Näytetään tekstit, joissa on tunniste sydänfysioterapia ja liikunta. Näytä kaikki tekstit
Näytetään tekstit, joissa on tunniste sydänfysioterapia ja liikunta. Näytä kaikki tekstit

maanantai 3. joulukuuta 2018

Kun potilaalla/ asiakkaalla on tahdistin

Sydänfysioterapiapäivillä saimme tuhdin tietopaketin sydämen tahdistimista, useammasta näkökulmasta. Tahdistin ei tee sydänpotilaasta "tahdistinpotilasta" vaan joko parantaa sydämen sähköistä toimintaa ja sitä kautta yleistä toimintakykyä tai palauttaa sydämen rytmin äkillisessä, henkeä uhkaavassa rytmihäiriössä. En käy läpi kaikkia mahdollisia tahdistustapoja vaan hyvin karkeasti käyttöaiheet.

Tahdistin asennetaan solisluun alle paikallispuudutuksessa. Potilas kotiutuu yleensä samana tai seuraavana päivänä. Tahdistinjohtojen paikallaanpysymisen varmistamiseksi tahdistinpuolen olkaniveltä ei nosteta yli vaakatason 3 viikkoon, hartiajumppa on sallittu. Kolmen viikon jälkeen yläraajaa voi käyttää vapaasti.

Bradykardiatahdistimet

 Tavallisimmin tahdistin asennetaan hidaslyöntisyyden, bradykardian vuoksi. Etenkin iäkkäillä sinussolmukkeen rappeutuminen hidastaa sykettä ja laskee suorituskykyä. Hidaslyöntisyyttä voi aiheuttaa periaatteessa mikä tahansa tilanne, jossa impulssi ei siirry sinussolmukkeesta kammioihin, tavallisimmin vika on eteis-kammiosolmukkeessa (AV-solmuke). Tahdistin korjaa sykettä tarpeen mukaan, kun impulssin ei saavuta kammioita riittävän nopeasti. Tahdistimen säädöillä voidaan vaikuttaa sykkeen nousuun rasituksessa sekä myös sykkeen palautumisnopeuteen rasituksen jälkeen, näin rytmi mukailee mahdollisimman hyvin luontaista sykkeen vaihtelua. Tällainen tahdistin on ns. fysiologinen tahdistin ja se koodataan DDD-merkinnällä.

CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) 

Sydämen vajaatoiminnassa kammioiden supistumisen synkronointi parantaa pumppauksen tehoa ja potilaan suorituskykyä. Etenkin vasen haarakatkos aiheuttaa kammioiden eriaikaisen supistumisen, jonka biventrikulaarinen CRT-tahdistin korjaa. CRT-tahdistimessa on usein myös defibrillaatio-ominaisuus, jolloin tahdistin on CRT-D muotoa.

ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)

Kun potilaalla on todettu lisääntynyt kammiovärinäriski tai hänellä on sellaisia jo ollut, rytmihäiriötahdistin (ICD) toimii defibrillaattorin tavoin palauttaen normaalin rytmin.


KSKS:n sydänfysioterapeutti Tommi Vuorimies, joka puhui Sydänfysioterapiapäivillä aiheesta tahdistin ja liikunta, oli kerännyt mielenkiintoisia tutkimuksia aiheesta. Esimerkiksi kilpaurheilijoilla (joilla oli ICD-tahdistin) tehdyssä seurannassa 376 osallistujan joukossa, 2 vuoden seurannassa, 51 urheilijaa sai yhteensä 67 iskua kilpailun aikana. Samassa joukossa 42 urheilijaa sai yhteensä 55 iskua levossa. Ryhmässä oli 77 huippu-urheilijaa, joilla oli ICD-tahdistin; heillä 8:lla tapahtui kilpailun aikana yhteensä 9 iskua, levossa 12. Yhtään kuolemaanjohtanutta rytmihäiriötä liikunnan tai kilpailun aikana ei sattunut.(lähde)



Jotta asia ei vaikuttaisi yksinkertaiselta, tahdistimessa voi olla useita em. ominaisuuksia ja niiden toiminnan säätely on oma erikoisalansa. Fysioterapeutin on tärkeä tietää, miksi tahdistin on asennettu ja mikä on taustalla oleva sydänsairaus. Tahdistin ei ole este liikunnalle.

Huomioitava fysioterapiassa

  • Tahdistin mahdollistaa liikunnan, ei rajoita sitä. Taustalla oleva sydänsairaus ja lähtökunto määräävät liikunnan annostelun ja mahdolliset rajoitukset
  • Tahdistimen puolen yläraajaa ei saa pitää liikkumattomana, vaikka yli vaakatason nostoa ensimmäiset kolme viikkoa vältetäänkin
  • Jos syke nousee heikosti liikunnan aikana ja siitä on haittaa potilaalle, ole yhteydessä hoitavaan kardiologiin. Tahdistimen säädöillä voidaan helpottaa kunnon ylläpitoa.
  • ICD-tahdistimeen on ohjelmoitu sykeraja, milloin tahdistin valmistautuu iskemään. Liikunnan intensiteetti pidetään tämän rajan alapuolella. Tosin raja on sen verran korkea, että normaali, reipaskaan liikunta ei saa sykettä nousemaan näin korkealle
  • Kehonkoostumusmittaus ei tämän hetkisen käsityksen mukaan sovi, jos potilaalla on tahdistin.
  • Sykemittarin käytöstä ei ole haittaa. Jos tahdistus toimii koko ajan, sykemittari saattaa häiriintyä ja näyttää virheellistä sykelukemaa
  • Fysikaalisia hoitoja esim. lämpöhoitoja ja hierontaa voi antaa, jos hoito ei kohdistu tahdistinalueelle
  • Solariumissa saa käydä
  • Kontaktilajit kilpaurheiluna voivat vahingoittaa tahdistinta eikä siksi suositella
  • Laitesukeltamista ei suositella

keskiviikko 31. lokakuuta 2018

Fysioterapia ja katkokävely

Koska sydänfysioterapiassa ollaan kiinnostuneita valtimoiden tilanteesta, on ihan luonnollista, että jossain vaiheessa aloimme ihmetellä, miksi juuri sepelvaltimotautipotilaiden liikunta on niin tapetilla ja muut valtimot ovat jääneet taka-alalle. En puutu nyt enempää aivovaltimosairauksiin vaan keskityn alaraajojen valtimoita tukkeuttavaan ASOon ja sen ilmenemismuotoon, katkokävelyyn.



Todella pitkään on tiedetty, että ASO-potilaille liikunta on parasta lääkettä. Silti sitä ei käytetä tehokkaasti hyväksi. Paljon uhrataan rahaa kalliisiin toimenpiteisiin, mutta ASO-potilaiden kohdalla systemaattinen sekundaaripreventio puuttuu lähes kokonaan. Kuitenkin tauti on ihan samanlainen kuin sepelvaltimoissakin: revaskularisaatiotoimenpiteillä päästään hetkeksi oireista, mutta itse tautia ne eivät paranna. Lisäksi toimenpiteet eivät näytä tuovan erityistä hyötyä suorituskykyyn ellei niiden jälkeen aloiteta säännöllistä liikuntaa.

On hyvin todennäköistä, että ASO-potilaalla on valtimomuutoksia myös muualla kuin alaraajoissa ja tavallisin kuolemansyy heillä onkin sydäntapahtuma. Alaraajojen ahtautuneet valtimot kuitenkin heikentävät elämänlaatua rajoittuneena liikkumisena ja pahimmillaan amputaatioon johtavana kriittisenä iskemiana.


ASOn suurimmat riskitekijät ovat samoja kuin muidenkin valtimotautien: korkea verenpaine, kohonneet veren rasva-arvot, diabetes ja tupakointi, kaksi viimeksi mainittua erityisesti.

Oireet


Oireena on kävellessä (tai ylipäätään liikkuessa) alaraajoihin ilmaantuva kipu, joka helpottaa levossa. Katkokävely-nimitys kuvaa tätä tilannetta. Oireet paikantuvat ahtauman sijainnista riippuen:
  • Distaalisen aortan tukos: kipu molemmissa pakaroissa
  • Arteria iliaca communiksen tukos: kipu tuntuu tukoksenpuoleisessa pakarassa
  • Iliaca-alueen tukos: kipu reidessä ja pohkeessa
  • Reiden alueen ahtauma: kipu pohkeeseen
  • Säären tukos: kipu tai tunnottomuus jalkapohjassa

Diagnostiikka

Jo ensimmäisellä lääkärin käynnillä alaraajojen valtimoiden verenvirtausta voidaan tutkia Dopplerilla. Pieni dopplerlaite (kynädoppler) kuuluu jokaiseen vastaanottopisteeseen alaraajan iskeemisen taudin arvioimiseksi. 

Ennen verisuonipoliklinikalle lähettämistä potilailta mitataan levossa ABI-indeksi (ancle-brachial-index), nilkka-olkavarsipaine-suhde, jonka perusteella arvioidaan, onko potilaalla hemodynaamisesti merkittävää valtimoverenkierron vajetta alaraajoissa. Terveen ihmisen nilkkapaine on hieman korkeampi kuin olkavarsipaine, Yleisen valtimotaudin riskin suurentumiseen viittaa ABI-arvo 0,91–1,0. Valtimon kalkkeutuminen mediaskleroosin takia on yleinen ilmiö etenkin iäkkäillä diabeetikoilla. Tällöin mansetti ei pysty puristamaan valtimoa kokoon ja virtausääni kuuluu korkeillakin painearvoilla tai ei häviä ollenkaan. ABI-indeksi yli 1,3 viittaa mediaskleroosiin.

Viitearvot: Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI): Normaali >0,95
  • lievästi alentunut 0,94-0,70
  • merkittävästi alentunut 0,69-0,51
  • voimakkaasti alentunut <0,5
  • mediaskleroosi voi aiheuttaa kohonneen ABI-indeksi (yli1,3)

Diagnostinen kävelymattotesti


Diagnoosin varmistamiseksi tehdään tavallisesti kävelymattotesti, jossa seurataan ABI-indeksin muutosta sekä kivutonta ja maksimaalista kävelymatkaa. Kävelymattotesti tehdään meillä kliinisellä fysiologialla.
  • ABI mitataan levossa ennen rasitusta
  • Potilas kävelee kävelymatolla 10–12 asteen nousukulmassa nopeudella 3.2 km/h kahteen minuuttiin saakka
  • ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta.
  • Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua
  • ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista
  • Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia
  • suhteellinen kävelymatka= kivuton kävelymatka, absoluuttinen/ maksimaalinen kävelymatka= kävelymatka, jonka potilas pystyy keskeyttämättä kävelemään

Tutkimusnäyttö liikunnan vaikutuksista

  • liikuntaohjelmat parantavat merkitsevästi katkokävelypotilaiden sekä kivutonta että maksimaalista kävelymatkaa ja harjoittelujakson vaikutukset kestävät yli 2 vuotta
  • liikunta ei paranna ABI-indeksiä
  • vaikka ABI-indeksi paranee endovaskulaaritoimenpiteellä, suorituskyky ei parane merkitsevästi ilman liikuntaa
  • ohjattu liikunta parantaa sekä kivutonta että absoluuttista kävelymatkaa enemmän kuin omatoiminen liikunta
  • ei näyttöä liikunnan vaikutuksista kuolleisuuteen tai amputaatioihin
  • liikunta voi parantaa elämänlaatua verrattuna tavanomaiseen hoitoon 
Liikunnan mahdolliset vaikutusmekanismit ASO-taudissa

Suositukset katkokävelypotilaan liikuntaan

Käypä hoito-suosituksen mukaan

  • Katkokävelyn ensisijainen hoito on säännöllinen liikunta.
  • Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa. Näytön taso B.
  • Potilas tulee ohjata vähintään kolme kertaa viikossa tehtävään kävelyharjoitukseen, jonka kestoa pidennetään toimintakyvyn parantuessa 30 minuutista 60 minuuttiin.
  • Harjoituksen aikana potilaan tulisi kävellä, kunnes kipu on kohtalaista, sitten levätä, kunnes kipu lievittyy, ja kävellä uudelleen kohtalaisen kivun tasolle toistetusti niin monta kertaa kuin 30–60 minuutissa on mahdollista.
  • Ohjattu toistuva liikunta parantaa potilaan liikuntakykyä enemmän kuin omatoiminen liikunta. Näytön taso B.
  • Sauvakävely lisää katkokävelymatkaa ja parantaa harjoittelukestävyyttä.
  • Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet, koska katkokävelypotilailla on usein muitakin liikuntakykyyn ja -harjoitteluun vaikuttavia sairauksia
  • Liikuntaharjoituksista saatava hyöty on vähäinen potilailla, joilla on valtimotukos nivustason yläpuolella.
  • Kliinisesti merkittävässä määrin katkokävelyä parantavaa lääkehoitoa ei ole: iskemia itsessään on voimakkain vasodilaattori, minkä takia verisuonia laajentavat lääkkeet usein aiheuttavat vain haittavaikutuksia

Euroopan kardiologineuvoston ESCin näytönastearvio ja suositukset:


Grade
Level of evidence
Ensisijaisena hoitona suositellaan  kaikille katkokävelypotilaille ohjattua harjoittelua, johon kuuluu kävelyä, vähintään 3 kertaa viikossa, 30-60 minuuttia kerralla, vähintään 12 viikon ajan.
1
A
Kotiharjoitteluksi suositellaan vähintään 30 minuutin kävelyä 3-5 kertaa viikossa ellei ohjattua harjoittelua ole tarjolla tai ohjatun harjoittelujakson jälkeen. 
1
B
Potilaille, jotka ovat olleet alaraajojen revaskularisaatiotoimenpiteessä suositellaan liikuntaa, joko ohjattuna tai omatoimisesti. 
1
B
Katkokävelypotilaille suositellaan vuosittaista seurantaa, jolla arvioidaan sitoutumista omahoitoon (tupakoinnin lopettaminen, liikunta) ja lääkehoitoon sekä arvioidaan perifeerisen valtimotaudin progressiota. Vuosittainen ABI-mittaus voi antaa objektiivista tieoa taudin progressiosta. 
1
C
ABI: ankle-brachial index; IC: intermittent claudication; PAD: peripheral arterial disease

Miten olemme soveltaneet suosituksia käytäntöön


Katkokävelypotilaan harjoittelun järjestäminen kuuluisi oikeastaan perusterveydenhuoltoon. Sellaista ei ole kuitenkaan Pohjois-Savon alueella organisoitu. Meidän ajatuksena oli, että suunnittelisimme sellaisen harjoitusmallin, joka olisi helposti siirrettävissä perusterveydenhuoltoon.

Julkisessa terveydenhuollossa tuskin nykyresursseilla onnistuu suositusten mukainen ohjattu harjoitttelu 3 kertaa viikossa, joten realistiseksi vaihtoehdoksi jäi kerran viikossa tapahtuva ohjattu harjoittelu ja ohjeistettu kotiharjoittelu. Halusimme siis kokeilla (melkein) suositusten mukaista harjoittelua vaatimattomilla ohjausresursseilla ja aloitimme ASO-potilaiden ryhmäharjoittelun KYSissä 2015. Emme ole tehneet aiheesta tutkimusta vaan kerron pelkästään kokemuksista ja käytännön toteutuksesta.

Tutkimusten perusteella näytti siltä, että 12 viikon harjoittelujakso oli minimi, vaikkakaan ei optimaalinen, tällä siis lähdettiin. Ennen harjoittelua potilaille tehtiin ABI-mittaus ja kävelymattotesti. Koska ABI-indeksi ei tutkimusten mukaan harjoittelun ansiosta muutu, seurantamittauksissa sitä ei enää tehty ja teemme kävelymattotestin itse samalla protokollalla kuin alkumittauksissa. Alkumittauksiin kuului lisäksi lihasvoimien, nivelliikkuvuuksien, kehon koostumuksen mittaus sekä 6 minuutin kävelytesti.

Kävelyharjoittelu tapahtuu kävelymatolla, mutta koska meillä on vain yksi kävelymatto, valitsimme intervalliharjoittelun harjoittelumuodoksi, koska silloin siihen menee vähemmän aikaa ja useampi ehtii toteuttaa tämän harjoitteluosion. Intervalliharjoittelua toteutetaan myös kuntopyörällä. Kuormitusjakson pituudeksi valitsimme 2 minuutiksi ja palautumisjakson 1-2 minuutiksi. Harjoittelu aloitettiin 6 minuutin kävelytestissä saavutetulla nopeudella ja vauhtia lisättiin asteittain, kuitenkin niin, että potilas jaksoi kävellä koko 2 minuuttia keskeytyksettä. Lisäksi harjoitteluun kuului lihasvoimaharjoittelua erityisesti alaraajojen isoille lihasryhmille sekä tasapainoharjoittelua ja venyttelyitä. Kotiharjoitteluksi opetettiin päivittäinen, sama intervallityyppinen kävelyharjoittelu kuin ohjatussa harjoittelussa sekä lihasvoimaharjoittelu kerran viikossa. Teimme potilaille opaskirjan kotiharjoittelua varten liikuntapäiväkirjoineen.

Liikuntaopas katkokävelypotilaalle

No mitä kokemuksia? Aika moni potilas, jolle mahdollisuutta ohjattuun harjoitteluun on tarjottu, on kieltäytynyt siitä. Syinä on mainittu pitkän matkan ja huonojen kulkuyhteyksien lisäksi motivaation puute, ohjatun harjoittelun hinta (11,50e/kerta) ja muiden sairauksien aiheuttamat hankaluudet. Ne, jotka harjoitteluun ovat lähteneet, ovatkin olleet sitten olleet hyvin sitoutuneita ja motivaatio on ollut hyvä.

Useimmilla kivuton kävelymatka on lisääntynyt, osalla todella reilusti, vaikka näyttää siltä, että omatoiminen harjoittelu ei toteudu aivan ohjeiden mukaisesti. Tupakoinnin lopettaminen ei ole onnistunut läheskään kaikilta, vaikka siihen on tarjottu nikotiinikorvaushoitoa avuksi. Ohjattu harjoittelu kestää 12 viikkoa, jonka päätyttyä kivuton kävelymatka on yleensä pisimmillään. Valitettavasti vuoden seurantamittauksissa iso osa liikunnan hyödyistä on menetetty. Toisaalta muutama pitempimatkalainen kävi vain mittauksissa ja kotiharjoittelun ohjeistuksessa ja heidän seurantamittauksissa kivuton kävelymatka joko pysyi muuttumattomana tai lyheni.

Tässä onkin suurin haaste, miten juurruttaa jatkuva harjoittelu osaksi katkokävelyn hoitoa ja elämäntapaa. Lisäksi pitää tietysti miettiä, onko ohjatun harjoittelun toteuttaminen mahdollista pidempänä/ tiheämmin, miten teknologiaa voitaisiin hyödyntää liikunta-aktiivisuuden lisäämisessä, miten kannustaa liikkeelle niitä, jotka alunperinkään eivät lähteneet ohjelmaan mukaan.  Koska tiedetään tutkimusten perusteella, että endovaskulaaritoimenpide yksinään ei paranna suorituskykyä, voisiko potilaan velvoittaa osallistumaan harjoitteluun toimenpiteen jälkeen tietyksi ajaksi optimaalisen toimenpidetuloksen saavuttamiseksi.

Toistaiseksi emme ole tarjonneet aktiivisesti ryhmämallia terveyskeskuksiin, toki ASO-potilaita on tälläkin hetkellä muissa liikuntaryhmissä. Kunhan keksimme sen viisasten kiven, jolla liikunta oikeasti mielletään osaksi taudin hoitoa, potilaista ei pitäisi olla pulaa.

Lue lisää

Alaraajojen tukkiva valtimotauti
ESCin suositus ASO-potilaan liikunnasta
Doppler-laitteen käyttö


Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD000990. DOI 10.1002/14651858.CD000990.pub4.

Ahimastos AA, Pappas EP, Buttner PG, Walker PJ, Kingwell BA, Golledge J. A meta-analysis of the outcome of endovascular and noninvasive therapies in the treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg. 2011 Nov;54(5):1511-21. doi: 10.1016/j.jvs.2011.06.106. Epub 2011 Sep 29.

Pandey A, Banerjee S. Ngo C, Mody P, Marso SP, Brilakis ES, Armstrong EJ, Giri J, Bonaca MP, Pradhan A, Bavry AA, Kumbhani DJ.Comparative Efficacy of Endovascular Revascularization Versus Supervised Exercise Training in Patients With Intermittent Claudication: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Apr 10;10(7):712-724. doi: 10.1016/j.jcin.2017.01.027.

Murphy et al. Supervised Exercise, Stent Revascularization, or Medical Therapy for Claudication Due to Aortoiliac Peripheral Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 March 17; 65(10): 999–1009. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.043.

Summary


High-quality evidence shows that exercise programs provide important benefit compared with placebo or usual care in improving both pain-free and maximum walking distance in people with leg pain from IC who were considered to be fit for exercise intervention. This benefit appears to be sustained over two years. Exercise doesn't improve ABI, and there is no evidence of an effect of exercise on amputation or mortality. Exercise may improve quality of life when compared with placebo or usual care.
ESC Recommendations: Exercise therapy

Grade
Level of evidence
We recommend as first-line therapy a supervised exercise program consisting of walking a minimum of three times per week (30-60 min/session) for at least 12 weeks to all suitable patients with IC.
1
A
We recommend home-based exercise, with a goal of at least 30 minutes of walking three to five times per week when a supervised exercise program is unavailable or for long-term benefit after a supervised exercise program is completed.
1
B
In patients who have undergone revascularization therapy for IC, we recommend exercise (either supervised or home based) for adjunctive functional benefits.
1
B
We recommend that patients with IC be followed up annually to assess compliance with lifestyle measures (smoking cessation, exercise) and medical therapies as well as to determine if there is evidence of progression in symptoms or signs of PAD. Yearly ABI testing may be of value to provide objective evidence of disease progression.
1
C
ABI: ankle-brachial index; IC: intermittent claudication; PAD: peripheral arterial disease
In our hospital (Kuopio University Hospital) we can offer a group rehabilitation to IC patients. Only about half of the eligible patients begins in the supervised exercise group. The participants are very committed to exercise, but we have seen that home-exercise is not so intensive as we have prescribed. The supervised exercise lasts 12 weeks and the pain-free and maximal walking distance is best just after 12 weeks. When measured after one year, a big part of the benefits has gone and the real problem is how to get the exercise as a part of the life style.

lauantai 20. lokakuuta 2018

Verkoistoissa on voimaa!

Olisi mukava osata asiat alusta loppuun ja olisi hienoa, jos olisi sen lisäksi aina aikaa perehtyä uuteen. Nykyisessä tietotulvassa se on kuitenkin mahdotonta ja nuppi hajoaa jos sitä ei usko. Onneksi on päteviä ja avomielisiä kolleegoja ja asiantuntijoita, joita voi hyödyntää ainakin sen selvittämiseen, mikä on edes tarpeellista tietää. Keskusteluista saa myös vertaistukea jos riittämättömyydentunne meinaa vallata mielen (joskus on mukava huomata, että on joku muukin yhtä pihalla).
Sydänkuntoutuksen verkostot ovat moninaiset
Tiimityö on joskus aika rasittavaa, mutta parhaimmillaan siinä kuitenkin oppii sellaisiakin asioita, joihin muuten ei viitsisi paneutua. Itse olen saanut toimia useammassakin työryhmässä, jossa on ollut mukana huippuasiantuntijoita ja yleensä he ovat olleet huipputyyppejä muutenkin. Olen tietysti oppinutkin jotain, mutta hienointa on ollut tutustuminen ihmisiin, joiden puoleen voi kääntyä kiperissä kysymyksissä (ja pyytää luennoimaan koulutuspäiville).

Some-verkostoitumista


Sosiaalinen media mahdollistaa helpon tavan verkostoitua samanhenkisten kanssa. Esimerkiksi "Fyssarit ja lekurit"-fb-ryhmässä  kysellään, vastaillaan ja jaetaan tietoa, ja vaikka ei itse olisi kovin aktiivinen, paljon mielenkiintoista asiaa on tarjolla. Sydänfysioterapeuteilla on oma fb-ryhmänsä, joka toistaiseksi on ollut lähinnä informaatiokanava, mutta mikään ei estä virittelemästä keskustelua aiheesta kuin aiheesta. Vaikka itse en ole kovin lämmennyt Twitterille, siellä on monia asiantuntijoita, jotka välittävät mielenkiintoisia uutisia ja tutkimustuloksia, niistä on nopeaa poimia kiinnostavat.

Kansainvälistä verkostoitumista


Sydänfysioterapia on meillä sen verran pienen piirin erikoisalaa, että mitään suuria kansainvälisiä tapahtumia emme ole järjestäneet. Ehkä vielä joskus tulevaisuudessa... Sydänfysioterapeutit ovat olleet muutamissa kansainvälisissä kongresseissa luennoimassa tai posteriesitysten kanssa ja tutustuneet eurooppalaisiin kolleegoihin. Itselleni on ollut mieleenpainuva tilaisuus kansainvälinen pulmonaalihypertensioforum Wienissä viime vuonna. Minulla oli siellä esitys pulmonaalihypertensiopotilaan fysioterapiasta/liikunnasta ja onnistuin sen kamalan jännittämisen jälkeen jotenkin viemään läpi. Ruotsalaiset osallistujat innostuivat tekemästäni (suomenkielisestä) oppaasta ja sain juuri pari viikkoa sitten ruotsiksi käännetyn oppaan käsiini (näytti aivan ihmeen pätevältä ulkomaankielisenä). Tänä vuonna minut valittiin ACNAPin (Association of Cardiovascular Nursing & Allied Profession) program committeen jäseneksi, katsotaan, millaista kansainvälistä verkostoitumista se tarkoittaa.

Tilaisuuksia verkostoitumiselle


Oikeastaan aloin kirjoittaa tätä juttua sen takia, että seuraavat Sydänfysioterapiapäivät, 22.-23.11.,  järjestetään Jyväskylässä. Sinne ehtii vielä ilmoittautua. Emme järjestä Jyväskylässä iltaohjelmaa, mutta ensimmäisen päivän päätteeksi verkostoidumme, onnittelemme itseämme ja toisiamme kuoharilla ja pikku purtavalla pienessä get-together-partyssa. Tulethan mukaan.

Jos Jyväskylään lähtö ei onnistu, heti tammikuussa Tampereen Sydänsairaalan fysioterapeutit järjestävät koulutuspäivän sydänkirurgisen potilaan fysioterapia-teemalla  ja esittelevät samalla upouutta sydänsairaalaa. Molemmat koulutustilaisuudet ovat oiva paikka verkostoitumiselle.


Suomen Sydänfysioterapeutit


Vielä mainostan sydänfysioterapeuttien omaa yhteisöä Suomen Sydänfysioterapeutit ry:tä. Yhdistys on perustettu v. 2000 eli on jo 18-vuotias, täysi-ikäinen.



Meitä on useita perustajajäseniä edelleen toimimassa erilaisissa rooleissa ja nopealla laskutoimituksella voitte päätellä, että nuorennusleikkaus saattaisi olla paikallaan. Emme ole toimineet tiukkapipoisen määrätietoisesti vaan voimavarojen ja innostuksen mukaan, oikeasti suurella sydämellä.

Sydänfysioterapeuttien kantavina ajatuksina koko yhdistyksen olemassolon ajan on ollut näyttöön perustuvuuden lisäksi avoin tiedonjako ja yhteisöllisyys. Ei ole mitään järkeä pihdata ideoita ja ajatuksia, jotka voivat hyödyttää muitakin tai parhaassa tapauksessa jalostua vielä paremmiksi. Koulutuspäivien järjestämisessä olemme hyödyntäneet jäsenten erilaista osaamista niin, että tilaisuudet ovat yleensä tulleet ja menneet ilman valtavaa stressiä (ja tietysti olemme häikäilemättä hyödyntäneet omia verkostojamme asiantuntijaluennoitsijoita haaliessa).

Tervetuloa mukaan. Nyt erityisesti kannattaa liittyä yhdistykseen, sillä ensi vuonna meillä on jäsenille ihana yllätys. Pitää jo lopettaa, etten vain paljasta sitä.

maanantai 10. syyskuuta 2018

Sydänlääkkeet ja liikunta

Sydänpotilaiden kanssa työskennellessä joutuu usein tilanteeseen, jossa joutuu pohtimaan, johtuvatko potilaan oireet huonosta kunnosta, sydänsairaudesta vai lääkityksestä.

Yleisesti sanotaan, että sydänlääkkeet eivät vaikuta liikuntakelpoisuuteen. Tämä pitää paikkansa ja lääkitys ylipäätään mahdollistaa monissa tapauksissa liikunnan harrastamisen. Kuitenkin itse liikuntasuorituksen aikana ne voivat joko parantaa tai heikentää suoritusta. Suurimmalla osalla lääkkeistä ei ole vaikutusta suorituskykyyn, mutta ne tulee silti ottaa huomioon liikunnassa.

Sepelvaltimotautipotilaan lääkityspaketti sisältää tavallisesti

- ASAn eli asetyylisalisyylihapon
- beetasasalpaajan
- pitkävaikutteisen nitron
- kolesterolia alentava lääkitys

Lisäksi tilanteen mukaan
- verenpainelääke
- antikoagulantti
- diureetti

Tämä taulukko ei  varmastikaan ole aivan täydellinen. Kauppanimiä en laittanut, koska niiden päivittäminen olisi liian työlästä.

Lääkeryhmä (kauppanimiä)
Toivottu vaikutus
Liikunnassa huomioitava
ASA
(Primaspan)
Veritulppien esto
Ei vaikuta liikuntaan. Hidastaa jonkin verran veren hyytymistä, mutta ei merkitystä liikunnan kannalta
Betasalpaajat
Luelisää
Sykkeen hidastuminen, verenpaineen lasku, sydämen työmäärän vähentyminen
Pienentää minuuttitilavuutta alentuneen sykkeen vuoksi ja sitä myötä heikentää jonkin verran maksimaalista suorituskykyä. Toisaalta hitaamman sykkeen aikana sepelvaltimoiden verenkierto pysyy parempana ja oireeton suorituskyky paranee. Jos syke jää liikkuessa kovin matalaksi, toimivat lihakset menevät herkästi ”hapoille”. Ellei ole mahdollista vähentää annosta, alaraajojen hapenottokyvyn parantamiseen tulee kiinnittää huomiota, esim. intervalliharjoittelulla ja erityisen huolellisella alkuverryttelyllä. Monilla beetasalpaajan käyttäjillä raajat palelevat herkästi, joten ne on varsinkin viileällä tai tuulisella säällä puettava lämpimästi. Astmaatikoilla beetasalpaajat lisäävät astmakohtauksen riskiä. Voivat alentaa potenssia.
Nitraatit
Lue lisää
Verisuonten laajeneminen, sydämen työmäärän vähentyminen
Pikanitro/ Dinit-suihke otetaan sydänoireiden ilmaantuessa. Pääsääntöisesti liikunta tapahtuu oirekynnyksen alapuolella, mutta jos oireet ovat herkässä, nitrotabletin tai -suihkeen voi ottaa etukäteen. Ellei 2-3 suihkekertaa helpota oireita, on tilattava ambulanssi. Jos suihkeita on otettu useita, verenpaine voi laskea liikaa ja oireena on huimaus. Pitkävaikutteinen nitro otetaan ohjeen mukaan säännöllisesti ja se nostaa oireetonta suorituskykyä. Varsinkin alkuvaiheessa aiheuttaa monille päänsärkyä.
Statiinit
Lue lisää
Veren rasva-profiilin parantaminen
Voivat aiheuttaa lihaskipuja. Hyvin harvinaisena haittavaikutuksena voi ilmetä statiinimyopatia, jolloin seerumin kreatiinikinaasiarvo suurentuu jopa kymmenkertaiseksi normaaliin nähden. Lihaskipuja voi aiheuttaa moni muukin vaiva, mutta jos syynä selkeästi on statiinit, annostusta tai valmistetta vaihtamalla usein löytyy sopiva lääkitys.
Antikoagulantit
Hidastavat veren hyytymistä. Käytetään yleensä eteisvärinässä, keuhko- ja laskimotulppien hoidossa, tekoläpän asentamisen jälkeen veritulppien ehkäisyyn
Lisäävät verenvuotoriskiä ja mustelmataipumusta. Vältettävä kontaktiurheilua, kaatumisia ja ruhjeita. Lue tarkemmin miten vaikuttaa fysioterapiaan.
Diureetit
Nesteenpoistolääkkeet poistavat nestettä elimistöstä. Ne vähentävät verivolyymia, laskevat verenpainetta ja vähentävät sydämen työmäärää. Käytetään sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
Verivolyymi ja samalla laskimopaluu vähenee, tämä heikentää minuuttivolyymia. Toisaalta vajaatoimisessa sydämessä runsas verivolyymi aiheuttaa veren pakkaantumisen keuhkoihin ja laskimoihin. Jos diureetteja tulee otettua liikaa, kuivuminen altistaa eteisvärinälle. Liian voimakas nesteenpoistuminen saattaa myös häiritä suolatasapainoa. Saatavat aiheuttaa potenssiongelmia. 
ACE-estäjät
Lue lisää
Laajentavat verisuonia, alentavat verenpainetta ja vähentävät sydämen työmäärää. Käytetään kohonnen verenpaineen hoitoon, ison infarktin jälkeen.
Pienentävät minuuttitilavuutta. Yleensä eivät vaikuta liikuntaan ellei verenpaineen lasku ole aivan huomattava, jolloin on syytä jo neuvotella annostuksen muuttamisesta. Aiheuttavat herkästi kuivaa yskää
AT-reseptorin-salpaajat
Vaikutukset samat kuin ACE-estäjillä, mutta eivät yleensä aiheuta yskää
Katso edellä
Kalsium-salpaajat
Laajentavat verisuonia ja alentavat verenpainetta, osa kalsiumsalpaajista vaikuttaa myös sykettä alentavasti
Pienentävät minuuttitilavuutta. Osittain samat vaikutukset kuin betasalpaajilla, erityisesti jos sykettä alentava vaikutus. Voivat aiheuttaa punoitusta ja huimausta, joillekin päänsärkyä.
ADP-reseptorin-salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori)
Verihiutaleiden takertumisen estäminen
Käytetään pallolaajennuksen ja stenttauksen jälkeen. Hidastavat veren hyytymistä ja lisäävät mustelmataipumusta. Näitä käytetään yleensä 6-12kk toimenpiteen jälkeen eikä niiden käyttöön saa tulla taukoja. Vältettävä lajeja, joissa voi tulla iskuja ja ruhjeita.
Kipulääkkeet
Muiden kuin sydänoireiden hoitamiseen
Ensisijaisesti kipulääkkeeksi suositellaan parasetamolia. Ei suositella tulehduskipulääkkeiden käyttöä, varsinkin pitkäaikaisessa käytössä heikentävät verenpainelääkkeiden tehoa. Antikoagulanttien kanssa ei suositella tulehduskipulääkkeitä, koska vaikuttavat veren hyytymiseen.

Sydänsairauksien hoidossa käytetyistä lääkkeistä on kattava kuvaus Sydänliiton sivuilla  Kattavasti lääketietoa on myös Kodin lääkeoppaassa.

Lisätietoa lääkkeistä ja liikunnasta

Verenpainelääkkeet, Duodecim

Heart rate and blood pressure responses to medication
Adapted from American College of Sport Medicine (2013). ACM's guidelines for exercise testing and prescription.



sunnuntai 2. syyskuuta 2018

MET lyhyesti

Tämä MET-osio on tarkoitettu kertaukseksi. Sydänkuntoutujan liikuntaa suunniteltaessa MET on hyvin käyttökelpoinen työkalu.
Porraskävely, 6 METs. Kuva Shamia Casiano


MET= metabolinen ekvivalentti eli lepohapenkulutuksen kerrannainen.

1 MET=  hapenkulutuksena n. 3,5ml/kg/min eli tämä määrä happea kuluu levossa.

MET-lukema kuvaa hapenkulutusta lepohapenkulutukseen verrattuna eli fyysisen kuormituksen aiheuttamaa rasitusta. Se on käytännössä paljon kätevämpi käyttää kuin ml/kg/min-lukemat.

1MET vastaa energiankulutuksena noin 1 kcal/h painokiloa kohden eli levossa ihminen kuluttaa painonsa verran kilokaloreita tunnissa. Tämä luku on tietysti noin-arvo, koska samanpainoiset henkilöt kuluttavat kyllä eri määrän, jos lihasmassassa on suuri ero. Painavampi tietysti kuluttaa enemmän kuin hoikka, loogista. Eli jos minä lepäilisin koko päivän, kehoni kuluttaisi noin 1200kcal (tai jos paljastaisin todellisen painoni, 1560kcal).

Aerobisen suorituskyvyn suureeksi on vakiintunut hapenotto millilitroina kilogrammaa kohti minuutissa, lyhenne VO2max. Kliininen rasituskoe antaa suorituskyvyn ml/kg/min-lukemana ja MET-arvoksi tämä on helppo muuttaa jakamalla tulos 3,5:lla. Sain oman rasituskokeeni perusteella maksimaaliseksi hapenottokyvykseni 36ml/kg/min, mikä tarkoittaa siis n. 10METia. Minun pitäisi jaksaa siis tehdä vaikka mitä kuten jatkosta voit lukea.

Erilaisten työ- arki- ja liikuntarasitusten vaatimaa suorituskykyä kuvaillaan MET-taulukoissa. Näistä on hyvinkin kattavat luettelot, laitan tähän vain joitakin karkeita noin- esimerkkejä ja tarkemmat löytyvät linkkien takaa.
  • 1 MET lepo, paikallaan istuminen
  • 2MET autolla ajo, ruoan valmistaminen
  • 3MET rauhallinen kävely n. 4km/h
  • 4 MET reipas kävely n. 5 km/h
  • 5 MET kävely n. 6km/h
  • 6 MET kevyet pallopelit, hölkkä 7km/h
  • 7 MET rakennustyöt, pallopelit
  • 8 MET aerobinen voimistelu, juoksu 8km/h
  • 9 MET painiharjoittelu, raskaat rakennustyöt
  • 10 METjuoksu 10km/h
  • 12 MET pyöräily 27-30km/h
  • 15 MET juoksu 15km/h

Eli minun pitäisi jaksaa juosta 10km/h. Kyllä jaksankin, mutta aika lyhyen aikaa eli sitähän ei MET-arvo kerro, miten pitkään ko. rasitusta kestää.

MET ja energiankulutuksen arviointi


paino x liikunnan kuormittavuus (MET)= energiankulutus/h

MET-lukemia voi käyttää energiankulutuksen arvioinnissa. Tunnin kävelylenkin (5km/h) energiankulutukseni voin laskea helposti: painan 65kg, leponergiankulutukseni on siis 65kcal/h. Tämä kerrotaan liikunnan kuormittavuutta kuvaavalla MET-luvulla (4 MET), eli kulutan 260kcal. Jos hölkkäisin vaikkapa sen 7km/h (6MET), kulutus olisi 390kcal/h.



MET ja aerobisen liikunnan annostelu


40-80% maksimaalisesta suorituskyvystä

Aerobisen harjoittelun tehoksi suositellaan 40-80% maksimaalisesta hapenottokyvystä. Minulle sopivaa kestävyysharjoittelua olisi siis 4-8METia kuormittavat harjoitukset: reipas kävely, hölkkä ja juoksu. Olen menossa reippaan kävelyn tasolla, mutta minun pitäisi tehostaa liikuntaa hölkkä- ja juoksupätkillä jos haluan säilyttää kuntoni.



MET-arvio erilaisissa liikuntasuorituksissa ja arkiaskareissa

MET ja työn kuormittavuuden arviointi


Aerobinen 8 tunnin kuormitus max 30-40%
Lyhytaikainen aerobinen kuormitus max 60-80%

MET-arvoja voidaan käyttää työn kuormittavuuden arvioinnissa ja erityisesti suhteutettaessa sitä henkilön fyysiseen kuntoon. Kahdeksan tunnin työpäivänä työn fyysinen kuormittavuus saisi olla noin 30-40% ja hetkelliset raskaimmat aerobiset vaiheet noin 60-80% maksimaalisesta hapenottokyvystä. Omalla kohdallani ei siis pitäisi olla mitään valittamista työn fyysisestä kuormituksesta, arvioisin sen 3-4 METin tasolle ja raskaimmatkin aerobiset vaiheet jäävät 5 METin pintaan. Jos maksimaalinen suorituskyky alkaa olla alle 6 METin, on aika vaikea löytää enää työtehtäviä, jotka tällaiselle henkilölle eivät olisi liian kuormittavia.


METtunti ja METminuutti


suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Esimerkiksi kroatialainen Paolo kertoi, että heillä liikuntatavoite on 1000METminuuttia/vk. Tällaisen liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:
  • päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
  • 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
  • tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin)

MET ja painonhallinta


Paino x MET x kertaliikunta-aika (h) x liikuntakerrat= tietyn ajanjakson kuluessa kulutettu energia

Jos halutaan tarkemmin määritellä liikunnan aikainen energankulutus, pitää ottaa huomioon henkilön paino. Jos minä haluaisin hävittää kehostani rasvaa (tietenkin haluaisin), minun olisi syytä liikkua melko paljon. On arvioitu, että yhden rasvakilon kuluttamiseen tarvitaan n. 7000kcal joko lisääntynyttä kulutusta tai vähentynyttä energiansaantia. Aikaisemmin arvioin, että painoiseni henkilö kuluttaa tunnin reippaalla kävelyllä (65kg, 4 MET) 260kcal. Kuluttaakseni tuon 7000kcal kuukaudessa minun pitäisi siis tehdä 26 tunnin reipasta kävelylenkkiä eli lähes joka päivä. Hö! Senhän teenkin, taidan syödä liikaa.

Kuva: https://themusclemechanicuk.com/what-are-metabolic-equivalents-mets/


Lue lisää

MET-energiankulutuksen ja fyysisen suorituskyvyn mittari
Maksimaalinen hapenottokyky kestävyyskunnon mittarina
Liikunta kuluttaa energiaa, UKK-instituutin sivut
Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen, Käypä hoito
Fyysinen aktiivisuus MET-yksikköinä, Sydänliitto
MET-taulukot eri liikuntamuodoista eri intensiteetillä, Sydänliitto
MET ja muut fyysistä kuormitusta kuvaavat mittarit, Sydänliitto
Watit MET-yksiköiksi, Sydänliitto
Metabolic equivalent

MET
The Metabolic Equivalent of Task (MET), or simply metabolic equivalent, is a physiological measure expressing the energy cost of physical activities and is defined as the ratio of metabolic rate (and therefore the rate of energy consumption) during a specific physical activity to a reference metabolic rate, set by convention to 3.5 ml O2·kg−1·min−1. Originally, 1 MET was considered as the Resting Metabolic Rate obtained during quiet sitting.

MET is used as a means of expressing the intensity and energy expenditure of activities in a way comparable among persons of different weight. When 1 MET is the rate of energy expenditure while at rest,  4 MET activity expends 4 times the energy used by the body at rest. If a person does a 4 MET activity for 30 minutes, he or she has done 4 x 30 = 120 MET-minutes (or 2.0 MET-hours) of physical activity. A person could also achieve 120 MET-minutes by doing an 8 MET activity for 15 minutes. In Croatia they have a goal to achieve 1000 METminutes/wk and this can be collected f.e. from
  • daily walking (4MET, 5km/h) 30-40min (7x30-40x4= 840-1120 METmin)
  • 4x 60min/wk walking (4MET, 5km/h) (4x60x4= 960 METmin)
  • 4x 45min/wk 6 MET exercise (f.e.jogging 7km/h) (4x45x6= 1080 METmin)
During a working day MET should be under 30-40% from maximum and the short periods of aerobic stress 60-80% from max. It's difficult to find a suitable work to a person who's maximum MET is 6 or under. I work in hospital as a cardiac physiotherapist and for me my work is quite light when my maximum MET is 10. I have to exercise hard to keep this! I calculated also my energy expenditure during exercise and the result was about 1500kcal/wk. With this consumption I should lost my weight almost 1kg/month (not happening). I eat too much :)

perjantai 6. heinäkuuta 2018

Ajatuksia sydänfysioterapiasta

Hei

Olen pitkän linjan fysioterapeutti, sydänfysioterapeutti, Kuopion Yliopistollisesta sairaalasta. Valmistuin joskus kauan sitten sitten, viime vuosituhannella ja olen todellakin nähnyt sydänfysioterapian muutoksen näiden vuosien aikana. No, historiaan en aio palata, koska on niin paljon asioita, mistä pitää selvitä tänä päivänä.

Vuosien varrella on tullut esille lukemattomia tilanteita, joissa olen kokenut riittämättömyyttä joko perustiedoissa tai ohjaustaidoissa. Olen joutunut kaivamaan tietoa sieltä täältä. Korvaamattomana apuna on ollut sydänfysioterapeuttikollegojen verkosto, josta viimeistään on apu löytynyt. Silti on edelleen asioita, joita pähkäilen ja ihmettelen ja jos jonkun asian onnistun selvittämään, siitä poikiikin kymmenen uutta kysymystä. Niitä tässä blogissa ihmettelen.

Sen olen huomannut, että yhteistyötä lääkärien ja muiden tahojen kanssa tarvitaan, mutta fysioterapiaa ei kehitä kukaan muu kuin fysioterapeutti. Melkoisena markkinamiehenä saa olla kun uusia ideoita yrittää tuoda käytäntöön.

Tämä blogi suunnattu sydänfysioterapiaan syventyville kolleegoille ja tulee pitämään sisällään tietoa, ajatuksia, ammattilaisten haastatteluja ja työkaluja henkilökohtaisen suodattimen läpi viestitettynä. Blogin piti olla vain tietylle pienelle joukolle suunnattu, mutta koska rajaus ei mitenkään onnistunut, olkoon sitten julkinen.

Ihan ensiksi kuitenkin kaikille avointa tietoa: olethan tutustunut Terveyskylään www.terveyskylä.fi
Siellä on potilaille suunnattua ohjeistusta sepelvaltimotaudista ja sydämen vajaatoiminnasta, nämä läytyvät Kuntoutumistalosta, mutta niihin on linkki myös Sydänsairauksien talosta. Tekeillä on paljon lisää materiaalia mm. tahdistimista, kuntoutuksesta sekä myös ammattilaisille suunnattua tietoa. Itse olen mukana sydämen vajaatoimintaosiossa ja siihen liittyviä ehdotuksia voi lähettää minulle.

En tiedä, tarvitaanko tällaista blogia, jaksaako kukaan enää lukeakaan. Kerro sinä. Ehkäpä tämä on minulle luopumisprosessia tulevaisuutta ajatellen, työelämää ei ole enää hirmuisen monia vuosia jäljellä. Nyt olen kuitenkin innostunut tulevasta kesälomasta, elokuussa alkavasta Sydänfysioterapian Pro-koulutuksesta ja kauhunsekaisen innostunut tulevasta 2-vuotisesta tehtävästä CCNAP:ssa (Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions) ohjelmakomiteassa.

Kesäterveisin

Leena