Aerobisen harjoittelun intensiteetin määrittely ilman rasituskoetta

Aerobinen harjoittelu on olennainen osa sydänkuntoutusta ja sydänpotilaan harjoittelua. Oirerajoitteista kliinistä rasituskoetta suositellaan harjoittelun intensiteetin määrittelyn perustaksi. Rasituskokeita ei kuitenkaan tehdä kuin pienelle osalle sydänkuntoutujia ja heidänkään kohdalla koetta ei usein päästä hyödyntämään, koska se harvoin näkyy Kanta-arkistossa (miksei muuten näy?).

Intensiteetin arviointimenetelmiä

 Ideaalitilanteessa maksimisyke on määritelty rasituskokeella ja harjoittelusyke lasketaan sykereservin (HRR) avulla, Karvosen kaavalla (leposyke+x%sykemaksimista). Tavallisesti sydänpotilaan sopiva harjoittelusyke asettuu leposyke+ 40-80% HRR tasolle. 

Borgin koetun kuormittuneisuuden asteikko 6-20, RPE, on tuttu kuormituksen arviointiväline ja sydänpotilaalla harjoittelu tapahtuu yleensä 12-16 välillä eli kohtalaisen kuormittavalla tasolla.

Yleinen käytäntö on myös määritellä harjoittelusyke 20-30 lyöntiä leposykkeeseen lisättynä, mutta kaikki käytännön työtä tehneet tietävät, että tällä tavalla koettu kuormittuneisuus asettuu melkein mille tasolle hyvänsä. Taulukossa 1 on Australian sydänliiton suositus harjoittelun toteuttamiseksi.

Kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) on submaksimaalinen testi, jossa kävelyvauhtia ei ole ennalta määritelty. Koska testiohjeet on tehty alunperin keuhkopotilaille eikä ohjeita ole muokattu kunnolla sydänpotilaille, testin suoritustapa helposti vaihtelee testaajien välillä. Testi antaa kuitenkin huolellisesti tehtynä paljon tietoa sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä rasituksessa, mahdolllisista oireista ja EKG-seurannassa tehtynä myös rytmihäiriöistä ja iskemiasta. 

Metabolinen ekvivalentti MET, kuvaa fyysisen aktiivisuuden (lihasten aktiivinen käyttö) aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Arkiaskareiden ja liikuntamuotojen rasittavuutta voidaan siis kuvata MET-arvon avulla. Se kertoo, kuinka paljon tietty liikuntasuoritus kuluttaa energiaa verrattuna lepotilaan. MET-talukoiden avulla voidaan havainnollistaa sopivaa liikuntaa ja arjen kuormitustilanteita sekä harjoittelun progressiota. Näidenkin käyttöä kliininen rasituskoe luonnollisesti helpottaisi.

Taulukko 1. Eri menetelmillä arvioitujen harjoitteluintensiteettien suhde toisiinsa

RPE= rating of perceived exertion, koettu kuormittuneisuus
HR= heart rate, HRmax= maksimisyke
HRR= heart rate reserve, sykereservi (maksimisyke-leposyke)

Koettu kuormittuneisuus

Tutkimukset osoittavat, että subjetiivisella kuormittuneisuuden arvioinnilla kuten RPE:lla on hyvä korrelaatio fysiologisiin vasteisiin kuten laktaattiin, myös sepelvaltimotautipotilailla. On arvioitu, että RPE 14 saakka harjoittelu pysyy aerobisena ja siksi harjoittelun aloitusvaiheessa pyritään pitämään harjoittelu korkeintaan tällä tasolla. On kuitenkin huomioitava, että hemodynaamiset vasteet vaihtelevat paljon riippuen sydänsairaudesta, sen vaikeusasteesta sekä käytetyistä terapioista eivätkä aina ole pääteltävissä koetun kuormittuneisuuden perusteella (esimerkiksi verenpainereaktio). 

Leposyke+x

Jos rasituskoetta ei ole tehty, harjoittelun on arvioitu olevan turvallista aloittaa syketasolla leposyke+20-30 lyöntiä ja RPE 11-14. Aloituskuormaa esim. kuntopyörällä säädetään niin, että saavutetaan tämä taso. Jos potilas on oireeton ja kertoo koetun kuormittuneisuuden olevan RPE-asteikolla alle 11 annetulla syketasolla, kuormaa lisätään niin, että päästään 11-14-tasolle.

Joo et al (1) vertasi harjoitusintensitteettiä 11-13 (RPE) ja leposyke+20 syketasoa maksimaalisen rasituskokeen hengityskaasumittauksen tuloksiin 11 sydänkuntoutuspotilaalla. Harjoittelu 11-13 intensiteetillä tarkoitti harjoittelua keskimäärin 71% hapenottoreservistä (VO2R) kun taas leposyke+20 intensitteetti oli keskimäärin 42% VO2R:sta ja yksilöiden väliset vaihtelut olivat molemmissa menetelmissä suuria.Tästä voisi nopeasti päätellä, että leposyke+20 sopii paremmin akuutin tilanteen jälkeiseen toipumisvaiheeseen, mutta jatkossa kuormittuneisuutta pitäisi arvioida muulla tavoin.

Samanlaisella koeasetelmalla Reed et al (2) vertasi leposyke+20- ja leposyke+30-intensiteettiä sykereserviin sydämen vajaatoimintapotilailla. Vain 26% potilaista, jotka oli ohjeistettu harjoittelemaan leposyke+20 syketasolla ja 38% potilaista leposyke+30 syketasolla saavuttivat 40-60% sykereservitason. Alhaisesta harjoitteluintensiteetistä huolimatta molemmissa tapauksissa suorituskyky kuitenkin parani 6 minuutin kävelytestillä mitattuna 12 viikon harjoittelujaksolla.

Yleisesti voidaan todeta, että harjoittelun aloittaminen leposyke+20 -30 on riittävä intensiteetti joillekin, mutta ei kaikille. Toisaalta on todettu, että  RPE 11-13-14 voi johtaa liian korkeaan harjoitteluintensiteettiin aloitettaessa harjoittelua. Tämän vuoksi on tärkeä seurata oireita erityisesti harjoittelua aloitettaessa ja harjoitteluvasteet on hyvä kontrolloida vähintäänkin kuuden minuutin kävelytestillä.

6MWT

Jos kävelytesti tehdään esimerkiksi nstemin jälkeen ennen kotiutumista RPE 13 tasolla ilman oireita, verenpaine- ja sykereaktioiden ollessa normaalit eikä telemetriassa havaita rytmihäiriöitä, tätä kuormitustasoa voidaan turvallisesti pitää alkuvaiheen harjoittelussa tavoitetasona/ ylärajana. Jos taas testissä tällä kuormitustasolla havaitaan poikkeavia vasteita tai oireita, suositeltavaa harjoitusintensiteettiä modifioidaan oireettomalle tasolle. Jos lääkitystä testin perusteella muutetaan, testi tulisi uusia käytössä olevalla lääkityksellä.

Kliinisen kuormituskokeen keskeytysrajoina pidetään systolisen verenpaineen nousua yli 250mmHg tai diastolisen yli 115mmHg. Systolisen verenpaineen lasku rasituksen aikana yli 10mmHg on myös kuormituksen keskeytyssyy. Kävelytestissä verenpainereaktio todennetaan vasta testin jälkeen, joten testiä ei sen takia keskeytetä ja siksi on tärkeä mitata verenpaine heti testin jälkeen. Verenpaineen käyttäytyessä normaalisti, se nousee rasituksessa, mutta laskee nopeasti levossa. Kolmen lepominuutin jälkeen mitattu verenpaine tulee olla matalampi kuin ensimmäinen rasituksen jälkeen mitattu.

Diabeetikolla kuormituksen kanssa pitää olla erityisen varovainen kiputuntemusten puutteen vuoksi ja toisaalta hypoglykemian välttämiseksi.

Metabolinen ekvivalentti, MET

Tutkimusnäyttö osoittaa, että sydänpotilaiden suorituskyky paranee enemmän kun harjoitteluintensiteetti on suurempi. On myös todettu, että sepelvaltimotautipotilaat, jotka harjoittelevat alle 3,5METin tasolla, kuuluvat suuren riskin ryhmään 3 vuoden seurannassa. On siis tärkeää, että harjoittelun intensiteettiä lisätään harjoittelun edistyessä. Tarkemmin METeistä tästä. 

METtunti ja METminuutti

suorituskerrat  x suoritusteho x suoritusaika

METtunti ja METminuutti kuvaavat fyysisen aktiivisuuden määrää ja ne saadaan kertomalla suorituskerrat, suoritusteho  ja  suoritusaika keskenään. Jos tavoitteena on 1000METminuuttia/vk, liikuntamäärän saa kerättyä esimerkiksi:

• päivittäisellä 30-40 min 4 METin tasoisella liikunnalla, esim. kävelyllä (7x30-40x4= 840-1120METmin)
• 4x viikossa 60min reippaalla kävelylenkillä (4x60x4= 960 METmin)
• tai 4x 45min 6 METin tasoisella liikunnalla (4x45x6= 1080METmin
  

Kun intensiteetti on matala, suorituskertoja tulee olla useampia tai harjoittelukertojen pitempiä, jotta päästään aktiivisuudessa tavoitetasolle. Kun liikunnan intensiteetti lisääntyy, harjoittelukertoja voidaan vähentää, jos aktiivisuustavoite pysyy samana. 

Harjoitteluesimerkki

Eri suosituksista yhteenvetona  olen koonnut alle esimerkkiohjelman aloittelevalle sydänkuntoutujalle. Harjoittelu tulisi aloittaa alkuverryttelyllä, ja varsinainen harjoittelu 5-10 minuutin aerobisella harjoittelulla RPE 11-14 tasolla (tai leposyke+20-30). Seuraavaksi lisätään harjoituksen kestoa 1-5 minuuttia/ kerta. Kun harjoittelu harjoittelun kesto on riittävä, 30min tai enemmän, myös kuormaa lisätään vähitellen, myös yli RPE 14:n samoin kuin syke voi nousta yli 20 -30 yli lepotason ellei ilmene hälyttäviä oireita. Kuormituksen lisäysvaiheessa intervalliharjoittelu lisää turvallisuutta.

High intensity interval training on yhä suositumpaa sekä sen nopeampien harjoitusvasteiden että lyhemmän harjoitteluajan vuoksi. Suosituksia HIIT-harjoittelun toteuttamisesta tai rasituskokeen vaatimisesta HIIT-harjoittelun pohjaksi ei ole. Ei ole myöskään suosituksia HIIT-harjoittelun välttämiseksi. Käytännössä HIIT-harjoittelua voidaan toteuttaa potilaille, jotka ovat tehneet kestävyysharjoittelua oireetta RPE 12-14 tasolla ja pystyneet lisäämään yhtäjaksoisen harjoittelun kestoa asteittain 30 minuuttiin . Erityisesti sisätiloissa tapahtuvaan harjoitteluun HIIT tuo mielekkyyttä.

Esimerkki harjoittelun etenemisestä:

1. harjoitteluviikko

• kesto: 10min
• RPE: 11-14
• Syke: leposyke+20
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelu päivittäin 
• METminuuttitavoite 300-400
  

2. harjoitteluviikko

• kesto: 15min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto/ kuntopyörä,
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 400-500
  

3. harjoitteluviikko

• kesto: 20min
• RPE: 11-14
• Syke: koetun kuormittuneisuuden mukaan
• Harjoittelumuoto: kävelymatto, voidaan lisätä vauhtia tai kulmaa/ kuntopyörä
• Huom: kirjaa kuormitus, syke, oireet, verenpaine
• harjoittelukertoja 5-7 viikossa 
• METminuuttitavoite 500-600
  

4. harjoitteluviikko

• kesto: 25min
• RPE: 11-14
• harjoittelumuoto: monipuolista harjoittelua esim. kuntopiiriharjoittelulla 
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 600-700
  

 5. harjoitteluviikko

• kesto: 30min tai enemmän, osa harjoittelukerroista intervalliharjoitteluna
  
• RPE 12-15, ellei oireita
• vaihtelevia harjoittelumuotoja kuntoutujan mielenkiinnon mukaan: kuntopiiri, kuntopyörä, vaihtelevassa maastossa kävely, sauvakävely jne.
• harjoittelukertoja 5 viikossa
• METminuuttitavoite 700-800
  

6. harjoitteluviikko

• tilannekatsaus: esim. 6MWT, syke- verenpaine- ja EKG-seurannassa, muut mahdolliset mittaukset ja harjoitusohjelman tarkistus
• harjoitteluintensiteetti  RPE 12-16, ellei oireita
• harjoittelumuotojen vaihtelevuus, intervalliharjoittelu
  
• harjoittelukerrat 5-7 viikossa
• harjoittelun kesto 30-60min
• METminuuttitavoite 800-1000
  

jne.

 Erityisiä huomioita

Michiganin yliopiston tutkijat julkaisivat maaliskuussa Journal of Cardiovascular Development and Disease-lehdessä artikkelin (3), johon he ovat koonneet huomioita harjoitteluintensiteetin määrittelystä tilanteessa, jossa rasituskoetta ei ole tehty. Heidän käyttämät menetelmät ovat samoja, joita olen edellä kuvannut. Otin tekstistä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaan harjoittelussa huomioitavia asioita. Lopussa myös esimerkki erään pallolaajennuspotilaan harjoitteluohjelmasta.

Sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun erityispiirteitä

Kun rasituskoetta ei ole tehty, sydämen vajaatoimintapotilaan harjoittelun aloitusvaiheessa suositellaan RPE 11-13 tasoista kuormistusta, jota vähitellen lisätään RPE 12-14:ään. Kestoa lisätään asteittain kuten esimerkkiohjelmassa 30 minuuttiin, minkä jälkeen voidaan lisätä intensiteettiä. 

Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat suuren riskin potilaita ja tarvitsevat aloitusvaiheessa ohjattua harjoittelua ja seurantaa. Koska rasitukseen liittyviä vakavia oireita kuten rytmihäiriöitä, verenpaineen laskua ja oireita ei ole rasituskokeella todennettu, ohjaajan tulee erityisen tarkasti huomioida oireet, verenpainereaktio ja rasituksen jälkeiset tuntemukset kun harjoitteluintensiteettiä lisätään.

Vajaatoimintapotilailla on usein biventrikulaari- tai defibrilloiva tahdistin, jotka sinänsä turvaavat ja helpottavat harjoittelua, mutta hankaloittavat esimerkiksi sykeseurantaa. Harjoittelusykkeen tulee pysytellä alle ICD-tahdistimen tunnistusrajan, mikä on yleensä myös lääkityksellä varmistettu. Monesti helpoin väline intensiteetin arviointi onkin RPE-asteikko.

Sepelvaltimotauti

Jos rasituskoetta ei ole tehty, alkuvaiheen liikuntaohjeen tulee noudatella standardiasuosituksia:  (RHR+20–30, RPE 11–14). Jos potilaalle tulee rintakipuja tai yli 1mm st-laskua harjoittelun aikana, harjoittelusykkeet tulee asettaa 10 lyöntiä alle iskemiarajan. 

Taulukko 2. Esimerkki 65-vuotiaan naispotilaan harjoitteluohjelmasta pallolaajennuksen jälkeen (2)

 

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että koska käytännössä sydänpotilaan ohjattu ja omatoiminen harjoittelu tapahtuu pääasiassa ilman rasituskoetta, turvallisuuden vuoksi harjoitteluintensiteetti oireettomillakin potilailla kannattaa asettaa lähtötilanteessa mieluummin hiukan liian matalaksi kuin korkeaksi. Liikuntaohjelman progressio ja harjoittelun seuranta on tällöin erityisen tärkeä, ettei harjoittelu jää turhaan liian varovaiseksi. 

Kuuden minuutin kävelytesti on helppo väline sekä aloitusintensiteetin että harjoittelun progression suunnittelussa. Rasituskokeella on kuitenkin monia ylivoimaisia hyötyjä verrattuna submaksimaalisiin testeihin tai harjoittelemiseen subjektiivisen rasitustuntemuksen perusteella. Meidän fysioterapeuttien tulee olla rohkeita ja vaatia lähetettä rasituskokeeseen, mikäli arvioimme sen tarpeelliseksi, erityisesti suuren riskin potilailla, jos potilaalla on oireita tai harjoittelu ei tuota tulosta.

Lähteitä

1. Joo KC, Brubaker PH, MacDougall A, Saikin AM, Ross JH, Whaley MH. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun;24(3):178-84; quiz 185-6. doi: 10.1097/00008483-200405000-00008. PMID: 15235299.

 

2. Reed JL, Blais AZ, Keast ML, Pipe AL, Reid RD. Performance of Fixed Heart Rate Increment Targets of 20 vs 30 Beats per Minute for Exercise Rehabilitation Prescription in Outpatients With Heart Failure. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):777-784. doi: 10.1016/j.cjca.2017.01.022. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28434533. 

3. Megan Mytinger, Rachael K. Nelson and Micah ZuhlExercise Prescription Guidelines for CardiovascularDisease Patients in the Absence of a BaselineStress Test. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2020, 7(2), 15; https://doi.org/10.3390/jcdd7020015

Iäkkään sydänpotilaan kuntoutus

Sydänsairauksien hoito ja sydäntoimenpiteet kehittyvät ja sydänsairauksien painopiste on siirtymässä iäkkäämpään väestönosaan. Jari Laukkanen on kuvannut muutosta tuoreessa artikkelissaan (1). Alla oleva kaavio on ko. artikkelista.

Vaikka kuntoutusta ei aina ole tarjolla nuoremmillekaan, ikääntyneet jäävät heitäkin useammin kuntoutuksen ulkopuolelle. Kuitenkin ikääntyneiden muut sairaudet, alentunut toiminta- ja fyysinen suorituskyky olisivat hyvinkin kuntoutusindikaatioita. Ikääntyneet ovat tutkimusten mukaan hyötyneet sydänkuntoutuksesta samalla tavalla kuin nuoremmatkin, usein jopa enemmän.

Sykejohtoinen harjoittelu on helpointa toteuttaa kuntopyörällä

 

Iäkkään sydänsairaan suorituskykyä heikentävät tekijät 

Seitsemässä Euroopan maassa tehdyssä tutkimuksessa (osallistujat yli 65-vuotiaita), johon osallistui 1282 potilasta (ikä keskimäärin 72,9 vuotta, 79% miehiä), arvioitiin maksimaalista hapenottokykyä sekä erilaisia parametreja, joilla arvioitiin olevan vaikutusta suorituskykyyn (2) ennen sydänkuntoutuksen aloittamista.

Merkittävimmät alhaista maksimaalista hapenottokykyä ennakoivat tekijät olivat

• sydänleikkaus (ohitus- tai läppäleikkaus)

• matala FVC (forced expiratory volume)

• alentunut vasemman kammion ejektiofraktio

• neuropatiat

• perifeerinen ateroskleroosi

• matala hemoglobiini, sekä leikatuilla että ei-leikatuilla
  

Jokainen liitännäissairaus tai sydänsairauden vaaratekijä alensi suorituskykyä noin 1,7ml/kg/min. Miehillä maksimaalinen hapenottokyky kehon kilogrammaa kohti oli suurempi, mutta ei enää rasvatonta kehonpainoa kohti.

 

12 viikon harjoittelujaksolla merkittävä parannus hapenottokyvyssä 

Tuoreessa Physiotherapy Theory and Practice-lehdessä (3) oli seurattu yli 75-vuotiaiden 12 viikon sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta akuutin sepelvaltimotaudin yhteydessä tehdyn pallolaajennuksen jälkeen. Tutkimusryhmä (n=35) osallistui liikuntapainotteiseen sydänkuntoutukseen, kontrolliryhmä (n=35) sai tavanomaisen jatkohoidon ohjeineen, mutta ei osallistunut sydänkuntoutukseen. Tulosten mukaan 12 viikon harjoittelujakson jälkeen kuntoutusryhmän maksimaalinen hapenottokyky ja hapenottokyvyn parantuminen oli merkitsevästi suurempi harjoitteluryhmässä. Myös kuntoutusryhmäläisten elämänlaatu ja mieliala poikkesivat tilastollisesti merkitsevästi kontrolliryhmästä. Liikuntapainotteinen sydänkuntoutus oli lisäksi turvallista tälle ryhmälle.

 

Yksilöllistä kuntoutusta iäkkäälle 

Koska ikääntyneet sydänpotilaat eivät ole mikään homogeeninen joukko, kuntoutuksenkin pitää olla yksilöllistä ja kuntoutujan lähtötasoon perustuvaa. Tärkeimpinä, erityisesti ikään liittyvinä tavoitteina, kuntoutuksessa on usein itsenäisen liikuntakyvyn säilyminen, sarkopenian ja hauraus-raihnaus-oireyhtymän ehkäisy, sosiaalisen integraation edistäminen ja elämänlaadun parantuminen.

Kirjoitimme fysioterapian opettajan, teveystieteiden tohtorin Marja Äijön kanssa iäkkään sydänkuntoutujan harjoittelusta artikkelin Savonia-amk:n blogiin. Kannattaa lukaista sekin, otimme siihen mukaan eri kuntoisten ikäihmisten harjoitteluun liittyviä huomioita. Tähän juttuun taas olen koonnut Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suositukset tutkimusnäytön soveltamisesta iäkkään sydänpotilaan kuntoutukseen.

ESCin suosituksen (4) mukaan ikääntyneen sydänkuntoutuksessa keskeisiä elementtejä ovat. (suluissa tutkimusnäytön taso ko. komponentin hyödystä)

•  alkuarviointi (A)
• fyysiseen aktiivisuuteen kannustaminen (A
• liikuntaharjoittelu (A
• ravitsemusohjaus (A)
• painon seuranta ja ohjaus (A
• veren rasvojen hoito (A)
• verenpaineen hoito ja seuranta (A)
• tupakoinnin lopettaminen (A)
• psykososiaalinen tuki (A)
• kotiharjoittelun ohjaus (C)

Alkuarviointi

• Ikääntyneen tutkimisessa on huomioitava erityisesti sairaushistoria, sydänsairauden ilmenemismuodot (kuten sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, perifeerinen ateroskleroosi, aivohalvaukset, munuaisten vajaatoiminta) sekä sydänsairauksien vaaratekijät
• Muut sairaudet voivat vaikuttaa kuntoutuksen suunnitteluun (esim. COPD, näkö-/kuulo-ongelmat, nivelrikot, osteoporoosi, inkontinenssi, kognitiiviset ongelmat, dementia)
• ADL-toiminnot
• Kaatumisriskin selvitys
• Mahdollisuudet osallistua ohjattuun/ omatoimiseen harjoitteluun

Liikuntaharjoittelu

Yksilöllinen harjoitteluohjelma, jossa on huomioitu

• muut sairaudet ja lähtötason fyysinen suorituskyky sekä mahdolliset liikuntarajoitukset
• kestävyyden, voiman, liikkuvuuden, koordinaation ja tasapainon harjoittaminen
• matala aloitusintensiteetti ja asteittainen kuormituksen lisäys oiretason alapuolella
• aerobisen liikunnan aloittaminen 35-70% maksimisyykkeestä tai 40-60% maksimaalisesta hapenotosta (VO₂), rasitustasoa lisätään, mikäli ei oireita 70-85% maksimisykkeeseen tai 60-80% VO₂:een
• harjoituskertoja 3-4 viikossa, tavoitteena noin 30min kerrallaan, ikääntyneet tarvitsevat usein yli 12 viikon harjoitusjakson optimaalisen kunnon saavuttamiseksi
• voimaharjoittelu aerobisen harjoittelun välipäivinä kevyellä-kohtalaisella kuormitustasolla (30-70% 1RM:sta) ja lisätään, mikäli ei oireita 70-85%:iin 1RM:sta (kohtalainen-kuormittava), 8-12 toistoa 6-8:lle lihasryhmälle. Sarjoja 2-3. Harjoituksen kesto 40-60min
• yksittäisten lihasryhmien harjoitukset hyvin iäkkäille
• vältettävä harjoituksia, joissa tulee nopeita asennon muutoksia ortostaattisen hypotensioriskin vuoksi

Ravitsemusohjaus ja painonhallinta

•  riittävä energian ja proteiinien saanti
• iäkkäät harvemmin vaikeasti ylipainoisia, erityisesti sydämen vajaatoimintapotilailla kakeksiariski
• tavoitteena BMI 28-29

Veren rasva-arvot

• iäkkäät hyötyvät statiinilääkityksestä kuten nuoremmatkin ellei heillä ole liitännäissairauksia tai hauraus-raihnausoireyhtymää

Verenpaineen hoito

• iäkkäillä tavoiteverenpaine 130-139/80mmHg, alle 130mmHg verenpainearvoja ei tavoitella
• muu lääkitys ja mahdolliset yhteisvaikutukset tulee huomioida
• suolan vähentäminen
• painon alentaminen ylipainoisilla, ei-sarkopeenisilla potilailla

Psykososiaalinen tuki

• masennuksen ja ahdistuneisuuden tunnistaminen ja hoito

Vesiliikunta sopii sydänkuntoutujalle

 

 

Kun lukee suosituksia, joiden takana on vahva tutkimusnäyttö, voisi kuvitella, että sydänpotilaan kuntoutus olisi itsestään selvä mahdollisuus sydäntapahtuman tai -toimenpiteen jälkeen sekä oleellinen hoitomuoto kroonisissa sydänsairauksissa. Kaikki tiedämme, että Suomessa näin ei ole. Tarvitaan edelleen valtavasti työtä ja asennemuutosta sydänkuntoutuksen aseman tunnustamiseksi ja tilanteen korjaamiseksi. 

 

Rahastakaan se ei voi olla kiinni, sillä on voitu osoittaa, että akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeisellä sydänkuntoutuksella säästetään noin 1000e/h yhden vuoden aikana. Talousasioissa näyttäisi puuttuvan kokonaisnäkemys  kun säästöt kohdistuvat eri taholle kuin kuntoutuksen kustannukset.

 

Nykyään ikärajoituksia erilaisiin sydäntoimenpiteisiin ei ole samalla tavalla kuin aiemmin. Eikö pitäisi silloin ajatella, että jos iäkkäälle henkilölle kannattaa tehdä kallis ja vaativa toimenpide, myös jatkokuntoutuksella tulisi huolehtia toimintakyvyn palautumisesta/ parantumisesta, jotta toimenpiteen hyöty olisi mahdollisimman hyvä. 

 

Lähteet:

 
1. Laukkanen JA. Cardiac rehabilitation in the modern interventional cardiology era. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1713-1715. doi:10.1177/2047487320906304 

2. Marcin T, Eser P, Prescott E, et al. Predictors of pre-rehabilitation exercise capacity in elderly European cardiac patients – The EU-CaRE study. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27(16):1702-1712. doi:10.1177/2047487319894676

3. Deng B, Shou X, Ren A, Liu X, Wang Q, Wang B, Wang Y, Yan T, Zhao X, Zhu L. Effect of aerobic training on exercise capacity and quality of life in patients older than 75 years with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Physiother Theory Pract. 2020 Sep 29:1-10. doi: 10.1080/09593985.2020.1825580. Epub ahead of print. PMID: 32991232.

4. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology. March 2020. doi:10.1177/2047487320913379

 

Auta kehittämään sydämen vajaatoimintapotilaan fysioterapiaa

Sydämen vajaatoimintapotilaan hoidossa liikunta on tänä päivänä keskeinen osa hoitoa. Vajaatoimintapotilaan liikuntaan liittyvät suositukset noudattavat samaa linjaa terveiden henkilöiden liikuntasuosituksen kanssa. Erot tulevat liikunnan annostelussa, lähinnä intensiteetissä ja liikuntasuorituksen kestossa. Lisäksi vajaatoimintapotilaiden on todettu hyötyvän hengityslihasten harjoittamisesta.

Suomen Sydänfysioterapeutit yhteistyössä TAYSin Sydänsairaalan, Keski-Suomen Keskussairaalan ja KYSin kanssa ylläpitävät vajaatoimintapotilaan liikuntasuositusta Terveysportissa. Päivitystyöhön toivommekin paljon ehdotuksia sisältöön ja myös tuleviin koulutuksiin. Lisäksi suunnitelmissa on webinaari aiheesta ja siihenkin tarvitaan apuja ettemme tekisi ohjeita pelkästään itsellemme.

Vastaamalla seuraavaan kyselyyn autat Suomen Sydänfysioterapeutteja tuottamaan materiaalia, joka oikeasti hyödyttää käytännön työssä. Kysely on superlyhyt ja vie sinulta vain minuutin :)

KYSELYYN TÄSTÄ

Hoitotyön tutkimussäätiön julkaisema sydämen vajaatoimintapotilaan suositus kehoittaa ottamaan liikunnan puheeksi. Tärkeää on, että koko hoitava tiimi on liikunnan suhteen samalla linjalla. Liikunnan käytännön suunnittelu onkin sitten fysioterapeutin ominta aluetta. 

Yhteistyö sydämen vajaatoimintahoitajan ja kardiologin kanssa on aivan oleellista sairaalassa, kontakti perusterveydenhuollosta/ sote-keskuksesta erikoissairaanhoidon sydänfysioterapeuttiin pitäisi olla yhtä itsestään selvä.

HOITOTYÖN TUTKIMUSSÄÄTIÖ

Kaikki sydämen vajaatoimintapotilaat hyötyvät säännöllisestä liikuntaharjoittelusta, koska se parantaa toimintakykyä ja oireita (Suositusluokka I, Näytön aste A).

Ohjaa oireeltaan vakaata potilasta säännölliseen aerobiseen harjoitteluun, koska se vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvien sairaalahoitojen riskiä (Suositusluokka I, Näytön aste A)

Toimintaohjeet:

• Ohjaa potilasta säännölliseen, aluksi valvotusti suoritettuun lihasvoima- ja kestävyysharjoitteluun.
• Kerro potilaalle, että liikuntaharjoittelu vaikuttaa myönteisesti lihasvoimaan, autonomiseen hermostoon, verisuoniston toimintaan ja solujen aineenvaihduntaan.  
• Kerro potilaalle, että vähäinen liikkuminen voi olla yhteydessä sydämen vajaatoiminnan etenemiseen ja että liikuntaharjoittelu vähentää sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa suorituskykyä ja terveyteen liittyvää elämänlaatua 
• Kerro potilaalle, että liikuntaharjoittelu on yhtä vaikuttavaa sekä sairaalassa että kotona suoritettuna Kerro potilaalle, että

• aerobista liikuntaa on hyvä harjoittaa 3-5 kertaa viikossa
• voimaharjoittelua 2-3 kertaa viikossa.

Eurooppalainen sydänkuntoutussuositus 2020

Sekundaaripreventio ja kuntoutus on tiedetty jo pitkään kustannustehokkaaksi tavaksi hoitaa sydänsairauksia. Edellinen eurooppalainen kuntoutussuositus ilmestyi 2010 ja tätä uutta versiota on päivitetty niin, että siitä olisi mahdollisimman paljon hyötyä käytännön kliinisessä työssä.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen lajivalikoima on laaja

Sydänkuntoutus on moniammatillinen, tavoitteellinen kokonaisuus. Kattava sydänkuntoutus sisältää liikuntaharjoittelua, ruokavalioneuvontaa, tukea tupakoinnin lopettamiseen, vaaratekijöihin vaikuttamista, omahoidon ohjausta, psykososiaalista tukea ja stressinhallintaa. Yhä laajemman diagnoosikirjon on todettu hyötyvän kuntoutuksesta ja keskeiset suositukset koskevat kaikkia diagnoosiryhmiä.

Suositus on erittäin seikkaperäinen ja suosittelen siihen tutustumista, tähän postaukseen yritän poimia siitä ihan keskeisimmät, fysioterapeutin kannalta oleellisimmat asiat. Suositus sisältää varsin laajan osion sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksesta, joten jätän sen suosiolla erilliseen postaukseen. Suositustekstin jälkeen pohdin sitä, mitä nämä suositukset voisi tarkoittaa meillä.

Artikkeli:

Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology [published online ahead of print, 2020 Mar 30]. Eur J Prev Cardiol. 2020;2047487320913379. doi:10.1177/2047487320913379

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• kuvantaminen: sydämen ultraääni, erityisesti vasemman kammion systolinen ja diastolinen toiminta, oikean kammion toiminta ja läppien toiminta
• verikokeet: verenkuva, glukoosi, HbA1C, kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit jne
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin
• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty) arviointi validoidulla mittarilla
• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery)

Tavoitteena yksilöllinen ohjelma, yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen
• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta

Tavoitteena

• Aerobisen suorituskyvyn, lihaskestävyyden ja -voiman parantuminen, nivellikkuvuuden lisääntyminen, tasapainon parantuminen
• Oireiden vähentyminen, fysiologisten vasteiden tasoittuminen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntyminen
• Sydänsairauksien riskin pienentyminen ja ennusteen parantuminen

Muista tavoitteista otan esimerkkinä verenpaineen

Verenpaineen mittaus: säännöllinen lepoverenpaineen mittaus, kuormituksen aikana mitataan sellaisilta, joilla esim. alkutesteissä näkyi voimakas nousu. Hyväksyttävä systolisen verenpaineen nousu 100W kuormalla on 200mmHg.

Tavoitetasot:

• yleinen tavoite alle 140/90mmHg (jos lääkityksen sietää hyvin, tavoite voi olla 130/80mmHg tai alempi)
• systolinen verenpaine 120-129mmHg useimmilla alle 65-vuotiailla, joilla verenpainelääkitys
• systolinen verenpaine 130-139mmHg 65v tai vanhemmilla, joilla lääkityksen sivuvaikutuksia
• diastolinen verenpaine alle 80mmHg kaikilla hypertensiivisillä potilailla

Suositukset erilaisiin sydäntilanteisiin

 

 Akuutti sydäntapahtuma ja pallolaajennus

- ohjelman tulee sisältää ohjattua, lääketieteellisin perustein suunniteltua liikuntaa

• Matalan riskin potilaille ylläolevan  yleisen ohjeen mukaisesti
• Kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joilla vasemman kammion dysfunktio, vaikea sepelvaltimotauti, liitännäissairauksia, korkea ikä, suositellaan samanlaista ohjelmaa kuin matalan riskin potilailla, mutta aloitus 40% sykereservistä (HRR)
• Jos potilaalla on oireeton iskemia 40-60% HRR tasolla, suositellaan profylaktista nitroglyseriinia ennen liikuntasuoritusta
• Voimaharjoittelua yleisen ohjeen mukaisesti

Tavoitteena on, että 8-32 viikon ohjelman jälkeen kuntoutuja harrastaa vähintään 30 minuuttia, kohtuukuormitteista liikuntaa 5 päivänä viikossa (n. 150min/vk) tai 15minuuttia kuormittavaa liikuntaa 5 päivänä viikossa (75min/vk) tai näiden yhdistelmiä

Stabiili sepelvaltimotauti

• Mahdollisuus ohjattuun lääketieteellisin perustein suunniteltuun harjoitteluun
• Aloitus mahdollisimman pian
• Sekä aerobista että voimaharjoittelua
• Tavoitteena 30-60 minuuttia vähintään 3 päivänä viikossa
• Intensiteetti yllä olevan yleisen ohjeen mukaisesti
• Voimaharjoittelu matalan riskin potilaille yleisen ohjeen mukaisesti, korkean riskin potilaille 30-40% 1RM:sta.

Sydänleikkauksen jälkeen

• Fyysisen aktiivisuuden ohjaus kuuluu kaikille leikkauspotilaille
• Liikuntaharjoittelu voi alkaa jo sairaalavaiheessa
• Harjoittelu jatkuu välittömästi kotiutumisen jälkeen
• Ylävartaloharjoitukset voidaan aloittaa, kun rintalasta on stabiili, tavallisesti 6 viikon kuluttua leikkauksesta
• Liikuntaohjelma tulee suunnitella yksilöllisesti
• Mitraaliläppäleikkauksen jälkeen rasituksensieto on paljon alhaisempi kuin aorttaläppäleikkauksen jälkeen, etenkin jos on residuaali pulmonaalihypertensio
• Sisäänhengityslihasvoiman harjoittaminen ja muu hengitysfysioterapia on tarpeen potilailla, joilla on pitkittynyt hengityskonehoito tai hengityselinsairauksia ja etenkin sydämen vajaatoiminnassa.

TAVI-potilaat (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Ohjattu liikunta avo- tai laitoskuntoutusjaksona
• Pidennetty harjoittelujakso voi olla tarpeen iän, heikentyneen toimintakyvyn, haurauden tai liitännäissairauksien vuoksi.
• Kestävyysharjoittelu on ensisijainen harjoittelumuoto, kuormitus rasituskokeen tai RPE-asteikon mukaan yleisten ohjeiden mukaisesti
• Voimaharjoittelua kuntosaliharjoitteluna, voimisteluna, hengityslihasvoimaharjoitteluna tai näiden yhdistelminä 

Miten sovellan eurooppalaisia suosituksia suomalaiseen sydänkuntoutukseen

 

Ihan ensiksi pitää tietenkin aloittaa sillä, että koko kuntoutusjärjestelmä poikkeaa Suomessa monista Euroopan maista. Meillä ei yleensä ole tarjota 8-32 viikon harjoittelujaksoa vaan kuntoutuminen jää usein fysioterapeutin ohjeiden ja kuntoutujan omatoimisuuden varaan. Ottaen huomioon, miten kalliita sydäntutkimukset ja -toimenpiteet ovat, on outoa, että hoitotulokseen tutkimustenkin mukaan olennaisesti vaikuttavaan kuntoutukseen satsataan näin vähän.

Nämä yleiset ohjeet sopivat kuitenkin niin akuutti- kuin kroonisen vaiheen kuntoutuksen aloittamiseen sekä omatoimisessa että ohjatussa harjoittelussa.

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset:
• Sydänliiton sepelvaltimotautipotilaan terveyskysely, ei sisällä tietoa riskitekijöistä
• FINRISKI-laskuri, jolla arvioidaan sydän- ja aivoinfarktiriskiä
  
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• NYHA (New York Heart Association) sydämen vajaatoimintapotilaan oireiden arvioimiseen


• NYHA I: Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta tai väsymystä
• NYHA II: Suorituskyky on rajoittunut, ja tavanomainen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA III: Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Tavallista vähäisempi liikunta aiheuttaa hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA IV: Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 
• CCS, rintakivun vaikeusasteen luokitteluun stabiilissa sepelvaltimotaudissa
• CCS 1, oireita vain kovassa rasituksessa
• CCS2, oireita reippaassa kävelyssä tai esimerkiksi ylämäessä
• CCS3, oireita normaalissa kävelyvauhdissa
• CCS, oireita levossa tai hyvin kevyessä rasituksessa
  
• Fontaine/Rutherford -luokitus alaraaja-ASOn luokitteluun
• Fontaine:
• I ei oireita
• IIa lievä katkokävely
• IIb keskivaikea-vaikea katkokävely
• III iskeeminen lepokipu
• IV haava tai kuolio
  
• Rutherfor
• 0 ei oireita
• 1 lievä katkokävely
• 2 keskivaikea katkokävely
• 3 vaikea katkokävely
• 4 iskeeminen lepokipu
• 5 pieni kudospuutos
• 6 suuri kudospuutos
  
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• painonseuranta-, verenpaine- ja oirepäiväkirja, seurattavana asiana tavoitetasojen saavuttaminen ja mahdolliset sydänoireet, jotka vaikuttavat liikunnan annosteluun
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• ellei käytössä ole EKG-seurantalaitteita, sykettä voidaan seurata ranteesta tunnustelemalla, jolloin havaitaan mahdolliset epäsäännöllisyydet, sykemittarilla tai pulssioksimetrilla
  
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin


• esim. FIT-indeksi (frequency, intensity, time)
• kuinka usein harrastat liikuntaa?
• vähintään 6x viikossa                         5
• 3-5x viikossa                                      4
• 1-2x viikossa                                      3
• muutaman kerran kuukaudessa        2
• kerran kuukaudessa tai harvemmin   1
• kuinka rasittavaa harrastamasi liikunta on?
• erittäin rasittavaa, kovatehoista         5
• rasittavaa, esim. hölkkä                     4
• kohtalaista, esim. reipas kävely         3
• kevyttä liikuntaa                                  2
• hyvin kevyttä/ paljon taukoja               1
•  kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? 
• yli 30 min                                           4
• 20-30 min                                          3
• 10-19 min                                          2
• alle 10min                                          1

FIT-indeksi lasketaan kertomalla saadut pisteet keskenään. Minimipistemäärä on siis 0 ja maksimi 100. Vastausten perusteella voidaan arvioida, mikä osa-alue liikunnassa on kohdallaan ja mikä kaipaa muokkausta. Sydänkuntoutujalle ideaali pistemäärä on 60-80.

• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty, gerastenia) arviointi validoidulla mittarilla
• esim. FRAIL-scale+ SPPB+ käden puristusvoima
• FRAIL-scale-kysely
• oletko uupunut
• voitko nousta 10 porrasta lepäämättä
• voitko kävelä yhden korttelin ympäri
• onko sinulla yli 5 sairautta
• oletko laihtunut yli 5% viimeisen 6kk aikana

• jokaisesta kyllä-vastauksesta tulee 1 piste. 1-2 pistettä viittaa gerastenian           esiasteeseen ja 3 pistettä tai enemmän gerasteniaan

• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery) 

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• aloitetaan siitä kertamäärästä, mihin kuntoutuja valmis sitoutumaan ja joka asiantuntija-arvion mukaan on turvallista. Jos kuinkin mahdollista, kannattaa lähteä kuitenkin usein toistuvasta vaikka lyhyestäkin liikuntakerrasta, jotta liikunta alkaisi kuulua päivärytmiin
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• käytännössä sykerajojen käyttö tilanteessa, jossa ei ole tehty kliinistä rasituskoetta, on hankalaa. 
• Voidaan kokeilla esim. RPE-asteikon 13-tasoista harjoitusta, joka vastaa n. 50% sykereservistä (leposykkeeseen lisättynä), ja jos tämän tasoinen harjoitus tuntuu sopivalta, syke palautuu kohtuuajassa ja verenpainenousu on maltillinen, harjoittelu voidaan aloittaa tällä syketasolla. Jos verenpaine- tai sykereaktiot ovat poikkeukselliset, lasketaan intensiteettiä.
• Kunnon kohentuessa intensiteettiä nostetaan intervallityyppisillä kuormitusjaksoilla. Sykkeen palautumisnopeus on yksi mittari, jolla kuormituksen sopivuutta voidaan arvioida.
• MET-taulukoita voidaan käyttää apuna avioitaessa liikunnan intensiteettiä eri tyyppisissä kuormituksissa. Katso lisää
• voimaharjoittelussa ei ole välttämätöntä tehdä kertamaksimimittauksia vaan aloitetaan kevyehköillä kuormilla. Jos rasitustuntemus (RPE) sarjan lopussa on alle 15, kuormaa voidaan lisätä.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• varsinkin alussa harjoittelun pituus kannattaa olla mieluummin liian lyhyt kuin pitkä. Kun totutellaan säännölliseen liikuntaan, harjoittelun pitää tuntua mukavalta ja helposti toteutettavalta. Pidetään mieluummin harjoittelukerrat suurina ja kestot pieninä kunnes liikunnasta on tullut säännöllinen osa arkea.
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen


• hyvin monenlaiset liikuntamuodot sopivat sydänkuntoutujalle. Sydämen kuormitus muodostuu sekä sykkeen että verenpaineen noususta ja mitä suurempi syke-painetulo on, sitä kuormittavampaa se on sydämelle. 
• Jos sydän on vajaatoiminen tai toipuminen sydäntapahtumasta alussa, valitaan liikuntamuotoja, jotka aiheuttavat vähäisen syke-painetulon nousun, myöhemminkin kun valitaan kuormttavampia liikuntamuotoja, voi olla järkevä huomioida, että sekä syke että verenpaine eivät nouse korkealle yhtä aikaa. 
• Alla olevassa kaaviossa dynaaminen komponentti on sykettä ja staattinen verenpainetta kohottava.

 

• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta
• ilman erityisiä mittareita energiankulutusta on hankala arvioida. 
• Jonkinlaisen arvion saa laskureilla, joissa liikuntalajin, liikunnan intensiteetin, liikuntasuorituksen keston ja henkilön painon avulla arvioidaan liikunnan kuluttamaa energiaa. Tämä voi olla hyvä tapa konkretisoida, millaisia liikuntamääriä tarvitaan tietyn energiamäärän kuluttamiseksi. 
• Painava ihminen kuluttaa enemmän kuin kevyt, joten jos sattuu laihtumaan ja haluaa painonkennyksen jatkuvan, liikunnan määrää tulee lisätä.

Sepelvaltimotautipotilaan suosituksen soveltaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä

Kotiharjoitusvideoita

Koronapandemia on pakottanut meidät muuttamaan totuttuja käytäntöjä pikavauhdilla. Osa näistä muutoksista jää varmaan elämään tilanteen normalisoitumisen jälkeenkin. Fysioterapeutit ovat osoittaneet luovuutta ja ennakkoluulottomuutta , jos tässä ajassa jotain hyvää on nähtävä. Harjoitusvideot ovat yksi etäkuntoutuksen apuväline. Niitä on syntynyt viime viikkoina nopeaan tahtiin ja toivottavasti eivät jää pelkästään pandemia-aikaan.

Tähän kokoamani videot ovat sellaisia, että niiden mukana voi harjoitella. Ennen omalle potilaalleen suosittelemista kannattaa tietysti käydä harjoitus läpi, jotta kuormitustaso on varmasti sopiva.

Olemme jo aikaisemmin käyttäneet paljon Terveyskylän sydämen vajaatoimintaosioon tehtyä alkuverryttelyvideota. Sen ei millään tavalla tarvitsisi olla rajattu vajaatoimintaan vaan käy lähes kenelle hyvänsä joko tosiaan alkuverryttelystä tai vaikka taukojumpasta tai vaihteluna kotijumppaan. Valitse kahdesta videosta alkuverryttele kanssamme.

Tuo em. alkuverryttely on ihan huonokuntoisimmille liian rasittava ja siksi teimme KYSin Youtube-kanavalle hyvin kevyen alkuverryttelyn. Kesto 5min 30s

Sydänpotilaalle alaraajojen kunto on ensiarvoisen tärkeää. Alaraajojen lihasvoimaan keskittyvä kotiharjoitus pyrittiin tekemään niin, että sen voi tehdä lähes minkä kuntoinen hyvänsä, tehoa voi säädellä suoritusnopeudella tai käyttää lisäpainoja. Kesto 6min 30s

Kotikuntopiiriin on koottu yksinkertaisia, kotona tehtäviä harjoituksia, jotka eivät välttämättä vaadi jumppavälineitä. Kierroksen voi tehdä useamman kerran, jos yksi kierros tuntuu vähäiseltä. Kesto 7min

Sydänfysioterapeutti Sari Mikkola teki tuolijumppavideon, joka sopii hyvin paitsi sydänpotilaille, myös iäkkäille potilaille ja kuntoutumisen alkuun vaikka pitkäaikaisen vuodelevon jälkeen. Kesto 14min 30s

Sarilta on myös sydänystävällinen kokovartalojumppa, joka tehdään seisten. Tämä harjoitus sopii tehtäväksi kotona tai vaikka ulkona kuten videolla. Kesto 10min

 
Liikkuva Kouvola on tehnyt kokonaisen tuolijumppasarjan, joten innokkaan harjoittelijan ei tarvitse tehdä joka päivä samaa harjoitusta. Harjoitusten kesto on n. 30min.

Kuopiokanavalla on opiskelijoiden tekemiä harjoitusvideoita, kuten tämä tuolijumppa. Kesto16min 30s 

Eläkeläiset ry:n n. tanssillinen jumppa sopii myös kotiin joko yksin tai yhdessä tehtäväksi. Kesto n. 30min

Ikäinstituutin Voitas-jumppia on kolmea eri vaikeustasoa, tässä helppo, mutta voit valita myös keskitasoisen tai vaativan jumpan. Kesto n. 23min

Laurea-ammattikorkeakoulun opiskelijat ovat tehneet alaraajojen lihasvoimaan keskittyvän jumppavideon, sopii kaikille, jotka pystyvät harjoittelemaan seisten, kevyt tuki tuolista mahdollista. Kesto 6min 20s.

Vöyrin kunnalta tosi pirteät kotijumpat ruotsiksi, jumpata voi hyvin suomeksikin :)

Ja vielä lopuksi venyttelyt Kuopiokanavalta. Kesto 10min

Harjoitusvideoita on toki vaikka kuinka paljon, yritin poimia sellaisia, jotka sopivat sydänkuntoutujalle. Jos joku on havainnut hyväksi sellaisen videon, jota tässä kokoelmassa ei ole, ilmoitus minulle niin lisään. Kaikenlaisia työkaluja tarvitaan.

Taiji sydänkuntoutuksessa

Taiji on (Tai Chi, T'ai Chi) on kiinalainen liikuntamuoto, joka edistää lihasten toimintakykyä ja liikkeiden koordinaatiota sekä parantaa tasapainoa ja keskittymiskykyä, rentouttaa ja rauhoittaa mielen. Se on levinnyt laajasti länsimaihin ja sitä on jonkin verran käytetty myös kuntoutusmuotona.

Taiji osana sydänkuntoutuksessa on ollut esillä muutamissa pienehköissä tutkimuksissa. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa selvitettiin Taijin vaikutuksia sydäninfarktin jälkeisessä kuntoutuksessa.

Katsaukseen valikoitiin seitsemän randomoitua, kontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 615 osallistujaa. Taiji-ryhmiin kuului 294 ja kontrolliryhmiin 261 osallistujaa. Kontrolliryhmä joko ei harrastanut mitään liikuntaa tai heidän liikuntansa oli hyvin vähäistä.


Tulosten mukaan Taijilla on merkitsevä yhteys 6 minuutin kävelytestitulokseen ja vasemman kammion ejektiofraktioon verrattuna kontrolliryhmiin. Taiji vaikutti positiivisesti myös elämänlaatuun. Sen sijaan vaikutuksen ADL-toimintoihin tai NT-proBNP-tasoihin eivät olleet merkitseviä.

Yhteenvetona tutkimuksista voidaan sanoa, että verrattuna liikkumattomuuteen tai matalaintensiteettiseen fyysiseen aktiivisuuteen, Taiji parantaa 6 minuutin kävelytestitulosta, vasemman kammion ejektiofraktiota ja elämänlaatua ja tämän perusteella voi olla vaikuttava harjoitteluvaihtoehto sydänkuntoutukseen. Lisätutkimuksia luonnollisesti kaivataan.

Wu B, Ding Y, Zhong B, Jin X, Cao Y, Xu D. Intervention Treatment for Myocardial Infarction with Tai Chi: A Systemic Review and Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Mar 28]. Arch Phys Med Rehabil. 2020;S0003-9993(20)30154-4. doi:10.1016/j.apmr.2020.02.012

Lue lisää
Taiji, liikettä mielelle ja keholle
Taijin positiivisia terveysvaikutuksia 

Videolla sydänliikuntaryhmän vetäjät kertovat Taijista osana sydänkuntoutusta

 

Sternotomian huomiointi sydänleikkauksen jälkeen

Avosydänkirurgialla tarkoitetaan sydänleikkausta, jossa rintalasta halkaistaan, eli tehdään sternotomia. Näin rintakehä voidaan avata operaatiota varten. Ohitusleikkaukset tehdään useimmiten sternotomian kautta, mutta esimerkiksi aorttaläppäkirurgiasta jo iso osa tehdään ns. TAVI-toimenpiteenä eli läppä viedään paikoilleen verisuoniteitse ilman isoa rintakehän avausta. Sternotomiaa käytetään kuitenkin edelleen monissa läppäleikkauksissa, sydänsiirrossa sekä rintakehän alueen leikkauksissa.

Leikkauksen aikana sternumia joudutaan levittämään 10-15cm. Koska kylkiluut kiinnittyvät sternumiin, rintakehän laajeneminen aiheuttaa poikkeuksellisen liikkeen myös kylkiluiden ja rintarangan välisissä liitoksissa. Palleakin venyttyy toimenpiteen aikana jonkin verran.

Leikkauksen jälkeen rintalasta palautetaan entiseen malliinsa yhdistämällä puolikkaat metallilangoilla, tavallisesti 6-8 kohdasta. Metallilangat ovat vahvoja ja kestävät melko paljon rasitusta, voimakkaassa ponnistuksessa heikoksi kohdaksi voikin osoittautua luu, josta lanka saattaa leikkautua läpi. Tukevampia sulkumenetelmiä käytetään kirurgin harkinnan mukaan.

Sternumin luutuminen

TAYSin Sydänsairaalan sydänkirurgi Juha Hautalahti puhui Tampereen Sydänfysioterapiapäivillä sternotomian huomioinnista fysioterapiassa. Hänen mukaansa luutumisessa on kolme vaihetta:

1. Akuutti inflammaatio 0-(3)-7vrk
2. Proliferaatio, kesto 4 vrk-useita kuukausia
- sternotomialinjaan kehittyvä hento rusto korvautuu vähitellen kovalla kalluksella
3. Remodellaatio, kesto kuukausia-vuosia
- kallus mineralisoituu ja muovautuu alkuperäiseen lujuuteensa

Kiinnitettäessä sternumin puoliskoja toisiinsa, suurin sallittu etäisyys luunkappaleiden välillä on 0,2mm. Minimaalinen liike sallitaan, koska se kiihdyttää varhaisen rustosillan muodostumista. Täysin stabiili liitos hidastaa luutumista.

Sternumiin vaikuttavat erottavat voimat

Lateraalisesti suuntautuva voima pyrkii erottamaan sternumin puolikkaita toistaan. Tällaisia voimia ovat voimakas sisäänhengitys, olkavarsien abduktio, ja olkavarsien vaakasuuntainen ekstensio. Myös pectoralis major vaikuttaa supistuessaan liitosta avaavasti.

Rintaontelon voimakas paine vaikuttaa luuliitokseen, esimerkiksi yskiessä rintaontelon paine voi nousta n. 300mmHg tasolle ja tämä saattaa ylittää luun vetolujuuden. Suurin voima yskiessä kohdistuu sternumin alaosaan. Rintakehän muodolla on merkitystä: tynnyrinmallisessa rintaontelossa paineet ovat suuremmat kuin litteämmässä. Monissa keuhkosairauksissa rintakehä on lisäksi jäykkä, jolloin kylkiluiden liike ei ole tasaamassa painetta.

Toistuva tai yhtäkkinen kuormitus voi aiheuttaa metallilankojen leikkautumisen luuhun, jolloin sternumin liitoksesta tulee instabiili. Tämä puolestaan hidastaa luutumista, aiheuttaa kipua ja pahimmassa tapauksessa altistaa haavainfektiolle. Haavainfektion ja instabiliteetin kehittymiselle on lukuisia riskitekijöitä:
- diabetes
- ylipaino
- osteoporoosi
- tupakointi
- sydämen vajaatoiminta
- korkea ikä
- uusinta-avaus vuodon vuoksi
- molempien rintavaltimoiden käyttö
- pitkä perfuusioaika

Potilailla, joilla on riskitekijöitä, sternumin stabiliteettiin on kiinnitettävä erityisen tarkasti huomiota.

Pitkittyneet sternum-kivut

Pitkittyneistä kivuista puhutaan, kun kivut kestävät yli 3 kk. Tyypillisiä tuntemuksia ovat tunnottomuus ja kosketusarkuus ja nämä menevät tavallisesti itsestään ohi. Kuitenkin vielä vuoden päästä rintakehän kipuja on 11-56%:lla, lähteestä riippuen. Sternotomialiitoksen epävakaus voi olla yksi syy kivuille, muita mahdollisia syitä ovat häiriintynyt luutuminen, luun tulehdus, kylkirustojen ja
luiden vauriot, hermopinteet, kaulapunoksen venyttymävamma, yliherkkyys sulkuun käytetyille teräslenkeille, ym.

Infektio, liike luupuoliskoiden välillä sekä sydänperäinen syy kivulle on poissuljettava, jos rintalastan seudun kivut pitkittyvät! 

Tutkimustietoa aiheesta

Tutkimukseen perustuva tieto erilaisten ohjeistusten vaikutuksesta sternotomian paranemiseen on hyvin vähäistä. Nostorajoitteiden merkitystä on kyseenalaistettu, koska yskiminen tuottaa huomattavasti suurempia rintalastaliitosta kuormittavia voimia kuin tavanomaiset arkiaskareet.

Tanskalainen fysioterapeutti Brocki et al. julkaisivat 2010 kirjallisuuskatsaukseen perustuvat suositukset sternotomian jälkeen (Eur J Cardiovasc Nurs. 2010 Jun;9(2):77-84. Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ.)

He eivät löytäneet mitään tukea painorajoituksille, kunhan yläraajat ovat lähellä vartaloa ja aktiviteetit tehdään alle kipurajan. 

Suositukset Brockin katsauksen perusteella

– vältä molempien käsien venyttämistä taakse yhtä aikaa (10 päivän ajan)

– käsien kuormittaminen on sallittu kun kyynärpäät ovat kiinni vartalossa (8 viikkoa) 

– yläraajojen käyttö on sallittu kivuttomalla liikeradalla  

– yskiessä risti yläraajat rintakehän ympäri halausasentoon

– tukiliiviä tai -vyötä suositellaan tukemaan rintakehää kun liivin kuppikoko on D tai enemmän, BMI on 35 tai enemmän tai potilaalla on krooninen yskä

Kipu rajoituksena

Katijjahbe MA, Granger CL, Denehy L, Royse A, Royse C, Bates R,Logie S, Nur Ayub MA, Clarke S, El-Ansary D. Standard restrictive sternal precautions and modified sternal precautions had

similar effects in people after cardiac surgery via median sternotomy ('SMART'Trial): a randomized trial. J Physiother. 2018 Apr;64(2):97-106.

Tutkimukseen osallistui 72 aikuista, joille tehty sydänleikkaus sternotomiateitse. Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään 4 päivän kuluttua leikkauksesta. Kontrolliryhmä sai tavanomaiset ohjeet rajoittaa yläraajojen käyttöä 4-6 viikkoa. Koeryhmää ohjeistettiin käyttämään yläraajoja kivun sallimissa rajoissa päivittäisissä toimissa. Muu hoito oli samanlaista molemmille ryhmille ja potilaille soitettiin viikottain 6 viikon ajan. 

Mittareina käytettiin SPPB-mittaria (Short Physical Performance Battery). Mittaukset tehtiin ennen kotiutumista, 4 ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta. 

Tulosten mukaan ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa fyysisissä toiminnoissa 4 ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta. Johtopäätöksenä tutkijat kyseenalaistavat liialliset rajoitukset sternotomian jälkeen

Posthorax-tukiliivi

Sternotomialiitosta tukemaan on kehitetty erilaisia tukia. Ongelmana on se, että rintakehä pitäisi stabiloida erityisesti kuormitustilanteissa, mutta rintakehän liikkeen pitäisi säilyä niin, että keuhkotuuletus ei kärsi. Fysioterapeutti Minna Berg-Saarinen kertoi Sydänfysioterapiapäivillä TAYSin Sydänsairaalan kokemuksia posthorax-tuesta.

Sydänsairaalassa posthorax-tukea on käytetty systemaattisesti vuodesta 2017 lähtien potilaille, joilla on lisääntynyt mediastiniittiriski. Kokemuksia tuesta kerättiin 69 potilaalta. Heistä 67% oli käyttänyt tukea säännöllisesti 6-8 viikon ajan, loput lyhyemmän ajan. Potilaista 87%  (60 potilasta) koki hyötyneensä tuesta: tuki vähensi kipua, antoi varmuutta arkitoimintoihin ja helpotti kipua. 13% (9 potilasta) ei kokenut tuesta olevan hyötyä. Kenellekään tukea käyttäneistä ei kehittynyt sternuminfektiota.

Tuki vaatii kokemusten perusteella vielä kehittämistä, sillä 33 henkilöä koki tuen käytön epämiellyttäväksi, 30:n mielestä tuki oli hankala pukea ja se haittasi 21 henkilön unta.

Lisää aiheesta
1. Michael Gorlitzer, Florian Wagner, Steffen Pfeiffer, Sandra Folkmann, Johann Meinhart, Theodor Fischlein, Hermann Reichenspurner and Martin Grabenwoeger. 2013. Prevention of sternal wound complications after sternotomy: results of a large prospective randomized multicentre trial
2. Philippe P. Caimmi . Maurizio Sabbatini M., Emmanouil I. Kapetanakis . Silvia Cantone . Marcus V. Ferraz . Mario Cannas . Ugo F. Tesler. 2016. A Randomized Trial to
 Assess the Contribution of a Novel Thorax Support Vest (Corset) in Preventing Mechanical Complications of Median Sternotomy
3. Tsang W, Modi A, Ahmed I, Ohri SK. Do external support devices reduce sternal wound complications after cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2016; doi:10.1093/icvts/ivw270.
4. Tsang W, Modi A, Ahmed I, Ohri SK. Do external support devices reduce sternal
wound complications after cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2016;
doi:10.1093/icvts/ivw270.

Summary

In open heart surgery, median sternotomy is the typical way to go into the chest wall. This procedure provides access to the heart and lungs for surgical procedures such as heart transplant, corrective surgery for congenital heart defects, or coronary artery bypass surgery.

Instability of the sternum is a rare but sometimes harmful condition. To avoid instability, there are some restrictions after the surgery:

• Avoid stretching both arms backward at the same time (10 days);
• Loaded activities should be done with the elbows close to the body (eight weeks);
• Only move arms within a pain-free range;
• Use leg rolling with counterweighing when getting in and out of bed;
• When coughing cross the arms in a "self-hugging" posture;
• Supportive bra or vest is recommended when breast cup>or=D, body mass index>or=35 or frequent cough.

Posthorax support vest has been in regular use since 2017 in Tampere Heart Hospital. The experience is mostly good but users have reported difficulties to dress the vest. 

Missä mennään keuhkovaltimoiden verenpainetaudissa

Kohonnut keuhkovaltimoiden paine (pulmonaalihypertensio, PH)  voi johtua useista eri sairauksista, kuten esimerkiksi keuhkoembolioista tai esiintyä idiopaattisena (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH). Diagnoosin varmistamiseksi keuhkovaltimoiden paine mitataan invasiisisesti ja keskipaineen ollessa 25mmHg tai enemmän, kyseessä on PH. Kyseessä on vakava sairaus, jonka lääkehoito on onneksi viime vuosina kehittynyt paljon, vaikkakaan lääkehoidolla ei vielä pystytä korjaamaan taudin aiheuttamia muutoksia keuhkovaltimoissa.

Sydämen vasemman kammion vajaatoiminnassa liikunnan hyödyt on tutkimuksin osoitettu ja sitä sen suositus Euroopan kardiologineuvoston suosituksissa on 1A-tasolla eli on ehdottomasti osa nykyaikaista hoitoa. PH kuormittaa puolestaan oikeaa kammiota ja liikunta oli sairaudessa pitkään kontraindisoitu, koska liiallisen rasituksen ajateltiin pahentavan tautia ja aiheuttavan ei-toivottuja muutoksia sydämessä, erityisesti oikeassa kammiossa. Kohonneesta keuhkovaltimopaineesta johtuen sydämen oikea kammio on diagnoosivaiheessa jo yleensä suurentunut ja liikunnan aiheuttama paineen kohoamisen on pelätty venyttävän kammiota entisestään.

Kehittyneen lääkehoidon myötä liikunnan positiivisia vaikutuksia on saatu aikaan myös PH-potilailla. Tutkimuksia liikunnan vaikutuksista alkoi ilmestyä n. 10 vuotta sitten ja sen jälkeen niitä on ilmestynyt lisääntyvällä vauhdilla. Viimeisimmissä suosituksissa ohjattua, monitoroitu liikunta- ja hengityslihasvoimaharjoittelua suositellaan stabiilissa aiheessa oleville PH-potilaille (näytön taso B, suosituksen vahvuus 2). Lisänäyttöä liikuntamuodoista, yksilöllisestä vasteesta ja ajoituksesta luonnollisesti tarvitaan.

Referoin tähän lyhyesti European Respiratory Journalissa joulukuussa 2018 julkaistun lausunnon PH-potilaiden liikuntaharjoittelusta ja kuntoutuksesta (1). Lausunto perustuu useisiin tutkimuksiin ja meta-analyyseihin. Olen kuitenkin lisännyt joitakin omia kommentteja väliin, oman sairaalamme hoitokäytännöstä ja omista kokemuksista tämän potilasryhmän terapiassa.

Liikunnan vaikutukset suorituskykyyn

• 6 minuutin kävelytestitulos paranee liikuntainterventiossa (yleensä 3 viikon kuntoutusjakso) 53-75m
• maksimaalisen hapenottokyvyn parantuminen liikuntainterventioissa 1,5-2,2ml/kg/min
• maksimaalinen kuorma paranee liikunnalla keskimäärin 14,9W

Liikunnan vaikutukset hemodynamiikkaan

• säännöllinen, kohtuukuormitteinen liikunta saattaa parantaa oikean kammion toiminta
• liikunta alentaa keuhkovaltimoiden lepopainetta keskimäärin 3,7mmHg

Liikunnan vaikutukset lihastoimintaan

• kestävyyden ja voiman lisääntyminen
• hengityslihasten vahvistuminen

Liikunnan toteuttaminen

Laitoskuntoutus

Koska lausunnon tekijät ovat saksalaisia, heillä kuntoutus alkaa 3 viikon laitoskuntoutusjaksolla. Meillä Suomessa laitoskuntoutusta PH-potilaille suunnattuna ei ole, joten ensikosketuksen harjoitteluun potilaat saavat joko osastolla diagnoosivaiheessa tai poliklinikalla diagnoosin varmistuttua. Potilaat ovat erikoissairaanhoidon seurannassa, joten on luontevaa, että seurantamittaukset tehdään siellä. Ohjattu harjoittelu voi kuitenkin tapahtua omalla paikkakunnalla. Alkuvaiheessa harjoittelun vaikutuksia on seurattava tarkemmin ja siksi ohjattua harjoittelua suositellaan.

Polikliininen harjoittelu

Ohjattu harjoittelu tarkoittaa tavallisesti 2-3 kertaa viikossa tapahtuvaa, vähintään 12 viikkoa kestävää tavoitteellista harjoittelua. Harjoittelu pitää sisällään sekä kestävyys- että voimaharjoittelua. Optimaalinen harjoittelu on toistaiseksi epäselvä, tutkimuksissa käytetyt ohjelmat vaihtelevat suuresti harjoituskerran keston, sisällön ja harjoitusjakson pituuden suhteen.

Moniammatillinen tiimi

Fysioterapeutin rooli tiimissä on tärkeä harjoitteluohjelman suunnittelussa, harjoittelun käytännön organisoinnissa ja toteutuksessa. Lääketieteellisestä hoidosta vastaa kardiologi ja tiimiin kuuluu erikoiskoulutettu hoitaja. Ihanteellista olisi, jos mukana olisi myös psykologi ja ravitsemusterapeutti, joskus tarvitaan myös keuhkolääkärin konsultaatiota.

Potilasvalinta

Liikuntaintervention aloittavalla potilaalla on oltava varmistettu pulmonaalihypertensio, johon on aloitettu lääkitys sekä kliinisesti stabiili tilanne. Ikähaitari on laaja, 18-80 vuotta. Liikuntaintervention optimaalinen ajoitus suhteessa muuhun hoitoon on toistaiseksi epäselvä. Grunigin tutkimuksissa sellaisilla PH-potilailla, joilla 6MWT tulos parani vähiten, jotka siis hyötyivät vähiten ohjatusta harjoitteluinterventiosta, oli useammin toistuvia hengitystieinfektioita, ortopedisia vaivoja, merkittävä tai hoitamaton depressio tai ahdistuneisuus,ja kävelytestitulos lähtötilanteessa yli 550m.  Vaikka ESCin vuonna 2015 julkaistussa ohjeessa suositellaan ohjattua harjoittelua PH-potilaille, monissa Euroopan maissa tätä ei ole tarjolla. Tulevat tutkimukset, joissa selvitetään ohjatun harjoittelun kustannusvaikuttavuutta, oletettavasti lisäävät kiinnostusta harjoittelun organisointiin PH-potilaille.

Harjoittelun komponentit

Aerobinen harjoittelu voidaan toteuttaa kävelymatolla, kuntopyörällä tai hyväkuntoisilla potilailla cross-trainingharjoitteluna. Harjoitteluintensiteetti asetetaan ainakin alkuun n. 50%:iin maksimaalisesta kuormasta tai 60-80% maksimisykkeestä. Ellei rasituskoetta ole tehty, maksimisyke  aloituksessa on korkeintaan120-130 lyöntiä/min ja happisaturaatio pyritään pitämään yli 85%. Vointi saattaa potilailla vaihdella päivittäin, joten harjoitteluintensiteetti täytyy asettaa joka kerta yksilöllisesti sen hetkisen kunnon mukaan. Koettuna kuormituksena tavoitellaan kevyttä-hieman rasittavaa kuormitustasoa. Tarvittaessa käytetään happilisää.

Voimaharjoittelu tehdään normaalien voimaharjoitteluperiaatteiden mukaan, mutta vaikeassa sairaudessa vain yksittäisillä lihasryhmillä kerrallaan. Maksimivastuksia vältetään, samoin staattista kuormitusta.

Voimaharjoittelussa kiinnitetään erityistä huomiota quadricepsien ja hengityslihasten voimiin. Reisilihasten kestävyys- ja voimaharjoittelun on todettu lisäävän aerobista kapasiteettia, lihaksen kapillaaritiheyttä ja oksidatiivisten entsyymien aktiivisuutta. Hengityslihasharjoitusten on puolestaan todettu lisäävän sisäänhengityslihasten toimintaa ja vähentävän hengenahdistusta.

Seuranta

Monitorointi
happisaturaation, sykkeen ja koetun kuormittuneisuuden astetta ja oireita seurataan harjoittelun aikana. Myös rasituksesta palautumista kannattaa seurata ylirasituksen välttämiseksi.

Tulosmittarit
Tavallisin seurantatesti on 6 minuutin kävelytesti. Kliininen rasituskoe antaa kuitenkin tarkemman kuvan suorituskykystä ja sen perusteella on helpompi arvioida sopiva kuormitustaso harjoitteluun. Rasituskokeen käytöstä ei ole suosituksia, mutta näyttää siltä, että etenkin nuoremmilla potilailla sitä on alettu käyttää kävelytestin rinnalla esim. kerran vuodessa rasituskoe ja muilla seurantakerroilla kävelytesti. Rasituksen aikainen sydämen ultraääni kertoo oikean kammion kuormituksesta liikunnan aikana.

Kävelytestin aikana tärkeitä mitattavia suureita ovat

• sykereaktio rasituksessa ja sykkeen palautuminen
• verenpainereaktio

Lihasvoimatesteistä ei ole suosituksia. Me käytämme yksinkertaisesti puristusvoimamittausta ja reisilihastestinä istumasta seisomaannousutestiä (30 tai 60s). Pohkeen ympärysmitalla seurataan alaraajojen lihasmassan muutoksia. Kehonkoostumusmittaus tehdään, jos potilaalla ei ole tahdistinta.

Liikunnan turvallisuus
Hyvin kuormittava liikunta voi lisätä keuhkovaltimopainetta, aiheuttaen huimausta, hengenahdistusta, lihasten väsymistä, jopa pyörtymisestä. Osalla potilaista rasituksen aikana ilmenee hypoksiaa. Vakavia kovatehoisen liikunnan vaikutuksia ovat vaikeat rytmihäiriöt, keuhkovaltimoiden dissekaatio, vasemman koronaarivaltimon kompressio ja jopa äkkikuolema jos rasitus viedään äärimmäisyyksiin saakka. Huolellisesta alkukartoituksesta johtuen liikuntaohjelmiin liittyvät haittavaikutukset ovat kuitenkin minimaalisia, nekin usein vähäisiä kuten happisaturaation laskua tai huimaustuntemuksia. Oireiden  tai oikean kammion vajaatoiminnan pahentumista ei havaittu missään tutkimuksissa.


1. Grunig et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. ERJ Express. Published on December 21, 2018 as doi: 10.1183/13993003.00332-2018

Erittäin hyvän tietopaketin tarjoaa PAH-foorumi, jonka nettisivuille pääset tästä.