Aerobisen harjoittelun intensiteetin määrittely ilman rasituskoetta

Aerobinen harjoittelu on olennainen osa sydänkuntoutusta ja sydänpotilaan harjoittelua. Oirerajoitteista kliinistä rasituskoetta suositellaan harjoittelun intensiteetin määrittelyn perustaksi. Rasituskokeita ei kuitenkaan tehdä kuin pienelle osalle sydänkuntoutujia ja heidänkään kohdalla koetta ei usein päästä hyödyntämään, koska se harvoin näkyy Kanta-arkistossa (miksei muuten näy?).

Intensiteetin arviointimenetelmiä

 Ideaalitilanteessa maksimisyke on määritelty rasituskokeella ja harjoittelusyke lasketaan sykereservin (HRR) avulla, Karvosen kaavalla (leposyke+x%sykemaksimista). Tavallisesti sydänpotilaan sopiva harjoittelusyke asettuu leposyke+ 40-80% HRR tasolle. 

Borgin koetun kuormittuneisuuden asteikko 6-20, RPE, on tuttu kuormituksen arviointiväline ja sydänpotilaalla harjoittelu tapahtuu yleensä 12-16 välillä eli kohtalaisen kuormittavalla tasolla.

Yleinen käytäntö on myös määritellä harjoittelusyke 20-30 lyöntiä leposykkeeseen lisättynä, mutta kaikki käytännön työtä tehneet tietävät, että tällä tavalla koettu kuormittuneisuus asettuu melkein mille tasolle hyvänsä. Taulukossa 1 on Australian sydänliiton suositus harjoittelun toteuttamiseksi.

Kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) on submaksimaalinen testi, jossa kävelyvauhtia ei ole ennalta määritelty. Koska testiohjeet on tehty alunperin keuhkopotilaille eikä ohjeita ole muokattu kunnolla sydänpotilaille, testin suoritustapa helposti vaihtelee testaajien välillä. Testi antaa kuitenkin huolellisesti tehtynä paljon tietoa sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä rasituksessa, mahdolllisista oireista ja EKG-seurannassa tehtynä myös rytmihäiriöistä ja iskemiasta. 

Metabolinen ekvivalentti MET, kuvaa fyysisen aktiivisuuden (lihasten aktiivinen käyttö) aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Arkiaskareiden ja liikuntamuotojen rasittavuutta voidaan siis kuvata MET-arvon avulla. Se kertoo, kuinka paljon tietty liikuntasuoritus kuluttaa energiaa verrattuna lepotilaan. MET-talukoiden avulla voidaan havainnollistaa sopivaa liikuntaa ja arjen kuormitustilanteita sekä harjoittelun progressiota. Näidenkin käyttöä kliininen rasituskoe luonnollisesti helpottaisi.

Taulukko 1. Eri menetelmillä arvioitujen harjoitteluintensiteettien suhde toisiinsa

RPE= rating of perceived exertion, koettu kuormittuneisuus
HR= heart rate, HRmax= maksimisyke
HRR= heart rate reserve, sykereservi (maksimisyke-leposyke)

Koettu kuormittuneisuus

Tutkimukset osoittavat, että subjetiivisella kuormittuneisuuden arvioinnilla kuten RPE:lla on hyvä korrelaatio fysiologisiin vasteisiin kuten laktaattiin, myös sepelvaltimotautipotilailla. On arvioitu, että RPE 14 saakka harjoittelu pysyy aerobisena ja siksi harjoittelun aloitusvaiheessa pyritään pitämään harjoittelu korkeintaan tällä tasolla. On kuitenkin huomioitava, että hemodynaamiset vasteet vaihtelevat paljon riippuen sydänsairaudesta, sen vaikeusasteesta sekä käytetyistä terapioista eivätkä aina ole pääteltävissä koetun kuormittuneisuuden perusteella (esimerkiksi verenpainereaktio). 

Leposyke+x

Jos rasituskoetta ei ole tehty, harjoittelun on arvioitu olevan turvallista aloittaa syketasolla leposyke+20-30 lyöntiä ja RPE 11-14. Aloituskuormaa esim. kuntopyörällä säädetään niin, että saavutetaan tämä taso. Jos potilas on oireeton ja kertoo koetun kuormittuneisuuden olevan RPE-asteikolla alle 11 annetulla syketasolla, kuormaa lisätään niin, että päästään 11-14-tasolle.

Joo et al (1) vertasi harjoitusintensitteettiä 11-13 (RPE) ja leposyke+20 syketasoa maksimaalisen rasituskokeen hengityskaasumittauksen tuloksiin 11 sydänkuntoutuspotilaalla. Harjoittelu 11-13 intensiteetillä tarkoitti harjoittelua keskimäärin 71% hapenottoreservistä (VO2R) kun taas leposyke+20 intensitteetti oli keskimäärin 42% VO2R:sta ja yksilöiden väliset vaihtelut olivat molemmissa menetelmissä suuria.Tästä voisi nopeasti päätellä, että leposyke+20 sopii paremmin akuutin tilanteen jälkeiseen toipumisvaiheeseen, mutta jatkossa kuormittuneisuutta pitäisi arvioida muulla tavoin.

Samanlaisella koeasetelmalla Reed et al (2) vertasi leposyke+20- ja leposyke+30-intensiteettiä sykereserviin sydämen vajaatoimintapotilailla. Vain 26% potilaista, jotka oli ohjeistettu harjoittelemaan leposyke+20 syketasolla ja 38% potilaista leposyke+30 syketasolla saavuttivat 40-60% sykereservitason. Alhaisesta harjoitteluintensiteetistä huolimatta molemmissa tapauksissa suorituskyky kuitenkin parani 6 minuutin kävelytestillä mitattuna 12 viikon harjoittelujaksolla.

Yleisesti voidaan todeta, että harjoittelun aloittaminen leposyke+20 -30 on riittävä intensiteetti joillekin, mutta ei kaikille. Toisaalta on todettu, että  RPE 11-13-14 voi johtaa liian korkeaan harjoitteluintensiteettiin aloitettaessa harjoittelua. Tämän vuoksi on tärkeä seurata oireita erityisesti harjoittelua aloitettaessa ja harjoitteluvasteet on hyvä kontrolloida vähintäänkin kuuden minuutin kävelytestillä.

6MWT

Jos kävelytesti tehdään esimerkiksi nstemin jälkeen ennen kotiutumista RPE 13 tasolla ilman oireita, verenpaine- ja sykereaktioiden ollessa normaalit eikä telemetriassa havaita rytmihäiriöitä, tätä kuormitustasoa voidaan turvallisesti pitää alkuvaiheen harjoittelussa tavoitetasona/ ylärajana. Jos taas testissä tällä kuormitustasolla havaitaan poikkeavia vasteita tai oireita, suositeltavaa harjoitusintensiteettiä modifioidaan oireettomalle tasolle. Jos lääkitystä testin perusteella muutetaan, testi tulisi uusia käytössä olevalla lääkityksellä.

Kliinisen kuormituskokeen keskeytysrajoina pidetään systolisen verenpaineen nousua yli 250mmHg tai diastolisen yli 115mmHg. Systolisen verenpaineen lasku rasituksen aikana yli 10mmHg on myös kuormituksen keskeytyssyy. Kävelytestissä verenpainereaktio todennetaan vasta testin jälkeen, joten testiä ei sen takia keskeytetä ja siksi on tärkeä mitata verenpaine heti testin jälkeen. Verenpaineen käyttäytyessä normaalisti, se nousee rasituksessa, mutta laskee nopeasti levossa. Kolmen lepominuutin jälkeen mitattu verenpaine tulee olla matalampi kuin ensimmäinen rasituksen jälkeen mitattu.

Diabeetikolla kuormituksen kanssa pitää olla erityisen varovainen kiputuntemusten puutteen vuoksi ja toisaalta hypoglykemian välttämiseksi.

Metabolinen ekvivalentti, MET

Tutkimusnäyttö osoittaa, että sydänpotilaiden suorituskyky paranee enemmän kun harjoitteluintensiteetti on suurempi. On myös todettu, että sepelvaltimotautipotilaat, jotka harjoittelevat alle 3,5METin tasolla, kuuluvat suuren riskin ryhmään 3 vuoden seurannassa. On siis tärkeää, että harjoittelun intensiteettiä lisätään harjoittelun edistyessä. Tarkemmin METeistä tästä. 

METtunti ja METminuutti

suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Jos tavoitteena on 1000METminuuttia/vk, liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:

• päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
• 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
• tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin
  

Kun intensiteetti on matala, suorituskertoja tulee olla useampia tai harjoittelukertojen pitempiä, jotta päästään aktiivisuudessa tavoitetasolle. Kun liikunnan intensiteetti lisääntyy, harjoittelukertoja voidaan vähentää, jos aktiivisuustavoite pysyy samana. 

Harjoitteluesimerkki

Eri suosituksista yhteenvetona  olen koonnut alle esimerkkiohjelman aloittelevalle sydänkuntoutujalle. Harjoittelu tulisi aloittaa alkuverryttelyllä, ja varsinainen harjoittelu 5-10 minuutin aerobisella harjoittelulla RPE 11-14 tasolla (tai leposyke+20-30). Seuraavaksi lisätään harjoituksen kestoa 1-5 minuuttia/ kerta. Kun harjoittelu harjoittelun kesto on riittävä, 30min tai enemmän, myös kuormaa lisätään vähitellen, myös yli RPE 14:n samoin kuin syke voi nousta yli 20 -30 yli lepotason ellei ilmene hälyttäviä oireita. Kuormituksen lisäysvaiheessa intervalliharjoittelu lisää turvallisuutta.

High intensity interval training on yhä suositumpaa sekä sen nopeampien harjoitusvasteiden että lyhemmän harjoitteluajan vuoksi. Suosituksia HIIT-harjoittelun toteuttamisesta tai rasituskokeen vaatimisesta HIIT-harjoittelun pohjaksi ei ole. Ei ole myöskään suosituksia HIIT-harjoittelun välttämiseksi. Käytännössä HIIT-harjoittelua voidaan toteuttaa potilaille, jotka ovat tehneet kestävyysharjoittelua oireetta RPE 12-14 tasolla ja pystyneet lisäämään yhtäjaksoisen harjoittelun kestoa asteittain 30 minuuttiin . Erityisesti sisätiloissa tapahtuvaan harjoitteluun HIIT tuo mielekkyyttä.

Esimerkki harjoittelun etenemisestä:

1. harjoitteluviikko

• kesto: 10min
• RPE: 11-14
• Syke: leposyke+20
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelu päivittäin 
• METminuuttitavoite 300-400
  

2. harjoitteluviikko

• kesto: 15min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä,
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 400-500
  

3. harjoitteluviikko

• kesto: 20min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto, voidaan lisätä vauhtia tai kulmaa/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 500-600
  

4. harjoitteluviikko

• kesto: 25min
• RPE: 11-14
• harjoittelumuoto: monipuolista harjoittelua esim. kuntopiiriharjoittelulla 
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 600-700
  

 5. harjoitteluviikko

• kesto: 30min tai enemmän, osa harjoittelukerroista intervalliharjoitteluna
  
• RPE 12-15, ellei oireita
• vaihtelevia harjoittelumuotoja kuntoutujan mielenkiinnon mukaan: kuntopiiri, kuntopyörä, vaihtelevassa maastossa kävely, sauvakävely jne.
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 700-800
  

6. harjoitteluviikko

• tilannekatsaus: esim. 6MWT, syke- verenpaine- ja EKG-seurannassa, muut mahdolliset mittaukset ja harjoitusohjelman tarkistus
• harjoitteluintensiteetti  RPE 12-16, ellei oireita
• harjoittelumuotojen vaihtelevuus, intervalliharjoittelu
  
• harjoittelukerrat 5-7 viikossa
• harjoittelun kesto 30-60min
• METminuuttitavoite 800-1000
  

jne.

 Erityisiä huomioita

Michiganin yliopiston tutkijat julkaisivat maaliskuussa Journal of Cardiovascular Development and Disease-lehdessä artikkelin (3), johon he ovat koonneet huomioita harjoitteluintensiteetin määrittelystä tilanteessa, jossa rasituskoetta ei ole tehty. Heidän käyttämät menetelmät ovat samoja, joita olen edellä kuvannut. Otin tekstistä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaan harjoittelussa huomioitavia asioita. Lopussa myös esimerkki erään pallolaajennuspotilaan harjoitteluohjelmasta.

Sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun erityispiirteitä

Kun rasituskoetta ei ole tehty, sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun aloitusvaiheessa suositellaan RPE 11-13 tasoista kuormistusta, jota vähitellen lisätään RPE 12-14:ään. Kestoa lisätään asteittain kuten esimerkkiohjelmassa 30 minuuttiin, minkä jälkeen voidaan lisätä intensiteettiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat suuren riskin potilaita ja tarvitsevat aloitusvaiheessa ohjattua harjoittelua ja seurantaa. Koska rasitukseen liittyviä vakavia oireita kuten rytmihäiriöitä, verenpaineen laskua ja oireita ei ole rasituskokeella todennettu, ohjaajan tulee erityisen tarkasti huomioida oireet, verenpainereaktio ja rasituksen jälkeiset tuntemukset kun harjoitteluintensiteettiä lisätään.

Vajaatoimintapotilailla on usein biventrikulaari- tai defibrilloiva tahdistin, jotka sinänsä turvaavat ja helpottavat harjoittelua, mutta hankaloittavat esimerkiksi sykeseurantaa. Harjoittelusykkeen tulee pysytellä alle ICD-tahdistimen tunnistusrajan, mikä on yleensä myös lääkityksellä varmistettu. Monesti helpoin väline intensiteetin arviointi onkin RPE-asteikko.

Sepelvaltimotauti

Jos rasituskoetta ei ole tehty, alkuvaiheen liikuntaohjeen tulee noudatella standardiasuosituksia:  (RHR+20–30, RPE 11–14). Jos potilaalle tulee rintakipuja tai yli 1mm st-laskua harjoittelun aikana, harjoittelusykkeet tulee asettaa 10 lyöntiä alle iskemiarajan. 

Taulukko 2. Esimerkki 65-vuotiaan naispotilaan harjoitteluohjelmasta pallolaajennuksen jälkeen (2)

 

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että koska käytännössä sydänpotilaan ohjattu ja omatoiminen harjoittelu tapahtuu pääasiassa ilman rasituskoetta, turvallisuuden vuoksi harjoitteluintensiteetti oireettomillakin potilailla kannattaa asettaa lähtötilanteessa mieluummin hiukan liian matalaksi kuin korkeaksi. Liikuntaohjelman progressio ja harjoittelun seuranta on tällöin erityisen tärkeä, ettei harjoittelu jää turhaan liian varovaiseksi. 

Kuuden minuutin kävelytesti on helppo väline sekä aloitusintensiteetin että harjoittelun progression suunnittelussa. Rasituskokeella on kuitenkin monia ylivoimaisia hyötyjä verrattuna submaksimaalisiin testeihin tai harjoittelemiseen subjektiivisen rasitustuntemuksen perusteella. Meidän fysioterapeuttien tulee olla rohkeita ja vaatia lähetettä rasituskokeeseen, mikäli arvioimme sen tarpeelliseksi, erityisesti suuren riskin potilailla, jos potilaalla on oireita tai harjoittelu ei tuota tulosta.

Lähteitä

1. Joo KC, Brubaker PH, MacDougall A, Saikin AM, Ross JH, Whaley MH. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun;24(3):178-84; quiz 185-6. doi: 10.1097/00008483-200405000-00008. PMID: 15235299.

 

2. Reed JL, Blais AZ, Keast ML, Pipe AL, Reid RD. Performance of Fixed Heart Rate Increment Targets of 20 vs 30 Beats per Minute for Exercise Rehabilitation Prescription in Outpatients With Heart Failure. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):777-784. doi: 10.1016/j.cjca.2017.01.022. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28434533. 

3. Megan Mytinger, Rachael K. Nelson and Micah ZuhlExercise Prescription Guidelines for CardiovascularDisease Patients in the Absence of a BaselineStress Test. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2020, 7(2), 15; https://doi.org/10.3390/jcdd7020015

Pieni poiminta ESCin uusista suosituksista

Euroopan kardiologineuvosto (ESC) julkaisee ja päivittää tutkimusnäyttöön perustuvia sydänpotilaiden hoitosuosituksia. Näiden suositusten pohjalta hoidetaan Suomenkin sydänpotilaita. Akuutin sepelvaltimotapahtuman hoitosuositus on erittäin kattava paketti tutkimuksista, hoitomenetelmän valinnasta, lääkehoidoista ja nämä on käsitelty vielä potilasryhmittäin (diabeetikot, iäkkäät, sydämen vajaatoimintapotilaat). Kannattaa ottaa suosituksesta vaikka pala kerrallaan tarkasteltavaksi.

Aikaisemman suosituksen elämäntapaosiossa on vahvasti suositeltu liikuntaa osana hoitoa. Nyt sydänkuntoutus on entistä selkeämmin määritelty osaksi elämäntapahoitoa ja suosituksen mukaan sitä pitäisi tarjota kaikille sepelvaltimotautia sairastaville ja koska suositus on NSTEMIn hoitoon, erityisesti NSTEMI-potilaille. Jos näin ei ole, pitäisi olla vahvat perusteet suosituksesta poikkeamiseen.

 

ESC suosittelee non-ST-nousuinfarktin jälkeen

- lääkehoidon lisäksi elämäntapojen parantamista (sydänterveyttä edistävään suuntaan) sydän- ja kokonaiskuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi sekä elämänlaadun parantamiseksi

- kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvia interventioita edistämään terveellisen elämäntavan omaksumista

- moniammatillista liikuntapainotteista kuntoutusta

- moniammatillista hoitoa (kardiologi, lääkärit, hoitajat, fysioterapeutit, psykologit, lääkehoidon ammattilaiset)

- psykologisia interventioita potilaille, joilla depressiivisiä oireita

- vuosittaista influenssarokotusta

Liikunnan merkitys

Liikunnalla ja hyvällä fyysisellä kunnolla on vaikutusta paitsi moniin sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin, myös sydäntapahtuman riskiin. Jokainen 1 mL/kg/min lisäys maksimaalisessa hapenottokyvyssä alentaa 14-17% sydäntapahtumariskiä ja kuolleisuutta sekä miehillä että naisilla. Fyysisen aktiivisuuden/ kestävyysliikunnan suositus sepelvaltimotautipotilaalle on 30-60 minuuttia kohtuukuormitteista liikuntaa vähintään 5 päivänä viikossa. Jopa epäsäännöllinen fyysinen aktiivisuus alentaa kuolemanriskiä liikkumattomilla henkilöillä ja lisääntynyt liikunta alentaa myös sydäntapahtumariskiä. Aiemmin liikkumaton henkilö tarvitsee tukea liikunnan lisäämiseen suositeltuun päivittäiseen 30-60 minuuttiin. Voimaharjoittelu lisää lihasmassaa ja -voimaa, parantaa insuliiniherkkyyttä, parantaa lipidiprofiilia ja alentaa verenpainetta. 

Sydänkuntoutus

Moniammatillisen sydänkuntoutuksen on johdonmukaisesti osoitettu alentavan sydänkuolleisuutta ja sairaalahoidon tarvetta sepelvaltimotautipotilailla. Useimmiten potilas tulee kuntoutukseen akuutin sydäninfarktin tai revaskularisaatiotoimenpiteen jälkeen, suuri osa kuitenkin jää kuntoutuksen ulkopuolelle. Suosituksen mukaan tähän tuleekin kiinnittää huomiota ja sydänkuntoutusta suositellaan vahvasti kaikille NSTEMI-potilaille.

Lähde

Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet, Chris P Gale, Martine Gilard, Alexander Jobs, Peter Jüni, Ekaterini Lambrinou, Basil S Lewis, Julinda Mehilli, Emanuele Meliga, Béla Merkely, Christian Mueller, Marco Roffi, Frans H Rutten, Dirk Sibbing, George C M Siontis, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

Eurooppalainen sydänkuntoutussuositus 2020

Sekundaaripreventio ja kuntoutus on tiedetty jo pitkään kustannustehokkaaksi tavaksi hoitaa sydänsairauksia. Edellinen eurooppalainen kuntoutussuositus ilmestyi 2010 ja tätä uutta versiota on päivitetty niin, että siitä olisi mahdollisimman paljon hyötyä käytännön kliinisessä työssä.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen lajivalikoima on laaja

Sydänkuntoutus on moniammatillinen, tavoitteellinen kokonaisuus. Kattava sydänkuntoutus sisältää liikuntaharjoittelua, ruokavalioneuvontaa, tukea tupakoinnin lopettamiseen, vaaratekijöihin vaikuttamista, omahoidon ohjausta, psykososiaalista tukea ja stressinhallintaa. Yhä laajemman diagnoosikirjon on todettu hyötyvän kuntoutuksesta ja keskeiset suositukset koskevat kaikkia diagnoosiryhmiä.

Suositus on erittäin seikkaperäinen ja suosittelen siihen tutustumista, tähän postaukseen yritän poimia siitä ihan keskeisimmät, fysioterapeutin kannalta oleellisimmat asiat. Suositus sisältää varsin laajan osion sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksesta, joten jätän sen suosiolla erilliseen postaukseen. Suositustekstin jälkeen pohdin sitä, mitä nämä suositukset voisi tarkoittaa meillä.

Artikkeli:

Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology [published online ahead of print, 2020 Mar 30]. Eur J Prev Cardiol. 2020;2047487320913379. doi:10.1177/2047487320913379

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• kuvantaminen: sydämen ultraääni, erityisesti vasemman kammion systolinen ja diastolinen toiminta, oikean kammion toiminta ja läppien toiminta
• verikokeet: verenkuva, glukoosi, HbA1C, kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit jne
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin
• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty) arviointi validoidulla mittarilla
• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery)

Tavoitteena yksilöllinen ohjelma, yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen
• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta

Tavoitteena

• Aerobisen suorituskyvyn, lihaskestävyyden ja -voiman parantuminen, nivellikkuvuuden lisääntyminen, tasapainon parantuminen
• Oireiden vähentyminen, fysiologisten vasteiden tasoittuminen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntyminen
• Sydänsairauksien riskin pienentyminen ja ennusteen parantuminen

Muista tavoitteista otan esimerkkinä verenpaineen

Verenpaineen mittaus: säännöllinen lepoverenpaineen mittaus, kuormituksen aikana mitataan sellaisilta, joilla esim. alkutesteissä näkyi voimakas nousu. Hyväksyttävä systolisen verenpaineen nousu 100W kuormalla on 200mmHg.

Tavoitetasot:

• yleinen tavoite alle 140/90mmHg (jos lääkityksen sietää hyvin, tavoite voi olla 130/80mmHg tai alempi)
• systolinen verenpaine 120-129mmHg useimmilla alle 65-vuotiailla, joilla verenpainelääkitys
• systolinen verenpaine 130-139mmHg 65v tai vanhemmilla, joilla lääkityksen sivuvaikutuksia
• diastolinen verenpaine alle 80mmHg kaikilla hypertensiivisillä potilailla

Suositukset erilaisiin sydäntilanteisiin

 

 Akuutti sydäntapahtuma ja pallolaajennus

- ohjelman tulee sisältää ohjattua, lääketieteellisin perustein suunniteltua liikuntaa

• Matalan riskin potilaille ylläolevan  yleisen ohjeen mukaisesti
• Kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joilla vasemman kammion dysfunktio, vaikea sepelvaltimotauti, liitännäissairauksia, korkea ikä, suositellaan samanlaista ohjelmaa kuin matalan riskin potilailla, mutta aloitus 40% sykereservistä (HRR)
• Jos potilaalla on oireeton iskemia 40-60% HRR tasolla, suositellaan profylaktista nitroglyseriinia ennen liikuntasuoritusta
• Voimaharjoittelua yleisen ohjeen mukaisesti

Tavoitteena on, että 8-32 viikon ohjelman jälkeen kuntoutuja harrastaa vähintään 30 minuuttia, kohtuukuormitteista liikuntaa 5 päivänä viikossa (n. 150min/vk) tai 15minuuttia kuormittavaa liikuntaa 5 päivänä viikossa (75min/vk) tai näiden yhdistelmiä

Stabiili sepelvaltimotauti

• Mahdollisuus ohjattuun lääketieteellisin perustein suunniteltuun harjoitteluun
• Aloitus mahdollisimman pian
• Sekä aerobista että voimaharjoittelua
• Tavoitteena 30-60 minuuttia vähintään 3 päivänä viikossa
• Intensiteetti yllä olevan yleisen ohjeen mukaisesti
• Voimaharjoittelu matalan riskin potilaille yleisen ohjeen mukaisesti, korkean riskin potilaille 30-40% 1RM:sta.

Sydänleikkauksen jälkeen

• Fyysisen aktiivisuuden ohjaus kuuluu kaikille leikkauspotilaille
• Liikuntaharjoittelu voi alkaa jo sairaalavaiheessa
• Harjoittelu jatkuu välittömästi kotiutumisen jälkeen
• Ylävartaloharjoitukset voidaan aloittaa, kun rintalasta on stabiili, tavallisesti 6 viikon kuluttua leikkauksesta
• Liikuntaohjelma tulee suunnitella yksilöllisesti
• Mitraaliläppäleikkauksen jälkeen rasituksensieto on paljon alhaisempi kuin aorttaläppäleikkauksen jälkeen, etenkin jos on residuaali pulmonaalihypertensio
• Sisäänhengityslihasvoiman harjoittaminen ja muu hengitysfysioterapia on tarpeen potilailla, joilla on pitkittynyt hengityskonehoito tai hengityselinsairauksia ja etenkin sydämen vajaatoiminnassa.

TAVI-potilaat (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Ohjattu liikunta avo- tai laitoskuntoutusjaksona
• Pidennetty harjoittelujakso voi olla tarpeen iän, heikentyneen toimintakyvyn, haurauden tai liitännäissairauksien vuoksi.
• Kestävyysharjoittelu on ensisijainen harjoittelumuoto, kuormitus rasituskokeen tai RPE-asteikon mukaan yleisten ohjeiden mukaisesti
• Voimaharjoittelua kuntosaliharjoitteluna, voimisteluna, hengityslihasvoimaharjoitteluna tai näiden yhdistelminä 

Miten sovellan eurooppalaisia suosituksia suomalaiseen sydänkuntoutukseen

 

Ihan ensiksi pitää tietenkin aloittaa sillä, että koko kuntoutusjärjestelmä poikkeaa Suomessa monista Euroopan maista. Meillä ei yleensä ole tarjota 8-32 viikon harjoittelujaksoa vaan kuntoutuminen jää usein fysioterapeutin ohjeiden ja kuntoutujan omatoimisuuden varaan. Ottaen huomioon, miten kalliita sydäntutkimukset ja -toimenpiteet ovat, on outoa, että hoitotulokseen tutkimustenkin mukaan olennaisesti vaikuttavaan kuntoutukseen satsataan näin vähän.

Nämä yleiset ohjeet sopivat kuitenkin niin akuutti- kuin kroonisen vaiheen kuntoutuksen aloittamiseen sekä omatoimisessa että ohjatussa harjoittelussa.

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset:
• Sydänliiton sepelvaltimotautipotilaan terveyskysely, ei sisällä tietoa riskitekijöistä
• FINRISKI-laskuri, jolla arvioidaan sydän- ja aivoinfarktiriskiä
  
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• NYHA (New York Heart Association) sydämen vajaatoimintapotilaan oireiden arvioimiseen


• NYHA I: Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta tai väsymystä
• NYHA II: Suorituskyky on rajoittunut, ja tavanomainen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA III: Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Tavallista vähäisempi liikunta aiheuttaa hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA IV: Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 
• CCS, rintakivun vaikeusasteen luokitteluun stabiilissa sepelvaltimotaudissa
• CCS 1, oireita vain kovassa rasituksessa
• CCS2, oireita reippaassa kävelyssä tai esimerkiksi ylämäessä
• CCS3, oireita normaalissa kävelyvauhdissa
• CCS, oireita levossa tai hyvin kevyessä rasituksessa
  
• Fontaine/Rutherford -luokitus alaraaja-ASOn luokitteluun
• Fontaine:
• I ei oireita
• IIa lievä katkokävely
• IIb keskivaikea-vaikea katkokävely
• III iskeeminen lepokipu
• IV haava tai kuolio
  
• Rutherfor
• 0 ei oireita
• 1 lievä katkokävely
• 2 keskivaikea katkokävely
• 3 vaikea katkokävely
• 4 iskeeminen lepokipu
• 5 pieni kudospuutos
• 6 suuri kudospuutos
  
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• painonseuranta-, verenpaine- ja oirepäiväkirja, seurattavana asiana tavoitetasojen saavuttaminen ja mahdolliset sydänoireet, jotka vaikuttavat liikunnan annosteluun
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• ellei käytössä ole EKG-seurantalaitteita, sykettä voidaan seurata ranteesta tunnustelemalla, jolloin havaitaan mahdolliset epäsäännöllisyydet, sykemittarilla tai pulssioksimetrilla
  
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin


• esim. FIT-indeksi (frequency, intensity, time)
• kuinka usein harrastat liikuntaa?
• vähintään 6x viikossa                         5
• 3-5x viikossa                                      4
• 1-2x viikossa                                      3
• muutaman kerran kuukaudessa        2
• kerran kuukaudessa tai harvemmin   1
• kuinka rasittavaa harrastamasi liikunta on?
• erittäin rasittavaa, kovatehoista         5
• rasittavaa, esim. hölkkä                     4
• kohtalaista, esim. reipas kävely         3
• kevyttä liikuntaa                                  2
• hyvin kevyttä/ paljon taukoja               1
•  kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? 
• yli 30 min                                           4
• 20-30 min                                          3
• 10-19 min                                          2
• alle 10min                                          1

FIT-indeksi lasketaan kertomalla saadut pisteet keskenään. Minimipistemäärä on siis 0 ja maksimi 100. Vastausten perusteella voidaan arvioida, mikä osa-alue liikunnassa on kohdallaan ja mikä kaipaa muokkausta. Sydänkuntoutujalle ideaali pistemäärä on 60-80.

• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty, gerastenia) arviointi validoidulla mittarilla
• esim. FRAIL-scale+ SPPB+ käden puristusvoima
• FRAIL-scale-kysely
• oletko uupunut
• voitko nousta 10 porrasta lepäämättä
• voitko kävelä yhden korttelin ympäri
• onko sinulla yli 5 sairautta
• oletko laihtunut yli 5% viimeisen 6kk aikana

• jokaisesta kyllä-vastauksesta tulee 1 piste. 1-2 pistettä viittaa gerastenian           esiasteeseen ja 3 pistettä tai enemmän gerasteniaan

• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery) 

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• aloitetaan siitä kertamäärästä, mihin kuntoutuja valmis sitoutumaan ja joka asiantuntija-arvion mukaan on turvallista. Jos kuinkin mahdollista, kannattaa lähteä kuitenkin usein toistuvasta vaikka lyhyestäkin liikuntakerrasta, jotta liikunta alkaisi kuulua päivärytmiin
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• käytännössä sykerajojen käyttö tilanteessa, jossa ei ole tehty kliinistä rasituskoetta, on hankalaa. 
• Voidaan kokeilla esim. RPE-asteikon 13-tasoista harjoitusta, joka vastaa n. 50% sykereservistä (leposykkeeseen lisättynä), ja jos tämän tasoinen harjoitus tuntuu sopivalta, syke palautuu kohtuuajassa ja verenpainenousu on maltillinen, harjoittelu voidaan aloittaa tällä syketasolla. Jos verenpaine- tai sykereaktiot ovat poikkeukselliset, lasketaan intensiteettiä.
• Kunnon kohentuessa intensiteettiä nostetaan intervallityyppisillä kuormitusjaksoilla. Sykkeen palautumisnopeus on yksi mittari, jolla kuormituksen sopivuutta voidaan arvioida.
• MET-taulukoita voidaan käyttää apuna avioitaessa liikunnan intensiteettiä eri tyyppisissä kuormituksissa. Katso lisää
• voimaharjoittelussa ei ole välttämätöntä tehdä kertamaksimimittauksia vaan aloitetaan kevyehköillä kuormilla. Jos rasitustuntemus (RPE) sarjan lopussa on alle 15, kuormaa voidaan lisätä.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• varsinkin alussa harjoittelun pituus kannattaa olla mieluummin liian lyhyt kuin pitkä. Kun totutellaan säännölliseen liikuntaan, harjoittelun pitää tuntua mukavalta ja helposti toteutettavalta. Pidetään mieluummin harjoittelukerrat suurina ja kestot pieninä kunnes liikunnasta on tullut säännöllinen osa arkea.
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen


• hyvin monenlaiset liikuntamuodot sopivat sydänkuntoutujalle. Sydämen kuormitus muodostuu sekä sykkeen että verenpaineen noususta ja mitä suurempi syke-painetulo on, sitä kuormittavampaa se on sydämelle. 
• Jos sydän on vajaatoiminen tai toipuminen sydäntapahtumasta alussa, valitaan liikuntamuotoja, jotka aiheuttavat vähäisen syke-painetulon nousun, myöhemminkin kun valitaan kuormttavampia liikuntamuotoja, voi olla järkevä huomioida, että sekä syke että verenpaine eivät nouse korkealle yhtä aikaa. 
• Alla olevassa kaaviossa dynaaminen komponentti on sykettä ja staattinen verenpainetta kohottava.

 

• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta
• ilman erityisiä mittareita energiankulutusta on hankala arvioida. 
• Jonkinlaisen arvion saa laskureilla, joissa liikuntalajin, liikunnan intensiteetin, liikuntasuorituksen keston ja henkilön painon avulla arvioidaan liikunnan kuluttamaa energiaa. Tämä voi olla hyvä tapa konkretisoida, millaisia liikuntamääriä tarvitaan tietyn energiamäärän kuluttamiseksi. 
• Painava ihminen kuluttaa enemmän kuin kevyt, joten jos sattuu laihtumaan ja haluaa painonkennyksen jatkuvan, liikunnan määrää tulee lisätä.

Sepelvaltimotautipotilaan suosituksen soveltaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä

Taiji sydänkuntoutuksessa

Taiji on (Tai Chi, T'ai Chi) on kiinalainen liikuntamuoto, joka edistää lihasten toimintakykyä ja liikkeiden koordinaatiota sekä parantaa tasapainoa ja keskittymiskykyä, rentouttaa ja rauhoittaa mielen. Se on levinnyt laajasti länsimaihin ja sitä on jonkin verran käytetty myös kuntoutusmuotona.

Taiji osana sydänkuntoutuksessa on ollut esillä muutamissa pienehköissä tutkimuksissa. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa selvitettiin Taijin vaikutuksia sydäninfarktin jälkeisessä kuntoutuksessa.

Katsaukseen valikoitiin seitsemän randomoitua, kontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 615 osallistujaa. Taiji-ryhmiin kuului 294 ja kontrolliryhmiin 261 osallistujaa. Kontrolliryhmä joko ei harrastanut mitään liikuntaa tai heidän liikuntansa oli hyvin vähäistä.


Tulosten mukaan Taijilla on merkitsevä yhteys 6 minuutin kävelytestitulokseen ja vasemman kammion ejektiofraktioon verrattuna kontrolliryhmiin. Taiji vaikutti positiivisesti myös elämänlaatuun. Sen sijaan vaikutuksen ADL-toimintoihin tai NT-proBNP-tasoihin eivät olleet merkitseviä.

Yhteenvetona tutkimuksista voidaan sanoa, että verrattuna liikkumattomuuteen tai matalaintensiteettiseen fyysiseen aktiivisuuteen, Taiji parantaa 6 minuutin kävelytestitulosta, vasemman kammion ejektiofraktiota ja elämänlaatua ja tämän perusteella voi olla vaikuttava harjoitteluvaihtoehto sydänkuntoutukseen. Lisätutkimuksia luonnollisesti kaivataan.

Wu B, Ding Y, Zhong B, Jin X, Cao Y, Xu D. Intervention Treatment for Myocardial Infarction with Tai Chi: A Systemic Review and Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Mar 28]. Arch Phys Med Rehabil. 2020;S0003-9993(20)30154-4. doi:10.1016/j.apmr.2020.02.012

Lue lisää
Taiji, liikettä mielelle ja keholle
Taijin positiivisia terveysvaikutuksia 

Videolla sydänliikuntaryhmän vetäjät kertovat Taijista osana sydänkuntoutusta

 

Intohimo liikuntaan teki Jonathan Myersista tutkijan

Jonathan Myers

Tapasin Jonathan Myersin Milanossa viime keväänä EuroHeartCare-kongressissa. Hän piti loistavan luennon liikunnan merkityksestä, ei pelkästään sydänpotilaille vaan meille kaikille. Hänen vakuuttava esityksensä liikunnan terveysvaikutuksista ja kustannussäästöistä sai varmasti viimeisenkin epäilijän muuttamaan kantansa (jos oli sattunut olemaan eri mieltä). Jonathan kehui kovasti Suomea ja Kuopiota, jossa hän oli käynyt muutama vuosi sitten Puijo symposiumissa. Hänelle oli jäänyt erityisesti mieleen kesäyö, joka ei koskaan pimentynyt. Kun kerroin, että näin marraskuussa menen töihin pimeässä ja päivä on ehtinyt pimentyä lähtiessäni iltapäivällä kotiin, hän tuskin uskoi minua.

Jonathan on liikuntafysiologi ja arvostettu sydänkuntoutuksen tutkija. Hän tekee työskentelee Palo Alton terveydenhuollossa ja Stanfordin yliopistossa, tällä hetkellä tutkimuksen kohteena on liikunta sepelvaltimotaudissa ja munuaisten vajaatoiminnassa. Hän on mukana myös laajassa  Veterans Exercise Testing Studyssa.

Kaiken kiireen keskellä hän ystävällisesti ennätti vastailla kysymyksiini ja kertoa ajatuksiaan työstään ja sydänkuntoutuksesta. Niitäpä tässä on nyt tarjolla

Oma urheiluinnostus vaikutti ammatinvalintaan

Työni kohdistuu rasituskokeen ja liikunnan kliinisiin sovelluksiin ja olen erityisesti kiinnostunut näiden merkityksestä sydänsairauksissa. Olen aina ollut kiinnostunut urheilusta ja harrastanut sitä, vaikkakin urheilijana olin keskinkertainen. Kun tajusin, että voin opiskella liikuntatieteitä ja osallistuin opiskeluaikana vapaaehtoisena tutkimuksiin, tiesin, että se oli juuri se, mitä halusin tehdä.

Superlääkettä tarjolla, uskallatko olla ottamatta?

Sydänkuntoutuksesta kustannussäästöjä

Tutkimusryhmämme on osoittanut, että jokainen saavutettu MET (metabolinen ekvivalentti) suorituskyvyssä säästää noin 1600 US dollaria vuodessa potilasta kohti. Ylipainoisilla tämä on vielä selkeämpää, jopa yli 6000 US dollaria/vuosi/potilas. Kun tämä ekstrapoloidaan laajemmin sellaiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuin meillä USA:ssa, on selvää, että säästöt ovat suunnattomat. Olemme myös arvioineet, että viikottaisessa fyysisessä aktiivisuudessa 1 kulutettu kilokalori tuo 1 dollarin kustannussäästön. Näiden numeroiden valossa ei kannata miettiä, mikä on pienin vaikuttava annos liikuntaa- millä tahansa määrällä fyysistä aktiivisuutta tai kunnon parantumista on merkitystä terveydenhuollon kustannuksiin.

Liikuntateknologia auttaa mutta ei korvaa henkilökohtaista kontaktia

Liikuntaan ja sydänkuntoutukseen rantautunut teknologia tuntuu motivoivan eniten niitä, jotka jo ovat aktiivisia. Kuntoutuksessa tärkeää on yksilöllisyys, erityisesti heidän kohdalla, jotka eivät koskaan ole olleet erityisen aktiivisia. Potilaat tarvitsevat valmennusta, valvontaa ja seurantaa pysyäkseen motivoituneina ja sitoutuneina. Älyvaatteet ja muu älyteknologia voivat olla apuna, mutta henkilökohtaisia kohtaamisia tarvitaan.

Jonathan tekemässä rasituskoetta laboratoriossaan

Kliininen rasituskoe riskiryhmään kuuluville

Mielestäni on tärkeää tehdä kliininen rasituskoe korkean riskin potilaille, mutta monet potilaat (jopa ehkä useimmat) voivat turvallisesti osalllistua kuntoutukseen ilman rasituskoetta. Teimme tutkimuksen, joka osoitti, että harjoitusvaste oli samanlainen sydäninfarktin jälkeen potilailla, jotka harjoittelivat subjektiivisella kuormitustasolla, 12-14 Borgin asteikolla, kuin potilailla, jotka harjoittelivat tietyllä syketasolla. Luulen, että suurin osa potilaista hyötyy harjoittelusta käyttämällä kuormituksen arvioinnissa Borgin RPE-asteikkoa, puhetestiä ja liikuntafysiologin (kommentti: näin USA:ssa, meillä sydänfysioterapeutin) perusohjausta.

Liikunta kuuluu lähes kaikkien kroonisten sairauksien hoitoon

Monissa tutkimuksissa vuosien varrella on tullut esiin selkeästi perusoppi liikuntaterapiasta, sen hyödyt on samat useimmissa kroonisissa sairauksissa. En ajattele sydänkuntoutusta nykyisin enää perinteisenä sydäninfarktin jälkeisenä kuntoutuksena. Meille lähetetään usein potilaita, joilla ei ole sydänsairautta, mutta lähes kaikilla potilaillamme on jonkinlainen kardiometabolinen sairaus (lihavuus, insuliiniresistenssi jne.) eivätkä he ole milloinkaan saaneet ohjausta säännölliseen liikuntaan tai elämäntapamuutoksiin. Otamme heidät mielellämme ohjelmiimme. Erityiskysymyksissä suosittelen lukemaan kirjaa “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities”, jossa on käsitelty kaikkia kroonisia tiloja ja näille potilaille soveltuvia liikuntaohjelmia.

Pari sanaa liikuntamuodoista

Omissa liikuntaohjelmissamme käytämme perusvoimaharjoitteluja täydentämään aerobista harjoittelua. Joissakin tilanteissa isometrista voimaharjoittelua on syytä välttää. HIIT-harjoittelua emme käytä säännönmukaisesti, mutta kylläkin tietyille potilaille, joille sen on arvioitu sopivan ja jotka ovat siihen halukkaita. Suhtaudun hiukan epäileväisesti HIIT-harjoittelun laajamittaiseen käyttöön, sillä se ei ole kaikille sydänkuntoutuspotilaille sopiva harjoittelumuoto. HIIT-harjoittelusta on monia versioita eikä yhtäkään ole osoitettu paremmaksi kuin muut.

Luonto ja rentoutuminen osana sydänkuntoutusta

 

Toivoisin kovasti, että meillä olisi enemmän mahdollisuuksia nauttia luonnossa liikkumisesta osana sydänkuntoutusta, mutta täällä USA:ssa useimmat kuntoutussairaalat ovat suurissa kaupungeissa. Kuntoutusmuotoja voi olla monia ja sellaiseen mistä nautitaan, sitoudutaan paremmin. Usein unohdetaan, miten tärkeää myös rentoutuminen on. ESC (Euroopan kardiologineuvosto) julkaisee pian uuden Physical Activity Guidelinen, johon olen kirjoittanut lyhyen kappaleen kylmässä säässä harjoittelusta.

Intohimoinen liikkuja

Omassa elämässäni pidän liikuntaa oleellisena, harrastan sitä päivittäin. Pelaan koripalloa pari kertaa viikossa, pyöräilen ja juoksen. Ruokavalion suhteen en ole ihan niin tarkka, mutta yritän syödä Välimeren suokavalion mukaisesti, paljon kasvisruokaa ja kokojyvätuotteita.

Jonathan elää kuten opettaa, tässä juoksulenkillä Brasiliassa

Muualla tässä blogissa

Jonathan in this blog

I met Jonathan Myers last spring in Milan EHC-congress. He had a excellent presentation about the benefits of exercise. Jonathan works in Palo Alto, USA, as a researcher. He had visited Kuopio some years ago in June when it was light for 24 hours. He hardly believed me, when I told that now in November we have very short days and see no daylight before and after work days.

 I asked some questions about cardiac rehabilitation and he kindly took time to answer. Here is our Q&A: 

Q:Tell something about your work and how you got interested in cardiac patients’ exercise training? 

A:My research focuses on clinical applications of exercise testing and training, and I have a keen interest in epidemiology as it relates to cardiovascular disease, particularly in terms of exercise testing, physical activity patterns and other lifestyle factors. I'm doing my research at the VA Palo Alto Health Care System and Stanford University. I currently have grants related to exercise training in coronary disease and chronic kidney disease, and I mange a large epidemiologic study, called the Veterans Exercise Testing Study, along with several others.

I was always interested in athletics and participated constantly, though I was only an average athlete. Once I discovered I could study exercise science and started volunteering as a student in a clinical setting, I knew then that it was what I wanted to do. 

Q: Some studies have shown that cardiac rehabilitation/ exercise/ good physical fitness save the health care costs. Can you tell the minimum level of rehab/ exercise to make this happen? 

A: Our group has reported that each higher MET achieved on an exercise test saves our hospital system about $1,600 US dollars per year per patient. Among subjects who are obese, the cost savings per higher MET are >$6,000 per patient per year. If one extrapolates this to a large health care system such as ours, the healthcare cost savings are clearly enormous. We have also observed that there is approximately $1 saved per kcal/week expended in physical activity. So, with numbers like this I don’t think we need to think in terms of a minimum amount that makes a difference – any amount of activity or any higher increment in fitness can have a significant impact on health care costs. 

Q: The new technology in CR seems to motivate most those who are already active (our experience). Can you tell the best methods to motivate those who have never been physically active and have a lot of risk factors? 

A: I find that the key is case management, especially in those who have never been very active. Patients need coaching, surveillance, and follow-up to stay motivated and compliant. The telephone, wearable devices, and in-person sessions are all very helpful. 

Q: In Finland it is not common to get exercise test for exercise prescription (mostly in diagnostic reasons only). We make 6MWT (in EKG control), muscle strength, joint flexibility, balance, body composition and lung function tests in physiotherapy. But we don’t get the maximal heart rate/ work rate with these tests. How important the maximal exercise test is in your opinion? Or what patient groups are the most important to test? 

A: I think that it is important to get a maximal test on higher-risk patients, but many patients (probably most) can safely participate in rehabilitation without an exercise test. We did a study that showed that the training response was the same among post-MI patients who exercised between 12 and 14 on the Borg scale (ignoring heart rate), compared with a group of subjects who exercised within very specific heart rate limits. So I think that most patients can get an appropriate training effect by simply using the Borg scale, the talk test, and basic intuition and guidance from an exercise physiologist. 

Q: We have all kind of cardiac patients in our clinic and almost all benefit from exercise (we can offer supervised exercise in groups or plan an individual home program and follow up). We have national exercise guidelines only for coronary heart disease and heart failure patients. Do you have any written guidelines f.e. pulmonary hypertension, hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation…. 

A: From the many studies over the years, clearly the basic tenets of exercise therapy, including the benefits, the principles of exercise prescription, etc., apply virtually across the spectrum of chronic disease. I don’t think of cardiac rehabilitation any longer as a traditional program just for post-MI patients. In our program, we sometimes get a referral for a patient that has no “heart disease” per se, but nearly all patients seen in our clinics have some form of cardiometabolic disease (obesity, insulin resistance, etc.) and they have never been counseled or had the chance to benefit from regular exercise and lifestyle education. They are welcome in our program. For specific conditions such as those you mention, I would recommend the textbook, “ACSMs Exercise Management for Chronic Diseases and Disabilities” --- this text covers briefly all of the chronic conditions and their implications for participating in exercise programs. 

Q: Do you have experience from isometric exercises with cardiac patients? What do you think about that? 

A: We generally stick with standard resistance exercise to complement aerobic exercise for our patients. There are some conditions in which isometric exercise would be best avoided. 

Q: Have you studied HIIT in cardiac rehabilitation? If so, how you have performed that? 

A: We don’t use HIIT as a standard, but we use it for selected patients who are appropriate and chose to exercise in this way. I’m a little concerned that HIIT is being applied to patients very widely now, but it is not appropriate for all patients in cardiac rehab. There are numerous approaches to HIIT, and there isn’t one specific approach that is better than another – we outlined these in a review article a few years ago. 

Q: High blood pressure is a big problem but with heart failure patients we have many times problems with too low blood pressure. In this moment in our exercise group there is a 60y lady with heart failure, EF 35%, resting blood pressure about 90/45mmHg, heart rate 85. The blood pressure increased during 6MWT (walking distance 395m and it was almost maximal stress for her, HRmax 115) only to 100/50mmHg. She is tired all the time. She can exercise in short periods with limited muscle groups but after the 45min session she is quite tired and sometimes has dizziness (we give water to drink during the session). What are our possibilities with these low pressure patients? Drug modification? 

A: I agree that modification of the drug regimen would be appropriate for her, given that her systolic blood pressure increases in a range only from 90 to 100 mmHg. It would be important to keep in mind however, that there may be many reasons why someone like her may be chronically fatigued, as well as why her blood pressure changes within a limited range. 

Q: In Finland we recommend our patients to go to forest (exercising and relaxing). How do you take benefits from nature? 

A: I wish we had more opportunities here in the US to enjoy the forest or nature as part of cardiac rehab, but most of our hospitals are in big cities. Rehabilitation can take many forms, and if this type of approach is something that a patient enjoys and is more likely to stick with, then that is terrific. We often forget how important relaxation is. 

Q: The winter and cold weather are coming. How do you recommend cardiac patients to exercise in winter time? 

A: There is a new ESC Physical Activity Guideline coming out soon - I wrote a short section on exercise in the cold and I’ve attached it. 

Q: How do you take care of your heart’s health? 

A: I’m pretty compulsive about exercise – I’m a daily exerciser. I play basketball a couple of times a week, and I cycle and run. While I’m not entirely compulsive about diet, I try to stick with a Mediterranean-type approach, leaning toward plant foods and whole grains.

Jonathan Myers, PhD

VA Palo Alto Health Care System

Cardiology 111C 3801 Miranda Ave

Palo Alto CA 94304

Lähtisitkö Sevillaan

En aikaisemmin ajatellut, että kansainväliset koulutukset olisivat minua varten. Kynnys tuntui kovin suurelta ja rahoituskin mahdottomalta. Päätin kuitenkin, että voihan sitä yrittää ja väsäsin posterin sydänkuntoutusryhmästämme Belgian Euro Preventiin 2005, uskomatta, että se hyväksyttäisiin. No sinne se kuitenkin meni ja rahoitus järjestyi työpaikan (KYS), Pohjois-Savon fysioterapeuttien ja Suomen fysioterapeuttien avustuksella. Kokemus oli kannustava ja madalsi kynnystä lähteä uudelleen.

Olen osallistunut fysioterapeuttien maailmankongressiin, useampaan Euro Prevent-kongressiin sekä nyt 2 kertaa ACNAPin (Association of Cardiovascular Nursing and Allien Professions) organisoimaan EuroHeartCare-kongressiin. Fysioterapeuttien maailmankongressi oli ainutlaatuinen kokemus laajuutensa vuoksi, kuitenkin ammatillisesti EuroHeartCare on antanut enemmän tietoa, ajatuksia ja kontakteja. Koska minut valittiin EuroHeartCaren järjestelykomiteaan, olen päässyt aitiopaikalle näkemään, miten ison tapahtuman sisältö valmistellaan. Ja myös joutunut itse hommiin, luonnollisesti.

Parhaillaan on meneillään ohjelman sisältöjen suunnittelu ja samalla pohditaan kiinnostavia luennoitsijoita. Haastan tämän tekstin lukijoita ottamaan yhteyttä, mikäli itsellä on halukkuutta esiintymään, mielessä on hyvä esiintyjä tai sydänaiheesta tutkimustyötä tehnyt kolleega. Teemoja kongressissa on kardiologian alalla laidasta laitaan. Tämän vuoden aiheita voi vilkaista tästä:

https://esc365.escardio.org/Search-Results?vgnextkeyword=&eventtype=ESC365EVENTTYPE3904&Years=ESC365YEAR2019&_ga=2.20927290.305684879.1561278648-967269614.1556652211

Päivitys: Vuoden 2020 EuroHeartCare-kongressi on peruttu koronaviruksen takia. Kongressi järjestetään Sevillassa vuoden 2021 kesäkuussa.

Myös posteri on hyvä vaihtoehto tuoda työtään esille. Milanon kongressissa postereiden aiheet liikkuivat laajalla alueella: tapaustutkimuksia, RCT-tutkimuksia, solutason tutkimuksia, hoitokäytäntöjen esittelyä, kokemusten kuvailua jne.

Tiny Jaarsma

Milanossa ruotsalainen, Linköpingin yliopiston professori Tiny Jaarsma piti hyvän esityksen posterin tekemisestä. Nämä diat ja video hänen esityksestään löytyy kyllä ESCin sivuilta, mutta Tinyn luvalla, lukijoita helpottaakseni, kopioin ne tähän.  Ihan ensimmäiset vinkit liittyvät siihen, että itsellä on selkeä käsitys mitä aikoo sanoa ja minkälaiselle yleisölle. Posterit kongresseihin valitaan abstraktin perusteella, joten abstraktiin kannattaa panostaa. Posterin ulkoasun ehtii valmistella myöhemminkin.

Tinyn käytännön vinkit:

1. Abstraktilla on sama otsikointi kuin tutkimuksella. Abstraktin otsikkoa voi kuitenkin posteriin muokata vetävämmäksi.

2. Yleisesti käytettävät väliotsikot helpottavat abstraktin/ posterin lukemista. Tausta, tutkimuksen tarkoitus, menetelmät, tulokset ja johtopäätökset ovat tutkimusposterin otsikot. Hoitokäytännön kuvailussa tärkeää on usein se, mihin uusi käytäntö perustuu ja johtopäätöksiä ei ehkä ole lainkaan.

3. Otsikko on joskus helppo, mutta usein todella vaikea. Ainakin jos haluaa pysyttää sen riittävän lyhyenä. Tiny ehdottaa hiukan provosoivaakin otsikointia mielenkiinnon herättämiseksi. Jos tulokset ovat erityisen kiinnostavia, se kannattaa mainita jo otsikossa.

4. Taustatiedot ovat tärkeät, mutta eivät saa viedä liikaa tilaa tuloksilta. Abstraktin merkkimäärä on rajoitettu, joten taustat kannattaa kuvata mahdollisimman tiiviissä muodossa. Yksi lause, mitä aiheesta jo tiedetään, yksi lause mitä ei tiedetä ja yksi tutkimuksen tarkoituksesta.

5. Vaikka menetelmä on tärkeä, siihenkään ei kannata kuluttaa liikkaa merkkejä. Lyhyesti ydinasiat, ei pidä sortua liiallisiin yksityiskohtiin.

6. Tulokset ovat abstraktin ydinasia ja abstraktissa kuvaillaan päätulos. Kuvia käytetään, jos ne lisäävät informaatiota tai helpottavat tuloksen ymmärtämistä.

7. Abstraktin/ posterin eniten luettu kohta on johtopäätökset. Katso, että johtopäätökset on linjassa otsikon kanssa. Johtopäätökset eivät ole pelkästään tulosten toistamista. Jos sinulla on järkeviä ajtuksia, miten tuloksia voidaan soveltaa käytäntöön, ne kannattaa esittää.

8. Yksityiskohdilla on merkitystä: ei kirjoitusvirheitä, teksti kannattaa luetuttaa kolleegoilla, kielen ammattilaisella jne. Abstraktiin ei laiteta lähdeviitteitä. Katso, että abstraktisi on selkeä helppo lukea, arvioijalla ei ole aikaa etsiä asiaa sekavasti kirjoitetusta abstraktista.

Tässä vielä joitakin postereita Milanon EuroHeartCaresta, inspiraatioksi ja ideaksi. Lisää esimerkkejä löytyy tästä.  Aikaa abstraktin tekemiseen on noin helmikuun loppuun saakka, tarkempi aikataulu selviää syksyn aikana. Toivottavasti innostuit ja tavataan Sevillassa.

Summary

Taking part in an international congress can seem something, which is not for me. So I thought. But once I had sent my abstract to Euro Prevent Congress in 2005 and it was accepted, my thoughts changed. The experience was very rewarding and gave more inspiration to my daily work. The contacts with other professionals in cardiovascular care have helped me many times.

Now I belong to the Program Committee of ACNAP (Association of Cardiovascular Nursing and Allien Professions) and I really encourage colleagues to take part in EuroHeartCare 2020 in Seville, which is focused on multidisciplinary cardiovascular care.

Tiny Jaarsma

It's easier to get financial support if you have oral or poster presentation in the congress. If you feel, that your study needs to be presented, you can contact me or any ACNAP-member. If you think the poster is a better way to introduce your work,  professorTiny Jaarsma had a great presentation in Milan about a good poster. Here are Tiny's slides:

See you in Seville!

Tips for Writing Effective Abstracts

(lähde http://www.cameron.edu/writing_center/resources.html)

The style of an abstract should be concise and clear, and the wording should be very direct.

1. Make the abstract easy to read.

• Use familiar words. If unfamiliar words are necessary, define them. Avoid
• jargon.
• Use active verbs rather than passive verbs whenever possible.
• Vary sentence structure.
• Use complete sentences. Don't omit articles or other small words to save space

2. Be concise.

• Rephrase ideas from the article to condense the meaning.
• Give information only once.

3. Be exact and unambiguous.

4. Use an organization scheme that will make the information clear to the reader.
Usually, an abstract that puts the thesis first and then provides conclusions or
findings, and supporting data or details is most useful.

5. If you are writing an abstract for another writer's article, remember that your job is not to evaluate the article but simply to report what is in it.

Some videos about making a good abstract

Vielä yleisiä ohjeita abstraktin tekoon. https://docplayer.fi/4590557-Yleisia-ohjeita-posterin-tekoon.html

Sydänkuntoutustutkimuksen huippuasiantuntija Josef Niebauer

Josef Niebauer on itävatalainen kardiologi, jonka on antanut sydämensä sydänkuntoutuksen tutkimukselle ja siitä tiedottamiselle. Hän on paitsi julkaissut useita merkittäviä tutkimuksia, ollut mm. mukana kehittämässä ESCin "Exercise tool"-sydäkuntoutustyövälinettä, koonnut Cardiac Rehab Manual-ohjekirjan sydänkuntoutuksen ammattilaisille (joka muuten on jo käännetty venäjäksi ja kiinaksi) sekä toimii aktiivisesti ESCissa sydänkuntoutuksen kehittämiseksi.


Josef on urheilija itsekin ja harrastanut liikuntaa ikänsä, mistä kumpuaa hänen intonsa tuoda liikunnan loistavat terveysvaikutukset myös potilaiden hyödyksi. Hänen keskeisiä tutkimuskohteitaan ovat liikunnan antiaterogeeniset ja endoteelivaikutukset, sydämen sopeutuminen liikuntaharjoitteluun ja eri ikäisten urheilijoiden liikuntakelpoisuuden arviointi.

Itävaltalaisesta sydänkuntoutuksesta

Itävallassa sydänkuntoutus on perinteisesti ollut laitoskuntoutusta, jonne lähetteen tekee kardiologi sairaalavaiheessa, joskus oma lääkäri akuuttivaiheen jälkeen. Kuntoutuksen maksaa sairausvakuutus. Kaikki kuntoutuslaitokset tarjoavat moniammatillista sydänkuntoutusta ja kuntoutushenkilökuntaan voi kuulua kardiologi, sisätautilääkäri, urheilulääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, liikuntafysiologi, psykologi, ravitsemusterapeutti.

Kolmea lukuunottamatta (yhteensä 24 kuntoutuslaitoksesta) kuntoutuslaitokset on akreditoinut Austrian Working Group on Outpatient Cardiac Rehabilitation (AGAKAR), joka määrittelee pakolliset laatustandardit kuntoutukselle. Esimerkiksi fysioterapeutilta vaaditaan lisäkoulutus (diplomi, 150h) sydänpotilaan kuntoutuksessa. Josef on kirjoittanut kriittisen kirjoituksen itävaltalaisesta sydänkuntoutuksesta, tässä kriitikissä on paljon sellaista, johon me suomalaisetkin voimme yhtyä. Lisään artikkelin yhdistyksen nettisivuille www.sydanfysioterapeutit.fi.

Sydänkuntoutukseen lähettämisen indikaatiot ovat Itävallassa laajat:

• Akuutti koronaairyndrooma (STEMI ja NSTEMI)
• Pallolaajennus (PCI)
• Stabiili sepelvaltimotauti
• Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG)
• Muut sydän- ja suurten verisuonten leikkaukset
• Sydän- ja keuhkosiirrot
• Krooninen sydämen vajaatoiminta (NYHA II ja III)
• Pulmonaalihypertensio
• Perifeerinen valtimotauti
• Ennaltaehkäisy korkean riskin potilaille
• Elekrofysiologiset interventiot
• Tahdistin
• Hemodynaamisesti stabiilit rytmihäiriöt
• Hoidettu ventrikulaarinen takykardia tai sydänpysähdys

Sydänfysioterapeuttien ja kuntoutuksesta innostuneille lääkäreille Josef suosittelee yhdeksi työkaluksi Exercise toolia, joka valmistui pari vuotta sitten. Tämän nettityökalun etuina on nopea, yksilöllinen liikuntasuunnitelma. Haittapuolena meille suomalaisille on se, että työkalun pohjana on maksimaalinen kliininen rasituskoe, joka valitettavan harvoin meillä on käytössä. Josefin mukaan maksimaalinen rasituskoe on kuitenkin oleellinen ennen kuntoutusta ja kuntoutuksen tulosten seuraamisessa, joten työsarkaa käytäntöjen muuttamisessa meillä riittää.
Lue lisää Expert toolista


Liikunnan tavoitteet sydänkuntoutuksessa on kirjattu seuraavasti:

• Energiankulutus 2000kcal/vk
• Päivittäin 30 minuuttia fyysistä aktiivisuutta (työliikunta, kävely, portaiden nousu, pihatyöt jne.), n. 1000kcal/vk yhteensä
• Viikottain 2 tuntia ohjelmoitua liikuntaharjoittelua (3x40 minuuttia), noin 800kcal/vk tavoitteena lisätä maksimaalista hapenottokykyä 20% ja rasituskokeessa mitattua suorituskykyä 100-120%:iin iänmukaisesta viitearvosta
• Viikottain 1h voimaharjoittelua (2x30min), 200kcal/vk

Lopuksi saksankielen harjoitusta. Puhetta golfista.

Josefin yhteystiedot:

Professor Josef Niebauer MD PhD MBA
Specialist in Internal Medicine, Cardiology, Sports Medicine
President, Austrian Association of Prevention and Rehabilitation
Vice-President, Austrian Society of Sports Medicine and Prevention
Chairman, Austrian Working Group of Outpatient Cardiac Rehabilitation

Chair of the Institute of Sports Medicine, Prevention and Rehabilitation and
Research Institute of Molecular Sports Medicine and Rehabilitation
Paracelsus Medical University Salzburg
Institute of Sports Medicine of the State of Salzburg
Sports Medicine of the Olympic Center Salzburg-Rif
Lindhofstr. 20
5020 Salzburg
Austria
email: j.niebauer@salk.at

www.salk.at/sportmedizin

Summary

I asked Joseph to answer some questions and he kindly accepted my request:

1. How did you become interested in cardiac rehabilitation and exercise?
– I’ve been an athlete and trainer all my life and wanted to help patients benefit from this poly-pill
2. What is the research area you are most interested in? Have you any special favourites in research? – antiatherogenic effects of exercise training; effects on the endothelium; pre-participation screening of athletes of all levels and ages; cardiac adaptation to exercise training
3. Have you been developing ESC’s toolkit to exercise prescription? Do you think it’s usable in daily clinical practice?
- Yes and yes. Read about Expert tool
4. What do you think about maximal ergometry test before CR?
- Maximal ergometry prior and during CR is a must in order to individually tailor exercise training, to document success/failure, to modify (increase or decrease) exercise volume and intensity e.g. in response to changes in medication or as a result of training effects – see attached e.g. maximal ergometry during clinical routine;
5. Endurance exercise in the traditional exercise form but strength exercise is also recommended. What is your opinion about the most important muscle groups to exercise?
– all major muscle groups have to be exercised
6. I was so delighted about Cardiac Rehab Manual. Thank you! Can you tell something about the book?
– thank you. All I can say is that I am most grateful to all authors who have made this book possible. It has been translated also into Chinese and Russian and has been read and distributed widely
7. Have you studied cost-benefits in CR?
– no, not me. But others have and we all know it is cost-effective.
8. Do you have special education to health care professionals in CR in Austria?
- Yes. Allied health professionals, as well as doctors, can obtain a diploma in cardiac and pulmonary rehabilitation from our Austrian Association of Prevention and Rehabilitation in conjunction with the Austrian Society of Cardiology and the Austrian Society of Pulmonary Medicine.
9. Are you interested to come to next EuroHeartCare in Seville to speak about CR?
- yes, it would be my pleasure.