 viikkoa kestävää tavoitteellista harjoittelua. Harjoittelu pitää sisällään sekä kestävyys- että voimaharjoittelua. Optimaalinen harjoittelu on toistaiseksi epäselvä, tutkimuksissa käytetyt ohjelmat vaihtelevat suuresti harjoituskerran keston, sisällön ja harjoitusjakson pituuden suhteen.

Moniammatillinen tiimi

Fysioterapeutin rooli tiimissä on tärkeä harjoitteluohjelman suunnittelussa, harjoittelun käytännön organisoinnissa ja toteutuksessa. Lääketieteellisestä hoidosta vastaa kardiologi ja tiimiin kuuluu erikoiskoulutettu hoitaja. Ihanteellista olisi, jos mukana olisi myös psykologi ja ravitsemusterapeutti, joskus tarvitaan myös keuhkolääkärin konsultaatiota.

Potilasvalinta

Liikuntaintervention aloittavalla potilaalla on oltava varmistettu pulmonaalihypertensio, johon on aloitettu lääkitys sekä kliinisesti stabiili tilanne. Ikähaitari on laaja, 18-80 vuotta. Liikuntaintervention optimaalinen ajoitus suhteessa muuhun hoitoon on toistaiseksi epäselvä. Grunigin tutkimuksissa sellaisilla PH-potilailla, joilla 6MWT tulos parani vähiten, jotka siis hyötyivät vähiten ohjatusta harjoitteluinterventiosta, oli useammin toistuvia hengitystieinfektioita, ortopedisia vaivoja, merkittävä tai hoitamaton depressio tai ahdistuneisuus,ja kävelytestitulos lähtötilanteessa yli 550m.  Vaikka ESCin vuonna 2015 julkaistussa ohjeessa suositellaan ohjattua harjoittelua PH-potilaille, monissa Euroopan maissa tätä ei ole tarjolla. Tulevat tutkimukset, joissa selvitetään ohjatun harjoittelun kustannusvaikuttavuutta, oletettavasti lisäävät kiinnostusta harjoittelun organisointiin PH-potilaille.

Harjoittelun komponentit

Aerobinen harjoittelu voidaan toteuttaa kävelymatolla, kuntopyörällä tai hyväkuntoisilla potilailla cross-trainingharjoitteluna. Harjoitteluintensiteetti asetetaan ainakin alkuun n. 50%:iin maksimaalisesta kuormasta tai 60-80% maksimisykkeestä. Ellei rasituskoetta ole tehty, maksimisyke  aloituksessa on korkeintaan120-130 lyöntiä/min ja happisaturaatio pyritään pitämään yli 85%. Vointi saattaa potilailla vaihdella päivittäin, joten harjoitteluintensiteetti täytyy asettaa joka kerta yksilöllisesti sen hetkisen kunnon mukaan. Koettuna kuormituksena tavoitellaan kevyttä-hieman rasittavaa kuormitustasoa. Tarvittaessa käytetään happilisää.

Voimaharjoittelu tehdään normaalien voimaharjoitteluperiaatteiden mukaan, mutta vaikeassa sairaudessa vain yksittäisillä lihasryhmillä kerrallaan. Maksimivastuksia vältetään, samoin staattista kuormitusta.

Voimaharjoittelussa kiinnitetään erityistä huomiota quadricepsien ja hengityslihasten voimiin. Reisilihasten kestävyys- ja voimaharjoittelun on todettu lisäävän aerobista kapasiteettia, lihaksen kapillaaritiheyttä ja oksidatiivisten entsyymien aktiivisuutta. Hengityslihasharjoitusten on puolestaan todettu lisäävän sisäänhengityslihasten toimintaa ja vähentävän hengenahdistusta.

Seuranta

Monitorointi
happisaturaation, sykkeen ja koetun kuormittuneisuuden astetta ja oireita seurataan harjoittelun aikana. Myös rasituksesta palautumista kannattaa seurata ylirasituksen välttämiseksi.

Tulosmittarit
Tavallisin seurantatesti on 6 minuutin kävelytesti. Kliininen rasituskoe antaa kuitenkin tarkemman kuvan suorituskykystä ja sen perusteella on helpompi arvioida sopiva kuormitustaso harjoitteluun. Rasituskokeen käytöstä ei ole suosituksia, mutta näyttää siltä, että etenkin nuoremmilla potilailla sitä on alettu käyttää kävelytestin rinnalla esim. kerran vuodessa rasituskoe ja muilla seurantakerroilla kävelytesti. Rasituksen aikainen sydämen ultraääni kertoo oikean kammion kuormituksesta liikunnan aikana.

Kävelytestin aikana tärkeitä mitattavia suureita ovat

• sykereaktio rasituksessa ja sykkeen palautuminen
• verenpainereaktio

Lihasvoimatesteistä ei ole suosituksia. Me käytämme yksinkertaisesti puristusvoimamittausta ja reisilihastestinä istumasta seisomaannousutestiä (30 tai 60s). Pohkeen ympärysmitalla seurataan alaraajojen lihasmassan muutoksia. Kehonkoostumusmittaus tehdään, jos potilaalla ei ole tahdistinta.

Liikunnan turvallisuus
Hyvin kuormittava liikunta voi lisätä keuhkovaltimopainetta, aiheuttaen huimausta, hengenahdistusta, lihasten väsymistä, jopa pyörtymisestä. Osalla potilaista rasituksen aikana ilmenee hypoksiaa. Vakavia kovatehoisen liikunnan vaikutuksia ovat vaikeat rytmihäiriöt, keuhkovaltimoiden dissekaatio, vasemman koronaarivaltimon kompressio ja jopa äkkikuolema jos rasitus viedään äärimmäisyyksiin saakka. Huolellisesta alkukartoituksesta johtuen liikuntaohjelmiin liittyvät haittavaikutukset ovat kuitenkin minimaalisia, nekin usein vähäisiä kuten happisaturaation laskua tai huimaustuntemuksia. Oireiden  tai oikean kammion vajaatoiminnan pahentumista ei havaittu missään tutkimuksissa.


1. Grunig et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. ERJ Express. Published on December 21, 2018 as doi: 10.1183/13993003.00332-2018

Erittäin hyvän tietopaketin tarjoaa PAH-foorumi, jonka nettisivuille pääset tästä.