Stressi ja sydän

Stressi ja sydän: stressi tuntuu myös sydämessä

Tiedetään, että pitkään jatkuvalla sressillä on epäedullisia vaikutuksia terveyteen. Osa terveyttä heikentävistä vaikutuksista tulee stressin seurauksista, kuten esimerkiksi uniongelmista. Stressillä on myös itsenäisiä epäedullisia vaikutuksia sydän- ja verisuoniston toimintaan.

Tässä stressiä käsittelevässä tekstissä on käytetty suurimmaksi osaksi Aino-Riitta Pentinpuron kandidaattityön sisältöä, tekstin lopussa linkki itse työhön.

Stressillä on psykologinen alkuperä ja se tuntuu konkreettisesti kehossa: lisääntynyt lihasjännitys niskassa, sydämen sykkeen ja verenpaineen muutokset sekä sydämen sykevälivaihtelun muutokset.

Parasympaattisen ja sympaattisen hermoston vuorovaikutus

Aivot hermottavat sydäntä autonomisen hermoston kautta. Tähän kuuluvat sympaattinen ja parasympaattinen hermosto.

Sympaattisen hermoston toiminta johtaa kasvaneeseen sydämen sykkeeseen, kun taas parasympaattinen toimii päinvastoin. Nämä ovat jatkuvasti vuorovaikutuksessa keskenään ja se puolestaan heijastuu sydämen syketiheyteen.

Sydämen syketiheyden vaihtelu tarjoaa mahdollisuuden mitata autonomisen hermoston toiminnan aktiivisuutta ja samalla myös myös stressiä. 

Naisten ja miesten välillä on eroja

Pitkään stressitutkimuksia tehtiin pelkästään miehillä. Esimerkiksi ”taistele tai pakene” –reaktiota on mitattu ensin pelkästään miehillä, ja kun siirryttiin tutkimaan myös naisia, huomattiin ettei vaste olekaan aivan samankaltainen. On kehitetty teoria, että naisten vaste stressiin olisi pikemminkin ”hoivaa ja ystävysty”-reaktio, kuin ”taistele tai pakene”.

Hoivaaminen liittyy normaaliin vaistoon suojata omaa ja jälkeläisten turvallisuutta ja vähentää stressiä. Ystävystyminen puolestaan on sosiaalisten verkostojen luomista ja ylläpitoa. On arveltu, että oksitosiini yhdessä lisääntymishormonien ja endogeenisten peptidimekanismien kanssa, olisi tämän reaktion ydintekijänä.

”Hoivaa ja ystävysty” -reaktio on liitetty sukupuolierojen lisäksi kulttuurisiin ja sosiaalisiin eroihin. Tämä voisi selittää myös sen, miksi naiset osoittavat suurempaa stressiä sosiaalisesta syrjäytymisestä kuin miehet, ja miksi naiset kärsivät enemmän mielialahäiriöstä, jotka johtuvat sosiaalisesta syrjäytymisestä

Stressi ja sepelvaltimotauti

Sydän- ja verisuonisairauksiin luetaan kuuluvaksi muun muassa sepelvaltimotauti, jonka takana on ateroskleroosi eli verisuonien ahtautuminen. Kroonisen stressin on arvioitu kasvattavan sepelvaltimotaudin riskiä 40-60%:lla.

Ateroskleroottiselle prosessille tunnusomaista on tulehdus valtimoiden ja verisuonten seinämissä, joka edistää sisäistä toimintahäiriötä ja ”huonon rasvan” eli LDL:n ja immuunisolujen tunkeutumista verisuonten sisäkalvolle. Stressin on todettu johtavan endoteelin eli verisuonen sisäkerroksen toiminnan ohimenevään vajaatoimintaan.

Riskitekijänä sosiaalinen stressi

Aikuisilla yksinäisyys ja sosiaalinen eristys ovat yleisimpiä kroonisen stressin aiheuttajia. Myös esimerkiksi lapsen kuolema, sairaan huolehtiminen kotona ja avio-ongelmat on liitetty sepelvaltimotautiin. Näitä tekijöitä kutsutaan yleensä välillisiksi stressin aiheuttajiksi. 

Sydän- ja verisuonitauteja on tutkittu myös eläinmalleilla, ja on osoitettu, että sosiaalinen stressi apinoilla stimuloi sepelvaltimotaudin valtimokovettumien muodostumisnopeutta. Vasteen suuruus stressiin ja stressistä elpyminen takaisin lähtötasolle vaihtelee yksilöiden kesken suuresti. Oletetaan, että herkemmin stressiin reagoivilla ihmisillä on suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin

Stressi vaikuttaa verenpaineeseen, jopa eläimillä

Mekaaniset tutkimukset osoittavat, että kohonnut verenpaine on ominaista kohonneelle sympaattisen hermoston aktiivisuudelle. Stressi nostaa sympaattisen hermoston aktiivisuutta. Myös eläinmallit ovat todenneet, että psyykkinen stressi voi aiheuttaa verenpainetautia. Sosiaalinen stressi hiirillä on yhdistetty kasvaneeseen noradrenaliinivaihduntaan.

On huomattu, että henkilöt joilla on kohonnut verenpaine tai rajatapauksia kohonneesta verenpaineesta, reagoivat herkemmin stressiin. Tämä tapahtuu erityisesti silloin kun altistetaan haasteille, jotka saavat aikaan aktiivisen selviytymisvasteen. Pitkäaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet positiivisia mutta rajoittuneita yhteyksiä stressin ja verenpainetaudin ja kliinisen kohonneen verenpaineen välillä.

Äkillinen sydäntapahtuma ja stressi

Akuutteja sydäntapahtumia esiintyy tyypillisesti ihmisillä, joilla on kehittynyt sepelvaltimon ahtauma. Yleisin patologia on sepelvaltimon plakin repeäminen verisuonitukoksen mukana. Paras tällaisen tapahtuman laukaisija on fyysinen ponnistus, mutta myös tunnestressi voi toimia laukaisevana tekijänä. Esimerkiksi Ruotsissa on huomattu, että kuoleman suhteellinen riski johtuen sydän- ja verisuonitaudista on suurempi ihmisillä viikon sisällä siitä, kun heillä on todettu syöpä (joka on siis stressitekijä ihmismielelle).

Takotsubo

Äkillinen sydäntapahtuma voimakkaan stressin seurauksena voi tulla myös ilman sepelvaltimotauti, tällöin puhutaan takotsubosta. Etiologisena tekijänä enemmistöllä on fyysinen tai henkinen stressi, kolmasosalta ei löydy altistavaa tekijää. Autonomisen hermoston toimintahäiriötä ja katekoliamiinien - todennäköisimmin adrenaliinin - ylimäärää pidetään oireyhtymän aiheuttajana. Vasemman kammion varjoainekuvauksessa havaitaan takotsubokardiomyopatialle tyypillinen liikehäiriö.

Rytmihäiriöt ja stressi

Negatiivisten tunteiden on osoitettu vaikuttavan sydämen rytmihäiriöiden esiityvyyteen. Esimerkiksi New Yorkissa 9/11 tapahtumien jälkeen (terroristi-iskut World Trade Center kaksoistorneihin) potilailla joilla oli ICD-laite (Implantable cardioverter defibrillator), rytmihäiriöiden määrä kasvoi merkittävästi iskujen jälkeisinä 30 päivänä verrattuna normaalitilanteen kontrollikuukauteen, mikä lienee järkeenkäypää, sillä pelon tunteen alaisena sydän rasittuu enemmän kuin levollisella mielellä.

Stressi ja kuolleisuus

Työstressi vaikuttaa sydänkuolleisuuteen. Työstressin vaikutusta selvittävään tutkimukseen osallistui yhteensä 812 työntekijää ja heitä seurattiin keskimäärin 25,6 vuotta. Työntekijät, joilla oli korkea työstressi, korkeat työvaatimukset yhdistettynä alhaiseen työnohjaukseen, oli  2,2-kertainen riski kuolla sydän- ja verisuonisairauteen verrattuna alhaisen työstressin kollegoihin. Vastaava riskisuhde työntekijöillä, joilla oli ponnistelu-palkitsevuus-epäsuhta (matala palkka, sosiaalisen arvostuksen puute, vähemmän uramahdollisuuksia suhteessa työhön tehtävään ponnisteluun) oli 2.4-kertainen kuolleisuusriski.

Stressin mittaaminen

Tämän hetkisen tiedon perusteella mahdollisia fysiologisia indeksejä, joilla psykososiaalista kuormittumista voi suhteellisen helposti arvioida ovat esimerkeiksi seuraavat:

• Syke. Kohonnut arvo saattaa kertoa pitkittyneestä kuormittumisesta ja siihen liittyvästä sympaattisen tonuksen kasvusta tai parasympaattisen tonuksen alenemisesta.
• Parasympaattisen aktivaation taso levossa (tahdistetun hengityksen aikana). Peruskartoitukseen riittävän arvion saa uusimpien sykemittarien mukana tulevista ohjelmistoista, jotka laskevat korkeataajuuksien sykevaihtelun määrän.
• Syke- ja verenpainereaktiivisuus ja stressistä palautuminen. Verenkierron pitkäaikaisrekisteröinnit (EKG ja olkavarsiverenpaine) ovat suositeltavia menetelmiä työstressin arvioimiseksi. (myös sykemittaria voi käyttää). Suuri ero työssä ja vapaa-aikana mitatuissa arvoissa voi kertoa työhön liittyvästä allostaattisesta kuormittumisesta (fysiologisten stressireaktioiden pitkäaikainen ja kasautuva vaikutus).

Vuoden 2016 käypä hoito -suositukset sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn Euroopassa ovat ilmestyneet. Näissä näyttöön perustuvissa ohjeissa kiinnitetään huomiota myös työstressiin. Etenkin henkilöiden, joilla on sydän- tai verisuonitauti tai useita taudin riskitekijöitä, on tärkeää välttää liiallista stressiä.

Stressin omahoito

Suomen mielenterveysseuran nettisivuilla on listattu (ja sivuilla vähän tarkemmin myös avattu) asioita, joita stressin omahoidossa tulisi huomioida:

• hahmota syyt
• suunnittele (hoidettavat asiat)
• aikatauluta
• priorisoi ja keskity oleelliseen
• luovu turhasta (tekemisestä, esim. sosiaalinen media)
• tunne rajasi ja opettele sanomaan ei
• pyydä apua
• lepää riittävästi ja lataa akkuja mielihyvällä
• opettele rentoutumistekniikoita

Terveyskylän Mielenterveystalossa on suuri määrä omahoito-oppaita, ei suoraan stressiin, mutta ahdistukseen, sosiaalisten tilanteiden pelkoon, unettomuuteen. Tietoinen läsnäolo-omahoito-opas sopii myös stressin oma-hoitoon. Myös mielenterveysseuran sivuilta löytyy omahoitoharjoituksia. Näitä ohjelmia kannattaa kokeilla itse niin osaa sitten suositella potilaille/ asiakkaille sopivia harjoituksia.

Suomalaisille luontevalla rentoutumistavalla, saunomisella, on myös positiivinen vaikutus stressiin. Saunomisesta enemmän Jari Laukkaselta.

Lue lisää:
Stressin omahoito, Suomen mielenterveysseura 
Harjoituksia stressin vähentämiseksi, Suomen mielenterveysseura

Stressin fysiologiset vaikutukset
Lue lisää takotsubosta

Aino-Riitta Pentinpuro: Stressi, stressihormonit ja niiden vaikutus ihmisen kehoon

Lisää työhön liittyvästä stressistä ja siihen vaikuttamisesta.

Tehtävä: Tee Stressitesti itsellesi/ perheenjäsenelle/ potilaallesi

Eteisvärinä ja liikunta

Tunnistatko flimmerirytmin?

Eteisvärinässä sähköimpulssit kulkeutuvat kaoottisesti toimivista eteisistä sattumanvaraisesti kammioiden puolelle, ja tämän seurauksena syke on epäsäännöllinen. Eteisvärinän lääketieteellinen diagnoosi on fibrillatio atriorum, mutta sitä nimitetään yleensä flimmeriksi.

Eteisvärinä on yleisin sairaalahoitoa vaativa sydämen rytmihäiriö. Eteisvärinä yleistyy iän mukana; yli 75-vuotiaista yksi kymmenestä sairastaa sitä kohtauksittain tai pysyvästi. Rytmihäiriön hoitolinjaksi valitaan joko sykkeenhallinta tai rytminhallinta.Sykkeenhallinnassa eteisvärinä jää pysyväksi ja lääkityksellä pyritään rauhoittamaan nopea kammiorytmi taloudelliseksi. Rytminhallinnassa pyritään korjaamaan eteisvärinä takaisin sinusrytmiin joko sähköisellä rytminsiirrolla tai lääkityksellä, joissakin tapauksissa katetriablaatiolla.

Eteisvärinän pelätyin komplikaatio on aivoinfarkti. Se syntyy kun eteisten väristessä eteiskorvakkeeseen muodostunut verihyytymä lähtee liikkeelle ja päätyy aivovaltimoon. Siksi lähes kaikki eteisvärinäpotilaat tarvitsevat pysyvän verenohennuslääkityksen.

Eteisvärinä ja liikunta

Liikunnalla on useisiin eteisvärinälle altistaviin tekijöihin kuten ylipainoon, korkeaan verenpaineeseen ja dyslipidemiaan positiivinen vaikutus. Vaikka eteisvärinä heikentää suorituskykyä jonkin verran, se ei ole este liikunnalle. Eteisvärinä ei heikennä liikunnan positiivisia vaikutuksia. On kuitenkin näyttöä, että hyvin pitkäkestoinen, kovatehoinen liikunta voi altistaa eteisvärinälle.

Flimmeripotilaan liikunnasta on tehty useita tutkimuksia ja ainakin nämä kaksi katsausta. Ensimmäinen ja viimeinen tutkimus on julkaistu tänä vuonna, molemmat katsaukset ovat vuodelta 2017.

Eteisvärinä, liikunta ja sukupuoli

European Heart Journalin julkaisussa Elliot et al.(1) raportoivat liikunnan annostelun ja eteisvärinän yhteyksistä. Tuloksisissa oli mukana  402406 henkilön  tiedot. Liikunta-aktiivisuutta mitattiin kyselyllä, jonka perusteella arvioitiin liikunta METminuutteina/vk. Seuranta-aika oli keskimäärin 7 vuotta ja seurannan kohteena eteisvärinän lisäksi kammioperäiset rytmihäiriöt ja hitaat rytmihäiriöt.

Keskimäärin liikunnalla oli eteisvärinältä suojaava vaikutus. Tutkijat kuitenkin tarkastelivat tuloksia myös sukupuolen suhteen ja siinä näytti olevan eroja. Naisilla liikunnan suojavaikutus kasvoi liikuntamäärän lisääntyessä aina viikottaiseen 2500 MET-minuuttiin saakka. Miehillä puolestaan suojavaikutus alkoi vähentyä viikottaisen 1500 MET-minuutin jälkeen ja eteisvärinäalttius lisääntyä.

Mekanismi, josta ilmiö johtuu, on epäselvä ja vaatii lisätutkimuksia. Onko mahdollisesti sukupuolien hormonitoiminnan eroilla tai kehonkoostumuksella vaikutusta? Tässä vaiheessa ei osata selittää sukupuolten välisiä eroja kovatehoisen liikunnan vasteissa.

Suositusten mukainen 500-1500 METminuutin viikottainen liikunta vähentää eteisvärinän esiintyvyyttä 5-10% miehillä ja 6-15% naisilla. Kammioperäisten rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta tämä liikuntamäärä vähentää 11-22% sekä miehillä että naisilla. Hitaisiin rytmihäiriöihin liikunnan määrällä ei näyttänyt olevan vaikutusta. 

Mitkä sitten ovat kliiniset sovellukset Elliotin tutkimuksesta? Ensimmäinen ja tärkein on, että säännöllisellä liikunnalla on suojaava vaikutus useimpia rytmihäiriöitä vastaan, myös eteisvärinää. Toiseksi, säännöllinen hyvin kovatehoinen/ pitkäkestoinen liikunta voi altistaa eteisvärinälle ja tämä vaikutus näkyy miehillä. Lopuksi, asia kaipaa lisätutkimusta ennenkuin voidaan sanoa, miten sukupuoli vaikuttaa biologiseen vasteeseen. 

Kaavio liikunnan vaikutuksista flimmeriltä suojaaviin ja altistaviin tekijöihin

Oma kommentti

Itse lisäisin tähän selvennykseksi, mitä MET-minuutit tarkoittavat. Tavanomaisessa liikunnassa suojavaikutuksen rajat eivät ylity. Suosituksen mukaisen, 500-1500 METminuutin ylärajan ylitys edellyttää melkoisen suurta liikuntamäärää. Pitkäkestoisessa liikuntasuorituksessa kuten esimerkiksi retkihiihdossa tai maratonjuoksussa eteisvärinän riski voi olla suurentunut ja siksi tällaisia lajeja harrastavien henkilöiden (miesten erityisesti) tulee suhtautua rytmihäiriöihin vakavasti.

2500 METminuuttia tarkoittaa 

• 625min eli 10h 25min kevyttä (4MET tasoista) liikuntaa
• 417min eli n. 7h melko raskasta (6MET) tasoista liikuntaa
• 312 minuuttia eli n. 5 tuntia raskasta (8MET) liikuntaa

1500METminuuttia puolestaan tarkoittaa

• 375min/ n. 6h kevyttä (4MET) liikuntaa
• 250min/ n. 4h kohtalaisen kuormittavaa (6MET) liikuntaa
• 187min/n. 3h kuormittavaa (8MET) liikuntaa
• Harjoitusvasteet flimmeripotilaalla

 

Ohjatun harjoittelun vaikutus suorituskykyyn

Tässä katsauksessa tutkimusryhmä (2) halusi selvittää ohjatun harjoittelun vaikutuksia flimmeripotilaan suorituskykyyn, sydämen toimintaan, painoindeksiin ja elämänlaatuun. Katsaukseen valikoitiin randomoituja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattin suorituskyvyn, sydämen toiminnan, painon ja elämänlaadun muutoksia ohjatun harjoittelun ja tavanomaisen hoidon välillä.  Tutkimuksia löytyi 25, joista 5 täytti tutkimuskriteerit, yhteensä näissä oli 379 osallistujaa.

Tulosten mukaan ohjattu harjoittelu paransi merkitsevästi suorituskykyä ja vasemman kammion ejektiofraktiota verrattuna kontrolliryhmään.  Myös painoindeksin lasku oli merkitsevä kontrolliryhmään verrattuna. Elämänlaatumittarina käytetyn SF-36-kyselyn yleinen terveys ja vireys-osiot paranivat harjoitteluryhmällä merkitsevästi kontrolliryhmään verrattuna.


Oma kommentti
Tässä katsauksessa oli huomattavaa tuo ejektiofraktion parantuminen

Melkein mikä tahansa liikunta tuo tuloksia

Toiseen katsaukseen (3) otettiin mukaan kuusi randomoitua, kontrolloitua tutkimusta, osallistujia yhteensä 421. Liikuntainterventiona neljässä tutkimuksessa oli sekä aerobista että voimaharjoittelua, yhdessä Qi-gong-harjoittelua ja yhdessä hengityslihasvoimaharjoittelua.

Suorituskykyä arvioitiin joko työmääränä, maksimikuormana, maksimaalisena hapenottokykynä tai kuuden minuutin kävelytestituloksena. Kahdessa tutkimuksessa maksimaalinen hapenottokyky parani harjoitteluryhmällä enemmän kuin ei-harjoittelijoilla ja kahdessa kävelytestitulos parani enemmän harjoittelijoilla kuin ei-harjoittelijoilla. Kaikissa tutkimuksissa suorituskyky parani harjoittelulla, mutta tutkimusten laadun vuoksi katsauksen tekijät pitävät tuloksia vain suuntaa antavina.


Oma kommentti

Tämä katsaus vaikutti siinä mielessä oudolta, että liikuntamuotoa ei oltu määritelty. Hengityslihasvoimaharjoittelulla ja Qi-gong-harjoittelulla kaiketi tähdätään eri tuloksiin kuin aerobisella harjoittelulla. Ovatko tutkimukset mitenkään edes yhteen vedettävissä?

Eteisvärinää sairastavien fyysisen aktiivisuuden vaikutus kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen

Ihan tuoreessa norjalaisessa HUNT-tutkimuksessa (4) selvitettiin eteisvärinäpotilaiden fyysistä aktiivisuutta ja suorituskykyä. Tutkimuksessa oli 117 osallistujaa, joilla kaikilla oli eteisvärinä. Henkilöillä, jotka harrastivat liikuntaa suositusten mukaisesti, oli merkitsevästi pienempi sydänkuoleman riski kuin inaktiiveilla. Suositusten mukaisena  liikuntana pidettiin viikottaista 150 minuutin kohtuukuormitteista tai 75 minuutin kuormittavaa liikuntaa. Inaktiivina pidettiin henkilöä, joka harrasti liikuntaa vähemmän kuin kerran viikossa. Alla olevassa kuviossa liikunta-aktiivisuus on jaettu kolmeen luokkaan: inaktiivit (punainen), vähän, mutta alle suositusten liikkuvat (sininen) ja suositusten mukaan tai enemmän liikkuvat (vihreä).

Fyysisen aktiivisuuden vaikutus kuolleisuuteen

Oma kommentti

Kuten tutkijatkin toteavat, tulokset puoltavat eteisvärinäpotilaiden liikunnan harrastamista. Tämä ei ole sinänsä uutta, mutta hyvän kunnon ja liikunnan merkitys edelleen vahvistuu. Eteisvärinä ei siis ole este liikunnalle. Yleisenä liikuntasuosituksena voidaan pitää kohtuukuormitteista eli suurinpiirtein reippaan kävelyn tasoista liikuntaa 150 minuutia viikossa. Suositusta modifioidaan sitten henkilön kunnon, tavoitteiden ja motivaation mukaan ylös tai alaspäin.

Lähteet:

1. Adrian D Elliott, Dominik Linz, Ricardo Mishima, Kadhim Kadhim, Celine Gallagher, Melissa E Middeldorp, Christian V Verdicchio, Jeroen M L Hendriks, Dennis H Lau, Andre La Gerche, Prashanthan Sanders, Association between physical activity and risk of incident arrhythmias in 402 406 individuals: evidence from the UK Biobank cohort, European Heart Journal, Volume 41, Issue 15, 14 April 2020, Pages 1479–1486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz897
 
2. Kato M, Kubo A, Nihei F, Ogano M, Takagi H. Effects of exercise training on exercise capacity, cardiac function, BMI, and quality of life in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Int J Rehabil Res. 2017;40(3):193–201. doi:10.1097/MRR.0000000000000232

3. Risom SS, Zwisler AD, Johansen PP, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD011197. Published 2017 Feb 9. doi:10.1002/14651858.CD011197.pub2

4. Lars E Garnvik, Vegard Malmo, Imre Janszky, Hanne Ellekjær, Ulrik Wisløff, Jan P Loennechen, Bjarne M Nes, Physical activity, cardiorespiratory fitness, and cardiovascular outcomes in individuals with atrial fibrillation: the HUNT study, European Heart Journal, , ehaa032, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa032

Eurooppalainen sydänkuntoutussuositus 2020

Sekundaaripreventio ja kuntoutus on tiedetty jo pitkään kustannustehokkaaksi tavaksi hoitaa sydänsairauksia. Edellinen eurooppalainen kuntoutussuositus ilmestyi 2010 ja tätä uutta versiota on päivitetty niin, että siitä olisi mahdollisimman paljon hyötyä käytännön kliinisessä työssä.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen lajivalikoima on laaja

Sydänkuntoutus on moniammatillinen, tavoitteellinen kokonaisuus. Kattava sydänkuntoutus sisältää liikuntaharjoittelua, ruokavalioneuvontaa, tukea tupakoinnin lopettamiseen, vaaratekijöihin vaikuttamista, omahoidon ohjausta, psykososiaalista tukea ja stressinhallintaa. Yhä laajemman diagnoosikirjon on todettu hyötyvän kuntoutuksesta ja keskeiset suositukset koskevat kaikkia diagnoosiryhmiä.

Suositus on erittäin seikkaperäinen ja suosittelen siihen tutustumista, tähän postaukseen yritän poimia siitä ihan keskeisimmät, fysioterapeutin kannalta oleellisimmat asiat. Suositus sisältää varsin laajan osion sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksesta, joten jätän sen suosiolla erilliseen postaukseen. Suositustekstin jälkeen pohdin sitä, mitä nämä suositukset voisi tarkoittaa meillä.

Artikkeli:

Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology [published online ahead of print, 2020 Mar 30]. Eur J Prev Cardiol. 2020;2047487320913379. doi:10.1177/2047487320913379

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• kuvantaminen: sydämen ultraääni, erityisesti vasemman kammion systolinen ja diastolinen toiminta, oikean kammion toiminta ja läppien toiminta
• verikokeet: verenkuva, glukoosi, HbA1C, kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit jne
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin
• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty) arviointi validoidulla mittarilla
• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery)

Tavoitteena yksilöllinen ohjelma, yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen
• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta

Tavoitteena

• Aerobisen suorituskyvyn, lihaskestävyyden ja -voiman parantuminen, nivellikkuvuuden lisääntyminen, tasapainon parantuminen
• Oireiden vähentyminen, fysiologisten vasteiden tasoittuminen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntyminen
• Sydänsairauksien riskin pienentyminen ja ennusteen parantuminen

Muista tavoitteista otan esimerkkinä verenpaineen

Verenpaineen mittaus: säännöllinen lepoverenpaineen mittaus, kuormituksen aikana mitataan sellaisilta, joilla esim. alkutesteissä näkyi voimakas nousu. Hyväksyttävä systolisen verenpaineen nousu 100W kuormalla on 200mmHg.

Tavoitetasot:

• yleinen tavoite alle 140/90mmHg (jos lääkityksen sietää hyvin, tavoite voi olla 130/80mmHg tai alempi)
• systolinen verenpaine 120-129mmHg useimmilla alle 65-vuotiailla, joilla verenpainelääkitys
• systolinen verenpaine 130-139mmHg 65v tai vanhemmilla, joilla lääkityksen sivuvaikutuksia
• diastolinen verenpaine alle 80mmHg kaikilla hypertensiivisillä potilailla

Suositukset erilaisiin sydäntilanteisiin

 

 Akuutti sydäntapahtuma ja pallolaajennus

- ohjelman tulee sisältää ohjattua, lääketieteellisin perustein suunniteltua liikuntaa

• Matalan riskin potilaille ylläolevan  yleisen ohjeen mukaisesti
• Kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joilla vasemman kammion dysfunktio, vaikea sepelvaltimotauti, liitännäissairauksia, korkea ikä, suositellaan samanlaista ohjelmaa kuin matalan riskin potilailla, mutta aloitus 40% sykereservistä (HRR)
• Jos potilaalla on oireeton iskemia 40-60% HRR tasolla, suositellaan profylaktista nitroglyseriinia ennen liikuntasuoritusta
• Voimaharjoittelua yleisen ohjeen mukaisesti

Tavoitteena on, että 8-32 viikon ohjelman jälkeen kuntoutuja harrastaa vähintään 30 minuuttia, kohtuukuormitteista liikuntaa 5 päivänä viikossa (n. 150min/vk) tai 15minuuttia kuormittavaa liikuntaa 5 päivänä viikossa (75min/vk) tai näiden yhdistelmiä

Stabiili sepelvaltimotauti

• Mahdollisuus ohjattuun lääketieteellisin perustein suunniteltuun harjoitteluun
• Aloitus mahdollisimman pian
• Sekä aerobista että voimaharjoittelua
• Tavoitteena 30-60 minuuttia vähintään 3 päivänä viikossa
• Intensiteetti yllä olevan yleisen ohjeen mukaisesti
• Voimaharjoittelu matalan riskin potilaille yleisen ohjeen mukaisesti, korkean riskin potilaille 30-40% 1RM:sta.

Sydänleikkauksen jälkeen

• Fyysisen aktiivisuuden ohjaus kuuluu kaikille leikkauspotilaille
• Liikuntaharjoittelu voi alkaa jo sairaalavaiheessa
• Harjoittelu jatkuu välittömästi kotiutumisen jälkeen
• Ylävartaloharjoitukset voidaan aloittaa, kun rintalasta on stabiili, tavallisesti 6 viikon kuluttua leikkauksesta
• Liikuntaohjelma tulee suunnitella yksilöllisesti
• Mitraaliläppäleikkauksen jälkeen rasituksensieto on paljon alhaisempi kuin aorttaläppäleikkauksen jälkeen, etenkin jos on residuaali pulmonaalihypertensio
• Sisäänhengityslihasvoiman harjoittaminen ja muu hengitysfysioterapia on tarpeen potilailla, joilla on pitkittynyt hengityskonehoito tai hengityselinsairauksia ja etenkin sydämen vajaatoiminnassa.

TAVI-potilaat (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Ohjattu liikunta avo- tai laitoskuntoutusjaksona
• Pidennetty harjoittelujakso voi olla tarpeen iän, heikentyneen toimintakyvyn, haurauden tai liitännäissairauksien vuoksi.
• Kestävyysharjoittelu on ensisijainen harjoittelumuoto, kuormitus rasituskokeen tai RPE-asteikon mukaan yleisten ohjeiden mukaisesti
• Voimaharjoittelua kuntosaliharjoitteluna, voimisteluna, hengityslihasvoimaharjoitteluna tai näiden yhdistelminä 

Miten sovellan eurooppalaisia suosituksia suomalaiseen sydänkuntoutukseen

 

Ihan ensiksi pitää tietenkin aloittaa sillä, että koko kuntoutusjärjestelmä poikkeaa Suomessa monista Euroopan maista. Meillä ei yleensä ole tarjota 8-32 viikon harjoittelujaksoa vaan kuntoutuminen jää usein fysioterapeutin ohjeiden ja kuntoutujan omatoimisuuden varaan. Ottaen huomioon, miten kalliita sydäntutkimukset ja -toimenpiteet ovat, on outoa, että hoitotulokseen tutkimustenkin mukaan olennaisesti vaikuttavaan kuntoutukseen satsataan näin vähän.

Nämä yleiset ohjeet sopivat kuitenkin niin akuutti- kuin kroonisen vaiheen kuntoutuksen aloittamiseen sekä omatoimisessa että ohjatussa harjoittelussa.

Taustatiedot ennen kuntoutuksen suunnittelua

• sydänsairauksien riskitekijäkartoitus, muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset:
• Sydänliiton sepelvaltimotautipotilaan terveyskysely, ei sisällä tietoa riskitekijöistä
• FINRISKI-laskuri, jolla arvioidaan sydän- ja aivoinfarktiriskiä
  
• oireet: NYHA- luokka hengenahditukseen, CCS rintakipuun ja Fontaine/Rutherford-luokitus alaraaja-ASOon
• NYHA (New York Heart Association) sydämen vajaatoimintapotilaan oireiden arvioimiseen


• NYHA I: Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta tai väsymystä
• NYHA II: Suorituskyky on rajoittunut, ja tavanomainen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA III: Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Tavallista vähäisempi liikunta aiheuttaa hengenahdistusta ja väsymystä
• NYHA IV: Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 
• CCS, rintakivun vaikeusasteen luokitteluun stabiilissa sepelvaltimotaudissa
• CCS 1, oireita vain kovassa rasituksessa
• CCS2, oireita reippaassa kävelyssä tai esimerkiksi ylämäessä
• CCS3, oireita normaalissa kävelyvauhdissa
• CCS, oireita levossa tai hyvin kevyessä rasituksessa
  
• Fontaine/Rutherford -luokitus alaraaja-ASOn luokitteluun
• Fontaine:
• I ei oireita
• IIa lievä katkokävely
• IIb keskivaikea-vaikea katkokävely
• III iskeeminen lepokipu
• IV haava tai kuolio
  
• Rutherfor
• 0 ei oireita
• 1 lievä katkokävely
• 2 keskivaikea katkokävely
• 3 vaikea katkokävely
• 4 iskeeminen lepokipu
• 5 pieni kudospuutos
• 6 suuri kudospuutos
  
• sitoutuminen omahoitoon ja seurantaan (paino, verenpaine, oireet)
• painonseuranta-, verenpaine- ja oirepäiväkirja, seurattavana asiana tavoitetasojen saavuttaminen ja mahdolliset sydänoireet, jotka vaikuttavat liikunnan annosteluun
• yleinen terveydentila, vajaatoiminnan oireet, verenpaineseuranta, raajapulssit, neurologinen status
• EKG: syke, rytmi
• ellei käytössä ole EKG-seurantalaitteita, sykettä voidaan seurata ranteesta tunnustelemalla, jolloin havaitaan mahdolliset epäsäännöllisyydet, sykemittarilla tai pulssioksimetrilla
  
• fyysisen aktiivisuuden taso, arkiaskareiden vaatimukset, valmius elämäntapamuutoksiin, itseluottamus, liikunnan esteet, sosiaalinen tuki elämäntapamuutoksiin


• esim. FIT-indeksi (frequency, intensity, time)
• kuinka usein harrastat liikuntaa?
• vähintään 6x viikossa                         5
• 3-5x viikossa                                      4
• 1-2x viikossa                                      3
• muutaman kerran kuukaudessa        2
• kerran kuukaudessa tai harvemmin   1
• kuinka rasittavaa harrastamasi liikunta on?
• erittäin rasittavaa, kovatehoista         5
• rasittavaa, esim. hölkkä                     4
• kohtalaista, esim. reipas kävely         3
• kevyttä liikuntaa                                  2
• hyvin kevyttä/ paljon taukoja               1
•  kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? 
• yli 30 min                                           4
• 20-30 min                                          3
• 10-19 min                                          2
• alle 10min                                          1

FIT-indeksi lasketaan kertomalla saadut pisteet keskenään. Minimipistemäärä on siis 0 ja maksimi 100. Vastausten perusteella voidaan arvioida, mikä osa-alue liikunnassa on kohdallaan ja mikä kaipaa muokkausta. Sydänkuntoutujalle ideaali pistemäärä on 60-80.

• lihasten heikentymisen, hauraus-raihnausoireyhtymän (Frailty, gerastenia) arviointi validoidulla mittarilla
• esim. FRAIL-scale+ SPPB+ käden puristusvoima
• FRAIL-scale-kysely
• oletko uupunut
• voitko nousta 10 porrasta lepäämättä
• voitko kävelä yhden korttelin ympäri
• onko sinulla yli 5 sairautta
• oletko laihtunut yli 5% viimeisen 6kk aikana

• jokaisesta kyllä-vastauksesta tulee 1 piste. 1-2 pistettä viittaa gerastenian           esiasteeseen ja 3 pistettä tai enemmän gerasteniaan

• maksimaalinen suorituskyky: oirerajoitteinen rasituskoe suositeltava. Ellei potilas pysty suoriutumaan rasituskokeesta, näissä tapauksissa vaihtoehtona kuuden minuutin kävelytesti (6MWT) tai ISWT (incremental shuttle walk test). Ellei kävelytestikään onnistu, toimintakykymittaus esim. SPPB:lla (Short physical performance battery) 

Yleinen liikuntasuositus

Harjoitteluohjelmaan tulee kirjata liikunnan tiheys, intensiteetti, liikuntasuosituksen kesto ja liikuntamuoto ja tarvittaessa ajoitus (esim. lääkityksen, aterioiden suhteen)

Yleiset ohjeet

• tiheys: useimpina päivänä (vähintään 3x/vk, mutta suositeltava 6-7x/vk) aerobista liikuntaa ja 2x/vk voimaharjoittelua
• aloitetaan siitä kertamäärästä, mihin kuntoutuja valmis sitoutumaan ja joka asiantuntija-arvion mukaan on turvallista. Jos kuinkin mahdollista, kannattaa lähteä kuitenkin usein toistuvasta vaikka lyhyestäkin liikuntakerrasta, jotta liikunta alkaisi kuulua päivärytmiin
• intensiteetti: aerobisen harjoittelun intensiteetti: kohtalainen (noin 45-59% sykereservistä (joka siis lisätään leposykkeeseen)), 4-6 MET, tai 12-14/20 RPE-asteikolla. Suuremman intensiteetin harjoitus toteutetaan intervalliharjoitteluna. Voimaharjoitteluun 12-15 toiston sarjoja, yläraajoille 30-70% 1RM:sta ja alaraajoille 40-80% 1RM:sta.
• käytännössä sykerajojen käyttö tilanteessa, jossa ei ole tehty kliinistä rasituskoetta, on hankalaa. 
• Voidaan kokeilla esim. RPE-asteikon 13-tasoista harjoitusta, joka vastaa n. 50% sykereservistä (leposykkeeseen lisättynä), ja jos tämän tasoinen harjoitus tuntuu sopivalta, syke palautuu kohtuuajassa ja verenpainenousu on maltillinen, harjoittelu voidaan aloittaa tällä syketasolla. Jos verenpaine- tai sykereaktiot ovat poikkeukselliset, lasketaan intensiteettiä.
• Kunnon kohentuessa intensiteettiä nostetaan intervallityyppisillä kuormitusjaksoilla. Sykkeen palautumisnopeus on yksi mittari, jolla kuormituksen sopivuutta voidaan arvioida.
• MET-taulukoita voidaan käyttää apuna avioitaessa liikunnan intensiteettiä eri tyyppisissä kuormituksissa. Katso lisää
• voimaharjoittelussa ei ole välttämätöntä tehdä kertamaksimimittauksia vaan aloitetaan kevyehköillä kuormilla. Jos rasitustuntemus (RPE) sarjan lopussa on alle 15, kuormaa voidaan lisätä.
• kesto vähintään 20-30min, suositeltava 45-60min/kerta
• varsinkin alussa harjoittelun pituus kannattaa olla mieluummin liian lyhyt kuin pitkä. Kun totutellaan säännölliseen liikuntaan, harjoittelun pitää tuntua mukavalta ja helposti toteutettavalta. Pidetään mieluummin harjoittelukerrat suurina ja kestot pieninä kunnes liikunnasta on tullut säännöllinen osa arkea.
• liikuntamuoto: aerobinen liikunta (kävely, hölkkä, pyöräily, uinti, soutu, porrasharjoittelu, tanssi), kuntosaliharjoittelu, liikkuvuusharjoittelu, tasapainoharjoittelu ja sisäänhengityslihasten harjoittaminen


• hyvin monenlaiset liikuntamuodot sopivat sydänkuntoutujalle. Sydämen kuormitus muodostuu sekä sykkeen että verenpaineen noususta ja mitä suurempi syke-painetulo on, sitä kuormittavampaa se on sydämelle. 
• Jos sydän on vajaatoiminen tai toipuminen sydäntapahtumasta alussa, valitaan liikuntamuotoja, jotka aiheuttavat vähäisen syke-painetulon nousun, myöhemminkin kun valitaan kuormttavampia liikuntamuotoja, voi olla järkevä huomioida, että sekä syke että verenpaine eivät nouse korkealle yhtä aikaa. 
• Alla olevassa kaaviossa dynaaminen komponentti on sykettä ja staattinen verenpainetta kohottava.

 

• energiankulutuksena suositus tarkoittaa 1000-2000kcal viikottaista kulutusta
• ilman erityisiä mittareita energiankulutusta on hankala arvioida. 
• Jonkinlaisen arvion saa laskureilla, joissa liikuntalajin, liikunnan intensiteetin, liikuntasuorituksen keston ja henkilön painon avulla arvioidaan liikunnan kuluttamaa energiaa. Tämä voi olla hyvä tapa konkretisoida, millaisia liikuntamääriä tarvitaan tietyn energiamäärän kuluttamiseksi. 
• Painava ihminen kuluttaa enemmän kuin kevyt, joten jos sattuu laihtumaan ja haluaa painonkennyksen jatkuvan, liikunnan määrää tulee lisätä.

Sepelvaltimotautipotilaan suosituksen soveltaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä

Taiji sydänkuntoutuksessa

Taiji on (Tai Chi, T'ai Chi) on kiinalainen liikuntamuoto, joka edistää lihasten toimintakykyä ja liikkeiden koordinaatiota sekä parantaa tasapainoa ja keskittymiskykyä, rentouttaa ja rauhoittaa mielen. Se on levinnyt laajasti länsimaihin ja sitä on jonkin verran käytetty myös kuntoutusmuotona.

Taiji osana sydänkuntoutuksessa on ollut esillä muutamissa pienehköissä tutkimuksissa. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa selvitettiin Taijin vaikutuksia sydäninfarktin jälkeisessä kuntoutuksessa.

Katsaukseen valikoitiin seitsemän randomoitua, kontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 615 osallistujaa. Taiji-ryhmiin kuului 294 ja kontrolliryhmiin 261 osallistujaa. Kontrolliryhmä joko ei harrastanut mitään liikuntaa tai heidän liikuntansa oli hyvin vähäistä.


Tulosten mukaan Taijilla on merkitsevä yhteys 6 minuutin kävelytestitulokseen ja vasemman kammion ejektiofraktioon verrattuna kontrolliryhmiin. Taiji vaikutti positiivisesti myös elämänlaatuun. Sen sijaan vaikutuksen ADL-toimintoihin tai NT-proBNP-tasoihin eivät olleet merkitseviä.

Yhteenvetona tutkimuksista voidaan sanoa, että verrattuna liikkumattomuuteen tai matalaintensiteettiseen fyysiseen aktiivisuuteen, Taiji parantaa 6 minuutin kävelytestitulosta, vasemman kammion ejektiofraktiota ja elämänlaatua ja tämän perusteella voi olla vaikuttava harjoitteluvaihtoehto sydänkuntoutukseen. Lisätutkimuksia luonnollisesti kaivataan.

Wu B, Ding Y, Zhong B, Jin X, Cao Y, Xu D. Intervention Treatment for Myocardial Infarction with Tai Chi: A Systemic Review and Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Mar 28]. Arch Phys Med Rehabil. 2020;S0003-9993(20)30154-4. doi:10.1016/j.apmr.2020.02.012

Lue lisää
Taiji, liikettä mielelle ja keholle
Taijin positiivisia terveysvaikutuksia 

Videolla sydänliikuntaryhmän vetäjät kertovat Taijista osana sydänkuntoutusta

 

Tapetilla diabeetikon voimaharjoittelu

Silmiini osui mielenkiintoisen oloinen artikkeli diabeetikon voimaharjoittelusta: Beyond general resistance training. Hypertrophy versus muscular endurance training as therapeutic interventions in adults with type 2 diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Artikkelin kirjoittajat ja julkaisupaikka alla.
Lyhyesti referoiden voimaharjoittelu kuuluu 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Se, minkä tyyppinen voimaharjoittelu tuo parhaat tulokset, on vaivannut tutkijoita ja tämän katsauksen tekijät halusivat selvittää, tuoko hypertorfinen voimaharjoittelu vai kestävyystyyppinen voimaharjoittelu paremmat tulokset glykeemiseen kontrolliin, fyysiseen suorituskykyyn, kehonkoostumukseen, rasvaprofiilii, verenpaineeseen, C-reaktiiviseen proteiiniin ja elämänlaatuun 2-tyypin diabeetikoilla.

Katsaukseen valikoitiin tutkimuksia, joissa interventio oli kestänyt vähintään 4 viikkoa. Tutkimuksia löytyi 84, joista meta-analyysiin valikoitui 43 RC-tutkimusta. Tutkimuksista 25 luokiteltiin hypertrofistyyppisiksi ja 18 kestävyystyyppisiksi. Harjoittelu oli suurimmaksi osaksi ohjattua. Harjoittelujaksojen kesto vaihteli 6-48 viikkoon, harjoittelukertoja oli 2-3/vk. Harjoitteluun sitoutumisprosentti oli samaa luokkaa kuin aerobisessa harjoittelussa, 86 + 9,1%.

Tulosten mukaan molemmat harjoittelumuodot toivat samanlaisia hyötyjä glykeemisen kontrollin, suorituskyvyn ja kehonkoostumuksen suhteen. Tämän lisäksi hypertrofinen harjoittelu vaikutti suotuisasti veren rasvaprofiiliin, verenpaineeseen ja C-reaktiivisen proteiinin tasoon. Kestävyystyyppinen harjoittelu puolestaan vaikutti hiukan edullisemmin painoon. Molempien voimaharjoittelumuotojen vaikutukset ovat verrattavissa aerobiseen harjoitteluun.

Luin artikkelia, joka oli kyllä hyvin tehty katsaus, mutta koko ajan enemmän ja enemmän aloin ihmetellä, miten diabeetikkojen voima- tai mikään muukaan harjoittelu Suomessa toteutuu. Tässä tutkitaan eri tyyppisen ohjatun voimaharjoittelun vaikutuksia, mutta missä suomalainen diabeetikko voi saada minkäänlaista ohjattua harjoittelua? Tässä vaiheessa käännyin diabetekseen syvällisemmin perehtyneen kolleegan Kalle Laineen puoleen. Kallella oli paljonkin terveisiä fysioterapeuteille.

 Kuka on Kalle?

• Kohta 43 vuotias fysioterapeutti, olen kotoisin Kangasalta ja nykyään asun Lappeenrannassa. Olen valmistunut -04 fysioterapeutiksi Tampereelta, koulutettu hieroja -99. Perheeseen kuuluu puoliso ja 3 lasta. Minulla on erilaisia ammatillisia erikoistumisia (en ole osannut päättää mikä kiinnostaa, siis). Työhistoriaa on eri työpaikoista julkiselta kuin yksityiseltäkin puolelta, nykyään toimin yrittäjänä, yrityksen nimi on Fysioterapia Kalle Laine.
  
•  Olen käynyt 2008 Lahden AMK:ssa Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ammatilliset erikoistumisopinnot (30 op.), sitten olen käynyt muutamia diabeteskoulutuksia, mutta fysioterapiapuolellahan diabeteskoulutuksia ei ole. Lähinnä olen siis itse lukenut ja yrittänyt pohtia erilaisia rajapintoja fysioterapian-diabeteksen ja -tuki- ja liikuntaelimistön välillä. Ja kasannut materiaaleja, tehnyt esitelmiä ym. näihin liittyen.
• Olen käynyt luennoimassa sydänfysioterapeuteille, lantionpohjafysioterapeuttien koulutuspäivillä, Saimaan AMK:ssa, Lappeenrannan dm- ja kilpirauhasyhdistyksille, nivelpiirille, terveysseminaarissa Lpr:ssa, Pietarissa Venäjän kuntoutuslääkärikongressissa ym., olen ohjannut 3-4 opinnäytettä, kirjoittanut pari artikkelia fysioterapia-lehteen diabeteksesta. ja neuvonut kollegoita ym..

Missä ohjattua harjoittelua diabeetikoille?

• Diabeetikoille kohdennetusti tarkoitettua ohjattua harjoittelua järjestetään tietääkseni lähinnä diabetesyhdistysten toimesta. Tulppa-, sydän- ym. valtimosairausryhmiä (AVH) ryhmiä lienee mm. terveyskeskuksissa, yhdistyksillä ja yksityissektorillakin ja näihin osallistuu diabeetikkojakin kunhan "ovat saaneet" em. komplikaation. 
• Tarkkaa tietoa ei yhdistysten liikunnan järjestämisestä ole, mutta mielikuva järjestötoiminnasta on, että osallistujat ovat iäkkäämpiä, ohjaajat eivät koulutettuja (sinänsähän diabeteksen suhteen ei kohdennettua liikunta/kuntoutuskoulutusta tietääkseni ole), ja tätä kautta tavoitteellinen ja systemaattinen toiminta on myöskin kysymysmerkillä. 
  
• Diabetes itsessään ei estä urheilua ja Suomessakin on maajoukkue-/ammattiurheilijoita joilla on diabetes (esim. Kaapo Kakko/jääkiekko, Osku Heinonen/koripallo, Urpo Sivula/lentopallo yms.). Diabeetikkolapsia ja nuoria tulisikin kannustaa urheilun pariin, nykyään käytössä olevat CGS-glukoosisensorit mahdollistavat sokeritasojen seurannan ja tätä kautta yksilöllisen lääkitysannostelun erityyppisten urheilusuoritusten yhteydessä.
  

Heti kirjoituksen alussa puhutaan first-line interventiosta voimaharjoittelun kohdalla, mikä tämä interventio on?

• Googlasin first-line interventionin, ja vastaus on tämä: The first treatment given for a disease. It is often part of a standard set of treatments, such as surgery followed by chemotherapy and radiation. When used by itself, first-line therapy is the one accepted as the best treatment. If it doesn’t cure the disease or it causes severe side effects, other treatment may be added or used instead. Also called induction therapy, primary therapy, and primary treatment.
• Eli itse tätä vasten tulkitsen ensilinjan intervention olevan yleistä liikuntaohjausta esim. UKK-liikuntapiirakan ja yleisesti hyväksyttyjen vomaharjoittelun perusperiaatteiden mukaisesti. Eikä esim. kohdennettua terapeuttista harjoittelua. Tässäkin siis voitaisiin yhdistää fysioterapeuttien osaamista ja yhdistää kohdennettujen harjoitteiden paikallisvaikutukset sekä kokonaisvaikutus verensokeritasapainoon. 

Sydänpotilaidenkin kohdalla kuntoutus vaihtelee valtavasti sen mukaan, missä asuu ja miten aktiivinen itse on. Miten diabeetikkojen kohdalla?

• No joo, diabetologeja on harvassa (jos lähdetään lääkäreistä liikkeelle), ja diabetekseen syventyneitä fysioterapeutteja on vielä harvemmassa. Diabeetikoiden kuntoutus on pääsääntöisesti komplikaatioiden kuntoutusta, siis sydän-, stroke- tm. kuntoutusta.  Tässä tarvitaan nimenomaan fysioterapiaa eli lääkinnällistä kuntoutusta koska diabetes komplisoi herkästi hermostoa, sisäelimiä, silmiä ym. ja liikuntaakin suunnitellessa tulisi lääketieteellistäkin koulutusta olla.
  
• Diabetesliiton kuntoutuslaitos Tampereella lakkautettiin muutamia vuosia sitten, ja nyt laitoskuntoutus on minun mielestäni "yleiskuntoutusta" ja sopeutumisvalmennusta. Yritin katsoa Kelan sivuilta kuntoutusta Kelan korvaamana ja siellä oli tosiaan enimmäkseen sopeutumis- ja perhevalmennusta.
• Kun diabetesta ei nähdä tule-ongelmana, niin ohjattua harjoitteluakaan ei käytetä. Tämän hetken liikuntaohjauksestä voisi sanoa karrikoiden: "liiku miten jaksat ja voit, kunhan se ei sotke lääkitystä". Vaikka todellisuudessa liikunta ja ruokavalio ovat keskiössä ja lääkitystä pitäisi muokata liikunnan ja ruuan suhteen yksilöllisesti.

2-tyypin diabeteksen läääke- ja hoitokuluihin menee valtavat rahasummat, miten paljon on uhrattu diabeetikkojen liikunnan edistämiseen ja ohjattuun harjoitteluun?

• DEHKO, StopDIA, RADIEL ym. ovat olleet käytössä, mutta siinäpä se, voit itse sanoa näkyykö asia katukuvassa tai onko nämä nostettu fysioterapiassa tärkeiksi? EI! Miksi näin, mielipiteeni on, että diabeteksen yhteyttä fysioterapeuttisiin ongelmiin ei tiedosteta. Lisäksi jo peruskoulutuksessa tulisi ottaa kansansairauksia paremmin huomioon, fysioterapiassa vallalla oleva biomekaaninen/biopsykososiaalinen selitysmalli ei riitä, vaan sitä tulisi täydentää biokemiallisella mallilla. Näin puhuisimme myös paremmin "samaa kieltä" lääkärikunnan kanssa, usein ongelma on että lääkärit ja hoitajat eivät ymmärrä käyttämäämme kieltä ja näin myös yhteistyö potilaiden hoidossa jää vajaaksi.
  

Miten me fysioterapeutit voisimme edistää 2-tyypin diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa?

• Kouluissa olevat fysioterapeutit -> Tule-oireiden oheen lihavuuden ehkäisy ja valtimotautien riskien tiedostaminen jo lapsuudessa.
• Kaikki fysioterapeutit -> tunnistaa diabeteksen riskiryhmiä omissa potilasryhmissä , kipupotilaiden/neuropatiapotilaiden/valtimotautipotilaiden/(endo-)proteesipotilaiden/amputaatioiden/fasciakipujen/lantionpohjan toimintahäiriöiden/raskaana olevien jne. kohdalla. Tarkoittaa siis parempaa diabetes-tietoutta.
• Voisimme tehdä riskitestejä, neuropatia-testejä, alaraajojen riskitestiä sekä harjoitella verensokerin sormenpäämittauksia ym.. Näin myös diabeetikoiden seulontaa ja kontrolleja voitaisiin hajauttaa fysioterapeuteille jolloin voisimme käyttää biomekaniikan ohjantaa ym. ja ennaltaehkäistä mm. kalliiden alaraajakomplikaatioiden syntyä.
  
• Voisimme muuttaa fysioterapian vaikutus- ja selitysmallia biomekaanisesta mallista biokemialliseen.
  
• Voisimme tutkia, miten eri diabeteksen alatyypit reagoivat ohjattuun harjoitteluun, eli maksan insuliiniresistenssi/perifeerinen resistenssi, ym. Meidän pitäisi pystyä pilkkomaan ja kohdentaa esim. HIIT-harjoittelua tiettyihin alatyyppeihin, aerobista harjoittelua tiettyihin tyyppeihin jota mm. referoidussa artikkelissa ollaan tarkasteltu.
  
• Pitäisi lisätä tietoutta lääkityksien vaikutuksista paitsi dm-riskiin, myös siihen miten voisi ottaa diabeteslääkitystä huomioon hoidoissa.

Millainen on hyvä liikuntaohjelma diabeetikolle?

• Riippuu siitä, onko komplikaatioita jne., mutta kyllä nuo yleisohjeet liikunnasta ja ravinnosta on hyviä.  Tavoitteellinen urheilu on sitten asia erikseen, silloin pitää miettiä mm. jännekuormituksia, palautumista jne., diabetes muuttaa mm. lihasten aineenvaihduntaa ja altistaa DOMS:lle, tämä on hyvä tiedostaa varsinkin liikuntaa aloittaessa.
  
• Painoa pitäisi pudottaa jos on ylipainoa, terveyden kannalta jo 5-10% lähtöpainosta on terveyden kannalta merkityksellistä vaikkei siis ns. ihannepainoon päästäisikään.
• Kohdennetut harjoituksetkin "terapeuttisin painoin" eli 20-30% maksimista ovat sokeria kuluttavia, eli jos tekee olkapääjumppaa, selkäjumppaa tms. niin saa samalla myös hyötyä diabeteksen hoidossa. 
• Kärsivällisyyttä, realistiset riittävän pitkän aikavälin tavoitteet ja määrätietoista toteuttamista. 
• Ei voimakasta ketoosia (munuaisvajaatoiminnan pahenemisen riski)
• Elintapa-asioiden huomiointi (tupakka, alko jne)
• Fascia/sidekudosrakenteiden sokeroituminen on tärkeä ottaa huomioon, ja siihen liittyen mm. neuraalikudoksen mobilisaatiot, pumppaavat venyttelyt ym. ovat keskeisiä ohjata jo varhain.
  
• Sopivien kenkien tärkeys, alaraajojen/jalkojen säännöllinen tutkiminen ja hoito.

Pedro Acosta-Manzano
María Rodriguez-Ayllon
Francisco M. Acosta

Josef Niebauer

Lisätietoa
Insuliinihoitoinen diabeetikko fysioterapeutin asiakkaana
Tyypin 1 diabetesta yli 20 vuotta sairastaneiden tuki- ja liikuntaelinoireet
Diabetes ja liikunta, tapausesimerkkejä
Liikunnan hyödyt ja riskit diabeteksessa, Terveyskylä
Liikunnan vaikutuksia diabeetikon jalkaterveyteen
Diabetes ja liikunta, Diabetesliitto

Tutkittu tieto kiinnostaa Ville Viléniä, samalla hän auttaa meitä muitakin

Olen tilannut jonkin aikaa Ville Vilenin tutkimuskoosteita, joita hän jakaa maksutta halukkaille. Koska kannatan henkeen ja vereen avointa tiedon vaihtoa, olen tosi iloinen tällaisesta toiminnasta. Kyselin Villeltä vinkkejä tiedonhakuun ja sen suodattamiseen. Lopussa on linkki, josta voit tilata Villen suomenkieliset lyhyet koosteet ja kommentit tutkimuksista, niiden perusteella on helppo valita, mitä tutkimusta/ katsausta lähtee tarkemmin lueskelemaan. Tässä Villen terveisiä:

Olen Ville Vilén, helpointa minua on luonnehtia paremman liikkumisen edistäjäksi ja näyttöön perustuvan toiminnan puolestapuhujaksi. Koulutustaustaltani löytyvät Liikunnanohjaajan (AMK) ja Fysioterapeutin tutkinnot, joita hyödynnän monipuolisesti arjessani. Arkeni pyörii vahvojen rutiinien ja tapojen voimalla, joka mahdollistaa monenlaista työtehtävää. Virallisesti päivätöissä olen Rovaniemellä kehitysvammaisten, lasten neurologisia sairauksia sairastavien ja autististen ihmisten toiminta- ja suorituskyvyn arviointi- ja kuntoutuspuolen fysioterapeuttina. Tehtäväni on pyrkiä parhaani mukaan moniammatillisen ryhmän kanssa edistämään asiakkaidemme arkielämää.

Siinä on kuitenkin vain osa arjestani. Lisäksi olen toiminut vuosia personal trainerina sekä fysiikkavalmentajana eri joukkuelajeissa. Olen Suomen Jalkapallofysioterapian Yhdistyksen kouluttajana ja teen asiantuntijatehtäviä muillekin järjestöille ja yrityksille. Olen julkaissut tänä vuonna e-oppaan nuoren urheilijan fyysiseen harjoitteluun sekä julkaisen kuukausittain ilmaisia tutkimuskoosteita kuntoutuksen ja urheiluvalmennuksen kentältä. Koosteissani siis luen tieteellisiä tutkimusartikkeleita ja avaan ne lyhyesti Suomeksi kertoen tutkimuksen päähuomiot mahdollisimman ymmärrettävällä tavalla. Tutkimuskoosteen ovat tilanneet jo sadat kollegani, joten selvästi kysyntää tällaiselle näyttöön pohjautuvan tiedon jakamiselle on ja se on myös tämän artikkelin pääaiheena.

Google Scholar, Pubmed ja ResearchGate pääosissa

Käytän hyvin laajasti erilaisia tietolähteitä. Päätietokantoina käytän Google Scholaria, Pubmedia ja ResearchGatea, jos jotain tarvitsee vartavasten etsiä. Toisinaan saatan yleisemmissä aiheissa tarkastaa myös Iris.ai:n tekoälypohjaista tietokantaa, joka kehittyy jatkuvasti paremmaksi. Epävirallisina tietokantoina seuraan sosiaalisessa mediassa useita tutkijoita, julkaisualustoja sekä näyttöön perustuvan kuntoutuksen ja harjoittelun ryhmiä.

Älypuhelinsovelluksena suosittelen lämpimästi Read by QxMD -applikaatiota, josta saan suurimman osan tutkimuskoosteideni tutkimuksista. Kyseessä on helppokäyttöinen ja laajalti mukautettava tietokanta, joka hakee ja antaa nopeasti tarkastella tutkimuksia eri aiheista ja eri julkaisijoilta.

Suurin osa lukemistani tutkimuksista tulee tällä hetkellä seuraamiltani Facebook -sivustoilta, ResearchGatesta, applikaatioista ja journaleista ilman tarkempaa hakemista. Esimerkiksi Read by QxMD -applikaatiossa minulla on valmiiksi tallennettuna journaleita ja hakutermejä, joita applikaatio tarkastelee. Myös ResearchGate on oppinut melko hyvin käytöstäni ja seuraan siellä monia tutkijoita, jotka tarkastelevat itseäni kiinnostavia aiheita. Facebookissa kuulun myös erilaisiin tutkimusnäyttöä esiin tuoviin ryhmiin (Evidence-Based Training Finland, Kuntoutusalan ammattilaiset, Apply to Science - To Physical and Manual Therapy…). Myös kuntoutusalan tutkimuksien arviointiin erikoistunut PEDro sisältää mahdollisuuden tilata eriaiheisia tutkimussuosituksia sähköpostiisi (josta löytyy lista myös hengitys- ja verenkiertoelimistön asioihin!), joita hyödynnän. Lisäksi tiedän monien käyttävän esimerkiksi Google Alertsia, joka ilmoittaa kun sinua kiinnostavia artikkeleita on lisätty verkkoon.

Käytän lähinnä itseäni kiinnostavia hakutermejä harjoittelusta, ihmiskehosta ja kuntoutuksesta. Hakiessa jotain tiettyä, mikä on nykyään harvinaisempaa (tilaustyöt tai omat selvitykset), käytän useita tarkempia hakutermejä aiheen ympäriltä. Yksinkertaiset yleistermit Boolen operaattoreilla (AND, OR, NOT) ovat helpoin reitti mennä. Usein pyrin hakumenetelmissä rajaamaan julkaisuaikaa jollain tapaa tai keskityn vaikkapa vain katsauksiin tai RCT-tutkimuksiin jos mahdollista.

Kaikki lähtee omasta kiinnostuksesta

Olen aloittanut tutkimuskoosteiden tekemisen vuosia sitten itseäni varten ja pidän omaa kiinnostusta yhä tärkeimpänä tekijänä tutkimuksen valintaan: eli aiheen tulee kiinnostaa minua. Onnekseni olen hyvin kiinnostunut monista asioista. Tämä pitää yllä motivaatiota jatkaa koosteiden tekoa mahdollisimman pitkään. Koen kuitenkin myös tärkeäksi sen, että tutkimus on jollain tapaa relevantti ja tarjoaa pientä tai suurta hyödynnettävää tietoa muille kollegoilleni. Tutkimuksen tulisi herättää mielenkiintoa ja saada ajattelemaan tai tuoda ideoita meitä vaivaaviin kysymyksiin!

Minulle on tärkeää tutkimusten valinnassa laatu ja ymmärrettävyys: haluan pitää yllä riittävän korkeaa tasoa tutkimusten valinnassa ja tulkinnassa. Jos en ymmärrä tai pysty omin sanoin muotoilemaan tutkimuksien tuloksia, käytettyjä menetelmiä tai saavutettua johtopäätöstä, jää tutkimus yleensä koostamatta. Laadunarviointia avaan lisää alapuolella.

Tutkimuksen laadulla on merkitystä

Kirjoitan tutkimuskoosteideni alussa, että lopullinen vastuu on aina lukijalla. En ole akateemikko tai tilastotietelijä, joka luo välittömästi aukkoja tutkimusten koostamisen laatuun. Lisäksi selväksi varmasti on käynyt, että tutkimusten valinta ja haku on vinoutunutta omiin mieltymyksiini. Pyrin kuitenkin varmistamaan laatua parhaani mukaan.

Vaikken suorita virallista laadunarviointia lukemilleni tutkimuksille, käytän tukena PEDron, Cochranen ja AMSTARin laadunarviointimenetelmiä tutkimustyypistä riippuen. Sisäistämällä näiden menetelmien pääpointteja pystyn hieman siivilöimään kriittisimpiä virheitä ja huonolaatuisia tutkimuksia pois. Vaikka minulla ei mitään selkeää rajaa ole, niin jos koen tutkimuksen sisältävän jotain suurempia virheitä tai lukuisia pieniä virheitä prosessissa, en jatka lukemista. Pyrin aina tuomaan esille itse havaitsemani ja tutkijoiden mainitsemat puutteet ja avoimet kysymykset, jonka jälkeen lukija saa itse päättää onko tutkimukseen luottamista.

Laadunarviointini kehittyy jatkuvasti lukemani kirjallisuuden myötä, jolloin myös valikointikriteerit tarkentuvat. Tutkimuskoosteeni sisältää koosteita vuosien takaa, jolloin siellä varmasti on huonojakin tutkimuksia joukossa. Olen silti päättänyt ne jättää mukaan, mutta uudemmat koosteet ovat laajemmin avattuja ja tuovat paremmin tutkimuksien laatua esiin.

Tutkimustiedosta käytäntöön

Pyrin parhaani mukaan varmistamaan, että ymmärrän taustalla olevaa tutkimusnäyttöä eri aiheista. Tutkimustieto on toimintani perusta, mutta ei välttämättä suoraan muodosta käytännön rakenteita. Pyrin siis olemaan tietoinen tutkimusnäytöstä, mutta perustellusti myös tarpeen tullen poikkeamaan tai soveltamaan sitä, jotta pääsen tavoitteisiini.

Yksittäisen tutkimuksen lukeminen kerran kuukaudessa voi olla jo hieno askel työn kehittämiseen! Tai sitten välillä voi tarkastella jonkin itselle kiinnostavan tai relevantin aiheen yleisiä näyttöön perustuvia hoito-/kuntoutussuosituksia ja heijastaa miten se on yhteydessä omassa toiminnassa. Tiedän myös erilaisia lukupiirejä, jossa kollegat voivat toisilleen jakaa lukemiaan tutkimuksia sekä keskustella niiden löydöksistä.

Pienimuotoiseen arjen tutkimuksen tekoon suosittelen tietoista, tunnollista toimintaa ja kykyä olla kriittinen omaa toimintaa ja olemassa olevaa tutkimusnäyttöä kohtaan. Näyttöön pohjautuvan toiminnan (evidence-based practice) lisäksi ammattilaisten tulisi hakea näyttöä jokapäiväisestä työstään (practice-based evidence). Avaimena on tiedostaa aiheeseen liittyvä tutkimusnäyttö ja sitten soveltaa sitä käytäntöön. Vallitseva tutkimusnäyttö on siis hyvä lähtökohta. Seuraaviin askeleisiin liittyy kuitenkin myös mukautuksien teko tai nykynäyttöön pohjautuvien menetelmän hylkääminen tarpeen tullen. Olennaista on toteuttaa selkeitä menetelmiä ja käyttää selkeitä mittareita: mitä teet ja mitä siitä seuraa? Koen myös, että etenkin vastavalmistuneille ja opiskelijoille vallitseva tutkimusnäyttö on paras lähtökohta kaikkeen toimintaan, koska se on tukeva pohja, josta lähteä hakemaan käytännön kokemusta ja luomaan vuorovaikutusta asiakkaiden kanssa.

Kiinnostuksen kohteina lapset, nuoret, urheilufysiologia, kipu...

Olen yleisesti melko kiinnostunut ihminen. Suurimmat kiinnostuksenkohteeni työn ja koulutustaustan takia ovat urheiluvalmennuksessa, lasten ja nuorten urheilussa ja fysiologiassa, urheilufysioterapiassa, tuki- ja liikuntaelimistössä, kivussa, kuormitusfysiologiassa sekä tietynlaisessa arjen neurologiassa. Kiinnostukseni saattaa vaihdella silloin tällöin, jolloin etsin ja löydän enemmän tietoa tietyistä aihealueista enemmän kuin toisista.

En osaa sanoa, mistä löydän itseni kymmenen vuoden kuluttua! Olen näitä asioita pitkin vuosia miettinyt ja aina tarkempi arvio on mennyt täysin mönkään, vaikka suunta oikea onkin ollut. Olen siis löytänyt itseni jostain, mihin en kuvitellut päätyväni, mutta jonka silti koen oikeana. Sanottakoon siis, että kunhan pystyn auttamaan ihmisiä liikkumaan ja voimaan paremmin, olen oikealla polulla. Sitä saan onneksi tehdä jo tänäkin päivänä. 

Mottoni: Marcus Aurelius: “Waste no more time arguing what a good man should be. Be one.”

Terveiseni sydänfysioterapeuteille:

Kaikki työ on alallamme tärkeää ja toivon että jokainen tuntee ja osoittaa sen jokapäiväisellä toiminnallaan. Olkaa kiinnostuneita. Toivon myös, että jatkatte oman asiantuntemuksenne jakamista aiheen parista sekä pyritte auttamaan kollegoita toimimaan entistä paremmin.

Tutkimuskoosteideni ilmaiselle sähköpostilistalle pääsee mukaan tästä linkistä:

https://mailchi.mp/53d73222fcc1/suorituskykykeskus

Kysymyksiä ja vastauksia sydänkuntoutuksesta

Sain käsiini mielenkiintoisen artikkelin sydänpotilaan liikunnan kiinnostavista kysymyksistä, erityisesti kilpaurheilusta ja korkeasta verenpaineesta, ja asiantuntijoiden vastauksista näihin aiheisiin. Vastaajina ovat kansainvälisesti tunnustetut huippuasiantuntijat, joista osasta olen jo aikaisemmin kirjoittanut tässä blogissa. Kirjoitan tähän suppeat tiivistelmät kysymyksistä ja vastauksista. Jos olet kirjautunut Researchgateen, voit saada käsiisi koko artikkelin : Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

Kysymys: Liikunnan hyvät vaikutukset on selkeästi tutkimuksin osoitettu. Useimmat tutkimukset ovat kuitenkin melko lyhytkestoisia ja koko iän kestävästä liikunnallisesta elämäntavasta tiedetään loppujen lopuksi melko vähän. Lisäksi tiedetään kestävyyden ja lihasvoiman alenevan iän myötä. Millaisia liikuntaohjeita antaisit ikääntyvälle potilaallesi? Pitäisikö annostelun säilyä ennallaan, vähentyä tai lisääntyä vuosien myötä maksimaalisen hyödyn saamiseksi? 

Vastaus:

Barry A Franklin, Beaumont Health, Royal Oak, Michigan, USA: 

Sekä säännöllinen fyysinen aktiivisuus että hyvä kardiorespiratorinen kunto ovat yhteydessä vähentyneeseen riskiin sairastua verenpainetautiin, tyypin 2 diabetekseen, eteisvärinään, munuaisten vajaatoimintaan, sydämen vajaatoimintaan ja sydäntapahtumaan. Jokainen 1 METin lisäys suorituskyvyssä alentaa kuolleisuutta n. 15%, mikä tarkoittaa 7-8 vuoden lisäystä elinikäodotuksessa. 

Henkilöillä, joila fyysinen suorituskyky on heikko, on suuremmat vuosittaiset terveydenhuoltokustannukset, enemmän komplikaatioita leikkausten jälkeen ja suurempi ennenaikaisen kuoleman riski. Säännöllinen liikunta estää suurten valtimoiden jäykistymistä ja säilyttää endoteelifunktiota, vähentäen näin ikääntymisen aiheuttamia verisuonimuutoksia. Hyvä fyysinen suorituskyky keski-ikäisenä on myös yhteydessä alentuneeseen sydämen vajaatoiminnan riskiin riippumatta BMI:sta. 

Kovatehoinen fyysinen aktiivisuus (yli 6MET)  näyttää olevan tehokkaampaa kuin kohtalaisella intensiteelillä harjoittelu (3-5,9MET) terveyshyötyjen näkökulmasta. Kunnon kohennus tulee kuitenkin aloittaa rauhallisesti ja lisätä intensiteettiä asteittain. Aerobisen harjoittelun lisäksi suositellaan voima- ja liikkuvuusharjoittelua. HIIT - harjoittelu (high intensity interval training) toteutetaan harkitusti ja otetaan huomioon mahdolliset riskit.

Kysymys: 

Mitä tällä hetkellä tiedetään fyysisen kunnon yhteydestä äkilliseen sydäntapahtumaan/ - kuolemaan?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Aikaisempi tutkimusäyttö on tukenut mallia, jossa riskitekijöiden muutos on keskeinen tekijä äkkikuoleman ehkäisyssä väestössä. Suorituskyvyn on arvioitu olevan vahva äkkikuoleman ennustetekijä ja on katsottu tärkeäksi tekijäksi riskikartoituksessa. Oma tutkimusryhmämme on äskettäin havainnut hyvän fyysisen kunnon olevan yhteydessä alentuneeseen riskiin saada kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Olemme myös havainneet, että hyvä fyysinen kunto saattaa vähentää äkkikuoleman riskiä ylipainoisilla miehillä. Lisätutkimusta aiheesta siis kaivataan.

 

Jarin esittely

Kysymys:

Pitäisikö aina suositella liikuntaa kunnon kohentamiseksi, onko tähän joku ikäraja? Jos aikaisemmin liikuntaa harrastamaton henkilö saa parannettua kuntoaan liikunnalla, onko tällä positiivisia pitkäaikaisia kliinisiä vaikutuksia?

Vastaus:

Jari Laukkanen, University of Jyvaskylä, Faculty of Sport and Health Sciences, Jyvaskylä, Finland:  

Lähes kaikki aikaisemmin liikuntaa harrastamattomat henkilöt pystyvät parantamaan fyysistä kuntoaan liikunnalla ja hyötyvät  siitä myös pitkällä tähtäimellä. Tarvitaan toki sopivia liikuntamuotoja erilaisille potilasryhmille. Hyvä kardiorespiratorinen kunto tarkoittaa kykyä kuljettaa happea keuhkoista mitokondrioille liikunnan aikana, riippumatta henkilön iästä. Tiedetään, että hyvä kunto on monen eri elimen yhteistyön tulos ja siihen kuuluu keuhkoventilaatio, verisuonten toiminta, sydämen oikean ja vasemman kammion toiminta, verenkiertoelimistön kyky kuljettaa verta sydämestä sinne, missä happea tarvitaan sekä lihassolujen kyky käyttää happea ja muita verenkierron mukana tulevia ravinteita. Tämän systeemin tehokkuus on vain osittain riippuvainen ikääntymisestä. 

Tärkeä kysymys on, miten lääkärit toimivat huonokuntoisen potilaansa kanssa. Teemmekö diagnostiset tutkimukset saadaksemme selville mahdollisen sairauden, mistä huono kunto johtuu vai määräämmekö vain liikuntaa suorituskyvyn parantamiseksi tai mahdollisesti vähentääksemme kuolemanriskiä.

Kysymys:

Mitä tiedetään tällä hetkellä liikunnan ja hyvän suorituskyvyn vaikutuksesta terveydenhuollon kustannuksiin?

Vastaus

Jonathan Myers. Stanford University, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California, USA

Tuntuu selvältä, että fyysisesti hyväkuntoisilla henkilöillä on pienemmät terveydenhuoltokustannukset. Yllättäen kuitenkin aiheesta tehtyä tutkimusta on melko vähän. Äskettäin julkaistu Cooper Instituutin  Veterans Exercise Testing Study (VETS) havaitsi iän ja muiden sairauksien poissulkemisen jälkeen, että parempikuntoisilla henkilöillä oli merkitsevästi pienemmät terveydenhuoltokustannukset verrattuna heikompikuntoisiin. Tutkimustulosten perusteella todettiin, että 1 METin parannus suorituskyvyssä oli yhteydessä 5-7% pienempiin vuosittaisiin terveydenhuoltokustannuksiin. Tässä ryhmässä tämä tarkoitti n. 1600 USD  eli melko pieni muutos fyysisessä suorituskyvyssä aiheutti merkittävän muutoksen kustannuksissa. Toisin sanoen liikuntaa pitäisi suositella paitsi sen havaittujen terveysvaikutusten, myös mahdollisten terveydenhuoltokulujen säästön vuoksi.  

 

Jonathanin esittely

Kysymys:

Useiden suositusten mukaan liikuntaa suositellaan osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Olisiko mahdollista, että useammat potilasryhmät hyötyisivät liikuntaohjelmista? Olisiko aika laajentaa liikuntasuositusta hoidon osana muidenkin kuin iskeemisten sydänsairauksien ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa?

Vastaus

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Tämä on 100% juuri näin. Liikunnan hyödyistä osana sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa on jo tutkimusnäyttöä, näyttää siltä, että myös muissa sydänsairauksissa liikunnalla on merkittäviä positiivisia vaikutuksia. Kysymys kuuluukin lähinnä, miten suunnitella sopiva, yksilöllinen liikuntaohjelma mahdollisimman hyvällä hyöty-riskisuhteella. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna on erittäin harvinaista, jos mikään liikunta ei sopisi potilaalle. Täydellinen liikunnan välttäminen on aina poikkeus ja sitä pitäisi käyttää vain rajoitetuissa erikoistapauksissa ja silloinkin vain sen ajan kuin on välttämätöntä. 

Kysymys:

Pitäisikö ei-aerobista kuntoa arvioida säännönmukaisesti muun fyysisen kunnon arvioinnin yhteydessä?

Vastaus:

Claudio Gil Araújo, Exercise Medicine Clinic, CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ, Brazil: A: Äskettäin  American Heart Association on esittänyt, että kardiorespiratorinen suorituskyky (aerobinen), ideaalitapauksessa rasituskokeella mitattuna, on yksi terveysmittareista. Toisaalta, viimeaikaisten tutkimusten perusteella näyttää siltä, että erityisesti iäkkäillä iänmukainen tai parempi ei-aerobinen suosituskyky (lihasvoima, liikkuvuus, tasapaino ja kehonkoostumus) ovat voimakkaasti yhteydessä vähentyneeseen kuolleisuuteen (all cause).  Omien tutkimustemme alustavien tulosten mukaan maksimaalinen lihasvoima suhteessa kehon painoon on myös vahvasti yhteydessä kuolleisuuteen.  Mielenkiintoista oli, että verrattaessa heikointa ja vahvinta kvartiilia, suhteellinen riski heikoimmassa ryhmässä oli erittäin suuri (5-10 kertaa korkeampi), riippuen muuttujasta ja sukupuolesta. On hyvä huomioida, että nämä hyvin korkeat suhteelliset riskit ovat huomattavasti suuremmat kuin yleensä nähdään tutkimuksissa, joissa muuttujina ovat klassiset vaaratekijät kuten verenpaine, dyslipidemia tai sukuhistoria.  Yhteenvetona: kyllä, ei-aerobisen kunnon tutkiminen kuuluu fyysisen suorituskyvyn arviointiin. 

Kysymys:

Joitakin vuosikymmeniä sitten isometrinen (staattinen) harjoittelu oli kielletty jos potilaalla oli verenpainetauti. Viime aikaisten tutkimusten perusteella tällaiset harjoitukset eivät näytä lisäävän riskiä ja voivat olla hyödyllisiä verenpainetautipotilaalle. Erityisen harjoitteluprotokollan, isometric handgrip training (IHT), on osoitettu alentavan systolista ja diastolista verenpainetta. Onko tutkimusnäyttöä riittävästi, jotta IHT-harjoittelua voi suositella verenpainetautipotilaalle ja jos, onko joku erityinen potilasryhmä, joka hyötyy tällaisesta harjoittelusta parhaiten?  

Vastaus:

Philip J. Millar. University of Guelph, Department of Human Health and Nutritional Sciences, Guelph, Ontario, Canada

Alunperin isometriseen harjoitteluun liittyi pelkoa mahdollisesti lisääntyvästä verenpaineesta ja sydäntapahtumariskistä. Kuitenkin lyhytkestoinen isometrinen kontraktio matalalla-kohtalaisella intensiteetillä (esim. 1-2 minuuttia 30-50% 1RM:sta) nosti verenpainetta samalla tavalla kuin aerobisessa harjoittelussa.  Submaksimaalinen isometrinen harjoittelu voi myös aiheuttaa alhaisemman syke-painetulon (vähäisempi sydänlihaksen hapentarve) ja suuremman diastolisen verenpainevasteen (suurempi sepelvaltimoiden perfuusiopaine), mitkä yhdessä voivat alentaa harjoittelun aiheuttamaa sydänlihasiskemiaa verrattuna samantehoiseen dynaamiseen harjoitteluun.  Viimeisten 25 vuoden aikana useat tutkimusryhmät ovat osoittaneet, että submaksimaalinen IHT (tai myös isometrinen alaraajaharjoittelu) voi alentaa lepoverenpainetta sekä normotensiivisillä että hypertensiivisillä.  Meta-analyysi, jossa oli mukana 16 randomoitua kontrolloitua tutkimusta osoitti, että systolinen verenpaine aleni 5mmHg ja keskipaine 3mmHg eli harjoittelun vaikutukset ovat samanlaiset kuin aerobisessa harjoittelussa.  Nykyinen tutkimustieto tukee IHT:ta  liikuntainterventioiden tukihoitona niillä hypertensiivisillä potilailla, joilla aerobinenkin harjoittelu on indisoitu.

Kysymys: 

Onko hypertensiivisen potilaan vältettävä kilpaurheilua vai onko mahdollista antaa hänelle näyttöön perustuvaa ohjausta ja sallia osallistumaan kilpaurheiluun turvallisesti ilman lisääntynyttä sydäntapahtumariskiä?

Vastaus: 

Josef Niebauer. Paracelsus Medical University Salzburg, Institute of Sports Medicine, Prevention and Rehabilitation, Salzburg, Austria

Nykyiset Euroopan kardiologineuvoston (ESC) suosittelevat säännöllistä liikuntaa ehkäisemään ja hoitamaan sydänsairauksia. Kuitenkin korkea verenpaine kilpaurheilussa voi lisätä sydäntapahtuman riskiä ja siksi hypertensiivisten henkilöiden tunnistaminen ennen kilpauraa on erittäin tärkeää, jotta voidaan suunnitella hoito ja seuranta. Ei ole niinkään kysymys siitä, voiko urheilija harjoitella ja osallistua pitkäkestoiseen uhrheilutapahtumaan vaan korkean verenpaineen tunnistamisesta ja verenpaineen tavoitetason saavuttamisesta. 

Jos lääkitystä tarvitaan, ACE-estäjät tai ATC-salpaajat ovat hyviä valintoja, koska ne eivät vaikuta suorituskykyyn eivätkä ole kiellettyjen lääkeaineiden listalla. Näitä ei pidä määrätä lisääntymisikäisille naisille mahdollisten sikiöhaittojen vuoksi.

Yksityiskohtaisempaa tietoa kilpaurheilijan hypertensiosta löytyy artikkelista Niebauer J, Borjesson M, Carre F, Caselli S, Palatini P, Quattrini F, et al. Recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: a position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2018;39(40):3664-71.

 

Josefin esittely

Kysymys:

Urheilun massatapahtumiin, erityisesti pitkäkestoisiin, osallistuminen on lisäääntynyt voimakkaasti, erityisesti naiset ja iäkkäät ovat lisänneet osallistumistaan näihin tapahtumiin. Toisaalta useassa tutkimuksessa on havaittu pitkäkestoisen liikuntasuorituksen aiheuttamaa sydänmerkkiaineiden nousua. Millainen kliininen merkitys näiden merkkiaineiden nousulla on ja pitäisikö näiden massatapahtumien jälkeen tehdä jonkinlaisia laboratoriotutkimuksia?    

Vastaus:

Jurgen ScharhagSports Medicine, Exercise Physiology and Prevention, Department of Sport Science, University of Vienna, Austria

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on lisääntyvästi tutkittu kestävyysliikunnan aiheuttamia vaikutuksia sydänmerkkiaineisiin.  On osoitettu, että kovatehoinen kestävyysliikunta nostaa jonkin verran troponiinin (Tn) sekä N-terminaalisen natriureettisen peptidin (NTproBNP) tasoa kaikenikäisillä terveillä mies- ja naispuolisilla urheilijoilla. Nousu näyttää riippuvan iästä, harjoittelustatuksesta, liikunta-ajasta sekä liikunnan intensiteetistä niin, että suurempia nousuja nähdään iäkkäämmillä ja vähän harjoitelleilla sekä hyvin korkeaintensiteettisessä ja pitkäkestoisessa liikunnassa.  Nämä sydänmerkkiainenousut ovat kuitenkin alhaisemmat kuin akuutissa sydäntapahtumassa ja normalisoituvat 2-3 päivässä.  Koska normaalin nousun raja-arvoista ei ole tietoa, liikunnan aiheuttamat biomarkkerinousut voivat häiritä sydäntapahtuman arviointia ja tärkeää on huomioida mahdolliset oireet ja tehdä herkästi noninvasiiviset tutkimukset (EKG, ultraäni) jos tilanne on epäselvä. Pelkän verikokeen perusteella hoitoa ei yleensä tarvita.

Summary

I found an interesting article about sport and heart diseases. There are several top experts answering to the questions. This is an innovative type of scientific paper – questions & answers (Q&A) format -, in which all contributors are listed as coauthors in the paper, but for each one of the answers the responder is clearly identified.

Exercise, Sports & Cardiovascular Health: Relevant Questions and Answers. August 2019. DOI:
10.5935/2359-4802.20190060

.

Ville Karhunen: Sydänkuntoutuksen merkityksiä

Ville Karhusen tänä vuonna 2018 hyväksytyn pro gradun aihe käsitteli sydänkuntoutuksen merkityksiä sydänkuntoutujille. Gradu on tehty Jyväskylän yliopiston liikuntatieteiden laitoksella ja on osa isompaa tutkimusta jonka KELA on rahoittanut. Villen työstä nousi esille seikkoja, jotka sydänkuntoutuksessa on tärkeää ottaa huomioon:

Kuntoutujalla on toivo terveydenmuutoksesta sekä toivo paremmasta hyvinvoinnista. Näiden taustalla on pelko sairaudesta ja huoli omasta terveydestä. Kuntoutujalla on halua kuntoutua, mutta hänellä saattaa olla myös ennakkoluuloja kuntoutusta kohtaan. Nämä ennakkoluulot johtuvat pelosta uuttaa kohtaan ja pelosta epäonnistua. Kuntoutuja saattaa kokea muutokset liian suurina ja ajatella, että vaikka yrittää muutosta niin paluu vanhaan on edessä. Nämä asenteet ja ennakkoluulot voivat heijastua varsinkin omatoimisen jakson aikana niin, että kuntoutusmotivaatiota on vaikeaa löytää itsestään ja kuntoutuja luovuttaa helpommin.

Kuntoutuja saa kuitenkin hyvän pohjan kuntoutukselle kuntoutusviikoilla, jolloin hän on vertaisryhmän kanssa osallistumassa kuntoutukseen. Kuntoutujalle vaikeinta on omatoiminen kuntoutusjakso. Silloin kuntoutujan tulisi löytää itsestään motivaatio tehdä suunnitellut asiat. Elämäntapojen muutos onkin kuntoutujalle suuri ja vaikea tavoite saavutettavaksi. Kuntoutujaa voidaan kuitenkin tukea monilla eri tavoilla. Teknologian avulla kuntoutujalle voidaan asettaa pienempiä tavoitteita, joita suorittamalla liikkuminen voi tulla osaksi hänen elämäntapaansa. Teknologian avulla kuntoutuja voi seurata omaa edistymistään ja samalla saada välittömän palautteen tekemisistään. 

Läheisten tuki on kuntoutujalle tärkeää. Läheisten osallistuessa kuntoutujan mukana toimintaan, kuntoutuja voi saada lisää motivaatiota kuntoutumista kohtaan. Kuntoutujan kannalta tärkeää on myös se, että tavoitteet ovat saavutettavissa olevia.

Merkityksellisimmiksi seikoiksi kuntoutumisen kannalta nousivat

• toivo terveyden muutoksesta
• ennakkoluulot kuntoutuksesta
• kuntoutusviikot
• omatoimisen kuntoutuksen haasteet
• teknologia kuntoutuksen apuna
• läheisten tuki

Minua tietysti alkoi kiinnostaa, mikäs mies tämä Ville Karhunen oikein on ja pakkohan sitä oli selvittää. Tällaisia asioita Ville kertoi:

Olen 34- vuotias mies Jyväskylästä ja harrastan pallopelejä, kuntosalia sekä lukemista. Aikaisemmalta koulutukseltani olen mm. fysioterapeutti sekä nuoriso- ja vapaa-ajanohjaaja. Valmistuin juuri terveystieteiden maisteriksi, fysioterapia pääaineena. Sivuaineena suoritin opettajaopinnot ja tavoitteena olisikin saada työpaikka opettajana. Minua on kiinnostanut kouluaikana erityisesti kuntoutujien omat kokemukset kuntoutuksesta. Aiheena se oli ajatuksissa jo ennen gradun aloittamista ja aloitusvaiheessa se sitten tarkentui sydänpotilaisiin.

Gradun perusteella pelko uutta kohtaan voi vähentää halua osallistua kuntoutukseen. Saattaa olla, että kuntoutuja ei usko muutoksen mahdollisuuksiin ja halu osallistua vähenee. Mukana saattaa olla myös pelko siitä, että joutuu pettymään. Kuntoutujat haluavat kyllä tietoa ja ohjausta, mutta kun uutta tietoa tulee paljon niin sen sisäistäminen voi olla vaikeaa. Mielestäni näihin voidaan pyrkiä vaikuttamaan riittävällä tuella ja ohjauksella.

Jos mahdollisuudet olisivat rajattomat, niin aiheesta tarvittaisiin lisää tutkimustietoa ja mielellään vielä monesta eri näkökulmasta. Haluaisin myös, että kuntoutusryhmät jatkaisivat toimintaa kuntoutusviikkojen jälkeen. Tämä vaatii tietenkin sen, että kaikki ovat samalta alueelta kotoisin ja heillä on jokin paikka missä jatkaa kuntoutumista. Rajattomilla mahdollisuuksilla, jokaisella ryhmällä olisi oma kuntouttajaryhmä avustamassa.

Gradussa omatoiminen kuntoutusaika näyttäytyi haasteellisimmalta, eli ihan jokaisen oma arki. Arjessa tulee kuitenkin ne omat päätökset ja haasteet eteen. Kuntoutuminen on pitkä prosessi ja varmasti kaikille tulee ne omat haasteet siinä, kuinka saada elämäntapoja muutettua.

Vertaistuen merkitys näyttäytyi suurena apuna kuntoutujille. Kuntoutujat pitivät siitä, että oman tarinan sai jakaa vertaisen kanssa, joka ymmärsi tilanteen. Vertaistuki vaikuttaisi olevan jaksamisen ja henkisen puolen kannalta tärkeä osa kuntoutumista.

Ryhmässä saadaan sosiaalisia kontakteja vertaisiin ja ohjaajiin. Ryhmätilanteet koettiin miellyttäviksi ja hauskoiksi tavoiksi kuntoutua. Yksilöohjausta kaivattiin oman tilanteen ohjaukseen ja kuntoutuksen henkilökohtaiseen suunnitteluun. Molemmille tavoille on siis paikkansa.

Virtuaalikuntoutus voi mielestäni olla uhka, jos se syrjäyttää täysin kasvokkain tapahtuvan ohjauksen. Virtuaalikuntoutuksessa on paljon mahdollisuuksia, joita pitäisi tutkia. Kuntoutuksen tukena virtuaalinen kuntoutus on suuri mahdollisuus.

Jos itse olisin potilaan asemassa, toivoisin, että minulle jaksettaisiin selittää asiat tarvittaessa moneen kertaan ja tehtäisiin suunnitelma juuri minulle ja minun tarpeisiini. Kuunneltaisiin potilasta.

Itse huolehdin hyvinvoinnista urheilemalla ja lepäämällä. Kun asiat ovat tasapainossa niin yleensä vointikin on parempi. Viimeisin teko oman hyvinvoinnin eteen on karkkilakko.

Lisää aiheesta voit kysellä Villeltä: villekarhunen@outlook.com

Karhunen, Ville 2018. Meanings of rehabilitation for cardio patient

Faculty of Sport and Health Sciences, University of Jyväskylä, Master’s thesis, physiotherapy 23 p 1 appendices.

This work is part of a broader rehabilitation project for heart patients. The research framework for a wider study was a randomized controlled arrangement. Randomization is implemented at group level and in pairs of two consecutive groups.

The purpose of my graduate thesis was to find out what kind of meanings the heart rehabilitees give to rehabilitation. The subjects of the study were rehabilitation patients with coronary artery disease at the Peurungan Rehabilitation Center. As a material I had four group interviews with a total duration of 3 hours 2 minutes and 35 seconds. There were altogether 106 A4 pages of interviews. In my work, I used a phenomenological approach because I wanted to concentrate to the meaning of patients. In the analysis, I used Giorg's method, which is suitable, for meaning analysing.

As a result of my work, six key meanings emerged from cardiovascular health:

• hope for change in health
• prejudices about rehabilitation
• rehabilitation weeks
• challenges of independent rehabilitation
• technology for rehabilitation
• support from relatives 

The rehabilitees have hope for health change and hope for better well-being. They have also fears of illness and worry about their own health. The rehabilitees have a desire to rehabilitate, but he may also have prejudices about rehabilitation. These prejudices are due to fear of a new and fear of failure. Rehabilitation may be overwhelming and rehabilitees might go back to old habits. These attitudes and prejudices can be reflected, especially during the independent period, so that it is difficult to find rehabilitation motivation and give up of rehabilitation easier. However, the rehabilitator gets a good basis for rehabilitation during the rehabilitation weeks when he is participating in rehabilitation with a peer group.

The most difficult part of the rehabilitator is an independent rehabilitation period. Then a rehabilitator should find self-motivation to do the things which has been planned. The change of lifestyle is therefore a great and difficult goal for the rehabilitator to achieve. However, rehabilitation can be supported in many different ways. Technology allows the rehabilitator to set smaller goals so that movement can become a part of his or her lifestyle. Technology enables rehabilitees to track their own progress while gaining immediate feedback. Close-up support is important to the rehabilitees. In conclusion, it is important to support rehabilitees hope for change in health and make achievable goals.